輸液導管相關靜脈血栓形成防治中國專家共識解讀202X匯報人：XXX匯報時間：202XCONTENTS目錄CRT概述與危害01CRT的診斷方法04CRT的臨床實踐與展望07CRT的危險因素02CRT的治療策略05CRT的預防措施03CRT的護理與隨訪06CRT概述與危害01202XCRT是靜脈血栓栓塞癥的一種特殊類型，與置入的導管密切相關，處理上須考慮導管的臨床使用。本共識涉及的輸液導管包括中心靜脈通路裝置和外周靜脈通路裝置，不同類型的導管在血栓形成風險上存在差異。CRT定義本專家共識以病人的臨床表現作為主要的分類標準，將CRT分為深靜脈血栓形成、血栓性淺靜脈炎、無癥狀血栓和血栓性導管失功四類。不同類型的CRT在臨床表現、診斷和治療上各有特點，準確分類有助于制定針對性的防治策略。CRT分類標準CRT會增加醫務人員、病人及其家屬的心理負擔，導致過度診斷和過度治療，也在一定程度上阻礙了導管的合理使用。對CRT認識及處理不當，可能引發嚴重并發癥，影響患者的治療效果和生活質量，甚至危及生命。CRT的危害CRT定義與分類CRT的危險因素02202X某些遺傳性凝血因子異常（如抗凝血酶缺乏、蛋白C缺陷等）會增加患者發生CRT的風險。有家族血栓病史的患者，其自身發生CRT的概率也相對較高，需要在臨床中特別關注。妊娠、長期臥床、肥胖等也是CRT的危險因素。妊娠期間，體內激素水平變化導致血液高凝；長期臥床使血流緩慢；肥胖患者血液黏稠度增加，均易誘發CRT。例如，長期臥床的患者，其下肢深靜脈血栓的發生率可達30%以上，而這些血栓可能通過導管進一步引發CRT。年齡較大、患有慢性疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓等）的患者，其血管內皮功能受損，血液處于高凝狀態，更容易發生CRT。例如，一項研究顯示，60歲以上且患有糖尿病的患者，CRT的發生率是其他患者的2倍。030201年齡與基礎疾病遺傳因素其他因素患者自身因素不同類型的導管（如中心靜脈導管、經外周置入中心靜脈導管等）對血管的刺激程度不同，血栓形成風險也有所差異。導管材質方面，聚氨酯和硅膠等主流材料隨著技術改進，相關血栓風險已明顯降低，但仍需根據患者具體情況選擇合適的導管材質。導管類型與材質導管留置時間越長，血栓形成的風險越高。長時間留置導管會使血管內皮持續受到刺激，增加血栓生成的可能性。例如，留置導管超過7天的患者，其CRT發生率較短期留置患者顯著增加，因此合理控制導管留置時間是預防CRT的重要措施之一。導管留置時間導管尖端位置對血栓形成風險有重要影響。中心靜脈導管尖端位于右心房與上腔靜脈交界區時，血栓風險相對較低。中等長度導管尖端位置的選擇也需要綜合考慮，理論上位于血流量及血管管腔更大的位置時血栓發生風險更低，但還需更多證據支持。導管尖端位置導管相關因素置管環節反復穿刺、退送導管會加重血管內膜損傷，增加血栓發生風險。不恰當的置管血管選擇和導管規格選擇也是重要的危險因素，如對于乳腺癌根治術后的患者，應盡可能避開患側肢體置管。置管操作輸注藥物的種類和輸液速度與血栓形成密切相關。某些藥物（如化療中的抗血管生成類制劑）會增加血栓風險。當輸液速度相對所在血管較快時，會產生壓力阻礙原血管內正常血液回流，導致導管開口遠端靜脈血液淤滯，增加血栓發生風險。輸液治療不規范的沖、封管操作會增加血栓性導管失功風險。正確的沖封管技術、應用正確的順序進行導管夾閉和分離注射器，減少血液回流是預防CRT的重要環節。同時輸注≥2種藥物時應核查藥物相容性，并在每次輸液前用0.9%氯化鈉溶液充分沖洗管路，或更換輸液器，以降低血栓形成的風險。導管維護操作與治療相關因素CRT的預防措施03202X規范置入、使用和維護導管，以及專業的護理團隊是減少包括血栓在內的導管相關并發癥的重要先決條件。應開展相關培訓，組建專業靜脈通路管理團隊，提高醫護人員對CRT的認識和處理能力，從而有效預防CRT的發生。專業培訓專業團隊成員之間應加強協作，共同制定和執行導管管理計劃，確保導管使用的各個環節都符合規范。例如，在導管置入前，團隊成員共同評估患者的風險因素，選擇合適的導管類型和置管部位；在導管使用過程中，定期監測和維護導管，及時發現并處理潛在問題。團隊協作隨著醫學技術的不斷發展和對CRT認識的深入，醫護人員需要不斷接受持續教育，更新知識和技能。參加學術會議、培訓課程和在線學習等方式，可以幫助醫護人員及時了解最新的預防和治療策略，提高臨床實踐水平。持續教育人員培訓與團隊建設評估工具評估時機在患者置管前、置管后以及治療過程中，均應進行CRT風險評估。及時發現患者風險因素的變化，調整治療方案，以有效預防CRT的發生?？梢允褂靡恍藴驶脑u估工具，如Caprini血栓風險評估量表等，對患者進行量化評估，提高評估的準確性和客觀性。評估工具的使用應結合臨床實際，根據患者的具體情況進行靈活應用。CRT的發生往往是多個危險因素的疊加，需要考慮的常見危險因素包括DVT病史或家族史、存在導致高凝狀態的慢性疾病等。臨床醫生應根據患者的具體情況，綜合評估其CRT風險，制定個性化的預防方案。評估指標風險評估選擇原則在滿足治療需求的前提下，應選擇外徑最小、管腔數量最少、創傷最小的輸液裝置。這樣可以減少對血管的刺激和損傷，降低血栓形成的風險。具體建議對于不同類型的輸液導管，應根據患者的病情、治療方案和血管條件等因素，綜合考慮選擇合適的血管通路。例如，對于需要長期輸液治療的患者，可優先考慮經外周置入中心靜脈導管；對于短期輸液的患者，可選擇外周靜脈短導管。避免不當選擇避免選擇不合適的血管通路，如對于乳腺癌根治術后的患者，應避免在患側肢體置管，以減少血栓形成的風險。同時，應避免使用過粗或過長的導管，以免對血管造成過度壓迫和刺激。血管通路選擇推薦在置管環節使用超聲引導，除避免反復穿刺提高成功率外，可對血管管徑進行評估。超聲引導可以直觀地觀察血管的解剖結構和血流情況，幫助醫護人員選擇合適的置管血管和導管規格。超聲引導01評估應在自然狀態下進行，根據擬置管血管條件選擇合適的導管，建議導管外徑與置管靜脈內徑比值≤0.45%。例如，對于血管較細的患者，應選擇外徑較小的導管，以減少對血管的壓迫和損傷。血管條件評估02考慮到留置導管可能對血管產生的長期影響，建議所有慢性腎病患者在留置導管前應向相關專業醫師征詢未來血液透析血管通路規劃。在充分權衡利弊后決定置管位置和類型，以確?；颊叩拈L期治療需求得到滿足。特殊情況考慮03置管血管選擇通過X線、超聲等影像學檢查確定導管尖端位置，如發現尖端異位，可采用相應的調整技術，如導絲引導調整等。調整過程中應注意無菌操作，避免感染等并發癥的發生。02理論上，同等條件下中等長度導管尖端位于血流量及血管管腔更大的位置時血栓發生風險更低，但需要更多的證據綜合評估其最佳管尖位置。在臨床實踐中，應根據患者的具體情況和治療需求，合理選擇中等長度導管的尖端位置。03所有中心靜脈導管的尖端均應位于上腔靜脈下1/3或右心房與上腔靜脈交界區，尖端異位的導管應調整至該位置方可繼續使用。這樣可以減少導管對血管內壁的刺激，降低血栓形成的風險。01理想位置調整方法中等長度導管的特殊考慮導管尖端位置調整目前，各國際指南均不推薦以單純預防CRT為目的預防性使用抗凝藥物或溶栓藥物。但對于血栓高?；颊?，仍有必要針對整體VTE風險采取相應的預防措施，如使用低分子肝素等藥物?？鼓幬锍丝鼓幬锿?，還可以考慮使用一些具有抗凝、抗炎等作用的藥物，如地奧司明等，以降低血栓形成的風險。但在使用這些藥物時，應注意其適應證和禁忌證，避免不良反應的發生。其他藥物在使用預防性藥物時，應根據患者的具體情況，如年齡、腎功能等，調整藥物劑量。同時，應密切監測患者的凝血功能等指標，及時發現并處理藥物相關的不良反應。藥物使用注意事項預防性藥物使用早期活動與鍛煉在條件允許的情況下，鼓勵患者進行置管肢體的早期活動、正常日?；顒雍瓦m當的肢體鍛煉。這些活動可以促進血液循環，減少血流淤滯，降低血栓形成的風險。充足水分補充保證患者攝入充足的水分，可以降低血液黏稠度，預防血栓形成。例如，建議患者每天飲水量達到2000-2500毫升，但需根據患者的具體病情和心腎功能情況進行調整。其他措施可以使用一些物理預防設備，如彈力襪、間歇氣壓治療儀等，幫助患者改善血液循環，預防血栓形成。但在使用這些設備時，應注意選擇合適的型號和壓力，避免對患者造成不適或損傷。物理預防措施正確的沖封管技術是預防血栓性導管失功的關鍵。應按照規范的操作流程進行沖封管，確保導管通暢。例如，在每次輸液結束后，使用生理鹽水或肝素鹽水進行脈沖式沖洗導管，然后進行正壓封管。01正確沖封管技術在同時輸注≥2種藥物時，應核查藥物相容性，避免藥物之間的相互作用導致沉淀或結晶，堵塞導管。例如，某些抗生素與電解質溶液混合后可能會產生沉淀，因此在輸注這些藥物時應特別注意藥物相容性。02藥物相容性核查在輸液過程中，應定期檢查管路，確保管路通暢，無扭曲、折疊等情況。如發現管路堵塞或異常，應及時采取措施進行處理，必要時更換管路，以降低血栓性導管失功的風險。03管路維護降低導管失功風險CRT的診斷方法04202XCRT的臨床表現多樣，常見的癥狀包括置管側肢體、頸部、肩部等部位的水腫、疼痛、皮溫升高、淺表靜脈顯露等。例如，患者出現沿置管血管走行方向的皮膚紅腫疼痛，伴或不伴皮溫升高，查體可觸及條索狀硬結，可能是血栓性淺靜脈炎的表現。無癥狀血栓的發現無癥狀血栓僅通過影像學檢查發現，患者無任何主訴癥狀及客觀體征。臨床醫生在日常工作中應提高警惕，對于高?；颊撸词篃o明顯癥狀，也應考慮進行必要的影像學檢查，以早期發現無癥狀血栓。癥狀的動態監測對于已發生CRT的患者，應密切監測癥狀的變化，如腫脹程度、疼痛程度等，以便及時調整治療方案。例如，若患者腫脹癥狀持續加重，可能提示血栓范圍擴大或新的血栓形成，需要進一步檢查和處理。典型癥狀識別臨床表現觀察彩色多普勒超聲檢查01.臨床懷疑發生CRT時，首選多普勒超聲檢查，其可提示CRT的位置和范圍，并根據回聲強弱推測血栓新鮮程度，為后續處理提供依據。例如，超聲檢查顯示血栓呈低回聲或無回聲，提示血栓新鮮，可能需要更積極的治療措施。數字減影血管造影（DSA）02.DSA作為實時動態檢查手段，在發現導管夾閉綜合征等病因方面有特殊作用，也可以診斷導管尖端血栓、纖維蛋白鞘。但DSA為有創檢查，且有造影劑腎損害風險，須注意篩選病人和預防并發癥，不推薦作為常規檢查方法。CT和MRI檢查03.CT或MRI可以明確診斷腔靜脈、髂總靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈血栓形成，同時可發現并存的血管外壓迫因素。例如，對于非導管正常路徑范圍內的血栓或血栓范圍較廣的患者，CT或MRI檢查可以幫助明確病因，指導治療。血管內超聲檢查04.血管內超聲可以發現靜脈受壓的病因，在深靜脈血栓后綜合征發生后對病情評估和治療有指導意義，但目前尚難普及。在有條件的醫療機構，對于復雜病例，可以考慮使用血管內超聲檢查以獲得更詳細的信息。影像學檢查D-二聚體檢測其他血液檢查檢查結果的綜合分析D-二聚體是纖維蛋白原降解產物之一，其陰性結果對血栓性疾病的排除有參考價值，但D-二聚體檢測對CRT的診斷價值有限。例如，D-二聚體水平升高可能提示血栓形成，但其特異性較低，不能單獨作為CRT的診斷依據。在診斷CRT時，應將實驗室檢查結果與臨床表現和影像學檢查結果相結合，進行綜合分析。避免單純依賴某一項檢查結果，以免造成誤診或漏診。除了D-二聚體檢測外，還可以進行凝血功能檢查，如凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）等，了解患者的凝血狀態。這些檢查結果可以幫助評估患者的整體凝血功能，為治療方案的制定提供參考。實驗室檢查CRT的治療策略05202X抗凝藥物選擇多數指南推薦低分子肝素作為初始抗凝藥物，其具有良好的抗凝效果和較低的出血風險。對于腫瘤患者，國際和國內指南陸續將直接口服抗凝藥物（DOACs）列為靜脈血栓治療的一線用藥或首選用藥?？鼓委煰煶棠壳?，多個指南建議在保留導管期間一直使用抗凝治療，至拔除導管后3個月。但該療程是基于下肢DVT治療經驗的推導，缺乏直接相關研究，對于血栓已經完全消融且無其他持續高危因素的患者，是否必須將抗凝延長至拔管后3個月，還需進一步研究明確。特殊情況處理對于化療引起的血小板減少患者，血小板計數<25×10^9/L時為絕對抗凝禁忌，對高于此水平的血小板降低患者，可考慮降低劑量繼續抗凝治療。同時，應密切隨訪患者，根據血小板水平調整抗凝治療方案，以確保治療的安全性和有效性。020103抗凝治療010203溶栓適應證除非患者急性血栓形成（癥狀出現時間<14天）且癥狀極為嚴重（如表現出上腔靜脈綜合征）且經評估后出血風險較低，不推薦常規采用溶栓治療。溶栓治療具有一定的風險，如出血風險增加，因此在臨床應用中應嚴格掌握適應證。溶栓后的處理溶栓治療后，應根據患者的具體情況，決定是否繼續抗凝治療以及抗凝治療的方案。同時，應對患者進行定期隨訪，觀察血栓的再通情況和有無新的血栓形成。溶栓方法與藥物溶栓治療可采用全身溶栓或局部溶栓的方法，常用的溶栓藥物包括尿激酶、鏈激酶等。在溶栓過程中，應密切監測患者的出血情況，及時發現并處理出血并發癥。溶栓治療適當抬高患肢，并使用靜脈血管活性藥物，如黃酮類、七葉皂甙類等，可以增強靜脈張力，降低毛細血管通透性，改善淋巴回流，緩解腫脹癥狀。對于血栓性淺靜脈炎導致的腫脹癥狀，也可局部進行50%硫酸鎂濕熱敷。腫脹的對癥處理疼痛來源于嚴重腫脹以及局部炎癥刺激。對于血栓性淺靜脈炎引起的疼痛，可依賴于抗炎藥物緩解癥狀。局部予多磺酸黏多糖軟膏外涂也有助于緩解疼痛，單藥地奧司明或聯合多磺酸黏多糖可改善靜脈炎局部疼痛。疼痛的對癥處理對于CRT引起的其他癥狀，如發熱、乏力等，應根據具體病因進行對癥治療。同時，應加強患者的心理護理，緩解其焦慮和恐懼情緒，提高患者的生活質量。其他對癥治療對癥治療導管保留與拔除對于CRT患者，是否保留導管應根據患者的具體情況綜合考慮。若血栓范圍較小，且患者需要繼續使用導管進行治療，可在抗凝治療下保留導管；若血栓范圍較大或導管功能喪失，應考慮拔除導管。拔管時機應根據患者病情和治療反應決定，一般在抗凝治療后血栓穩定或部分溶解時進行。拔管過程中應注意無菌操作，避免感染等并發癥的發生，同時應密切觀察患者有無出血等不良反應。拔管時機與方法拔管后應對穿刺部位進行適當的壓迫和包扎，防止出血。同時，應繼續監測患者一段時間，觀察有無新的血栓形成或其他并發癥的發生。拔管后的護理導管的處理CRT的護理與隨訪06202X123癥狀監測導管維護患者教育密切監測患者CRT的癥狀和體征變化，如腫脹、疼痛、皮膚溫度等。及時發現異常情況，及時處理，防止病情惡化。專業護理團隊應定期對患者的輸液導管進行維護，包括沖封管、更換敷料等操作。確保導管通暢，防止導管相關感染和血栓形成。對患者及其家屬進行健康教育，講解CRT的相關知識，包括病因、預防措施、治療方案等。教會患者如何觀察自身癥狀，如何進行自我護理，提高患者的自我管理能力。專業護理日?；顒优c鍛煉患者在日常生活中應注意適當活動，避免長時間臥床或久坐。可進行一些簡單的肢體鍛煉，如踝泵運動等，促進血液循環，預防血栓形成。置管肢體保護注意保護置管肢體，避免碰撞、擠壓等外力作用，防止導管損傷或脫出。同時，應避免在置管肢體進行輸液、采血等操作，減少對血管的刺激。皮膚護理保持置管部位皮膚的清潔干燥，定期更換敷料，防止感染。若發現皮膚紅腫、疼痛等異常情況，應及時就醫?；颊咦晕易o理定期隨訪是CRT治療的重要環節，隨訪內容包括患者癥狀的評估、導管的功能檢查、影像學檢查等。通過隨訪，及時了解患者的病情變化，調整治療方案。隨訪內容隨訪頻率應根據患者的具體情況決定，一般在治療初期，每周隨訪1-2次；病情穩定后，可每月隨訪1次。對于高?；颊呋虿∏閺碗s患者，應適當增加隨訪頻率。隨訪頻率隨訪方式可以采用門診隨訪、電話隨訪、家庭訪視等多種形式。通過多種隨訪方式，提高患者的隨訪依從性，確?；颊叩玫郊皶r有效的治療和護理。隨訪方式定期隨訪CRT的臨床實踐與展望07202XCRT的臨床表現不典型，且病理發展具有自限性，診斷過程中容易出現誤診或漏診。例如，無癥狀血栓的發現依賴于影像學檢查，但過度依賴檢查又可能導致過度診斷和過度治療。預防不足C