醫院感染管理制度?一、總則1.目的為有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫療安全，根據《醫院感染管理辦法》等相關法律法規及規范，結合我院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于我院全體工作人員、住院患者、門診患者及陪住人員。3.定義醫院感染：指住院患者在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。二、醫院感染管理組織與職責1.醫院感染管理委員會組成：由醫院領導、相關職能部門負責人、臨床科室主任、護士長及醫院感染管理專（兼）職人員等組成。職責認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。其他有關醫院感染管理的重要事宜。2.醫院感染管理部門設置：設立醫院感染管理科，配備醫院感染管理專（兼）職人員。職責對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導。對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會報告。對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導。對傳染病的醫院感染控制工作提供指導。對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理。對醫務人員進行預防醫院感染的培訓工作。參與抗菌藥物臨床應用的管理工作。對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作。完成醫院感染管理委員會交辦的其他工作。3.臨床科室醫院感染管理小組組成：由科室主任、護士長及本科室兼職醫院感染監控醫師、護士組成。職責負責本科室醫院感染管理的各項工作，制定本科室醫院感染管理制度并組織實施。對本科室醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施預防和控制醫院感染的發生。監督檢查本科室抗菌藥物合理使用情況。組織本科室醫務人員參加醫院感染管理知識培訓。對本科室發生的醫院感染事件及時報告，并配合醫院感染管理部門進行調查、分析和處理。落實醫院感染管理的各項規章制度，對本科室醫院感染管理工作進行自查，發現問題及時整改。三、醫院感染監測1.監測類型全面綜合性監測：連續不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫務人員進行醫院感染及其有關危險因素的監測。目標性監測：針對高危人群、高發部位、高危險因素等開展的醫院感染監測，如重癥監護病房醫院感染監測、手術部位感染監測、導管相關血流感染監測等。2.監測方法病例監測：臨床醫師發現醫院感染病例后，應及時填寫醫院感染病例報告卡，上報醫院感染管理部門。醫院感染管理部門對上報病例進行核實、分析，并定期反饋。環境衛生學監測：包括對醫院空氣、物體表面、醫務人員手、醫療器械、消毒滅菌物品等進行采樣檢測，了解醫院環境的衛生狀況。監測頻率應符合相關規范要求。消毒滅菌效果監測：對消毒藥械、一次性使用醫療器械和器具、消毒后的物品等進行消毒滅菌效果監測，確保消毒滅菌質量。抗菌藥物臨床應用監測：監測抗菌藥物的使用情況，包括使用品種、劑量、療程、聯合應用等，分析抗菌藥物使用的合理性，定期發布抗菌藥物使用情況通報。3.監測資料收集與分析醫院感染管理部門負責收集、整理和分析監測資料，定期撰寫醫院感染監測報告，向醫院感染管理委員會及相關部門匯報。對監測數據進行趨勢分析、相關性分析等，及時發現醫院感染的流行趨勢和危險因素，為制定防控措施提供依據。4.預警與報告當醫院感染監測結果出現異常，如醫院感染發病率顯著升高、出現醫院感染暴發等情況時，應及時發出預警信息。醫院發生以下情形時，應當按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求進行報告：5例以上醫院感染暴發。由于醫院感染暴發直接導致患者死亡。由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。四、醫院感染預防與控制措施1.消毒滅菌與隔離消毒滅菌原則根據物品的性能選用合適的消毒滅菌方法。耐高溫、耐濕的物品首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱、不耐濕的物品可選用環氧乙烷滅菌、低溫等離子體滅菌等。嚴格遵守消毒滅菌操作規程，確保消毒滅菌效果。定期對消毒滅菌設備進行維護和監測，保證設備正常運行。隔離措施根據病原體的傳播途徑，采取相應的隔離措施，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。在隔離病房或隔離區域設置明顯的隔離標識，配備必要的防護用品和消毒設備。對隔離患者進行專人護理，限制患者的活動范圍，減少交叉感染的機會。嚴格執行探視制度，限制探視人員數量和探視時間，探視人員應做好個人防護。2.無菌技術操作醫務人員應嚴格遵守無菌技術操作規程，進行各項診療操作時，確保無菌物品和無菌區域不被污染。操作前應認真洗手、戴口罩、帽子，必要時穿無菌手術衣、戴無菌手套。無菌物品應存放于無菌物品存放間，按有效期先后順序擺放，使用時應檢查無菌物品的有效期及包裝完整性。進行侵入性操作時，應嚴格掌握適應證，避免不必要的侵入性操作，防止醫源性感染。3.醫療廢物管理醫療廢物分類收集，嚴格按照《醫療廢物分類目錄》進行分類，嚴禁混放。醫療廢物應使用專用包裝物或容器，并在包裝物或容器上標明醫療廢物類別、產生科室、日期等內容。銳器應放入銳器盒內，避免刺傷。醫療廢物應由專人收集、轉運，轉運過程中應防止醫療廢物泄漏、擴散。醫療廢物應集中送至醫療廢物暫存處，定期交由有資質的醫療廢物處置單位進行無害化處理。做好醫療廢物管理的登記工作，記錄醫療廢物的來源、種類、重量、去向、交接時間等內容，登記資料至少保存3年。4.手衛生醫務人員應掌握正確的洗手方法，嚴格執行手衛生規范。洗手時機包括接觸患者前、進行無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環境后、接觸血液、體液和分泌物后、脫手套后等。當手部沒有肉眼可見污染時，可使用速干手消毒劑進行手消毒；當手部有肉眼可見污染時，應使用肥皂（皂液）和流動水洗手。配備合格的手衛生設施，如洗手池、水龍頭、洗手液、速干手消毒劑等，并定期進行清潔和維護。加強對手衛生的監督與考核，提高醫務人員手衛生的依從性。5.抗菌藥物合理使用建立健全抗菌藥物合理使用管理制度，明確抗菌藥物使用的原則、指征、劑量、療程等。臨床醫師應根據患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗結果，合理選用抗菌藥物，避免盲目用藥。嚴格控制抗菌藥物的聯合使用，確需聯合使用時，應嚴格掌握聯合用藥的指征。加強抗菌藥物使用的監測與管理，定期對抗菌藥物使用情況進行分析評估，對不合理使用抗菌藥物的現象及時進行干預。開展抗菌藥物臨床應用培訓，提高醫務人員合理使用抗菌藥物的水平。6.重點部門醫院感染管理重癥監護病房（ICU）嚴格執行消毒隔離制度，加強空氣、物體表面和醫務人員手的消毒。嚴格遵守無菌技術操作規程，減少侵入性操作，加強深靜脈置管、氣管插管等導管的維護與管理，預防導管相關血流感染和呼吸機相關性肺炎等。加強對患者的病情監測，及時發現并處理醫院感染病例。限制探視人員進入ICU，確需探視時，探視人員應嚴格遵守探視制度和個人防護要求。手術室手術室布局合理，分區明確，嚴格遵守手術室消毒滅菌制度。手術器械、物品等應嚴格按照消毒滅菌規范進行處理，確保無菌。手術人員應嚴格遵守無菌技術操作規程，做好手術過程中的無菌操作。加強對手術切口的管理，預防手術部位感染。產房產房應保持清潔、衛生，定期進行消毒。嚴格執行無菌技術操作規程，做好接生、助產等操作過程中的無菌防護。加強對新生兒的護理，預防新生兒感染。血液透析室血液透析室應嚴格執行醫院感染管理規范，加強透析用水和透析液的質量管理。透析設備、管路等應定期進行消毒滅菌，防止交叉感染。加強對患者的血管通路管理，預防動靜脈內瘺感染等。醫務人員應嚴格遵守操作規程，做好個人防護。內鏡室內鏡的清洗、消毒、滅菌應嚴格按照規范進行，確保內鏡消毒滅菌質量。加強內鏡診療過程中的感染控制，做好內鏡復用設備的清潔與消毒。醫務人員應嚴格遵守無菌技術操作規程，防止交叉感染。五、醫院感染培訓與教育1.培訓計劃醫院感染管理部門應制定年度醫院感染培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間、培訓方式等。培訓計劃應根據醫院感染管理的實際情況和醫務人員的需求進行調整和完善。2.培訓內容醫院感染相關法律法規、規章制度和技術規范。醫院感染預防與控制知識，如消毒滅菌、隔離、手衛生、無菌技術操作、抗菌藥物合理使用等。醫院感染監測方法與數據分析。醫院感染暴發的報告、調查與處理。醫務人員職業衛生安全防護知識。3.培訓對象全體醫務人員，包括醫生、護士、醫技人員等。新入職人員、進修人員、實習人員等。醫院管理人員、后勤人員等。4.培訓方式集中授課：定期組織全院性的醫院感染知識培訓，邀請專家進行授課。專題講座：針對醫院感染管理的重點問題或新的法律法規、技術規范等，舉辦專題講座。現場演示與操作培訓：對消毒滅菌、手衛生等操作技能進行現場演示和培訓，提高醫務人員的實際操作能力。網絡培訓：利用醫院內部網絡平臺，發布醫院感染培訓資料，供醫務人員自主學習。案例分析：通過分析醫院感染案例，總結經驗教訓，提高醫務人員對醫院感染的認識和防控能力。5.培訓考核對參加培訓的人員進行考核，考核方式可采用理論考試、操作考核、撰寫心得體會等。考核結果應與醫務人員的績效、職稱晉升等掛鉤，激勵醫務人員積極參加醫院感染培訓，提高醫院感染防控水平。六、醫院感染管理質量考核與持續改進1.考核標準制定醫院感染管理質量考核標準，明確考核內容、考核方法、評分標準等。考核內容應涵蓋醫院感染管理組織建設、制度執行、監測工作、預防與控制措施落實、培訓教育等方面。2.考核方法定期檢查：醫院感染管理部門定期對各科室的醫院感染管理工作進行檢查，檢查內容包括科室醫院感染管理制度的落實情況、消毒滅菌效果、手衛生依從性、醫療廢物管理等。不定期抽查：醫院感染管理部門不定期對各科室進行抽查，及時發現問題并督促整改。病例評價：對醫院感染病例進行評價，檢查病例的診斷、治療、報告及防控措施的落實情況。3.考核結果反饋與整改每次考核結束后，醫院感染管理部門應及時將考核結果反饋給被考核科室，針對存在的問題提出整改意見和建議。被考核科室應針對考核中發現的問題，制定整改措施，明確整改責任人，限期整改。整改完成后，應向醫院感染管理部門提交整改報告。醫院感染管理部門對整改情況進行跟蹤檢查，確保問題得到有效解決，促進醫院感染管理質量持續改進。4.持續改進定期對醫院感染管理工作進行