醫療質量與安全管理規章制度匯編?一、總則（一）目的為加強醫療質量管理，保障醫療安全，提高醫療服務水平，根據國家相關法律法規及醫療衛生管理規范，結合本醫療機構實際情況，制定本規章制度匯編。（二）適用范圍本規章制度適用于本醫療機構全體醫務人員及相關管理人員。（三）基本原則1.以患者為中心原則：始終將患者的利益放在首位，提供優質、安全、有效的醫療服務。2.依法執業原則：嚴格遵守國家法律法規，依法開展醫療活動。3.質量第一原則：強化醫療質量意識，把醫療質量作為醫院管理的核心。4.持續改進原則：不斷完善醫療質量管理體系，持續提高醫療質量。二、醫療質量管理組織與職責（一）醫療質量管理委員會1.組成：由醫院領導、各臨床科室主任、相關職能部門負責人等組成。2.職責制定和修訂醫療質量管理規章制度、質量標準和考核辦法。定期分析醫療質量狀況，研究解決醫療質量管理中的重大問題。對醫療質量考核結果進行審議，提出獎懲意見。協調各部門、各科室之間的質量管理工作。（二）科室醫療質量管理小組1.組成：由科室主任擔任組長，護士長及本科室醫療骨干為成員。2.職責負責本科室醫療質量管理工作的具體實施。組織本科室醫務人員學習醫療質量管理相關規章制度和技術規范。定期對本科室醫療質量進行自查自糾，分析存在的問題并提出改進措施。對本科室醫務人員的醫療質量進行考核評價。（三）質量控制部門1.組成：設立專門的醫療質量控制辦公室，配備專職質量管理人員。2.職責負責制定醫療質量控制計劃并組織實施。定期對醫療機構的醫療質量進行檢查、評估和分析。對醫療質量缺陷進行調查，提出整改意見并跟蹤整改效果。收集、整理和分析醫療質量數據，為醫療質量管理決策提供依據。三、醫療質量管理制度（一）首診負責制度1.患者就診時，首診醫師必須認真接待，詳細詢問病史、進行體格檢查等，做出初步診斷并給予相應的處理。2.對于不屬于本科室診治范圍的患者，首診醫師應負責將患者妥善轉診至相關科室，并做好交接記錄。3.如遇急危重癥患者，首診醫師應立即采取必要的急救措施，同時通知相關科室會診或組織搶救，不得推諉患者。（二）三級醫師查房制度1.主任醫師查房：每周至少查房2次，對疑難、復雜病例進行重點討論，指導下級醫師診療工作，解決本科室醫療工作中的重大問題。2.副主任醫師查房：每周查房3次左右，對分管患者的診斷、治療進行檢查和指導，協助主任醫師開展工作。3.主治醫師查房：每日查房1次，負責對所管患者的病情進行全面了解，制定和調整治療方案，檢查醫囑執行情況等。4.各級醫師查房應做好記錄，內容包括查房日期、查房醫師、患者姓名、床號、診斷、病情變化及處理意見等。（三）會診制度1.院內會診科內會診：由科室主任或主治醫師主持，對本科室疑難病例進行討論，提出會診意見?？崎g會診：病情需要其他科室協助診治時，由主管醫師填寫會診申請單，經本科室主任簽字后送被邀請科室。被邀請科室應及時安排醫師會診，并將會診意見反饋給申請科室。全院會診：對病情復雜、涉及多個科室的病例，由醫務科組織相關科室專家進行會診。申請科室應提前準備好病歷資料等。2.院外會診：需邀請院外專家會診時，由經治科室提出申請，填寫院外會診邀請函，經醫務科審核、分管院長批準后，與受邀專家所在單位聯系會診事宜。（四）病例討論制度1.疑難病例討論：對診斷不明、治療困難的疑難病例，由科室主任主持，組織本科室醫師及相關人員進行討論。討論內容包括病史、檢查結果、診斷依據、鑒別診斷、治療方案等，做好記錄。2.死亡病例討論：患者死亡后一周內，由科室主任主持，全體醫師參加。討論內容包括死亡原因、診斷治療過程、存在的問題及經驗教訓等，記錄要詳細準確，并報醫務科備案。3.術前病例討論：重大手術、疑難手術及新開展手術，術前必須進行病例討論。由手術醫師主持，手術科室全體醫師、麻醉醫師、護士等參加，討論手術適應癥、禁忌癥、手術方案、可能出現的并發癥及防范措施等，形成討論記錄。（五）查對制度1.醫囑查對：醫囑經雙人查對無誤方可執行。每日必須總查對醫囑一次，護士長每周至少參加總查對12次。2.服藥、注射、輸液查對：嚴格執行"三查七對"制度，即操作前、操作中、操作后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。3.輸血查對：輸血前需經雙人核對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、血型、血袋號、血液種類、劑量、交叉配血試驗結果等，確保無誤后方可輸血。（六）手術分級管理制度1.根據手術的復雜程度、風險程度等，將手術分為四級。一級手術為普通常見手術；二級手術為中等難度手術；三級手術為高難度手術；四級手術為重大復雜手術。2.醫師應按照手術分級權限開展手術。低年資醫師在上級醫師指導下可開展相應級別的手術，高年資醫師可獨立開展相應或更高級別的手術。3.醫院定期對醫師的手術權限進行評估和調整，確保手術安全。（七）醫療安全不良事件報告制度1.醫務人員發現醫療安全不良事件后，應立即采取措施，避免對患者造成進一步傷害，并在24小時內填寫《醫療安全不良事件報告表》，上報科室負責人。2.科室負責人接到報告后，應組織分析事件原因，采取相應的改進措施，并在48小時內將報告表上報醫務科。3.醫務科對上報的醫療安全不良事件進行匯總、分析，定期組織討論，提出防范措施和改進建議。對于重大不良事件，及時組織相關部門進行調查處理。4.對主動報告醫療安全不良事件的科室和個人，視情節給予表揚和獎勵；對瞞報、漏報的科室和個人，進行批評教育，并追究相關責任。（八）臨床用血管理制度1.用血申請：臨床醫師根據患者病情合理申請用血，填寫《臨床輸血申請單》，注明輸血理由、品種、數量等，經上級醫師審核簽字后，送輸血科備血。2.血型鑒定和交叉配血：輸血科對患者進行血型鑒定和交叉配血試驗，確保輸血安全。3.血液領取與發放：醫護人員憑取血單到輸血科取血，雙方共同核對患者姓名、血型、血量、交叉配血試驗結果等，無誤后簽字確認。血液發出后不得退回。4.輸血過程：輸血前由兩名醫護人員再次核對患者信息和血型等，嚴格按照無菌操作技術進行輸血。輸血過程中密切觀察患者反應，如有異常及時處理。輸血完畢后，將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。四、醫療安全管理制度（一）醫院感染管理制度1.組織管理：成立醫院感染管理委員會，負責制定醫院感染管理工作計劃、制度和規范，組織開展醫院感染監測、防控等工作。2.醫院感染監測：對醫院感染病例進行監測、統計分析，及時發現醫院感染流行趨勢，采取有效措施加以控制。3.消毒隔離：嚴格執行消毒隔離制度，對醫療器械、環境等進行定期消毒，防止交叉感染。對感染性疾病患者實行隔離治療，做好隔離區域的消毒和防護工作。4.無菌技術操作：醫務人員在進行各項診療操作時，必須嚴格遵守無菌技術操作規程，確保醫療安全。5.抗菌藥物合理使用：加強抗菌藥物臨床應用管理，嚴格掌握用藥指征，規范用藥劑量和療程，避免濫用抗菌藥物。定期對抗菌藥物使用情況進行監測和分析，采取干預措施，提高抗菌藥物合理使用率。（二）醫療風險評估與防范制度1.風險評估：對醫療過程中可能存在的風險進行全面評估，包括手術風險、藥物不良反應風險、輸血風險、跌倒墜床風險等。2.風險防范措施針對不同的風險因素，制定相應的防范措施。如加強手術前評估和準備，嚴格掌握手術適應癥；加強藥物不良反應監測；做好輸血前的各項檢查和核對；采取有效的防跌倒、墜床措施等。對高風險科室、高風險環節進行重點監控，定期檢查風險防范措施的落實情況。加強醫務人員的風險意識教育，提高其識別和防范風險的能力。（三）醫療設備安全管理制度1.設備采購與驗收：根據臨床需求，合理采購醫療設備。設備到貨后，由設備管理部門組織相關人員進行驗收，確保設備性能、質量符合要求。2.設備安裝與調試：設備管理部門負責組織專業技術人員進行設備的安裝與調試，確保設備正常運行。3.設備維護與保養：制定設備維護保養計劃，定期對設備進行維護、保養和校準。設備出現故障時，及時維修，確保設備處于良好狀態。4.設備使用管理：制定設備操作規程，操作人員必須經過培訓，嚴格按照操作規程使用設備。做好設備使用記錄，定期對設備使用情況進行檢查。5.設備報廢管理：對已損壞無法修復或技術性能落后的設備，按照規定程序進行報廢處理。（四）消防安全管理制度1.組織管理：成立消防安全管理領導小組，負責醫院消防安全工作的組織領導和協調。2.設施建設與維護：按照消防規范要求，配備必要的消防設施和器材，并定期進行檢查、維護和更新，確保其完好有效。3.人員培訓：定期組織醫務人員及其他工作人員進行消防安全知識培訓，提高其消防安全意識和應急處置能力。4.日常巡查：加強對醫院各區域的消防安全巡查，及時發現和消除火災隱患。5.應急預案：制定完善的消防安全應急預案，定期組織演練，確保在火災發生時能夠迅速、有效地進行撲救和疏散患者。五、醫療質量與安全考核與獎懲制度（一）考核內容1.醫療質量指標：包括治愈率、好轉率、死亡率、手術成功率、并發癥發生率等。2.醫療安全指標：如醫療事故發生率、醫療糾紛投訴率、醫院感染發生率等。3.規章制度執行情況：如首診負責制度、三級醫師查房制度、會診制度等的落實情況。4.醫療服務質量：患者滿意度調查結果、醫療投訴處理情況等。（二）考核方式1.定期考核：每月或每季度對科室和醫務人員進行一次全面考核，采用現場檢查、病歷查閱、數據統計分析等方法進行。2.不定期考核：根據實際情況，對重點科室、重點環節進行不定期抽查考核。（三）獎懲措施1.獎勵對醫療質量高、醫療安全管理工作成績突出的科室和個人，給予表彰和獎勵，如頒發榮譽證書、獎金等。在職稱晉升、評優評先等方面，優先考慮醫療質量與安全考核優秀的人員。2.懲罰對醫療質量不達標、發生醫療安全不良事件的科室和個人，視情節輕重給予警告、罰款、暫停執業活動等處罰。因醫