重癥醫學科制度

一、入住ICU病房的患者選擇

（-）嚴格執行我院《重癥醫學科收治標準圍》。

（二）各科病房ICU可按照本科室實際情形，制定入住ICU病房具

體病種選擇標準，例如各種復雜大型手術后的危重患者；需行呼吸治理和

（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有嚴峻心律紊亂患者；急性心肌梗

死患者；各類休克患者；嚴峻創傷患者；各種緣故所致的急性腎小管壞死

患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他經短期強化治療可望復原的多

系統、器官功能不全的患者等。

（三）全麻術后麻醉作用尚未消逝或生命體征尚未穩固，一樣經短時

刻觀看，患者清醒或病情穩固后及時轉到一般病房。

（四）不適宜ICU病房收治的：如已認定腦死亡者、急性傳染病、無

急性癥狀的慢性患者；惡性腫瘤晚期、老齡自然死亡過程患者；治療無望

或因某種緣故舍棄搶救者。

二、建立健全規章制度并嚴格執行

（一）在已有院級規章制度的基礎上，ICU應進一步制定相應的制度

及細則，持續改進及完善本科室的診療常規，所有的醫務人員均應熟練把

握。

（二）嚴格執行三級查房制度、病歷書寫制度、病歷討論制度、危重

患者搶救及會診制度及消毒隔離等規章制度。

三、質量目標與指標

定期討論在貫徹醫院（ICU部分）的質量方針和落實質量目標、執行

質量指標過程中存在的咨詢題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

四、加大醫療質量關鍵環節的治理，包括：

（一）診療方案的討論與制定

（二）院內感染監控

（三）抗菌藥物及胃腸外營養的合理應用

（四）患者（或家屬）知情同意等

五、診療治理

（-）ICU的患者由ICU醫師負責治理，患者的診療活動須由主治醫

師以上（含主治醫師）負責。ICU醫師應該與原發疾病的專科醫師保持緊

密聯系與溝通。

（二）ICU醫師要緊承擔臟器功能監護和支持救治，患者原發疾病的

有關專科情形，應及時邀請有關專科醫師負責及時診療，其他專科醫師應

隨時提供會診及其他診療服務，不得延誤。

（三）對重點高危患者，建立實行ICU醫師與負責原發疾病診療有關

醫師聯合查房的機制。

（四）醫院檢驗科、影像科、藥學部門、輸血科應隨時（24小時X7

天）為所有的ICU提供服務。

六、高風險操作實行許可授權制

對危重患者進行高風險診療操作，實行許可授權制，參照我院《高風

險診療操作的資格許可授權制度》執行。

七、優先原則

嚴格執行危重患者出、入ICU病房優先原則，所有出、入ICU的患

者均應經ICU專科醫師對其病情評估后再決定。

八、入住與出ICU病房的患者需進行APACHEII評分，醫務部定期

對各ICU病房及進行分析總結。

九、ICU病房醫療儀器、設備應保持性能狀態良好

ICU病房醫療儀器、設備的治理、消毒及愛護記錄應有專人治理負責。

查房制度

一、科主任、主任醫師（含副主任醫師）

每周查房1?2次。應有主治醫師、住院醫師或進修醫師、實習醫師和

有關人員參加，重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷

及治療打算；決定重大手術及專門檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查

醫囑、病案和其他醫療文件書寫質量；結合臨床病例考核住院醫師、實習

醫師對“三基”把握情形，進行必要的示教工作；分析病例，講解有關重

點疾病的新進展，聽取醫師、護士對醫療、護理的意見。

二、主治醫師

每日查房一次，應有住院醫師或進修醫師、實習醫師參加。對所管患

者分組進行系統查房，內容包括：系統了解主管住院患者的病情變化，進

行全面體格檢查，檢查醫囑執行情形及治療成效，專門要對新入院、手術

前后、危重、診斷未明確、治療成效不佳的患者進行重點檢查；聽取指導

住院醫師及其他主治醫師對診斷、治療的分析及打算；決定一樣手術和必

要的檢查及治療；決定出院、轉科、會診；有打算的檢查住院醫師病歷書

寫質量及醫囑，糾正其中的錯誤和不準確記錄；聽取患者對醫護人員的意

見。

三、住院醫師

查房每日上、下午至少各一次。系統巡視危重、疑難、待診斷、新入

院、手術后患者，檢查所管患者的全面情形；隨時觀看病情變化并及時處

理，隨時記錄，必要時請上級醫師檢查患者；主動向上級醫師匯報經治患

者的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步

的檢查和治療意見；檢查當日醫囑執行情形；開寫次晨專門檢查醫囑和給

予的臨時醫囑；了解患者飲食情形，征求患者對治療、護理、生活等方面

的意見。

四、關于危重患者，住院醫師應隨時觀看病情變化并及時處理，必

要時可請主治醫師、科主任、主任醫師臨時檢查患者。

五、上級醫師查房時，下級醫師要作好預備工作，如病歷、影像學資

料等各項檢查報告及所需的檢查器材。經治的住院醫師要報告簡要病歷、

當前情形并提出需要解決的咨詢題。主任或主治醫師可按照情形做必要的

檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應及時詳細將查房情形、

患者的生命體征和要緊陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和

分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內，并請上級醫師簽名。

六、節假日查房：節假日期間病房應安排值班人員。各醫療組每天至

少保證一名住院醫師或以上職稱人員查房，值班住院醫師每天要進行病房

巡視，注意觀看危重患者的病情變化，及時與上級醫師保持聯系。

七、查房時，各級人員應合理站位，查房醫師在患者右側，以便體檢;

主管醫師（主治或住院醫師、進修生、實習生）站在查房醫師對面，醫囑

記錄者位于查房醫師的外側，其他人員圍床而立。各級醫師應呈直立站位,

不得亂倚亂靠。

八、查房時應嚴肅認真，全部參加人員應關閉手機或調為靜音，任何

人不得相互私語或做小動作，保證查房的嚴肅性，以保證查房的質量。出

入病房應按照年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。

九、院領導以及職能部門負責人，應有打算有目的地定期參加各科的

查房，檢查了解對患者治療情形和各方面存在的咨詢題，及時研究解決，

做好查房及改進反饋記錄。

醫囑制度

一、下達與執行醫囑的人員，必須是在我院注冊的執業醫師和執業護

士，其它人員不得下達與執行醫囑。

二、醫師下達醫囑要認真負責，嚴禁不見患者就下醫囑。

三、主管醫師（或值班醫師）對新入院患者查體完畢或每天上午查房

時，應對新入院患者或所分管患者開具或更換醫囑（包括長期醫囑或臨時

醫囑）。

四、長期醫囑內容及順序：護理常規類別、護理級別、病危與否、飲

食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥途徑及用法）、各種治療措施等，檢查

無誤后醫師簽名。

五、長期備用醫囑：常用于手術后患者或晚期癌癥有連續疼痛的患者,

必要時用，有效時刻在24小時以上，由醫師注明停止時刻方為失效。

六、開醫囑用藍黑墨水（或簽字筆）書寫，字跡要清晰、工整，寫明

床號、患者姓名、醫囑和時刻，或執行電子醫囑，均須簽全名。

七、醫囑可用漢字、拉丁文或英文書寫，后二者僅限于國際通用的縮

寫字母，如tid（每日三次）、q4h（每4小時一次）、im（肌肉注射）、iv（靜脈

注射）等。

八、藥物應寫全名，不得簡寫，不得書寫化學分子式如AL(OH)3,Fe

S04,要注明劑量、濃度、用法，對未標明劑量的藥物應寫明XX片、XX

丸、XX毫升。

九、醫師開出醫囑后要認真復查，無誤后交護理人員執行。護士應認

真執行醫囑，對有疑咨詢的醫囑應查清后再執行；非搶救患者狀態下不得

執行口頭醫囑。在搶救和手術中，如需下達口頭醫囑時，由經治醫師下達,

護士復誦一遍，醫師核實無誤方可執行，事后經治醫師須及時補記醫囑。

十、醫囑中包含兩種及兩種以上的藥物時，如需停用其中一種，應將

此項醫囑全停后重新下達，更換時應先停止原醫囑再下達。

十一、醫囑不能涂改，如須更換或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并

簽名。臨時醫囑應向護士交代清晰。醫囑要按時執行。

十二、開具、執行和停止醫囑必須簽名并注明時刻。

十三、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，轉抄、整理醫囑后，

需經另一人查對，方可執行。凡需下一班護士執行的臨時醫囑，要交代清

晰，并在護士值班記錄上注明。

十四、手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重新開具醫囑。

十五、一樣情形下，無醫囑，護士不得對患者做對癥處理。但遇搶救

危重患者的緊急情形下，醫師不在場，護士可針對病情臨時給予必要處理，

但應做好記錄并及時向經治醫師報告。

十六、每周由病區護士長組織對醫囑總查對一次。醫務部、護理部等

有關職能部門對常規醫囑下達時刻與執行時刻的一致性、方式、簽字情形、

病歷記錄情形等內容不定期進行督查，并提出改進意見，保證醫囑質量連

續改進。

重癥醫學科(ICU)的收治范疇

一、急性、可逆、差不多危及生命的器官功能不全，通過ICU的嚴密

監測和加大治療短期內可能得到復原的患者。

二、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，通過ICU嚴密的監測和

適時有效治療可能減少死亡風險的患者。

三、在慢性器官功能不全的基礎上，顯現急性加重且危及生命，通過

ICU的嚴密監測和治療可能復原到原先狀態的患者。

四、慢性消耗性疾病的終末狀態、不可逆性疾病和不能從ICU的監測

與治療中獲得益處的患者，通常不是ICU的收治范疇。

五、優先獲得ICU診療，是當ICU的病床使用率較高、一時不能滿

足患者需要時，符合“一”的患者要比符合“二”、“三”的患者優先獲得I

CU診療。只要可能，就應當使用評判疾病嚴峻程度和預后的客觀指標，對

收治的患者進行分類治理。

重癥醫學科（ICU）患者實施危重程度評分制度

一、對入住與出ICU病房的患者實施危重程度評分的目的是用于評判

ICU治療效能、護理質量、推測死亡風險的狀況，指導合理利用ICU資源。

二、入住與出ICU病房的患者在同意監測和治療前后應進行危重程度

評分。

三、常用評分方法包括：

（-）APACHEII評分（急性生理和慢性健康評分H）系統

（二）MODS多臟器功能障礙評分

（三）MODS多器官功能失常綜合癥評分

（四）ISS-RTS-TRISS創傷損害嚴峻性評分

（五）TISS-28治療干預評分

（六）Glasgow昏迷評分（因中樞神經系統疾病而昏迷的患者）。

（七）按照自身ICU的性質與功能選用其它認為適宜的評分方法

評分的途徑可有“實時”評分及“回憶”評分，均應嚴格遵循其規定

的評分方法與程序，以確保科間、院際的評判信息比較可信度。

四、評分工作在醫務部領導下實施，定期將評分結果，報告院長和醫

院ICU質量與安全治理委員會，用于醫院ICU資源利用狀況及對危重癥

治療質量的連續改進，并可作為外部（第三方）評判醫院醫療服務質量與

安全的重要指標。

五、要求ICU患者APACHEII評分（急性生理和慢性健康評分II）

15分以上患者比例130%。LC—020：值班、交接班制度

醫師值班、交接班

一、各科室必須設有值班醫師。值班醫師必須本著嚴肅認確實態度和

對患者高度負責的精神堅守崗位，履行職責，嚴禁擅離職守，以確保醫療

工作連續有效地進行。

二、值班醫師必須具備獨立處理醫療突發事件的能力。未取得執業資

格的本院醫師、進修醫師、實習醫師不得獨立承擔值班任務。我院在職輪

轉醫師必須經所在科室帶教、考核合格，科主任認可同意后方可獨立值班。

三、醫師應嚴格按照《醫師排班表》輪番值班。節假日應至少提早三

天將《醫師排班表》抄報醫務部。如確有專門情形需要調班換班者，須經

科主任同意后在《醫師排班表》上注明。下一班醫師未到，上一班醫師不

得離開崗位。

四、臨床值班醫師負責非辦公時刻及假日全科臨時性醫療處置，急危

重癥患者的觀看、治療和搶救，急會診，急診入院患者的檢診與處理及首

次病程記錄書寫等，同時應協助值班護士做好病區治理工作。醫技科室值

班醫師（技師）應做好本專業所負責之各項檢查、檢驗工作（如X光、CT、

MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診療搶救需要。

五、值班期間嚴格執行三線醫師制，一線醫師必須在病區留宿；二線

醫師接到通知后必須在10分鐘內到崗；三線醫師可在院外聽班。值班醫師

遇有疑難咨詢題時，應及時報請上級醫師處理。一線醫師值班期間如因公

必須短時刻離開病區時，必須向二線醫師和值班護士講明去向以保證聯絡。

六、三線值班醫師均必須保證值班時刻內通訊工具暢通有效，隨叫隨

到。否則延誤搶救診療，將予以嚴肅處理。

七、交接班內容應包括：新入院患者、危重患者、當日手術患者、病

情發生變化患者、其他需要提醒值班醫師注意觀看的患者。各科室醫師在

交班前應將上述患者的情形和觀看注意事項記入醫院統一發放的交接班記

錄本中，并做好床頭交班工作。值班醫師接班后必須巡視病房，了解患者

情形，按照病情變化和處理工作及時作好值班期間的病程記錄，記錄時應

注明時刻。科主任應定期檢查交接班記錄本并審核簽字。交接班記錄本應

由科室長期妥善儲存。

八、病區每日晨會集體交班一次。值班醫師應詳實匯報急診入院、手

術、危重、搶救、專門檢查和治療等患者的病情變化、處理轉歸等情形。

危重患者還應做到床邊交班。科主

任應予以講評，布置工作，時刻原則上不超過30分鐘。

九、臨床值班醫師原則上次日晨會交接班后照常參加本組查房、手術

等日常工作，終止后方可休息。節假日值班者在節假后安排補休。醫技科

室值班休息可按照本科室具體情形給予安排。

護理值班、交接班

一、各病區應安排護理人員晝夜值班，值班人員應堅守工作崗位，有

效履行職責。

二、按照病區情形安排兩班制或APN排班。各護理單元在病區正常排

班的基礎上實施彈性排班。按照各時段工作量變動情形合理調配、使用病

區護理人員。

三、各護理單元在正常科學合理排班的情形下，設置一線、二線聽班,

聽班人員必須保證電話24小時暢通，一線聽班在接到電話后半小時內到位,

二線聽班在3小時內到位。當班護士在值班期間突遇護理工作量驟增，本

班護理人員難以應對時，責任組長須向病區護士長提出申請，護士長趕忙

啟動一、二線聽班，協助完成相應工作，保證護理質量。

四、每班必須按時交接班，接班者應提早15分鐘進入病區，閱讀交班

記錄及有關護理文書。在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。

五、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有專門情形，必須

做詳細交代，與接班者共同做好交接后方可離去。各班必須寫好交班記錄;

白班為夜班做好用物預備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器

械、被服等，以便于夜班工作。

六、所有患者都須床頭交接班。交班中發覺病情、治療器械、物品交

代不清，應趕忙查咨詢。接班時發覺咨詢題，應由交班者負責；接班后如

因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

七、晨會集體交班由護士長主持，晚交班會由護士長或夜班組長主持,

全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班報告，要求做到交班時護理文書要寫

清，口頭要講清，患者床頭要看清，如交代不清不得下班。

八、交班內容

（一）患者總數、出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數以及

新入院、危重患者、搶救患者、大手術后或有專門檢查處理、病情變化及

思想情緒波動的患者，均應詳細交代。

（二）醫囑執行情形、重癥護理記錄、各種檢查標本采集及各種處置

完成情形，對尚未完成的工作，應向接班者交代清晰。

（三）查看昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，基礎護理完成情形，各

種導管固定和通暢情形。

（四）常備貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、

功能狀態等，接班者簽全名。

（五）交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求,

查看各項工作的落實情形。

九、遇有下列情形時，不得進行交接班

（-）處理緊急事故或搶救時（但可在告一段落時，得到護士長同意,

進行交接班）；

（二）交班人員因專門情形臨時離開工作崗位時；

（三）接班人員遇意外情形無法正常接班時。

會診制度

一、會診包括院內會診、院際會診。

二、院內會診

（-）院內會診包括院內常規會診、院內大會診及院內急會診。

（二）凡遇下列情形，應及時申請會診：疑難危重病例需要有關科室

協助診治；危險患者需要及時搶救；重大手術前因病情復雜，涉及多學科

知識，需要提供協助；醫療糾紛需要分析判定；以專業基礎性疾病收入院

后經診斷有其他專業情形或存在合并癥；家屬或患者有會診要求，需要轉

科治療等。顯現以下情形時，必須申請醫務部組織院內大會診：

1.臨床確診困難（一樣入院后超過3天不能確診）或療效不中意的疑

難、危重病例；

2.擬邀請院外專家會診或院內多科室會診（超過3個專業）的病例；

3.顯現嚴峻并發癥的病例；

4.已發生醫療糾紛、醫療投訴或可能顯現糾紛的病例。

（三）院內會診治理實行科主任或醫療組長負責制，必須保證隨時能

找到會診人員。常規會診，會診醫師應由主任（副主任）醫師、3年以上主

治醫師擔任；院內大會診，會診醫師應由主任（副主任）醫師擔任；點名

會診被點名會診醫師應及時參加會診，不能安排其他人員頂替；被邀請參

與第二次會診專業，應安排主任、副主任醫師擔任；緊急會診可由總住院

醫師或值班醫師先行處理，按照實際情形請示上級醫師指導或由上級醫師

隨后到達現場處理。

（四）常規會診一樣須經主管醫師提出，醫療組長同意后方可實施。

（五）組織院內大會診時，申請會診科室必須提早一天向醫務部遞交

《院內大會診申請表》（緊急會診除外）并明確會診主持人（主持人須副高

或副高以上醫師）。醫務部按照申請確定會診專家后，將會診專家名單反饋

給申請科室，申請科室須提早將《院內大會診申請表》送達各受邀請專家,

以便受邀專家了解病情。組織會診科室須提早做好會診預備；受邀會診專

家須按時到達會診地點，認真負責地完成會診工作。

（六）邀請會診前應將患者各項資料預備齊全，填寫“會診記錄單”，

并及時將“會診通知單”送達被邀請科室，被邀請科室應安排專人接收，

并及時通知會診醫師。

（七）常規會診應在48小時內完成；緊急會診應在10分鐘內到達現

場；院內大會診應在指定時刻內到達。點名會診按照邀請科室時刻盡早到

達。

（A）應邀參加會診的醫師應本著對患者負責的嚴肅態度全力配合，

認真檢診，主動提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會診單上做詳

細記錄。

（九）會診時，申請科室要主動介紹病情，必須有同級醫師陪同會診。

會診醫師應按照常規診察患者，并按照規定書寫會診意見，并標明完成會

診的具體時刻。會診后，應將會診意見以及執行情形在病程紀錄中詳細記

錄。

（十）會診科室可按照病情，直截了當申請高級醫師會診或點名申請

某醫師會診。邀請科室必須要有同資質醫師提出申請，被邀請會診科室應

按照病情或申請會診科室的要求派相應醫師前往會診。

（十一）各科室應高度重視院內會診工作，安排符合本制度規定的人

員在規定時刻內參加會診，醫院將院內會診制度落實情形納入醫療質量治

理體系中，并與科室獎金、科主任津貼掛鉤。

1.各科室有互相監督院內會診落實情形的義務，對違反本制度的科室

和有關人員需及時報醫務部備案。

2.醫務部負責每月月底檢查匯總全院會診落實情形，對科室安排不具

備會診資質、不在規定時刻內完成會診、未安排相同資質人員進行陪同會

診以及參加院內大會診遲到者，每次扣罰責任人50元、扣罰科主任當月津

貼的25%,扣科室醫療質量檢查分數3分，院內通報批判；對無故不參加

院內大會診者，每次扣罰責任人100元，扣罰科主任當月津貼50%,扣科

室醫療質量檢查分數6分，院內通報批判。

3.關于因會診不及時觸發的醫療糾紛，按照《山東大學第二醫院醫療

糾紛（事故）防范、預警與處理規定》處理。

二、院際會診

（一）邀請院外專家會診

遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應學科不能解決診治，或

者患者及其家屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。由經治科室向患

者講明會診費用等情形，征得患者（或其家屬）同意并簽字后，填寫《會

診邀請函》，內容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或專業、職稱、會

診的目的、時刻和費用、交通方式等，由科主任簽字后，報醫務部審批備

案后，由醫務部與有關醫院聯系會診，會診由申請科主任主持，并安排好

陪同會診人員，主管醫師報告病史和做好會診記錄工作。必要時，分管院

長和醫務部主任參加。

（二）受邀外出參加會診

1.外院擬邀請我院醫師會診時，應向我院醫務部發出書面會診邀請函

（或傳真）。醫務部在接到邀請函（或傳真）后應及時與擬邀請科室科主任

聯系，由科主任在不阻礙本科室正常工作的前提下合理安排，填寫《山東

大學第二醫院醫師外出會診登記表》，經所在科室科主任簽字后，到醫務部

備案。

3.用電話或者電子郵件等方式提出急癥會診邀請的，應當在會診終止

后2個工作日內補辦書面手續。

4.節假日及夜間外出會診的，應報醫院行政總值班人員同意并登記備

案。專門情形下醫務部可直截了當安排各科室人員外出執行醫療任務。

5.專業科室科主任或主持工作的副主任外出會診時，應經醫務部主任

報分管院長批準后方可外出。

6.醫師在會診過程中發覺邀請醫院的技術力量、設備、設施條件不適

宜收治該患者，或者難以保證會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往

其他具備收治條件的醫院診治。

7.會診終止后，醫師應當在返回我院2個工作日內將外出會診的有關

情形報告所在科室負責人，并將《山東大學第二醫院醫師外出會診登記表》

送交醫務部。

8.醫師在外出會診過程中應當嚴格執行有關的衛生治理法律、法規、

規章和診療規范、常規，發生醫療事故爭議時，由邀請醫療機構按照《醫

療事故處理條例》的規定進行處理，必要時，我院給予協助。

9.醫技科室會診：持外院檢驗標本、放射圖片、病理標本邀請我院專

家會診時，由科室填寫《山東大學第二醫院書面會診收費憑單》，經醫務部

審批，到計財部按規定交費。

10.會診費用：會診中涉及的會診費用按照邀請醫院所在地的規定執

行。差旅費按照實際發生額結算。會診費用由邀請醫院支付給我院計財部,

不得支付給會診醫師本人。醫師在外出會診時不得違反規定同意邀請醫療

機構酬勞，不得收受或者索要患者及其家屬的鈔票物，不得牟取其他不正

當利益。如有違犯，一經查實將按照我院有關規定進行處理。工作時刻外

出會診的，個人、科室、醫院各提取會診費的70%、15%、15%；節假日、

休息時刻外出會診的，個人、科室、醫院各提取會診費的90%、5%、5%o

11.醫師未經許可私自以我院名義赴外院會（坐）診者，以曠工論處,

一經查實，將記入醫師考核檔案，經教育仍不改正者，依法給予行政處分

或者紀律處分。私自外出會診發生的任何醫療糾紛、差錯、事故以及交通

事故、人身損害等，由個人負責

病例討論制度

一、臨床病例（臨床病理）討論

（一）醫院應選擇適當的在院病例舉行定期或不定期的臨床病例（臨

床病理）討論會。目的在于及時發覺咨詢題，明確診斷，以便實施正確治

療方案，確保臨床診療和病理檢查質量。

（二）臨床病例（臨床病理）討論會，能夠一科舉行，也能夠數科聯

合舉行。可與病理科聯合舉行，亦可請兄弟醫院同專業的人員參加。

（三）舉行醫院臨床病例（臨床病理）討論會，事先必須做好預備，

收治科室應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討

論的人員，做好發言預備。

（四）討論時由主管醫師匯報病歷，科室主任或醫療組組長主持，介

紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的咨詢題并提出分析意見，會議終

止時由主持人作總結。

（五）臨床病例（臨床病理）討論會應有記錄，能夠全部或摘要歸入

病歷內。

二、術前病例討論

（-）術前討論應在術前72小時內完成。

（二）凡二級以上手術以及新開展的手術，均應進行術前討論。急癥

手術如時刻不承諾進行術前討論，二級手術應由主治醫師以上（含主治醫

師）確定手術方案，三級及四級手術由副主任醫師以上（含副主任醫師）

確定手術方案。

（三）二級手術術前討論由醫療組長主持，本醫療組醫務人員參加，

專門情形應提交科室討論。三級、四級以及新開展手術的術前討論應由科

主任或由科主任托付副主任醫師以上（含副主任醫師）的醫師主持，手術

醫師、麻醉醫師、本科室醫師、護士長、責任護士及有關人員參加，并按

照病情邀請有關專家參加。專門病例需有醫院職能部門人員或院領導參加

討論。

（四）術前討論時，主管醫師應做好各項預備工作，負責在討論中匯

報病情，提供有關材料，做好討論記錄。參加人員應對手術指征、手術方

案、術中可能顯現的風險及防范措施、術后觀看和護理要求等提出針對性

意見和建議，充分進行討論，最后由主持人總結并確定手術方案。

三、疑難、危重病例討論

（一）疑難、危重病例討論適用于以下情形：入院1周以上診斷不明

或者療效較差的病例；住院期間有關檢查有重要發覺可能導致診療方案的

重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區首次發覺的罕見疾病；病情危重

或者需要多科協作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。

（二）討論應由各醫療組提出或者科主任指定，科主任或醫療組長主

持，本科（組）醫師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請有關科室專

家參加，專門情形也可邀請職能部門人員、醫院領導參加或者由醫院組織

全院性討論。

（三）討論前由經管住院醫師將有關醫療資料收集完備，必要時提早

將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經管醫師簡明介紹病史、

病情及診療通過；主治醫師、副主任醫師應詳細分析病

情，提出開展此次討論的目的及關鍵的難點疑點等咨詢題；參加討論

的人員針對該案例充分發表意見和建議；最后由主持人進行總結，并確定

進一步診療方案。討論由經管醫師負責記錄和登記。

（四）討論情形應指定專人詳實記錄在病歷（必須有討論主持者簽名）

和《疑難危重病例討論登記本》內。

四、死亡病例討論

（-）凡死亡病例均應在科內進行討論，一樣要求在患者死亡后一周

內完成；專門病例即時完成；尸檢病例待病理報告做出后二周內完成。

（二）討論應由科主任或醫療組組長主持，科室（或醫療組）全體醫

師（需要時請護士長和責任護士）參加，必要時請醫務部人員及分管副院

長參加。

（三）討論中應由主管醫師簡明介紹病情、病史、治療與搶救通過以

及死亡緣故（急診死亡病例由當時負責搶救的值班醫師介紹，參加搶救的

其他醫師予以補充），本組上級醫師（主治醫師、主任醫師）可酌情補充并

做詳盡的分析論證。參加討論人員應本著科學嚴謹的態度，對診療意見、

死亡緣故、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內外對本病診治的先進體會進

行總結。討論由經管醫師負責記錄并在《死亡病例討論登記本》中如實登

記。

（四）討論情形及結論應由經管住院醫師詳實記錄在病歷中，討論主

持者須審核、簽名。

五、出院病例討論

（一）各科可按照自身實際情形，定期或不定期組織出院病例討論。

目的在于總結醫療護理過程中的體會教訓，抽查住院病案質量，連續改進

醫療護理質量。

（二）出院病例討論會由科主任或醫療組組長舉行，科室全體醫師、

護士參加。

（三）出院病例討論會對該期間出院的病例依次進行審查，內容

包括：記錄內容有無錯誤或遺漏，出院診斷和治療結果是否正確，診療措

施是否存在不當之處，取得哪些體會教訓。

（四）對出院診斷不明和發生醫療護理差錯或事故的出院病例應重點

討論。

（五）討論情形應指定專人詳實記錄在科室醫療質量小組活動記錄內。

轉科制度

一、住院患者所患疾病，涉及其他專業科室范疇，應當邀請有關科室

會診。被邀科室前來會診并同意轉科后，主管醫師應向醫療組長、科主任

匯報，同意后方可辦理轉科手續。

二、主管醫師應向轉入科室聯系床位及確定轉出時刻。

三、主管醫師要認真檢查，完善患者在本科住院時期中的所有診

療工作，規范書寫轉出記錄，開具轉科醫囑。

四、主管醫師應向患者、家屬交待病情，將本科的診斷以及治療

情形概要地講明，并著重講明轉科的緣故、目的和必要。解除患者的顧慮,

使其能安心地轉入新的科室，同意治療。

五、轉出病區時，由本病區工作人員陪送到轉入科室病區，并向

轉入科室病區值班醫護人員交接，保證治療的連續性。

六、轉入科室病區醫護人員應及時診查患者、下達醫囑并書寫轉入記

錄。

醫療技術臨床應用治理制度

附件

第三類醫療技術名目

一、涉及重大倫理咨詢題，安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研

究進一步驗證的醫療技術：克隆治療技術、自體干細胞和免疫細胞治療技

術、基因治療技術、中樞神經系統手術戒毒、立體定向手術治療精神病技

術、異基因干細胞移植技術、瘤苗治療技術等。

二、涉及重大倫理咨詢題，安全性、有效性確切的醫療技術：同種器

官移植技術、變性手術等。

三、風險性高，安全性、有效性尚需驗證或者安全性、有效性確切的

醫療技術：利用粒子發生裝置等大型儀器設備實施毀損式治療技術，放射

性粒子植入治療技術，腫瘤熱療治療技術，腫瘤冷凍治療技術，組織、細

胞移植技術，人工心臟植入技術，人工智能輔助診斷治療技術等。

四、其他需要專門治理的醫療技術：基因芯片診斷和治療技術，斷骨

增高手術治療技術，異種器官移植技術等。

新技術準入及臨床應用治理制度

醫療新技術是指近年來在國內外醫學領域具有進展趨勢的新項目（即通

過新手段取得的成果），在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫療新

手段。

第一章醫療新技術準入及治理

一、醫療新技術準入及臨床應用治理組織

醫院醫療質量與安全治理委員會全面負責新技術的準入及臨床應用治

理工作；科室醫療質量與安全治理小組負責科室擬開展新技術的初審及新

技術開展的日常監督工作；醫務部具體負責新技術的申報登記及新技術臨

床應用情形的動態治理。

二、新技術準入治理

（-）醫療新技術準入治理按照衛生部《醫療技術臨床應用治理方法》

的要求實行分類治理。具體分為：

第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規治理在

臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。

第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理咨詢題或者

風險較高，衛生行政部門應當加以操縱治理的醫療技術。

第三類醫療技術是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以嚴格

操縱治理的醫療技術：涉及重大倫理咨詢題；高風險；安全性、有效性尚

需經規范的臨床試驗研究進一步驗證；需要使用稀缺資源；衛生部規定的

其他需要專門治理的醫療技術。

（二）新技術準入必備條件

1.擬開展新技術應符合相應國家的有關法律法規和各項規章制度；

2.有衛生行政部門批準的相應診療科目；

3.擬開展新技術的要緊人員為具有執業資格并在本院注冊、能夠勝任

該項醫療技術臨床應用的專業人員；

4.有與開展該項新技術相習慣的設備、設施和其他輔助條件，并具有

相應的資質證明；

5.醫院倫理委員會審查通過；

6.新技術承擔科室及要緊人員近3年有關業務無不良記錄；

7.有擬開展新技術有關的治理制度和質量保證措施；

8.符合衛生行政部門規定的其他條件。

（三）新技術準入審批流程

凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，第一需由所在科室進行可行

性研究，在確認其安全性、有效性及具備相應的技術條件、人員和設施的

基礎上，經科室集中討論和科主任同意后，填寫《擬開

展醫療新技術申報審批表》（以下簡稱“審批表”）交醫務部組織審核

和集體評估。

1.擬開展新技術屬一類技術的，科室填寫“審批表”向醫務部申請，

由醫務部組織審核和集體評估，經分管院長批準后開展。

2.擬開展新技術屬二類技術的，由醫務部托付科室質量與安全治理小

組依據有關技術規范和準入標準進行初步評估，形成可行性研究報告；提

交醫務部后15個工作日內由醫務部組織醫院質量治理委員會及醫學倫理委

員會專家評審；評審通過后由醫務部向省衛生廳申報，由衛生廳或省醫學

會組織審核。審批通過后開展。

3.擬開展新技術屬三類技術，按照衛生部《第三類技術臨床應用能力

技術審核申請及審核流程》進行申報審批。

（四）所需提交材料

開展二類、三類醫療技術時，應當提交醫療技術臨床應用可行性研究

報告。報告內容包括：

1.醫療機構名稱、級別、類別、相應診療科目登記情形、相應科室設

置情形；

2.開展該項醫療技術的目的、意義和實施方案；

3.該項醫療技術的差不多概況，包括國內外應用情形、習慣征、禁忌

征、不良反應、技術路線、質量操縱措施、療效判定標準、評估方法，與

其他醫療技術診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等；

4.開展該項醫療技術具備的條件，包括要緊技術人員的執業注冊情形、

資質、有關履歷，醫療機構的設備、設施、其他輔助條件、風險評估及應

急預案；

5.醫學倫理審查報告；

6.其他需要講明的咨詢題。

三、新技術臨床應用治理

（一）新技術分級評估

1.新技術審批通過后，由醫院質量治理委員會組織并邀請部分院外專

家（至少包括同級別醫院有關專業專家3名）對新技術進行分級評估。

2.按照新技術的科學性、先進性、有用性等分為四個等級。

（1）特級新技術是指國際領先、國內首例，在國際醫學領域產生重大

阻礙的技術；

（2）國家級新技術是指國內領先，在國內醫學領域產生重大阻礙的技

術；

（3）省級新技術是指省內領先，在省內醫學領域產生重大阻礙的技術;

（4）院級新技術是指在我院首次開展的技術。

3.凡申請特級和國家級新技術的科室需提供正式查新檢索機構的查新

證明。

（二）新技術臨床試用期質量治理

1.新技術臨床試用期間（為期3年），實行醫院醫療質量與安全治理

委員會、科室質量與安全治理小組及項目負責人三級治理體系。

2.醫院醫療質量與安全治理委員會全面負責新技術的臨床應用治理，

由醫務部負責具體工作，組織專家進行跟蹤評估，并建立技術檔案；

科室醫療質量與安全治理小組督促醫療技術按打算實施，定期與醫務

部聯系，確保醫療新技術順利開展；

新技術負責人應對新技術的開展情形的安全、質量、療效、費用等情

形進行全程追蹤治理和評判，并及時記錄，及時發覺開展過程的安全隱患

或技術風險，及時總結評估和提升。

3.醫院對新技術實行檔案治理，新技術均應建立技術檔案。其內容包

括新技術審批表、有關證明材料、中期總結材料、結題總結材料與發表的

有關論文等。

4.新技術必須按打算實施，凡中止或撤銷新技術需由醫院醫療質量委

員會批準并報醫務部備案。對不能按期完成的新技術，負責人必須向醫療

質量與安全治理委員會提供詳細的書面材料講明緣故，醫療質量與安全治

理委員會有權力按照具體情形，對項目申請人提出質疑批判或處罰意見。

5.中期評估

新技術實施過程中每年進行一次總體評判。評判內容應包括：

（1）新技術開展總體進展情形，包括已開展的例數、完成的成效及完

成預定目標的情形等；

（2）新技術開展過程中的治理情形，包括實施人員資質、設備與藥品、

技術損害、告知義務履行情形，是否存在違規行為及采取的措施等；

（3）提出下一時期工作重點及應注意的咨詢題。

6.結題總結

新技術試用期終止后1個月內由醫務部組織醫院質量治理委員會針對

新技術開展情形進行總結。評判內容差不多同中期評估，但以評判新技術

的社會效益為主。書寫結題報告并報醫務部存檔。

7.開展新技術的科室和人員不得將獲準試用的新技術在其他醫療機構

應用，通過有關部門批準或者緊急救援、急診搶救的情形除外。

（三）暫停新技術臨床試用的情形

新技術臨床試用期間，發生下列情形之一的，應當趕忙暫停新技術臨

床試用，由醫務部組織專家進行調查，調查情形報醫院質量治理委員會討

論，以決定是否復原臨床試用。

1.發生重大醫療意外事件的；

2.可能引起嚴峻不良后果的；

3.技術支撐條件發生變化或者消逝的。

（四）新技術臨床試用期間鼓舞政策

1.新技術臨床試用期間，關于按打算順利開展、產生良好經濟和社會

效益的新技術，按照一定比例給予資金扶持和獎勵。

2.新技術獎評選。申報科室于年底將所開展的新技術進行總結，填寫

新技術評選申請表，上報醫務部參加醫院年度評比。醫務部每年年底對差

不多開展并取得成果的醫療新技術，組織醫院新技術治理委員會專家采納

高效、公平的程序進行評審，對其中專門有價值的項目授予獎勵，與職稱

晉升掛鉤，并向上級部門推介。

（五）新技術臨床試用期終止經醫院醫療質量與安全治理委員會評估

通過后，按照衛生部及省衛生廳的有關文件要求，在承諾的情形下可進入

常規技術治理范疇。

違反本方法規定，未經準入治理批準而擅自開展的醫療技術項目，按

照《醫療機構治理條例》、《醫療機構治理條例實施細則》等有關法律法規

進行處罰，并承擔相應法律責任。

第二章護理新技術準入及治理

一、新技術準入治理

（一）申報者原則上應為主管護師（或護齡5年）及以上者，須認真

填寫《護理新技術、新業務申請書》，經護理單元充分討論、論證，護士長

簽署意見后上報護理部。

（二）護理部組織護理質量治理委員會對護理新技術、新業務申請進

行審核批準后，護理單元方可實施。

二、新技術臨床應用治理

（一）護理新技術、新業務經審批后必須按打算實施，凡增加或撤銷

項目需經護理質量治理委員會審核同意方可進行。

（二）護理部應對開展的護理新項目進行檢查與督導，按期進行項目

驗收。項目負責人定期向護理部書面報告新項目的實施情形。

（三）對不能按期完成的護理新項目，項目申請人須向護理質量治理

委員會詳細講明緣故，護理質量治理委員會按照具體情形，對項目申請人

提出質疑、批判或處罰意見。

（四）護理新技術、新業務準入實施后，應將有關技術資料妥善儲存;

新項目驗收后，應將技術總結、論文復印件交護理部存檔備案。

（五）護理部每年組織對護理新技術進行選擇、評獎。

高風險診療操作的資格許可授權制度

一、本制度規定的具有高風險性項目如下：經皮動脈置管術、各種途

徑的中央靜脈置管術、肺動脈置管術、經靜脈臨時起搏器安置術、心律轉

復/除顫術、氣管內插管術、胸腔閉式引流術、纖維支氣管鏡檢查術、三

腔管氣囊止血術、心包穿刺術、經皮氣管切開置管術；診斷性腹腔灌洗術。

機械通氣。連續動靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動

脈內球囊反搏、人工肝與血漿置換等血液凈化技術等。

二、醫務部、護理部建立相應的資格許可授權程序與機制。

（一）醫務部、護理部與有關專業人員組成考評組織。

（二）提供需要資格許可授權的診治操作項目的操作常規與考評標準,

并實施培訓與教育。

（三）結合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練把握程度進

行認定。

（四）所有資格評判資料都應當是可信任的，是書面的、詳細的，并

能隨時可查。

三、診療操作的資格許可授權實行動態治理，至少每二年復評一次，

當顯現下列情形，則應當取消或降低其進行操作的權力。

（-）達不到操作許可授權所必需資格認定的標準者。

（二）對操作者的實際完成質量評判后，經證明其操作并發癥的發生率

超過操作標準規定的范疇者。

（三）在操作過程中明顯或多次違反操作規程者。

轉院制度

一、限于本院技術設備條件，不能滿足患者診治需求的，由科內討論

或由科主任提出，經醫務部報請分管院長批準（本院職工需保健科同意，

門診患者須經門診部主任報請分管院長批準），提早與轉入醫院聯系，征得

同意后方可轉院。急性傳染病、麻風病、精神病不得轉外省治療，需按照

上級衛生行政部門要求轉入指定醫療機構。

二、如患者病情危重，途中可能顯現病情加重或死亡者，應留院

處置，待病情穩固或危險過后，再行轉院。

三、轉院前應完善各種病歷資料。住院患者應當辦理出院手續。

四、病情較重患者轉院時應安排醫護人員陪護。患者轉院時，應

同時攜帶病歷摘要。LC-036：醫療技術風險治理制度

一、醫療技術風險治理體系

醫療技術風險治理納入醫療質量治理體系，實行醫院醫療質量與安全

治理委員會及科室質量與安全治理小組兩級治理。醫務部負責醫療技術風

險上報統計、組織專家討論、反饋整改意見等具體工作。

二、造成醫療技術風險的可能因素

（一）醫療技術設計方面：新技術操作規范不成熟，技術操作流程不

夠科學或者過于復雜等；

（二）醫務人員個人因素：新技術應用體會不足、技術能力不足等；

（三）設備因素：設備和設施發生改變，不能正常運轉等；

三、風險治理和預警工作流程

（一）執行技術操作的經治醫師負責監測技術風險，發覺有潛在風險

或差不多造成損害時，應趕忙現場采取處理措施。現場經治醫師采取措施

后仍難以處理時，應趕忙向上級醫師報告直至科主任，必要時報告醫務部

或分管院領導。參照《醫療安全（不良）事件報告制度》和《醫療糾紛（事

故）防范、預警與處理規定》進行上報。

（二）醫務部按照《醫療技術治理制度》有關規定，必要時組織醫院

質量與安全治理委員會專家進行分析討論，指導有關人員做出正確處理。

（三）如需連續應用該技術，主管醫師應向患者或家屬告知情形，征

得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后施行。

（四）經治醫師對緊急意外情形后顯現的病情變化、診療方案、上級

醫師意見及診療情形應及時記錄，同時必須堅守崗位，不得擅自離開，至

患者病情穩固為止。

四、醫療技術風險的預防

落實我院《醫療技術治理制度》、《新技術準入和評估制度》和《高風

險診療操作的資格許可授權制度》等有關規定，醫務部定期對上報的醫療

技術風險進行匯總和分析，呈交醫院醫療質量與安全治理委員會討論評估,

對醫療技術的安全、質量、療效、費用等情形進行全程追蹤治理和評判，

及時發覺醫療技術風險，并將評判結果反饋給有關科室，督促其采取相應

措施，保證醫療技術治理連續改進。危重患者搶救制度

一、危重患者的搶救工作，一樣由科主任、正（副）主任醫師負責組

織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫師不在時，由職稱最高的醫

師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫師或本科聽班

人員。專門患者或需跨科協同搶救的患者應及時報請醫務部、護理部和分

管院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。

二、各科室接到搶救急會診通知，應由主治醫師資格及以上人員在10

分鐘內到達現場參加搶救工作，主治醫師及以上人員如因其他醫療工作需

要無法及時會診，應由住院總醫師或者值班醫師先到達現場參加搶救，不

得以任何借口拒絕、延誤搶救。同時將情形向上級醫師匯報，上級醫師在

其他醫療工作終止后應及時到達現場，指導搶救工作。

三、參加搶救的醫護人員應嚴格遵守有關法律法規，執行各項醫

療規章制度和各種技術操作規程，尊重患者及家屬的知情同意權，嚴防差

錯事故和醫療糾紛的發生。

四、參加搶救工作的護理人員應嚴格執行主持搶救工作者的醫囑，緊

密觀看病情變化，隨時將醫囑執行情形和病情變化報告主持搶救者。執行

口頭醫囑時應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，醫師應及時補開醫囑。

五、搶救過程應由責任醫師及時、詳實、準確記錄，搶救過程中

來不及記錄的，應在搶救終止后6小時內補記。

六、嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶

救通過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安薇經二人核對方可棄去。

各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。

房間進行終末消毒。

七、安排有權威的專門人員及時向患者家屬或單位講明病情及預后，

以期取得家屬或單位的配合。涉及到醫療糾紛及法律法規的，應及時報醫

務部、護理部等相應部門。

八、需跨科搶救的危重患者，原則上由醫務部或分管院長領導搶救工

作，并指定主持搶救工作者。

九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床

搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證

水、電、氣等供應。

十、科主任、護士長應定期對搶救病例組織討論，總結體會，吸取教

訓，持續提升危重患者搶救水平。

危重患者和諧治理制度

一、認真執行首診醫師負責制、三級醫師負責制、病例討論制度、會

診制度等核心制度，建立完善各專業急危重癥患者的救治預案。

二、危重患者的搶救，見《危重患者搶救制度》。

三、危重患者收治原則上應以要緊病情責任科室為主，顯現兩個及以

上重要臟器衰竭或損害，危及患者生命的，原則上轉入重癥醫學科(ICU)

進行進一步救治。

四、患者入院后病情發生變化，顯現危及生命的病情超出所在科室診

治范疇的，應及時聯系有關科室會診，參與會診醫師應及時向科主任匯報

會診意見，意見一致后盡快轉入相應科室。確因病情復雜，難以確定轉診

科室時，由醫務部組織有關科室討論確定。確定原則：

(-)第一考慮危及患者生命首要病癥所屬專業；

（二）內科危重患者需要手術時，如病情承諾則轉入相應手術科室進

行手術治療，如涉及多個手術科室，原則上應第一考慮危及患者生命首要

病癥所屬專業。如病情危重不承諾轉科的，仍在內科科室保守治療；

（三）經會診討論仍難以確定轉入科室的，由醫務部按照專家會診意

見決定收治科室，任何科室不得推諉、拒絕。

五、轉診科室一經確定，轉入科室會診醫師應趕忙向科主任匯報，和

諧確定床位，轉出科室迅速完善本科工作，保證患者及時、安全轉科。

六、確定轉診科室后，如轉入科室以各種理由拒絕收治患者，延誤患

者治療，對醫院造成不良阻礙的，將視情節嚴峻，予以當事人及科主任通

報批判或扣除科主任半年到一年津貼的處罰；如因此引發醫療糾紛，則拒

絕轉入科室為糾紛責任科室，當事人為醫療糾紛責任人，按照《醫療糾紛

（事故）防范、預警與處理規定》對科室進行加倍處罰。

七、經主動救治，轉入患者病情緩解，無危及生命征象者，應及時轉

出，具體參照《轉科制度》。

八、各有關科室遇有危重患者的檢查、治療、取藥、住院等均應及時

處理，不得過分強調手續，以免延誤搶救。不得因搶救而忽視正規操作和

傳染患者的消毒隔離以免造成事故和交叉感染。

九、凡遇重大搶救、群死群傷、集體中毒、涉外搶救、專門人物的搶

救及傳染病疫情暴發或省衛生廳、市衛生局的緊急呼叫時，醫院全體職工

應服從醫院統一組織安排，預備待命，隨叫隨到。院內急診接收的突發群

體損害危重患者，科室應嚴格按照醫院臨時安排進行收治，不得以任何理

由拒絕參與搶救和收治患者。

科室人員緊急替代制度

一、醫療行為過程中的工作人員，因意外情形不能連續完成其工作，

需安排人員緊急替代。

二、正常工作日：如因科室工作繁忙而人員不足，或值班醫務人員因

意外情形不能堅持完成工作時，由其下一級醫師替代完成；若后者沒有能

力完成該診療操作，則需向科主任報告，要求派相應人員替代；如有必要,

可報醫務部予以和諧解決。

三、夜班及節假日值班：如因人員不足或值班人員因意外情形不能堅

持完成工作時，值班人員應聯系二線聽班人員接替，并報告科主任；如有

必要可報告醫院行政總值班予以和諧解決。

四、外科系統手術中若發生手術人員專門是術者因某些意外情形不能

堅持完成手術時，由其下一級醫師（第一助手）替代其完成手術；若后者

沒有資質或能力完成該手術，則應向科主任請示報告，要求派相應的人員

接替。

臨床“危險值”報告治理制度

（1）急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出

血的危重患者；

（2）急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；

（3）考慮急性壞死性胰腺炎；

（4）懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血；

（5）晚期妊娠顯現羊水過少并胎兒呼吸、心率過快；

（6）心臟普大并合并急性心衰；

（7）大面積心肌壞死；

（8）大量心包積液合并心包填塞。

（四）病理科“危險值”項目及報告范疇：

1.病理檢查結果是臨床醫師未能估量到的惡性病變。

2.惡性腫瘤顯現切緣陽性。

3.常規切片診斷與冰凍切片診斷不一致。

4.送檢標本與送檢單不符。

5.快速病理專門情形（如標本過大，取材過多，或多個冰凍標本同時

送檢等），報告時刻超過30分鐘時。

6.對送檢的冰凍標本有疑咨詢或冰凍結果與臨床診斷不符時。

二、“危險值”報告流程

（-）檢驗科“危險值”報告流程

檢驗科工作人員發覺“危險值”情形時嚴格按照“危險值”報告流程

執行：

1.確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操

作是否正確，儀器傳輸是否有誤。

2.在確認臨床及檢查（驗）過程各環節無專門的情形下，核實標本信

息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等）。

3.在確認檢測系統正常情形下，趕忙復檢，與質控標本同步測定，有

必要時須重新采樣。

4.復檢結果無誤后，關于首次顯現“危險值”的患者，操作者應及時

與臨床聯系。1分鐘內電話通知相應診室或臨床科室醫護人員，同時報告本

科室負責人或有關人員。

5.檢驗者在報告單上注明“結果已復核”、“已電話通知”及接電話者

的科室、病區和姓名。

6.檢驗科按“危險值”登記要求在《檢驗“危險值”結果登記本》上

詳細記錄患者姓名、門診號（或住院號、科室、床號）、收樣時刻、出報告時

刻、檢驗結果（包括記錄重復檢測結果）、向臨床報告時刻、報告接收人員和

檢驗人員姓名等。

7.盡快將書面報告送達相應診室或科室、病區，必要時應通知臨床重

新采樣。

8.必要時檢驗科應保留標本備查。

（二）心電圖室“危險值”報告流程

1.檢查人員發覺“危險值”時，在排除偽差的情形下核實信息（包括

患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等），第一時刻將“危險值”通知

有關臨床科室及本科負責人，發具臨時診斷報告，必要時重新進行檢查，

以確保結果的可靠性和準確性。檢驗者在報告單上注明“結果已復核”、“已

電話通知”及接電話者的科室、病區和姓名。

2.如“危險值”與患者病情不相符，檢查人員須主動主動及時與臨床

溝通，或進一步檢查，以保證診斷結果的真實性。

3.在心電圖室“危險值報告登記本”上對報告情形作詳細記錄。

4.對“危險值”報告的項目實行嚴格的質量操縱，報告有可靠的途徑

和規定的時刻，并為臨床提供咨詢服務。

（三）醫學影像科“危險值”報告流程

1.檢查人員發覺“危險值”情形時，第一要確認檢查設備是否正常，

操作是否正確，在確認臨床及檢查過程各環節無專門的情形下，才能夠將

檢查結果發出。

2.趕忙電話通知相應臨床科室醫護人員“危險值”結果，核實患者差

不多信息，同時報告本科室負責人或有關人員。

3.在“危險值報告登記本”上對報告情形作詳細記錄。

4.主動與臨床溝通，為臨床提供技術咨詢，必要時進一步檢查，保證

診斷結果的真實性。

（四）病理科“危險值”報告流程

1.病理科工作人員發覺“危險值”情形時，檢查（驗）者第一要確認

核查檢驗標本是否有錯，標本傳輸是否有誤、標本檢查及切片制作過程是

否正常，操作是否正確；。在確認檢查（驗）過程各環節無專門的情形下，

需趕忙電話通知臨床科室人員“危險值”結果，并在《檢查（驗）危險值

報告登記本》上逐項做好“危險值”報告登記。

2.病理科必須在《檢查（驗）危險值結果登記本》上詳細記錄，并簡

要提示標本專門外觀性狀顯微鏡下特點等。記錄應有以下內容：患者姓名、

性別、年齡、住院號、臨床診斷、申請醫師、收到標本時刻、標本特點、

報告時刻、病理診斷、通知方式、接收醫護人員姓名。

3.對原標本妥善處理之后儲存待查。

4.主管醫師或值班醫師如果認為該結果與患者的臨床病情不相符，應

進一步對患者進行檢查；如認為檢驗結果不符，應關注標本留取情形。必

要時，應重新留取標本送檢進行復查。若該結果與臨床相符，應在30分鐘

內結合臨床情形采取相應處理措施，同時及時通知病理科醫師。

三、如患者檢驗結果進入“危險值”提醒范疇，運算機系統將提示。

（-）醫師工作站，患者列表界面的患者床號前、化驗報告的條目前、

以及報告單內的專門指標前都會顯示一個紅色的“危”字。

（二）前兩處紅色“危”字在報告后16小時自動消逝。

（三）專門指標前的危字永久保留。

四、臨床科室關于“危險值”按以下流程操作：

（一）臨床醫師和護士在接到“危險值”報告電話后，如果認為該結

果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有咨詢題時，應重新留取標本送

檢或進行復查。如結果與上次一致或誤差在許可范疇內，應在報告單上注

明“已復查

（二）臨床科室在接到檢驗科“危險值”報告時，應備有電話記錄。

在《危險值結果登記本》上詳細記錄患者姓名、門診號（或住院號、科室、

床號）、出報告時刻、檢查或檢驗結果（包括記錄重復檢測結果）、報告接收

時刻和報告人員姓名等。

（三）接收報告者應及時將報告交該患者的主管醫師。若主管醫師不

在病房，趕忙通知科主任或病區現場年資最高醫師。

（四）醫師接報告后，應趕忙報告上級醫師或科主任，并結合臨床情

形采取相應措施。

（五）門、急診醫護人員接到“危險值”電話時應及時通知患者或家

屬取報告并及時就診；一時無法通知患者時，應及時向門診部、醫務部報

告，值班期間應向總值班報告。必要時門診部應關心查找該患者，并負責

跟蹤落實。

（六）一般“危險值”報告當日晚5點前必須有第一次點擊，急診”

危險值”在急診報告后2個小時內完成第一次點擊。

（七）接到“危險值”報告后15分鐘以內主管醫師對“危險值”報告

的應答，應見醫囑或病程記錄。接收人負責跟蹤落實并做好相應記錄。

五、“危險值”項目和范疇的更新：

（一）臨床科室如對“危險值”標準有修改要求，或申請新增”危險

值”項目，請將要求書面成文，科主任簽字后交相應醫技科室修訂，并報

醫務部備案。

（二）相應醫技科室應按臨床要求進行“危險值”修改，并將臨床遞

交的申請存檔保留。

（三）如遇科室間標準、要求不統一，提交醫務部協商解決。

六、登記制度

“危險值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各檢

查、檢驗科室及臨床科室均應建立檢驗（查）“危險值”報告登記本，對“危

險值”處理的過程和有關信息做詳細記錄。

七、質控與考