腫瘤患者的醫(yī)學(xué)照顧

專家介紹楊秉輝中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員，全科醫(yī)學(xué)科

教授。1962年畢業(yè)于前上海第一醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系，后任職于復(fù)旦大學(xué)附屬中

山醫(yī)院至今。多年從事肝癌的臨床研究工作，曾主持國(guó)家“八五”科技

攻關(guān)課題，并榮獲國(guó)家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、上海市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)等。主編

《肝膽腫瘤學(xué)》等。兩次被評(píng)為全國(guó)先進(jìn)科普工作者。

獨(dú)家權(quán)威報(bào)道服務(wù)社區(qū)醫(yī)生

本期主題：惡性腫瘤

主講人：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科教授楊秉輝

?惡性腫瘤是一種嚴(yán)重危害人民生命健康的常見病。我國(guó)現(xiàn)有惡性腫

瘤患者約700萬(wàn)，每年新發(fā)惡性腫瘤病人約200萬(wàn)。據(jù)估計(jì)，到2015年，

我國(guó)惡性腫瘤患者將達(dá)到1000萬(wàn)。

?惡性腫瘤的病因至今尚未最終闡明，但世界衛(wèi)生組織癌癥專家咨詢

委員會(huì)認(rèn)為，1/3的癌癥是可以預(yù)防的。

?早期預(yù)防和發(fā)現(xiàn)病人，進(jìn)行后續(xù)治療、隨訪檢查和康復(fù)，對(duì)腫瘤病

人進(jìn)行全面甚至是終身的醫(yī)學(xué)照顧，是社區(qū)全科醫(yī)生的責(zé)任。

提供全面照顧

專科醫(yī)師之長(zhǎng)短

專科醫(yī)生之長(zhǎng)惡性腫瘤是一種嚴(yán)重危害人們生命健康的疾病，故診

斷必須明確。為選擇治療方案、估計(jì)預(yù)后，尚需做出明確的關(guān)于分期的判

斷，因此常需借助于實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，甚至一些侵入性檢查。這

些都應(yīng)由腫瘤專科醫(yī)生來(lái)完成。惡性腫瘤的治療，如手術(shù)、放療、化療、

生物治療，甚至中藥治療，都需要由專科醫(yī)師施行。

專科醫(yī)生之短由于早期的惡性腫瘤缺乏特異性癥狀而不易診斷，一

旦癥狀出現(xiàn)、診斷確立時(shí)，病情往往已發(fā)展到晚期，使腫瘤專科醫(yī)師治療

乏術(shù)，勉強(qiáng)治療也效果不佳。出于對(duì)惡性腫瘤的恐懼，病人會(huì)深感不安和

憂慮，其心理問題往往比其他疾病的病人更為嚴(yán)重。而解決這些問題絕非

腫瘤專科醫(yī)師之長(zhǎng)。即使獲得早期診斷，甚至手術(shù)治療成功，對(duì)于病

人來(lái)說(shuō)，其身體和心理仍需進(jìn)行康復(fù)治療，還需要防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，甚至

需要預(yù)防第二原發(fā)癌的發(fā)生。有的病人終身都需要這類醫(yī)學(xué)照顧。而事實(shí)

上，由于時(shí)間有限等原因，腫瘤專科醫(yī)生不可能為之。

對(duì)于惡性腫瘤病人的家庭來(lái)說(shuō)，病人在家庭中實(shí)際承擔(dān)的角色可能需

要轉(zhuǎn)換，家庭成員中的人際關(guān)系可能需要調(diào)整。在家庭成員中，有的家庭

成員有血源上、遺傳學(xué)上的共同特征，在社區(qū)人群中，也有著共同的生活

方式、環(huán)境條件，需要在社區(qū)醫(yī)生的指導(dǎo)和幫助下，對(duì)此類惡性腫瘤進(jìn)行

預(yù)防等。而這些更非腫瘤專科醫(yī)師之所能了。

能取長(zhǎng)補(bǔ)短的全科醫(yī)療

雖然惡性腫瘤的診斷與治療是屬于專科性很強(qiáng)的醫(yī)療工作，但事實(shí)上,

專科醫(yī)療絕無(wú)可能涵蓋腫瘤病人及其家庭乃至社區(qū)所需要的全面的醫(yī)學(xué)

照顧。能夠給予全面醫(yī)學(xué)照顧的恰恰是植根于社區(qū)的全科醫(yī)療服務(wù)。

一級(jí)預(yù)防這樣做

了解癌癥的發(fā)病因素

研究證實(shí)，引起惡性腫瘤的致癌物（包括啟動(dòng)劑、促進(jìn)劑）大量地存

在于生活環(huán)境中，它們能侵入人體主要與人們的不良生活行為有關(guān)：

▲與不吸煙者相比，吸煙者患肺癌的相對(duì)危險(xiǎn)度要高出8?12倍，喉

癌高8倍，食管癌高6倍，膀胱癌高4倍。

▲酒精有促癌作用，乙肝病毒慢性感染者若長(zhǎng)年飲酒，將使肝癌的發(fā)

病率明顯增高。

▲長(zhǎng)期攝入富含亞硝胺類致癌物質(zhì)的腌制食品，而又缺少蛋白質(zhì)與新

鮮蔬菜者易患食管癌與胃癌。▲過多的脂肪飲食而缺少纖維素的飲食

方式，能增加大腸癌的發(fā)病率，胰腺癌與乳腺癌亦可能與之有關(guān)。

▲鹽攝入過多可增加胃癌發(fā)病幾率。

▲嗜好嚼檳榔者易患口腔癌已被流行病學(xué)資料證實(shí)。

▲一些化學(xué)甜味劑可能是膀胱癌的病因。

▲早婚、多產(chǎn)、性衛(wèi)生不良可使宮頸癌的發(fā)病率增高。

▲個(gè)人衛(wèi)生不良能使陰莖癌患者增多。

▲居室衛(wèi)生不良可使肺癌患者增多。

▲藥物使用不當(dāng)（如雌激素濫用）可能使乳腺癌、卵巢癌的發(fā)病率增

高。

既然大多數(shù)惡性腫瘤的發(fā)生與生活行為有關(guān)，那么預(yù)防致癌因素侵入

人體，便是要促使人們糾正不良的生活習(xí)慣，代之以健康的生活方式。社

區(qū)醫(yī)生的工作立足于家庭與社區(qū)，與居民有著密切的接觸，甚至可以成為

朋友，最有可能幫助病人及其家人乃至整個(gè)社區(qū)居民改變不良生活習(xí)慣，

建立健康的生活方式。社區(qū)醫(yī)生所具有的獨(dú)特的健康教育、健康咨詢的知

識(shí)和技能，完全能夠勝任癌癥的一級(jí)預(yù)防工作。摸清情況教育督促

了解情況社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該對(duì)所管理的社區(qū)、家庭及其成員進(jìn)行調(diào)查研

究，了解他們的家庭情況、生活習(xí)慣、行為嗜好，并分析其中不利于健康

的，特別是與惡性腫瘤發(fā)病有關(guān)的問題。如高脂肪與低纖維素膳食，鹽攝

入過多，缺少新鮮蔬菜與水果，吸煙，嗜酒，口腔衛(wèi)生和性衛(wèi)生不良，早

婚或多產(chǎn)等。

提出建議這些建議可以在為病人診療時(shí)提出，也可以在家庭訪視時(shí)

提出。對(duì)于較為普遍性的問題，則可以通過社區(qū)健康教育的形式，使廣大

的居民皆能了解，以形成輿論氛圍，督促糾正。

腫瘤的二級(jí)預(yù)防

為高危對(duì)象造冊(cè)登記

進(jìn)行腫瘤篩查的高危人群為：

?40歲以上的乙肝或丙肝病毒感染者為肝癌的高危對(duì)象。

?胃息肉癥、萎縮性胃炎、經(jīng)久不愈的胃潰瘍患者及胃大部切除術(shù)者

為胃癌的高危對(duì)象。?家族性大腸息肉癥、慢性非特異性結(jié)腸炎及克

隆氏病患者為大腸癌的高危對(duì)象。

?慢性囊性乳腺病患者及直系親屬有乳腺癌史者為乳腺癌高危對(duì)象。

社區(qū)醫(yī)生應(yīng)將社區(qū)內(nèi)的這些高危對(duì)象造冊(cè)登記，并定期給予檢查，或

督促他們到有關(guān)專科醫(yī)院進(jìn)行檢查。對(duì)于乳腺癌高危對(duì)象的婦女，還應(yīng)該

教會(huì)她們學(xué)會(huì)乳房自檢。一旦發(fā)現(xiàn)可疑病人，應(yīng)向其介紹檢查結(jié)果及其含

意，同時(shí)給予安慰和安排、督促其進(jìn)一步檢查，直到確診或排除可疑的疾

病。一旦確診，則應(yīng)將其轉(zhuǎn)入專科醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院的專科進(jìn)行抗腫瘤治療。

如何早期發(fā)現(xiàn)腫瘤病人

社區(qū)醫(yī)生擔(dān)負(fù)著第一線的醫(yī)療工作，在日常工作中尤應(yīng)注意對(duì)社區(qū)內(nèi)

有癌前狀態(tài)與癌前病變的人員進(jìn)行主動(dòng)訪視，或督促其定期檢查。如能確

實(shí)做好這些工作，社區(qū)醫(yī)生將能比專科醫(yī)生更早地發(fā)現(xiàn)腫瘤病人。雖

說(shuō)惡性腫瘤的早期癥狀不明顯，但發(fā)生之后總會(huì)有些蛛絲馬跡，不過通常

不引起病人與醫(yī)師的重視罷了。所以社區(qū)醫(yī)生應(yīng)注重健康教育，將癌癥的

早期信號(hào)告訴居民，使他們建立防癌的意識(shí)。同時(shí).，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)多學(xué)習(xí)些

腫瘤學(xué)知識(shí)，在日常的診療工作中耐心聽取病人的主訴，細(xì)心分析病人的

癥狀，注意隨訪治療的效果，保持對(duì)腫瘤的高度警惕。必要時(shí)，應(yīng)將病人

轉(zhuǎn)到正規(guī)的專科醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院的專科進(jìn)一步診斷。

搜出未擴(kuò)散的腫瘤

腫瘤二級(jí)預(yù)防是指致癌因子雖已侵入人體，但在腫瘤尚未形成或尚未

臨床發(fā)作時(shí)阻斷腫瘤發(fā)生、發(fā)展進(jìn)程的措施，通常指早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早

治療。其關(guān)鍵環(huán)節(jié)是早發(fā)現(xiàn)，即在貌似正常的人中篩檢出惡性腫瘤病人。

因?yàn)樯刑幱跀U(kuò)散前期的腫瘤若被早期發(fā)現(xiàn)，多數(shù)能進(jìn)行手術(shù)切除并可望治

愈。

目前被確認(rèn)有價(jià)值的篩查方法是：

★用宮頸脫落細(xì)胞涂片法篩查子宮頸癌。

★用體檢輔以鋁靶X線攝影法篩查乳腺癌。

★用檢測(cè)甲胎蛋白（AFP）與超聲波檢查法篩查肝癌。

★用直腸指檢法篩查直腸癌。

★可用糞便隱血試驗(yàn)法篩查大腸癌，對(duì)陽(yáng)性者可進(jìn)一步做纖維結(jié)腸鏡

檢查。

★可用糞便隱血試驗(yàn)與纖維胃鏡結(jié)合的方法篩查胃癌。

康復(fù)期該做什么

經(jīng)過治療后，腫瘤病人需要一個(gè)漫長(zhǎng)的甚至是一個(gè)終身的康復(fù)過程。

所以，腫瘤病人往往需要終身的醫(yī)學(xué)照顧，而這也是社區(qū)醫(yī)生所要承擔(dān)的

責(zé)任。在腫瘤病人的康復(fù)醫(yī)療中，對(duì)病人進(jìn)行生活上的指導(dǎo)最為重要。

講究營(yíng)養(yǎng)

腫瘤病人在手術(shù)后的近期進(jìn)行放療、化療期間，宜攝入容易消化吸收

的富含蛋白質(zhì)、維生素的雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜、水果等食物。在烹調(diào)時(shí)

需要更加講究色、香、味，以引起病人的食欲。在放療、化療結(jié)束之后，

一般病人皆可進(jìn)正常飲食，無(wú)需忌口。

戒除煙酒

康復(fù)期的腫瘤病人應(yīng)戒煙酒。盡管病人一般能聽從醫(yī)生的勸告，但社

區(qū)醫(yī)生仍要向病人陳述利害，并向病人家屬說(shuō)明，取得病人家屬的支持。

茶與咖啡不在禁忌之列，可以聽從病人選用。至于辛辣之物，除非與所服

用中藥相沖突，一般不予禁忌。

適度鍛煉

手術(shù)后病人宜早期起床活動(dòng)。在進(jìn)行放療、化療期間，除副反應(yīng)劇烈

者宜臥床休息外，其他病人均宜參加散步、做廣播體操等活動(dòng)。術(shù)后稍久，

在放療、化療結(jié)束之后，應(yīng)鼓勵(lì)病人多做戶外活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)方式可視病人的

年齡、體力及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣而定，如打太極拳、慢跑等。運(yùn)動(dòng)量應(yīng)以不過分疲

勞為度。減少性生活

對(duì)于已婚病人，康復(fù)期中可以有適度的性生活，當(dāng)然不宜過頻。未婚

病人在手術(shù)治療、放化療期間及術(shù)后、治療后的近期，一般不宜婚嫁，應(yīng)

于康復(fù)之后考慮。女性病人應(yīng)不生育為好，以免在妊娠、分娩、哺育嬰兒

過程中過于勞累，引起腫瘤復(fù)發(fā)。

提供心理支持

在初診時(shí)病人多呈焦慮狀態(tài)，到確診和確定治療方案時(shí)心理緊張。術(shù)

后或放化療之后，病人一般逐步放松。尤其是經(jīng)手術(shù)切除腫瘤的病人，大

多抱著治愈的希望，然而一旦感到不適，則會(huì)因懷疑腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移而又

進(jìn)入緊張狀態(tài)。因此社區(qū)醫(yī)生應(yīng)多向腫瘤病人進(jìn)行解釋，將腫瘤診斷與治

療的實(shí)際情況向病人詳細(xì)說(shuō)明，使他們樹立信心，積極配合治療。

無(wú)法根治的晚期腫瘤病人大多呈抑郁狀態(tài)，對(duì)前途悲觀失望，甚至萬(wàn)

念俱灰，并有可能輕生。他們對(duì)軀體的任何不適都十分敏感，甚至擴(kuò)大化，

對(duì)癥治療往往效果不佳。對(duì)于這類病人，脫離實(shí)際的安慰或告其一定能治

愈等往往會(huì)適得其反，使病人對(duì)醫(yī)生喪失信任。社區(qū)醫(yī)生應(yīng)實(shí)事求是地幫

助他們分析病情，告知尚可采取的治療方法，爭(zhēng)取病人配合治療。

同時(shí)，應(yīng)為病人建立一個(gè)良好的心理支持環(huán)境，此點(diǎn)至關(guān)重要。腫瘤

病人常常多疑，家屬、親友的言行常被誤認(rèn)為對(duì)他隱瞞了病情，或?qū)λa(chǎn)

生了厭倦等。家屬、親友如在不經(jīng)意中表現(xiàn)出對(duì)病人的憐憫或惋惜，亦會(huì)

使病人加重悲觀情緒。所以全科醫(yī)生除對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)和必要的治療

外，還需告知病人家屬和親友，應(yīng)根據(jù)病人的心理特點(diǎn)，盡可能地減少情

緒上的不良刺激，多給予心理上的支持。必要時(shí)可輔以抗抑郁藥治療。

定期復(fù)查和隨訪

治療后，尤其是在手術(shù)治療、放射治療后，病人的器官功能常受會(huì)到

一定的影響。如胃癌術(shù)后，病人可能出現(xiàn)傾倒癥候群；肺癌病人術(shù)后可發(fā)

生肺功能不全；乳腺癌病人術(shù)后可有上肢淋巴水腫等；進(jìn)行盆腔放療后，

病人可發(fā)生放射性直腸炎；鼻咽癌放療后，病人可有唾液腺萎縮等；化療

后可有骨髓造血功能抑制、免疫功能減弱等。因此，病人需要定期檢查其

功能恢復(fù)情況，并給予相應(yīng)的治療。

此外，由于腫瘤有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能，或由于免疫功能抑制，可有第

二甚至第三原發(fā)癌發(fā)生，所以腫瘤病人治療后應(yīng)定期復(fù)查，或稱為隨訪。

萬(wàn)一出現(xiàn)新發(fā)腫瘤，或發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，可及時(shí)給予治療。因此，一

般將以上兩種目的結(jié)合在一起進(jìn)行定期隨訪復(fù)查。宜在治療后每2?3個(gè)

月做一次，兩年后可以4?5個(gè)月復(fù)查一次，5年后也應(yīng)該每半年或一年復(fù)

查一次。如病人感到不適或檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)未能確定的問題，則應(yīng)該根據(jù)病情

加緊檢查、密切隨訪。

隨訪可由社區(qū)醫(yī)生與專科醫(yī)生結(jié)合進(jìn)行。社區(qū)醫(yī)生應(yīng)了解社區(qū)腫瘤病

人康復(fù)的情況，并督促其進(jìn)行定期檢查。同時(shí)，應(yīng)了解病人治療后的健康

狀況，注意觀察其康復(fù)的情況和復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的跡象，及時(shí)給予檢

查。必要時(shí)可將其轉(zhuǎn)給專科醫(yī)生進(jìn)行復(fù)查，并向?qū)？漆t(yī)生介紹病人的

情況，并了解病人到專科醫(yī)院復(fù)查的結(jié)果，以便向病人進(jìn)行全面的解釋和

指導(dǎo)。

促進(jìn)病人回歸社會(huì)

腫瘤治療的目的是爭(zhēng)取使病人完全康復(fù)，回歸社會(huì)。回歸社會(huì)包括恢

復(fù)病人鄰里、親友之間的交往和工作。

而這些均涉及人們對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)，所以需要大力宣傳:

①腫瘤是可治之癥。

②早期病人可以治愈。

③腫瘤不是傳染病，不應(yīng)回避腫瘤病人。當(dāng)然，腫瘤病人術(shù)后近期、

放化療期間宜休息。術(shù)后稍久，在放化療結(jié)束后可考慮恢復(fù)部分工作。這

主要取決于病人工作的輕重及其對(duì)工作的勝任程度，且以不過分勞累為度。

如何幫病人渡難關(guān)

向病人及其家屬說(shuō)明情況

當(dāng)被懷疑患了惡性腫瘤時(shí)，病人及家屬最初的反應(yīng)是焦慮不安。多數(shù)

病人及家屬希望到專科醫(yī)院做進(jìn)一步檢查。他們潛在的意識(shí)是最好能排除

這一懷疑。當(dāng)然也有病人已確認(rèn)自己患了惡性腫瘤，開始尋覓治療的方法。

此時(shí)，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)向病人及其家屬說(shuō)明目前診斷的情況、需要進(jìn)一步診斷

的必要性和可能要做的檢查。

主動(dòng)為病人聯(lián)系專科醫(yī)院

更為重要的是，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)該利用自己所掌握的資源信息，將病人推

薦給對(duì)該病有經(jīng)驗(yàn)的、技術(shù)與服務(wù)良好的、足以信任的專科醫(yī)生，并主動(dòng)

為病人聯(lián)系。

社區(qū)醫(yī)生還應(yīng)向?qū)？漆t(yī)生介紹病人的病情及治療經(jīng)過，說(shuō)明病情的可

疑點(diǎn)。在診斷過程中，應(yīng)通過病人或直接向?qū)？漆t(yī)生了解進(jìn)一步的診斷情

況，以掌握診斷進(jìn)程。

參與制訂治療和隨訪計(jì)劃

一旦惡性腫瘤的診斷確立，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)與專科醫(yī)生討論治療方案，并

向病人及家屬介紹擬采取的治療方案，爭(zhēng)取病人與家屬的同意與支持，并

給病人及家屬以安慰。

如果經(jīng)專科醫(yī)師檢查診斷一時(shí)不能確診，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)為病人制訂隨訪

檢查計(jì)劃，向病人及家屬說(shuō)明需要繼續(xù)隨訪的必要性，并督促病人執(zhí)行。

如果經(jīng)專科醫(yī)生檢查已可排除惡性腫瘤的診斷，則應(yīng)向病人及家屬說(shuō)

明已排除懷疑腫瘤的理由，使病人與家屬?gòu)哪[瘤的陰影中解脫出來(lái)。

此外，腫瘤外科醫(yī)生大多對(duì)放射治療與化學(xué)治療難做安排，放療科醫(yī)

生對(duì)化療、生物治療也只能提出原則性的建議。所以，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)根據(jù)專

科醫(yī)生的建議，在治療的安排中進(jìn)行綜合考慮，并起到主導(dǎo)作用。因?yàn)樵S

多病人在第一階段的治療完成后往往都已出院居家，一般已經(jīng)與專科醫(yī)生

失去聯(lián)系，此時(shí)對(duì)腫瘤病人后續(xù)治療進(jìn)行安排就成為社區(qū)醫(yī)生義不容辭的

責(zé)任。例如化療、生物治療和中醫(yī)治療大多在社區(qū)或病人家庭中進(jìn)行，社

區(qū)醫(yī)生應(yīng)在了解病人以往治療的情況和專科醫(yī)生治療建議的基礎(chǔ)上，向?qū)?/p>

科醫(yī)生學(xué)習(xí)相應(yīng)的治療方法，以便為病人在社區(qū)或家庭實(shí)施后續(xù)治療，并

將治療中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)向?qū)？漆t(yī)生反映，聽取專科醫(yī)生的指導(dǎo)。

此外，放療、化療大多有一定的毒副反應(yīng)，社區(qū)醫(yī)生也應(yīng)加以了解,

并協(xié)助專科醫(yī)生控制治療的劑量和給予相應(yīng)對(duì)癥處理。如無(wú)需停止治療,

則應(yīng)鼓勵(lì)病人堅(jiān)持治療，完成預(yù)定的劑量和療程，以爭(zhēng)取獲得預(yù)期的效果。

腫瘤病人社區(qū)照顧步驟

步驟內(nèi)容

第一步進(jìn)行健康教育督促高危人群

改變不良生活習(xí)慣

第二步早期發(fā)現(xiàn)病人登記造冊(cè)

第三步說(shuō)明病情聯(lián)系專科醫(yī)院

參與制訂和實(shí)施治療隨訪計(jì)劃

第四步定期隨訪參與制訂和實(shí)施

康復(fù)計(jì)劃

現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)

問

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)對(duì)可疑病人進(jìn)行哪些初步檢查？

答

根據(jù)目前的條件，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可針對(duì)可疑病人開展宮頸脫落細(xì)

胞涂片篩查子宮頸癌、用直腸指診和便潛血檢查篩查腸癌病人等。

問

對(duì)已無(wú)法治療的晚期病人，應(yīng)怎樣進(jìn)行醫(yī)學(xué)照顧？

答

有相當(dāng)一部分腫瘤病人在進(jìn)入晚期后，愿意在家與親人在一起度過自

己生命中的最后階段。對(duì)這些病人，需要由社區(qū)醫(yī)生來(lái)進(jìn)行醫(yī)學(xué)照顧的主

要方面有：

營(yíng)養(yǎng)照顧對(duì)晚期腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)照顧最主要的是盡可能地鼓勵(lì)親

屬保證其基本的熱量供應(yīng)和蛋白質(zhì)、脂肪及其他營(yíng)養(yǎng)素的合理配比。如不

能進(jìn)食或進(jìn)食不足，則應(yīng)由靜脈輸入。

維持水電解質(zhì)平衡晚期病人常存在因攝入不足而引起的代謝性酸

中毒。應(yīng)及時(shí)糾正由使用利尿劑治療腹水所引起的低血鉀癥，或糾正因癌

旁綜合征引起的低血糖、高血鈣、低血鈉等。

止痛應(yīng)讓病人遠(yuǎn)離疼痛，以保證其一定的生活質(zhì)量。若病人發(fā)生痙

攣性疼痛，可用解痙劑。若因腫瘤壓迫或侵犯神經(jīng)而引起神經(jīng)性疼痛，應(yīng)

根據(jù)“三階梯治療”原則，給予從一般止痛劑到麻醉劑、從口服到注射的

方法給予止痛。必要時(shí)可以給病人安置止痛泵，由病人或家屬控制止痛劑

的應(yīng)用。

防治并發(fā)癥晚期病人最常見的并發(fā)癥是感染和出血。病人發(fā)熱多為

感染，應(yīng)使用抗生素治療。若能證實(shí)為腫瘤本身引起的“癌熱”，則可給

予退熱藥治療。對(duì)出血病人應(yīng)使用止血藥。

爭(zhēng)取最大支持最大限度地整合家庭與社會(huì)資源對(duì)晚期腫瘤病人以

幫助，如動(dòng)員子女或其親友給病人以身心照顧；爭(zhēng)取病人所在工作單位、

保險(xiǎn)公司或民政部門等給病人以治療、照顧等心理和經(jīng)濟(jì)上的支持。臨

終關(guān)懷病人臨終時(shí)，社區(qū)醫(yī)師在場(chǎng)對(duì)病人及家屬是最大的安慰。

I

本版已列入衛(wèi)生部、科技部、中國(guó)科協(xié)衛(wèi)生科技進(jìn)社區(qū)項(xiàng)目

3月22日健康報(bào)社區(qū)大講堂（西安站）專家講課課

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血脂異常調(diào)脂治療中的舉例分析及其合理用藥

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院頊志敏

舉例1

患者，男，61歲，陣發(fā)性胸痛1年，持續(xù)1小時(shí)。平時(shí)在上坡及快走

時(shí)誘發(fā)，休息3-5分鐘后好轉(zhuǎn)，ECG正常，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性(+)。1小

時(shí)前，患者胸痛持續(xù)1小時(shí)不緩解，吸煙史30年。冠心病家族史。無(wú)出

血傾向史。

入院查體：血壓138/90mmHg,HR88bpm，心、肺(一)。ECG示：V1-V4

ST段弓背向上抬高。急查血(距胸痛2小時(shí))：

TC4.8mmol/L(186mg/dL),TG2.6mmol/L(230mg/dL),HDL-C1.0mmol/L

(39mg/dL),LDL-C2.9mmol/L(112mg/dL),

ALT、CK-MB、TnLCr均正常。

診斷：冠心病：急性心肌梗死(前壁)，血脂異常(混合型)，極高危

患者(ACS,吸煙，男，61歲)。

治療：(1)再灌注：LAD堵塞PCI,支架1枚；(2)阿司匹林300mg

Qd,氯毗格雷300mgSt,次日后75mgQd,卡托普利12.5

mgBid,倍他洛克25mgBid,阿托伐他汀40mgQn,消心痛15mgTide

1周時(shí),無(wú)不適感覺，血壓110/70mmHg,HR60bpm,ECG:V1-V4QR,T

倒置，血LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L),

TG140mg/dL(1.58mmol/L),出院。

6周時(shí),無(wú)不適感覺，血壓120/70mmHg,HR64bpm,ECG:Vl-V4QR,T

倒置變淺。血LDL-C72mg/dL(1.8mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),

HDL-C45,

mg/dL(1.16mmol/L)o繼前治療，定期復(fù)查。6月時(shí)，有時(shí)心悸，血壓

120/70mmHg,HR74bpm,ECG:V1-V4QR,T倒置變淺，Holter無(wú)心律失

常，平板運(yùn)動(dòng)（-）血

LDL-C72mg/dL（1.8mmol/L）,繼前治療，其中倍他樂克50mgBid,定

期復(fù)查，長(zhǎng)期堅(jiān)持上述ABCDE二級(jí)預(yù)防方案。

分析：（1）因該患者為老年男性、AMI（前壁），血脂異常（混合型），

極高危患者，故調(diào)脂目標(biāo)血LDL-C應(yīng)<70mg/dL（1.8mmol/L）。（2）盡早

開始用藥，不要等血脂結(jié)果，AMI在發(fā)病24hr內(nèi)或待4周后血脂結(jié)果才可

信。（3）他汀類是"ABCDE"二級(jí)預(yù)防的重要藥物，入院時(shí)應(yīng)立即啟用。越

高危病人，越應(yīng)強(qiáng)化治療。（4）他汀類調(diào)脂，首先LDL-C達(dá)標(biāo)，其次使非

HDL-C（TG,HDL-C）全面達(dá)標(biāo)。阿托伐他汀既降LDL-C、又降TG,40mgQn可使

LDL-C降50%以上。（5）他汀類調(diào)脂可使心腦血管病事件減少1/3。其機(jī)理：

降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊）。（6）他汀類不良

反應(yīng)：肝酶增高及肌病，每3-6月復(fù)查GPT、CK及血脂。（7）調(diào)脂幅度較

大的他汀類：阿托伐他汀10-40mgQn、

辛伐他汀20-40mgQn；剛上市：羅蘇伐他汀5-20mgQn,匹伐他汀2-4

（）他汀類+膽固醇吸收抑制劑（依則麥布），調(diào)脂幅度較大。

mgQn08

二、舉例2

患者女性，58歲多飲多尿半年。體檢：BP140/87mmHg,HR70次

/分,腰

圍85cm,BMI25.3kg/m2,空腹血糖8.3mmol/L,餐后2小時(shí)

血糖血脂：血

13.2mmol/L,HbAlc8.0%;

LDL-C130mg/dL（3.4mmol/L）,TG190mg/dL（2.15mmol/L）,HDL-C40

mg/dL(1.03mmol/L)o

診斷：糖尿病2型(冠心病等危征)，代謝綜合征，高危患者。

治療：阿司匹林100mgQd,辛伐他汀20mgQn,替米沙坦80mg

Qd,

阿卡波糖50mgTid,二甲雙胭0.25Tide配合改善生活方式。

4周后，血壓126/80mmHg,HR72次/分，腰圍82cm,BMI

23.3kg/m2,空腹血糖

5.8mmol/L,餐后2小時(shí)血糖7.2mmol/L；血脂：血

LDL-C95mg/dL(2.46mmol/L),TG140mg/dL(1.58mmol/L),HDL-C50

mg/dL(1.29mmol/L)。

分析：(1)因該患者為高危病人，故用他汀類調(diào)脂，首先使LDL-C達(dá)

標(biāo)(<2.6mmol/L),其次使TG(<&7mmol/L)和HDL-C(>1.29

mmol/L)全面達(dá)標(biāo)。(2)口服降糖藥，并改善生活方式，使血糖達(dá)標(biāo)(<6.1

mmol/L)o(3)替米沙坦80mgQd,既使血壓達(dá)標(biāo)，又改善胰島素敏感性

等。(4)糖尿病患者，降壓、降脂比降糖更重要。(5)合用阿司匹林以協(xié)

同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。(6)調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)的同時(shí)，還應(yīng)使血壓、

血糖、體重、血凝狀態(tài)等指標(biāo)也達(dá)到理想水平。

三、舉例3

患者男性76歲高血壓30年，最高BP190/116mmHg,吸煙40

年、已戒煙10年，正服"復(fù)降片"2片Bid,體檢：BP160/60mmHg.HR80

次/分，BMI20.5kg/m2,空腹血糖

5.3mmol/L,血脂：血

LDL-C160mg/dL(4.1mmol/L),TG260mg/dL(2.0mmol/L),HDL-C45mg/dL

(1.16mmol/L)o

診斷：高血壓3級(jí)(中危患者)，血脂異常(中危患者)，混合型。

治療：阿司匹林lOOmgQd,血脂康0.6Bid,氨氯地平5mgQd。

6周后，血壓150/60mmHg,HR76次/分；血脂：血

LDL-C120mg/dL(3.1mmol/L)zTG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C50

mg/dL(1.29mmol/L)o

分析：(1)因該患者為中危高齡病人，故用既有證據(jù)、又較安全的血

脂康調(diào)脂，使LDL-C達(dá)標(biāo)(<3.1mmol/L),其次使TG和HDL-C均達(dá)標(biāo)。

(2)并使血壓接近達(dá)標(biāo)(150/60mmHg)。

(3)合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。(4)中低

危患者，調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)較寬松，尤其高齡病人還應(yīng)注意長(zhǎng)期用藥的安全性。

(5)長(zhǎng)期用藥的安全性較好的他汀：氟伐他汀40mgQn,血脂康0.6

Bid(Qn),普伐他汀20-40mgQn。

四、合理用藥體會(huì)

2007年更新的美國(guó)成人膽固醇教育計(jì)劃第3次報(bào)告(ATPIII)及2007

年中國(guó)血脂異常防治指南均強(qiáng)調(diào)，為大幅度提高高血脂的控制率和降低心

腦血管病的發(fā)生和死亡率，必須堅(jiān)持指南推薦的合理用藥原則，科學(xué)制定

個(gè)性化方案，并鼓勵(lì)醫(yī)患之間互動(dòng)，藥物與非藥物療法相結(jié)合，預(yù)防與治

療相結(jié)合，全面控制心腦血管病的各種危險(xiǎn)因素。

根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則和合理用藥的思路，從所推薦的最新5大類調(diào)脂

藥物中，包括他汀類、貝特類、煙酸類、膽酸鰲合劑及膽固醇吸收抑制劑，

選擇最適合特定患者的合適的藥物品種、合理的劑量、必要時(shí)謹(jǐn)慎選用協(xié)

同的配伍以及掌握適宜的隨訪、調(diào)藥時(shí)程。體會(huì)如下:

（一）明確治療目標(biāo)，體現(xiàn)個(gè)體化的目標(biāo)療法

1.調(diào)脂首要目標(biāo)：降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）

（1）.極高危患者：冠心病加上糖尿病，長(zhǎng)期吸煙、高血壓等危險(xiǎn)因素控

制不好，或者合并代謝綜合征的多項(xiàng)危險(xiǎn)因素（血清TG升高、HDL-C降低、

肥胖），近期心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛。應(yīng)積極強(qiáng)化調(diào)脂，使其血清LDL-C

目標(biāo)水平mg/dL,可選擇性<70-80mg/dL水平。

（2）.高危患者：確診的冠心病（CHD）及其等危癥（CHD以外的四肢、

頸動(dòng)脈或腦動(dòng)脈粥樣硬化病、糖尿病及多項(xiàng)危險(xiǎn)因素者）。應(yīng)強(qiáng)化調(diào)脂，

對(duì)所有LDL-C>130mg/dL以及幾乎所有

的LDL-C在100-129mg/dL的患者，使用他汀類藥物使LDL-C<100

mg/dLo

（3）.中危患者為具有2項(xiàng)或以上危險(xiǎn)因素者（吸煙，高血壓，

HDL-C<40mg/dl,早發(fā)CHD家族史，年齡男245歲、女255歲）。使用他

汀類藥物,應(yīng)該將LDL-C水平從160mg/dL降至<130mg/dL的目標(biāo)水平。

其中，對(duì)于中危分類中的較高危亞組（中高危）患者（如血脂異常合并高

血壓、或其他危險(xiǎn)因素未控制者），當(dāng)LDL-C>130mg/dL以及一部分LDL-C

100—129mg/dL的患者，用他汀類藥可使LDL-C水平mg/dL。

（4）.低危患者為,0?1項(xiàng)危險(xiǎn)因素者。當(dāng)LDL-C>190mg/dL時(shí),才

用他汀類藥物將LDL-C降至<160mg/dLo

2.調(diào)脂次要目標(biāo)：降低非HDL-C。非HDL-C代表LDL-C和極低密度脂

蛋白膽固醇（VLDL-C）的綜合水平，等于TC減去HDL-C,其目標(biāo)水平（mg/dL）

為:CHD及其等危癥者<130；22個(gè)危險(xiǎn)因素者<160；0?1個(gè)危險(xiǎn)

因素者<190mg/dLo

3.重視綜合調(diào)節(jié)其他血脂水平：TG正常水平應(yīng)<150

（）

mg/dL<1.69mmol/Lo

HDL-C>40mg/dL（男）~50mg/dL（女）。

（-）危險(xiǎn)分層評(píng)估，高危病人需合理強(qiáng)化治療

1.血脂異常程度越高者，危險(xiǎn)性越大。

2.CHD主要危險(xiǎn)因素越多者、而且控制不力者，危險(xiǎn)性越大。

3.還應(yīng)關(guān)注CHD若合并其他參考危險(xiǎn)因素，會(huì)使危險(xiǎn)性增加。譬如,

肥胖，缺乏體力活動(dòng)及不良飲食等，脂蛋白（a）、同型半脫氨酸及促血栓炎

癥因素升高，微量白蛋白尿，血肌肝升高，單純空腹或餐后血糖異常等。

4.要重視代謝綜合征：腹型肥胖（腰圍男>90cm,女>80cm）,TG

升高（2150mg/dL）,HDL-C降低（男<40mg/dL,女<50mg/dL）,血壓升高

（2130/85mmHg）,胰島素抵抗（空腹血糖2100mg/dL,伴或不伴糖耐量異

常）。糾正代謝綜合征是調(diào)脂治療的次要目標(biāo)。

5.有時(shí)候還需除外繼發(fā)性血脂異常（發(fā)生率約5%左右）：糖尿病未控

制，甲狀腺功能減退癥，梗阻性肝、膽疾病，慢性腎衰以及孕激素、皮質(zhì)

固醇類激素等，并予以相應(yīng)對(duì)因治療。

（三）綜合調(diào)脂治療，力爭(zhēng)全面達(dá)標(biāo)

1.治療性生活方式改善（TLC）：用于：所有血脂異常者，包括CHD

一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。同步配合藥物療法。

（l）TLC內(nèi)容：①降低飽和脂肪（<7%總熱量）及膽固醇攝取（<

200mg/dL）；②增加體力活動(dòng)；③控制體重。④推薦攝入多不飽和脂肪占10%

總熱量；單不飽和脂肪占20%;總脂肪25%?35%;碳水化合物50%?60%;

蛋白質(zhì)占15%總熱量;纖維素,20?30g/d;使總熱量攝入與消耗平衡，保持

理想體重。

（2）TLC和降LDL-C藥物應(yīng)用的流程：LDL-C超標(biāo)者，經(jīng)6周TLC和/或

藥物：（a）達(dá)標(biāo)，維持；（b）未達(dá)標(biāo)，強(qiáng)化（加用植物俗醇、纖維素或就診

于營(yíng)養(yǎng)師）。再經(jīng)6周TLC和/或藥物：（a）達(dá)標(biāo)，維持并全面調(diào)脂；（b）

未達(dá)標(biāo)，強(qiáng)化調(diào)脂藥治療或就診物于血脂專家。每4?6月監(jiān)測(cè)療效及安

全性。

2.應(yīng)該辨型用藥，即以TC增高為主者，首選他汀類藥物；以TG增高

為主者，首選貝特類藥物；若CHD及其等危癥，即使為混合性血脂異常，

也盡量首選證據(jù)最多的他汀類藥物，必要時(shí)謹(jǐn)慎合用合適的其他調(diào)脂藥物。

3.調(diào)脂治療中值得注意的幾個(gè)其他問題：

（1）.高危和中高危患者，應(yīng)將LDL-C下降30%?40%；（2）.要使

LDL-C<100mg/dL,約50%以上的患者需加量或合并用藥（膽酸鰲合劑或

膽固醇吸收抑制劑等）;⑶.若高危患者，LDL-C和TG升高及HDL-C降低時(shí)，

可考慮他汀類輔用貝特類或煙酸類等藥物，但應(yīng)防止肌病等嚴(yán)重不良反應(yīng)；

（4）.調(diào)脂治療中，應(yīng)注意其安全、有效的凈效應(yīng)，LDL-C水平雖然低比高好，

但應(yīng)權(quán)衡利弊，適可而止，少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、少花錢、多獲實(shí)際的臨床療效。

（四）調(diào)脂藥物的分類及用法

個(gè)性化用藥的關(guān)鍵在于：準(zhǔn)確評(píng)估患者的具體情況，并深刻理解各類

調(diào)脂藥物的臨床藥理學(xué)特點(diǎn)，安全、有效使血脂達(dá)到理想水平。

l.HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類)：⑴調(diào)脂效果:主要降TC和LDL-C

水平，兼降TG以及提高HDL-C水平。即LDL-CI18%?55%,HDL-Ct5%?

15%,TG(7%?30%。(2)不良反應(yīng)：肝酶升高、肌病。⑶絕對(duì)禁忌證:活

動(dòng)性或慢性肝病；相對(duì)禁忌證：與某些藥配伍時(shí)(例如，環(huán)抱素，大環(huán)內(nèi)

酯類抗生素，抗真菌藥物，細(xì)胞色素P450抑制劑的纖維芳酸及煙酸類等)。

⑷臨床試驗(yàn)結(jié)果：I主要冠脈事件、死亡、中風(fēng)及介入/手術(shù)需求。(5)

常用藥物及其劑量：洛伐他汀40(20~80)mg/日；普伐他汀40(20~40)mg/

日；辛伐他汀20?40(~80)mg/日;氟伐他汀40?80mg/日；阿托伐他汀

10(10~80)mg/日;羅蘇伐他汀5?10mg;血脂康0.6Bid。(6)他汀類藥物機(jī)

理，抑制肝細(xì)胞HMG-CoA還原酶的活性，促進(jìn)了LDL-C受體的產(chǎn)生或活性

增強(qiáng)，使體內(nèi)膽固醇合成減少、分解增加，從而導(dǎo)致血清LDL-C濃度下降。

2.膽酸螯合劑：(1)調(diào)脂效果:LDL-CI15%?30%,HDL-Cf3%?

5%,TG無(wú)變化或者t；(2)不良反應(yīng)：胃腸不適、便秘，I其它藥吸收；

⑶絕對(duì)禁忌證：異常-LP癥TG>400mg/dL,相對(duì)禁忌證:TG>200mg/dL；

⑷臨床試驗(yàn)結(jié)果：I主要冠脈事件和死亡。(5)常用藥物：考來(lái)烯胺4?

16g/H；考來(lái)替泊5?20g/日；Colesevelam2.6~

3.8g/日。(6)主要機(jī)理，該類藥物與含膽固醇的膽酸螯合后，隨糞便

排出，并同時(shí)反饋性使肝細(xì)胞表面的LDL受體數(shù)目及活性增加，LDL分解

代謝加速，從而使血清LDL-C水平下降。因該類藥物的胃腸不良反應(yīng)明顯，

故近年在國(guó)內(nèi)已逐漸少用。

3.膽固醇吸收抑制劑：與前類藥物的機(jī)理相近，抑制膽固醇在腸道中

吸收，依澤麥布

（Ezetimibe）,即將在國(guó)內(nèi)上市,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,每日10mg可使血清LDL-C

水平下降25%-45%左右，而且與他汀類合用療效更好。

4.煙酸：（1）調(diào)脂效果：主降TG、兼降TC,可顯著升高HDL-C,即LDL-C

I5%-

25%,HDL-Ct20%~30%,TGI20%?50%；（2）不良反應(yīng):面色潮紅，

高血糖，高尿酸（痛風(fēng)），上消化道不適、肝毒性;（3）絕對(duì)禁忌證：慢性

肝病，相對(duì)禁忌證：糖尿病、高尿酸、消化性潰瘍；（4）臨床試驗(yàn)結(jié)果：I

主要冠脈事件，可能I總死亡。（5）常用藥物：速釋劑1.5?3.0g/日；緩/

控釋劑1?2g/日；人工合成的煙酸衍生物：阿西莫司0.25Tido（6）該類

藥物代謝物煙尿酸通過抑制CAMP,使TG酶活性降低，脂肪組織的脂解作

用減弱，肝臟合成VLDL減少，繼而使中間密度脂蛋白（IDL）及LDL也減

少。另外，煙酸在CoA作用下，與甘氨酸合成煙尿酸的過程中，阻礙了肝

細(xì)胞利用CoA合成膽固醇。但是，該類藥物量小時(shí)作用小，而量大時(shí)耐受

性低，故其用途在國(guó)內(nèi)受限。目前國(guó)際上正在進(jìn)一步探索其與他汀類合用，

可揚(yáng)長(zhǎng)避短。

5.纖維芳酸類（貝特類）：（1）調(diào)脂效果：主降TG、兼降TC,即LDL-C

I5%?20%（TG高者可f）,HDL-Cf10%?20%,TGI20%?50%；（2）不良

反應(yīng)：消化不良、膽石癥，肌病，在一項(xiàng)稱為"WHO研究"中無(wú)法解釋的非

CHD死亡有所增加;（3）絕對(duì)禁忌證：嚴(yán)重肝、腎疾病；⑷臨床試驗(yàn)結(jié)果:

I主要冠脈事件。⑸常用藥物：吉非貝齊0.6g,bid；非諾貝特200mg/

日；氯貝特lg,bid。（6）作用機(jī)理：通過激活類固醇核受體，如過氧化物

酶體激活型增殖體受體（PPAR）等，增加脂蛋白脂酶（LPL）的活性，增加

載脂蛋白（Apo）ALAll的濃度，降低ApoQII濃度，導(dǎo)致血液中的乳糜

微粒及VLDL加速降解，從而使TG及小而密的LDL水平下降、HDL-C水平

升高。然而，迄今仍無(wú)有關(guān)該類藥物對(duì)總死亡率降低的有力證據(jù)。另外，

貝特類藥物對(duì)于代謝綜合癥作用的最新研究，是調(diào)脂治療的另一熱點(diǎn)。

6.其他調(diào)脂藥物，（1）普羅布考，0.5Bid,既降TC、LDL-C以及HDL-C,

又具有強(qiáng)烈的抗氧化作用，抑制LDL氧化，繼而抑制其通過清道夫受體進(jìn)

入巨噬細(xì)胞后形成泡沫細(xì)胞，從而

對(duì)抗動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。不良反應(yīng)：惡心、腹脹，有時(shí)腹瀉、

肝酶、肌酶一過性升高；長(zhǎng)期用藥偶見心電圖Q-T間期延長(zhǎng)。

（2）3一3不飽和脂肪酸，如多稀康、脈樂康及魚油稀康等，主要包

含二十碳五稀酸（EPA）和二十二碳六稀酸（DHA）。主降TG,還有一定的

抗栓作用，也有延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和進(jìn)展的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的RCT

試驗(yàn)證據(jù)。選藥時(shí)關(guān)鍵要使EPA、DHA含量較高，盡量達(dá)到國(guó)際上＞84%

的標(biāo)準(zhǔn)。用法，如脈樂康0.5-1.0Tid.不良反應(yīng)：較少，最主要為魚腥味所

致的惡心，有出血傾向的患者慎用。

（五）調(diào)脂藥物的個(gè)性化合理用藥的幾個(gè)注意點(diǎn)

1.明確目標(biāo)、推行全面達(dá)標(biāo)性治療：危險(xiǎn)性越高的患者，越應(yīng)強(qiáng)化

治療，越應(yīng)嚴(yán)格達(dá)標(biāo)、盡快達(dá)標(biāo)，盡快逆轉(zhuǎn)危險(xiǎn)，體現(xiàn)出醫(yī)生所施加的治

療強(qiáng)度與患者的病情危險(xiǎn)程度相匹配的原則。

2.選擇合適的藥物品種：個(gè)藥效應(yīng)有所不同，譬如對(duì)LDL-C降幅較大

者目前屬羅蘇伐他汀（rosuvastatin）、阿托伐他汀、辛伐他汀等；兼降LDL-C

與TG的為阿托伐他汀；證據(jù)較早而且橫紋肌溶解等副作用較少的有氟伐

他汀、普伐他汀及血脂康；氟伐他汀、辛伐他汀對(duì)升高HDL-C的作用相對(duì)

明顯，等等。

3.選擇合適的藥物劑量：（1）病人的個(gè)體差異，包括病情、體質(zhì)、

體重、性別、遺傳、以及對(duì)藥物代謝的快慢類型。（2）藥物的個(gè)體化特點(diǎn)，

不同病期也有劑量差別。（3）應(yīng)觀察倆藥合用時(shí),較好的選擇是副作用互

相抵消，又便于調(diào)整劑量。（4）有時(shí)藥物濃度還受食物影響。

4.選擇合理配伍：用藥的理想原則應(yīng)該：兩藥或多藥合用時(shí)，療效

應(yīng)該協(xié)同或相加;副作用互相抵消或減弱；用藥的風(fēng)險(xiǎn)與費(fèi)用不增加；應(yīng)用

方便，容易維持，患者的順從性好。

5.藥物與非藥物療法應(yīng)該密切配合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，合理應(yīng)用；應(yīng)抓主

要、兼顧一般，不斷調(diào)整。綜合評(píng)價(jià)效/險(xiǎn)和效/價(jià)比值。指南與病人的具

體情況相結(jié)合，還應(yīng)建立與病人及其家屬之間的良好溝通和互動(dòng)，使療效

最大化。

6.不良反應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與預(yù)防：如感覺肌痛時(shí),CK高于正常高限值5倍

以上，應(yīng)該減藥或停藥；若CK升高10倍以上，立即停藥、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功

能和肌紅蛋白等，防止橫紋肌溶解癥及腎功能不全。若GPT超過3倍，可

考慮停藥，待肝酶恢復(fù)接近正常后，重新開始或更換其他合適的藥物。他

汀類藥物合用經(jīng)CYP4503A4途徑代謝的以下藥物可能會(huì)增加不良反應(yīng)：

紅霉素、非洛地平、利多卡因、奎尼丁、維拉帕米、硝苯叱咤、環(huán)抱素、

酮康喋、華法令、吉非貝齊及胺碘酮等。

必要時(shí)，他汀類藥物可與膽固醇吸收抑制劑（ezetimibe）、或Omega-3

不飽和脂肪酸等合用，保證在安全的基礎(chǔ)上增加調(diào)脂療效。

若確需他汀與貝特類藥物合用時(shí)，既要嚴(yán)密觀察、又要選擇嚴(yán)重不良

反應(yīng)紀(jì)錄較少者，如氟伐他汀(代謝酶途徑為CYP4502c9)或現(xiàn)代中藥血

脂康等；也可嘗試早上服用貝特類、晚餐后服他汀類藥物。

7.對(duì)于老年人，經(jīng)PROSPER(普伐他汀)和CCSPS(血脂康)等試驗(yàn)證

實(shí)，調(diào)脂治療安全、有效。在選藥時(shí)注意：選安全系數(shù)大的藥，如普伐他

汀、氟伐他汀或者血脂康；一般使用常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)劑量，病情穩(wěn)定后可調(diào)整

合適劑量；少用長(zhǎng)半衰期藥物。

8.對(duì)于高血壓病人，在ASCOT等試驗(yàn)中顯示，高血壓合并其他危險(xiǎn)因

素時(shí)，也需要積極應(yīng)用他汀類藥物。據(jù)流調(diào)顯示，高血壓對(duì)于國(guó)人是最重

要的危險(xiǎn)因素，其危險(xiǎn)程度相當(dāng)于3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素，在危險(xiǎn)性評(píng)估時(shí)應(yīng)

該注意這一點(diǎn)。

總之，應(yīng)該堅(jiān)定不移地堅(jiān)持安全有效的循證醫(yī)學(xué)的正確方向、醫(yī)患互

動(dòng)、規(guī)范醫(yī)療、個(gè)性化合理用藥，長(zhǎng)期有效防治心腦血管病的發(fā)生和發(fā)展。

高血脂調(diào)脂治療中的舉例分析及其合理用藥

請(qǐng)選出下列習(xí)題正確答案(多選)

1.老年男性、急性心肌梗死的極高危的高血脂患者，有冠心病家

族史、吸煙等危險(xiǎn)因素：

(1)血清LDL-C目標(biāo)水平mg/dL,可選擇性<70mg/dL水

平。

(2)盡早開始用藥，不要等血脂結(jié)果。

(3)越高危病人，越應(yīng)強(qiáng)化治療。。

(4)他汀類調(diào)脂可使心腦血管病事件減少1/3。其機(jī)理：降脂和降

脂外作用(抗炎、抗栓、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊)。

2.他汀類調(diào)節(jié)血脂治療(調(diào)脂)中應(yīng)該注意：

(1)首先LDL-C達(dá)標(biāo)，其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面達(dá)標(biāo)。

(2)他汀類不良反應(yīng)：肝酶增高及肌病，每3-6月復(fù)查GPT、CK及血

脂。

(3)調(diào)脂幅度較大的他汀類藥物目前為：阿托伐他汀、辛伐他汀等。

(4)他汀類+膽固醇吸收抑制劑(依則麥布)，調(diào)脂幅度較大。

3.糖尿病合并血脂異常的患者應(yīng)注意：

(1)明確糖尿病是冠心病的等危征。

(2)糖尿病為高危病人，故用他汀類調(diào)脂,首先使LDL-C達(dá)標(biāo)(<2.6

mmol/L),其次使TG(<1.7mmol/L)和HDL-C(>1.29mmol/L)全

面達(dá)標(biāo)。

(3)糖尿病患者，降壓、降脂比降糖更重要。

(4)合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。

4.治療高血脂：

(1)必須堅(jiān)持指南推薦的合理用藥原則，科學(xué)制定個(gè)性化方案，全面控

制心腦血管病的各種危險(xiǎn)因素。

(2)使用最強(qiáng)的降脂藥物，使所有患者的血脂水平越低越好。

(3)中低危患者，調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)較寬松，尤其高齡病人還應(yīng)注意長(zhǎng)期用

藥的安全性。

⑷長(zhǎng)期用藥的安全性較好的他汀有：氟伐他汀，血脂康，普伐他汀等。

5.調(diào)脂治療中值得注意的幾個(gè)其他問題:

(1)以TC增高為主者，首選他汀類藥物；以TG增高為主者，首選

貝特類藥物；若CHD及其等危癥，即使為混合性血脂異常，也盡量首選證

據(jù)最多的他汀類藥物。

(2)所有高血脂患者，至少應(yīng)將LDL-C下降30%?40%。

(3)藥物與非藥物療法應(yīng)該密切配合，合理應(yīng)用；應(yīng)抓主要矛盾、

兼顧一般，不斷調(diào)整治療方案。

(4)治療高血脂的同時(shí):一定要同時(shí)全面控制心腦血管病的多重危

險(xiǎn)因素。

高血脂調(diào)脂治療中的舉例分析及其合理用藥

參考答案:

1.⑴、正。(2)、正。(3)、正。(4)、正。

2.(1)、正。(2)、正。(3)、正。(4)、正。

3.(1)、正。(2)、正。(3)、正。(4)、正。

4.(1)、正。(2)、誤。(3)、正。(4)、正。

5.(1)、正。(2)、誤。(3)、正。(4)、正。

冠心病診斷、治療舉例分析及其常用原則

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院頊志敏

一、舉例1

患者，女，53歲，陣發(fā)性胸痛2年。在勞累后及生氣時(shí)誘發(fā)，每次持

續(xù)幾秒鐘到40分鐘左右，胸痛部位在左前胸而不固定，且伴左肩胛區(qū)絲

絲拉拉或針刺樣疼痛，有時(shí)按摩后或嘆氣后減輕。平時(shí)ECG多導(dǎo)聯(lián)T波倒

置或低平，胸導(dǎo)ST段上斜形下移0.05mV,但2年內(nèi)的多次ECG無(wú)動(dòng)態(tài)性

改變。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性（-）o否認(rèn)高血壓、糖尿病、頸椎病及吸煙史。

有冠心病家族史。已閉經(jīng)1年。

入院查體：血壓130/80mmHg,HR92bpm，心、肺（-）。ECG示非特

異性的ST-T改變：多導(dǎo)T波倒置或低平，并且?guī)状蜤CG之間比較無(wú)顯著性

改變。查血LDL-C3.4mmol/L,TG1.9mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,血Glu6.0

mmol/Lo

血ALT、Cr及T3T4Tsh均正常。

診斷：胸痛待查，植物神經(jīng)功能失調(diào)？更年期綜合癥？經(jīng)對(duì)癥及調(diào)理

治療6個(gè)月后，胸痛癥狀及顧慮仍較嚴(yán)重，甚至影響了正常生活和工作，

故行冠狀動(dòng)脈造影檢查未發(fā)現(xiàn)異常。治療：（1）藥物：比索洛爾2.5mg,

每日1次；銀杏葉膠囊0.25,每日3次；芬那露0.4,每晚1次。（2）健康

教育，消除顧慮；（3）讓其多參加體力活動(dòng)或者社交活動(dòng)。必要時(shí)看婦科，

評(píng)估是否需要激素替代療法。經(jīng)3個(gè)月后，胸痛不適感覺明顯減輕，血壓

120/80mmHg,HR72bpm,ECGW1-V4T倒置減輕,余無(wú)異常，出院隨訪。

分析：（1）因該患者為中年女性、胸痛極不典型，且平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰

性（-）,加上無(wú)冠心病的主要危險(xiǎn)因素，故基本上在臨床診斷上不考慮冠

心病。（2）因該患者顧慮較嚴(yán)重，甚至影響了正常生活和工作，故行冠狀

動(dòng)脈造影檢查未發(fā)現(xiàn)異常，可以確定排除冠心病。（3）植物神經(jīng)功能失調(diào)，

往往伴隨著一定程度的交感神經(jīng)興奮，故服用B阻滯劑，同時(shí)合用一些芳

香開竅類的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥。（4）對(duì)此類病人，非藥物療法及改善

心理狀態(tài)可能更重要，故應(yīng)堅(jiān)持活動(dòng)-社交-藥物三位一體療法。（5）有些

人可能合并更年期綜合癥，除了上述措施外，必要時(shí)請(qǐng)婦科醫(yī)生評(píng)價(jià)或聯(lián)

合治療。(6)對(duì)嚴(yán)重的植物神經(jīng)功能失調(diào)的病人，要判辨是否屬于抑郁或

/和焦慮，分別給予百憂解或/和羅拉等治療。必要時(shí)，可推薦看心理專科

或者精神科醫(yī)生。

二、舉例2

患者男性，50歲陣發(fā)性胸痛半年。每次快走時(shí)出現(xiàn)，胸骨后、手

掌大小，伴咽部緊縮感，休息或舌下含服硝酸甘油后1-2分鐘后緩解。高

血壓10余年，最高180/120mmHg,現(xiàn)正服復(fù)方降壓片2#,每日3次，否

認(rèn)糖尿病等病史。吸煙20年，每日20支，飲酒少量。體檢：

BP150/100mmHg>HR88次/分。心電圖大致正常；平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)

性(+),運(yùn)動(dòng)至Bruce2級(jí)時(shí)，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型下降0.1-0.3mV。腰

圍92cm,BMI26.3kg/m2,空腹血糖5.9mmol/L,餐后2小時(shí)血糖

8.2mmol/L,HbAlc7.2%；血脂：血

LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),TG170mg/dL(1.92mmol/L),HDL-C35

mg/dL(0.91mmol/L)o

診斷：冠心病，勞力性心絞痛；高血壓3級(jí)，極高危患者，代謝綜合

征。

治療：阿司匹林100mgQd,辛伐他汀20mgQn,比索洛爾5mgQd,

安博諾(厄貝沙坦150mg+12.5mg雙氫克尿口塞)Qd,尼群低平10mgBid。

配合改善生活方式。

1周后，血壓120/80mmHg,HR64次/分，BMI25.3kg/m2,空

腹血糖5.6mmol/L,餐后2小時(shí)血糖7.0mmol/L。4周后心絞痛癥狀明顯

減少，且復(fù)查平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，雖仍呈陽(yáng)性，但在Bruce3級(jí)達(dá)到終點(diǎn)，V1-V4

的ST水平壓低O.lmV,可見前壁缺血的程度減輕并且引發(fā)缺血的閾值提高。

血脂：血

LDL-C100mg/dL（2.6mmol/L）,TG150mg/dL（1.7mmol/L）,HDL-C40

mg/dL（1.03mmol/L）。冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn):LAD中段60%狹窄，RCA60%

狹窄，未放置支架，繼續(xù)進(jìn)行"ABCDE"二級(jí)預(yù)防藥物治療。

分析：（1）該患者為典型的冠心病勞力性心絞痛的病人，從臨床癥狀

便可確立初步診斷。（2）又因該患者為穩(wěn)定性心絞痛的病人，故可用平板

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)價(jià)其冠狀動(dòng)脈缺血的"罪犯血管"為:LAD,及其缺血程度和耐受

性，引發(fā)缺血的閾值為Bruce2級(jí)。（3）因該患者為高危病人，故用他汀類

調(diào)脂，首先使LDL-C達(dá)標(biāo)（<2.6mmol/L）,其次使TG（<1.7mmol/L）

和HDL-C（>1.03mmol/L）全面達(dá)標(biāo)。（4）對(duì)于所合并的代謝綜合征，

主要防治措施在于改善生活方式，使血糖達(dá)標(biāo)（<6.1mmol/L）、體重減輕，

并與藥物配合使血脂及生活方式全面達(dá)標(biāo)。（5）安博諾、尼群低平及比索

洛爾，既降血壓又降心率至達(dá)標(biāo)水平，最大限度地使心肌耗氧量降低。（6）

一藥多效，如安博諾同時(shí)降壓、改善左心室重構(gòu)以及減少新發(fā)糖尿病的危

險(xiǎn)，尼群低平及比索洛爾，既抗心絞痛又降血壓，而且均有改善冠心病的

長(zhǎng)期預(yù)后的證據(jù)。（7）一般情況下，穩(wěn)定性心絞痛的穩(wěn)定性病變，尤其狹

窄程度不太嚴(yán)重時(shí)（<70-75%左右），不主張積極放置支架，盡量使用藥

物治療，并定期復(fù)查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來(lái)評(píng)估心肌缺血的發(fā)展情況。（8）若心絞痛

變?yōu)椴环€(wěn)定時(shí)，或者突發(fā)心肌梗死時(shí)，應(yīng)該在強(qiáng)化藥物治療的同時(shí)，選擇

合適的急診或擇期的PQ及冠脈搭橋術(shù)。（9）術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)范的藥物

防治及其保持良好的生活方式。

三、舉例3

患者，男，62歲，陣發(fā)性胸痛8年，加重10天，持續(xù)胸痛1小時(shí)。

平時(shí)在上坡及快走時(shí)誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油3-5分鐘后好轉(zhuǎn)，但

多次ECG正常，半年前的心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。近10天來(lái)，胸痛發(fā)

作次數(shù)增多及其持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至10幾分鐘/次。1小時(shí)前，患者生氣后胸

痛劇烈，伴出汗、惡心及全身不適，先后含服3次硝酸甘油仍不緩解，持

續(xù)胸痛1小時(shí)來(lái)就診。吸煙史30年，已戒1年。有冠心病家族史。無(wú)出

血性疾病及其出血傾向病史。

入院查體：血壓160/98mmHg,HR92bpm,心、肺（一）。ECG示：V1-V6

ST段弓背向上抬高。急查血（距胸痛2小時(shí)）：ALT、AST、CK-MB、Tnl、

Cr、Glu及其生化全套大致正常。其中，

TC4.8mmol/L（186mg/dL）,TG2.6mmol/L（230mg/dL）,HDL-Cl.Ommol/L

（39mg/dL）,LDL-C2.9mmol/L（112mg/dL）o

診斷：冠心病：急性心肌梗死（廣泛前壁），高血壓，血脂異常（混

合型），極高危患者，治療：（1）急診冠狀動(dòng)脈造影顯示，LAD近段100%

堵塞，RCA中段70%局限性狹窄，LCX中段有一節(jié)段性狹窄50%-40%o立

即行PCI,使阻塞相關(guān)血管LAD再灌注（距發(fā)病2.5小時(shí)），放置支架1枚；

（2）阿司匹林300mg即刻嚼服，以后每日300mgQd,氯毗格雷300mg

St,次日后每日乃mgQd,卡托普利12.5mgTid,雙氫克尿嘎25mgQd,安

體舒通20mgQd,氯化鉀緩釋片LOBid,倍他洛克25mgTid（平時(shí)25mg

Bid）,阿托伐他汀40mgQn,硝酸甘油靜滴48小時(shí)后漸減量至停用，

15ug/min開始，每lOmin增加5ug/min至30ug/min,消心痛15mgQ6h。

低分子肝素(克賽)40mg皮下注射Q12h。

CK-MB峰值在發(fā)病后第10小時(shí)，108IU/L。發(fā)病后1周時(shí),無(wú)胸痛等

不適感覺,出院。當(dāng)時(shí)血壓130/70mmHg,HR60bpm,ECG:V1-V3QR,V4-6Rs,

V1-V6T倒置漸加深，血LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L),TG140mg/dL

(1.58mmol/L)o

發(fā)病4周時(shí)心臟超聲：左心室前壁動(dòng)度減弱，心尖部運(yùn)動(dòng)消失，

LVd55mm,LVEF50%,LA40mm,IVS厚度12mm,LV舒張功能減退，上述

結(jié)果符合心梗和高血壓的改變。

在發(fā)病6周時(shí)，患者仍無(wú)明顯的不適感覺，血壓120/70mmHg,HR64

bpm,ECG:V1-V3QR,胸前各導(dǎo)聯(lián)T倒置變淺。血

LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C45

繼前治療,定期復(fù)查。

mg/dL(1.16mmol/L)o

在發(fā)病月時(shí),有時(shí)心悸，血壓

6130/68mmHg,HR74bpmoECG:V1-V3

QR,T倒置變淺。Holter無(wú)心律失常。癥狀限制性平板運(yùn)動(dòng)(+)：心電圖

IIJILaVF導(dǎo)聯(lián)在Bruce2級(jí)時(shí)ST開始水平型下降0.1-0.2mV,持續(xù)4分鐘。

考慮RCA中段70%狹窄所致，故擇期PCI在RCA放置支架1枚。調(diào)藥：倍

他樂克50mgBido

在發(fā)病12月時(shí)，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性。血LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L),

ALT82IU/L,將阿托伐他汀改為20mgQn,6周后ALT40IU/L,LDL-C80

mg/dL(2.1mmol/L),繼前治療。以后定期復(fù)查，長(zhǎng)期堅(jiān)持上述ABCDE二級(jí)

預(yù)防方案。

分析：(1)因該患者為老年男性、AMI(廣泛前壁)，高血壓，血脂異

常（混合型），極高危患者，故首先爭(zhēng)分奪秒、盡快啟動(dòng)再灌注療法，首

選PQ,其次靜脈溶栓。（2）在距發(fā)病2.5小時(shí)就經(jīng)急診PQ將阻塞相關(guān)血

管LAD再通，故使更多的心肌獲救，從而縮小了梗死心肌的面積，有效保

護(hù)了心臟功能。時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命。

（3）對(duì)急性冠脈綜合癥，再灌注后應(yīng)該加強(qiáng)抗栓療法，即低分子肝

素抗凝，阿司匹林及氯毗格雷抗血小板。但另一方面，也要避免出血等不

良反應(yīng)。

（4）還要同時(shí)對(duì)抗心肌缺血以及控制各種危險(xiǎn)因素，包括使血壓、

血脂、血糖、體重等達(dá)標(biāo)，以及圍繞戒煙限酒、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、心

態(tài)平和等生活方式改善盡量全面達(dá)標(biāo)。

（5）盡早用他汀類調(diào)脂藥，是"ABCDE"二級(jí)預(yù)防的重要藥物，越高

危病人，越應(yīng)強(qiáng)化治療。其中，調(diào)脂目標(biāo):血LDL-C應(yīng)<70-80mg/dL（1.8-2.1

mmol/L）；其次使非

HDL-C（TG,HDL-C）全面達(dá)標(biāo)。合理配伍用藥，如他汀類+膽固醇吸收

抑制劑（依則麥布），調(diào)脂幅度較大、不良反應(yīng)較小。

（6）減低心肌耗氧量：血壓<120-130/70-80mmHg,心率<60次/

分左右。掌握B阻滯劑的個(gè)性化藥理特點(diǎn)及用法。

（7）平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是評(píng)價(jià)冠脈功能的最有效的手段之一，如果陽(yáng)性

或合并典型的心絞痛癥狀，就有必要進(jìn)一步介入或搭橋手術(shù)干預(yù)之。應(yīng)該

重視將冠脈造影的形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)與其功能及缺血的臨床情況的綜合評(píng)價(jià)相

結(jié)合。

四、冠心病合理診治體會(huì)

（一）、樹立正確的冠心病概念

冠心病應(yīng)該是"冠狀動(dòng)脈性心臟病"（CoronaryHeartDisease,CHD）簡(jiǎn)

稱。盡管冠心病中絕大多數(shù)（95%以上）由粥樣硬化病因引起，但還有炎

癥、痙攣、栓塞及先天畸形所致。文獻(xiàn)報(bào)道，2/3的急性心肌梗死患者的

梗死相關(guān)的冠脈狹窄不足50%；其次有些冠造<50%病變行冠脈內(nèi)超聲檢

查，其狹窄可能會(huì)超過50%、而且為有意義的病變。因此，僅僅用冠造形

態(tài)學(xué)診斷容易引發(fā)誤區(qū)。

（1）、冠心病的概念：冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和/或功能異常，引起冠脈狹窄、

痙攣和/或閉塞，造成心肌缺血和/或梗死的一組臨床綜合征，稱為冠狀動(dòng)

脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病（CHD）。

（2）、對(duì)于臨床上無(wú)心肌缺血和/或梗死的主、客觀證據(jù)，冠脈狹窄

<50%的患者，應(yīng)該診斷為冠狀動(dòng)脈病（CoronaryArteryDisease,CAD）。

一旦出現(xiàn)了心肌缺血和/或梗死的證據(jù)（心絞痛、心肌梗死），CAD便轉(zhuǎn)變

成為了CHD。然而，所有的CHD應(yīng)該同時(shí)就是CAD。

（二）、掌握規(guī)范的冠心病診斷

有些醫(yī)生，當(dāng)看到心電圖有T波低平或倒置，或者ST段輕度下移，均

診斷為"心肌缺血"，就隨便帶上冠心病的帽子；也有人將室早、房早等心

律失常，若出現(xiàn)在年齡大者就診為冠心病，年輕者斷為心肌炎；還有人不

詳細(xì)詢問病史及鑒別癥狀，只要有胸悶、胸痛就扣上"冠心病"的帽子。

可見，冠心病的規(guī)范診斷至關(guān)重要，建議診斷中注意以下幾點(diǎn)：

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