病案的書(shū)寫(xiě)規(guī)范演講人：2025-03-14病案書(shū)寫(xiě)基本要求住院病案首頁(yè)填寫(xiě)要點(diǎn)病程記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范與技巧各類知情同意書(shū)簽署注意事項(xiàng)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量要求病案質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)體系建設(shè)目錄CONTENTS01病案書(shū)寫(xiě)基本要求CHAPTER準(zhǔn)確性病案記錄應(yīng)準(zhǔn)確反映病人的真實(shí)病情、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等信息，嚴(yán)禁偽造、篡改。完整性病案內(nèi)容應(yīng)全面、詳盡，包括病人的個(gè)人信息、病史、診斷、治療、護(hù)理、檢查、用藥等所有醫(yī)療活動(dòng)。準(zhǔn)確性與完整性及時(shí)性病案書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范及時(shí)完成，不得拖延，確保醫(yī)療信息的時(shí)效性。規(guī)范性病案書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)規(guī)范，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，避免使用模糊、不規(guī)范的詞匯。及時(shí)性與規(guī)范性保密性與安全性安全性病案應(yīng)采取妥善的保管措施，防止丟失、損壞或被非法獲取。保密性病案涉及病人隱私，應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露給無(wú)關(guān)人員。病案是醫(yī)療活動(dòng)的法律憑證，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依法書(shū)寫(xiě)、保管和使用病案。法律責(zé)任醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到病案書(shū)寫(xiě)的重要性，增強(qiáng)法律意識(shí)，嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定。責(zé)任意識(shí)法律責(zé)任與意識(shí)02住院病案首頁(yè)填寫(xiě)要點(diǎn)CHAPTER準(zhǔn)確記錄患者性別。性別記錄患者實(shí)際年齡，而非虛歲。年齡01020304確?；颊咝彰c身份證或其他有效證件一致?；颊咝彰麥?zhǔn)確記錄患者身份證號(hào)碼，以便信息追溯。身份證號(hào)患者基本信息核實(shí)診斷及手術(shù)操作編碼選擇主要診斷根據(jù)患者病情，選擇最符合的診斷作為主要診斷。次要診斷將與主要診斷相關(guān)或影響患者治療的疾病作為次要診斷。手術(shù)及操作編碼根據(jù)手術(shù)或操作名稱，選擇對(duì)應(yīng)的編碼進(jìn)行填寫(xiě)。診斷及手術(shù)名稱的書(shū)寫(xiě)確保診斷及手術(shù)名稱的準(zhǔn)確、規(guī)范。入院途徑、轉(zhuǎn)科及出院情況記錄入院途徑記錄患者是通過(guò)何種途徑入院，如急診、門(mén)診等。轉(zhuǎn)科記錄詳細(xì)記錄患者轉(zhuǎn)科的原因、時(shí)間、科別等信息。出院情況記錄患者出院時(shí)的病情狀況、治療效果及后續(xù)治療建議。出院醫(yī)囑記錄患者出院后需要執(zhí)行的醫(yī)囑，包括用藥、飲食、復(fù)查等。其他相關(guān)信息補(bǔ)充完善聯(lián)系人信息記錄患者家屬或代理人的姓名、聯(lián)系電話等。02040301輸血史記錄患者住院期間的輸血情況，包括血型、輸血量等。過(guò)敏史記錄患者已知的過(guò)敏藥物、食物等。病理檢查及會(huì)診結(jié)果記錄患者病理檢查及會(huì)診的重要結(jié)果。03病程記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范與技巧CHAPTER包括姓名、性別、年齡、職業(yè)等，入院時(shí)間、入院診斷、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等。詳細(xì)列出初步診斷，并列出診斷依據(jù)。詳細(xì)列出診療計(jì)劃，包括進(jìn)一步檢查、治療方案、飲食、護(hù)理等。首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師及時(shí)完成并簽字。首次病程記錄詳細(xì)要求患者的基本信息初步診斷及依據(jù)診療計(jì)劃醫(yī)師簽名日常病程記錄要點(diǎn)把握病情變化記錄患者病情變化，包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等，并分析原因。治療效果及反應(yīng)詳細(xì)記錄治療過(guò)程中的效果及患者反應(yīng)，為后續(xù)治療提供依據(jù)。醫(yī)囑更改及理由記錄醫(yī)囑更改情況，并說(shuō)明更改理由。需要注意的事項(xiàng)記錄患者需要注意的事項(xiàng)，如飲食、休息、特殊檢查等。病情匯報(bào)記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情的詳細(xì)匯報(bào)。上級(jí)醫(yī)師查房記錄體現(xiàn)01病情分析及意見(jiàn)詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及意見(jiàn)，包括診斷、治療方案等。02醫(yī)囑執(zhí)行情況記錄上級(jí)醫(yī)師查房后醫(yī)囑執(zhí)行情況，包括藥物治療、特殊檢查等。03病情轉(zhuǎn)歸記錄患者病情的變化及轉(zhuǎn)歸情況，為下一步治療提供依據(jù)。04會(huì)診、搶救等特殊情況處理會(huì)診記錄詳細(xì)記錄會(huì)診時(shí)間、會(huì)診醫(yī)師、會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況等。搶救記錄詳細(xì)記錄搶救時(shí)間、搶救人員、搶救措施及效果等。特殊情況處理記錄患者出現(xiàn)的特殊情況及處理措施，如藥物不良反應(yīng)、意外情況等。后續(xù)處理及觀察記錄會(huì)診、搶救等特殊情況處理后的后續(xù)處理及觀察情況，確?；颊甙踩?4各類知情同意書(shū)簽署注意事項(xiàng)CHAPTER詳細(xì)向患者說(shuō)明手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、可能的并發(fā)癥以及替代方案。告知手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)必須獲得患者或家屬的書(shū)面同意，確認(rèn)已經(jīng)了解并接受相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。獲得患者或家屬的明確同意向患者說(shuō)明術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)和術(shù)后護(hù)理要求，確?；颊吲浜现委煛Ｐg(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理手術(shù)、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)操作前告知010203向患者解釋特殊檢查、治療的目的、過(guò)程和可能的結(jié)果。說(shuō)明檢查、治療的目的和意義向患者說(shuō)明可能的風(fēng)險(xiǎn)、不適和應(yīng)對(duì)措施，以便患者做出明智的選擇。告知可能的風(fēng)險(xiǎn)和不適確?；颊呋蚣覍僭诔浞至私獠⑼獾那闆r下簽署知情同意書(shū)。簽署知情同意書(shū)特殊檢查、治療項(xiàng)目明確說(shuō)明向患者說(shuō)明自費(fèi)項(xiàng)目或藥品的價(jià)格、費(fèi)用以及可能的支付方式。告知費(fèi)用解釋必要性征得患者同意解釋使用自費(fèi)項(xiàng)目或藥品的必要性，以及可能帶來(lái)的治療效果。確?；颊呋蚣覍僭诔浞至私獠⑼獾那闆r下選擇自費(fèi)項(xiàng)目或藥品。自費(fèi)項(xiàng)目或藥品使用告知保護(hù)患者隱私嚴(yán)格控制病歷資料的訪問(wèn)和使用，防止信息被濫用或外泄。合理使用和存儲(chǔ)信息遵守相關(guān)法律法規(guī)遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，確?；颊唠[私得到充分保護(hù)。確保患者的個(gè)人信息和隱私得到嚴(yán)格保護(hù)，避免泄露。患者隱私保護(hù)措施落實(shí)05護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及質(zhì)量要求CHAPTER繪制標(biāo)準(zhǔn)體溫單應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的體溫，用藍(lán)色筆繪制，包括腋溫、口溫、肛溫等，每種體溫用相應(yīng)的符號(hào)表示。常見(jiàn)錯(cuò)誤分析體溫單繪制常見(jiàn)錯(cuò)誤有體溫漏測(cè)、符號(hào)錯(cuò)誤、體溫波動(dòng)過(guò)大等，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正。體溫單繪制標(biāo)準(zhǔn)和常見(jiàn)錯(cuò)誤分析護(hù)理記錄單應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的病情、護(hù)理措施、護(hù)理效果等，注意客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)。填寫(xiě)要點(diǎn)記錄時(shí)應(yīng)避免主觀臆斷，注意記錄患者的主訴和癥狀，避免遺漏和誤記。注意事項(xiàng)護(hù)理記錄單填寫(xiě)要點(diǎn)和注意事項(xiàng)各類評(píng)估表格使用方法和時(shí)機(jī)把握時(shí)機(jī)把握評(píng)估表格的填寫(xiě)時(shí)機(jī)應(yīng)與患者的病情和護(hù)理需求相符合，確保評(píng)估結(jié)果的及時(shí)性和有效性。使用方法各類評(píng)估表格應(yīng)按照規(guī)定的格式和要求進(jìn)行填寫(xiě)，注意評(píng)估的準(zhǔn)確性和客觀性。質(zhì)量監(jiān)控護(hù)理文書(shū)質(zhì)量監(jiān)控應(yīng)定期進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，確保護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量。持續(xù)改進(jìn)通過(guò)質(zhì)量監(jiān)控和反饋機(jī)制，不斷改進(jìn)護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，提高護(hù)理水平。護(hù)理文書(shū)質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)06病案質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)體系建設(shè)CHAPTER病案管理流程優(yōu)化完善病案管理流程，加強(qiáng)病案收集、整理、歸檔和保管等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，確保病案信息的完整性和準(zhǔn)確性。病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度制定病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范，并不斷完善相關(guān)管理制度，確保病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和病案管理的規(guī)范化。病案質(zhì)控團(tuán)隊(duì)建設(shè)建立專業(yè)的病案質(zhì)控團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)病案的質(zhì)控、評(píng)估和監(jiān)督工作，確保病案質(zhì)量不斷提升。病案質(zhì)量管理制度完善評(píng)價(jià)病案信息的完整程度，包括病案首頁(yè)、入院記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的完整性。病案完整性評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)病案信息的準(zhǔn)確性，包括診斷、治療、手術(shù)、護(hù)理等信息的準(zhǔn)確性，以及病案數(shù)據(jù)的真實(shí)性。病案準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)病案信息的時(shí)效性，包括病案完成時(shí)間、歸檔時(shí)間等，確保病案信息的及時(shí)性和可用性。病案時(shí)效性評(píng)價(jià)病案質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)置自查機(jī)制建立病案互查機(jī)制，由不同專業(yè)或不同部門(mén)的醫(yī)護(hù)人員相互檢查病案，促進(jìn)病案質(zhì)量的共同提升?；ゲ闄C(jī)制專項(xiàng)檢查實(shí)施定期開(kāi)展病案專項(xiàng)檢查，針對(duì)病案質(zhì)量管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改問(wèn)題。建立病案自查機(jī)制，由醫(yī)護(hù)人員自行檢查病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和病案管理的規(guī)范性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正問(wèn)題。定期自查、互查及專