病歷體格檢查書寫規范演講人：日期：目

錄CATALOGUE體格檢查概述一般情況檢查書寫要點頭部及頸部檢查書寫規范胸部及背部檢查書寫要求腹部及盆腔檢查書寫指導四肢及脊柱檢查書寫規范神經系統檢查書寫要點體格檢查概述01定義體格檢查是指醫生通過感官和簡單的工具，對患者進行系統的身體檢查，以了解患者身體狀況的一種方法。目的發現患者身體存在的異常體征，為診斷和治療提供依據；評估治療效果和病情進展；與患者建立信任和溝通。定義與目的視診、觸診、叩診、聽診、嗅診等。檢查方法全面系統，避免遺漏；關注患者感受，避免造成不適；遵循醫學倫理，保護患者隱私；準確記錄檢查結果。注意事項檢查方法與注意事項常見錯誤及糾正措施糾正措施加強培訓和學習，提高醫生的專業技能和素質；建立完善的檢查制度和流程，確保檢查全面系統；加強醫生之間的溝通和協作，共同提高醫療水平。常見錯誤遺漏檢查部位或項目、檢查手法不準確、結果解讀錯誤等。一般情況檢查書寫要點02ABCD體溫正常或異常，記錄具體數值及單位。生命體征記錄呼吸正常或異常，記錄每分鐘呼吸次數，注意呼吸節律和深度。脈搏正常或異常，記錄每分鐘跳動次數，注意節律和強度。血壓正常或異常，記錄收縮壓和舒張壓數值，單位為mmHg。描述患者是否容易喚醒，喚醒后能否保持清醒。嗜睡描述患者昏迷程度，對刺激的反應情況。昏迷01020304描述患者是否清醒，能否正確回答問題。清醒描述患者是否出現意識模糊、幻覺等癥狀。譫妄意識狀態描述描述患者肥胖、消瘦等營養失調情況，記錄身高、體重等指標。營養狀況記錄患者飲食情況，包括食物種類、攝入量等。飲食習慣根據患者年齡、性別等因素，評估其發育狀況是否正常。發育評估營養狀況與發育評估010203頭部及頸部檢查書寫規范03記錄頭顱的橫徑與前后徑，比較是否成比例。頭顱大小頭顱外形與器官觀察觀察有無畸形，如尖顱、扁顱等，并記錄特征。頭顱形狀檢查頭發的色澤、疏密，頭皮有無皮疹、瘢痕、腫塊等。頭發與頭皮觀察眉毛與睫毛的生長情況，有無脫落、倒睫等。眉毛與睫毛頸部姿勢觀察患者頸部是否自然伸直或有無前屈、后仰、側彎等畸形。活動度檢查通過轉頭、低頭、仰頭等動作，檢查頸部活動是否自如，有無僵硬或疼痛。頸部皮膚檢查頸部皮膚是否光滑、有無腫塊、淋巴結腫大、皮膚彈性等。頸動脈搏動觸摸頸動脈搏動，判斷其強度、頻率與節律。頸部姿勢與活動度檢查觀察口腔黏膜顏色、有無潰瘍、白斑、出血點等，以及牙齒的排列、咬合情況。讓患者發出聲音，觀察咽喉有無紅腫、分泌物等異常。通過吞咽動作，感受甲狀腺的大小、形狀、質地及有無壓痛等。觸診頸部淋巴結，了解其大小、數量、質地、活動度及有無壓痛等。口腔、咽喉及甲狀腺觸診技巧口腔檢查咽喉檢查甲狀腺觸診淋巴結檢查胸部及背部檢查書寫要求04正常胸廓前后徑小于左右徑，記錄異常情況。胸廓前后徑與左右徑比較觀察兩側胸廓是否對稱，記錄有無局部隆起或凹陷。胸廓對稱性記錄胸廓皮膚有無皮疹、瘢痕、靜脈曲張等異常。胸廓皮膚情況胸廓形態與對稱性分析010203肺部聽診包括前胸部、側胸部和背部，聽診時要全面覆蓋。聽診部位聽診時讓患者做深呼吸動作，仔細辨別呼吸音的性質和變化。聽診方法如濕啰音、干啰音、哮鳴音等，記錄其部位、性質和強度。異常呼吸音識別肺部聽診方法及異常呼吸音識別用手掌感受心臟搏動，確定心尖搏動的位置，記錄心界大小。心臟觸診心臟叩診心臟聽診用叩診錘進行心臟叩診，確定心臟的相對濁音界，記錄叩診結果。聽診心臟各瓣膜區，注意心音的性質、強度、節律和雜音。心臟觸診、叩診和聽診技巧腹部及盆腔檢查書寫指導05腹部外形觀察與分區描述腹部皮膚記錄顏色、皮疹、紋路、腹部股溝等。腹部外形記錄腹部是否平坦、隆起、凹陷等，以及輪廓是否對稱。腹部分區描述腹部分為上、中、下三部，以及左右季肋區、臍區和下腹部等區域。腹部皮膚彈性記錄腹部皮膚的彈性情況，是否緊致或有松弛。采用單手或雙手觸診法，沿右鎖骨中線或肋緣下，感受肝臟大小、質地、表面形態和有無壓痛等。肝臟觸診采用單手或雙手觸診法，沿左肋緣下或左側腹部，感受脾臟大小、質地、邊緣形態和有無壓痛等。脾臟觸診在觸診過程中，要注意患者的反應，避免用力過猛或突然加壓，同時要保持手法輕柔。觸診注意事項肝臟、脾臟觸診方法觀察膀胱是否充盈，有無壓痛，叩診是否呈固定性濁音。對于女性患者，需檢查子宮大小、形態、硬度、活動度和有無壓痛等，同時記錄附件區有無異常包塊。對于男性患者，需檢查前列腺大小、硬度、表面是否光滑以及有無壓痛等。通過直腸指診，檢查直腸壁有無腫塊、狹窄、壓痛等異常，同時評估肛門括約肌的緊張度。盆腔器官檢查要點膀胱檢查子宮及附件檢查前列腺檢查直腸檢查四肢及脊柱檢查書寫規范06關節活動度記錄各個關節的活動范圍，包括主動和被動活動范圍，以判斷關節功能和有無僵硬、畸形。肌力評估采用六級分級法評估四肢肌肉的力量，記錄各肌肉群的肌力等級，以判斷肌肉是否存在萎縮或癱瘓。四肢關節活動度和肌力評估觀察脊柱的生理彎曲度，包括頸椎、胸椎和腰椎的彎曲，以判斷脊柱有無側彎、后凸等畸形。生理彎曲度觀察用手輕輕按壓脊柱各棘突和椎旁肌肉，觀察患者是否出現疼痛，以判斷脊柱有無病變或損傷。壓痛檢查脊柱生理彎曲度觀察和壓痛檢查下肢水腫程度判斷及記錄方法記錄方法記錄水腫的部位、范圍、程度和對稱性，以及是否有皮膚顏色改變、潰瘍或滲出等體征。水腫程度判斷根據下肢水腫的程度，可分為輕度、中度和重度，以判斷水腫的嚴重程度。神經系統檢查書寫要點07嗅覺神經測試患者對氣味的敏感程度，以及是否存在嗅覺障礙。視神經檢查視力、視野和眼底，評估視神經功能。動眼神經、滑車神經和展神經評估眼球運動、瞳孔反射和眼外肌功能。三叉神經檢查面部感覺、角膜反射和咀嚼肌力量，評估三叉神經功能。顱神經檢查流程感覺功能測試技巧淺感覺用棉簽輕觸患者皮膚，檢查觸覺、痛覺和溫度覺。深感覺檢查患者對震動覺、位置覺和運動覺的敏感程度。復合感覺綜合測試患者的感覺功能，如實體覺、圖形覺等。腦膜刺激征檢查患者是否存在腦膜刺激癥狀，如頸強直、Kernig征等。肌