鄉村醫生培訓教程

內科學----

呼吸系統疾病孫士杰德州學院醫學系德州市人民醫院內分泌科鄉村醫生培訓--呼吸部分部分病例分析一張某，男，71歲。咳嗽、喘息30余年，心悸、活動后氣短、下肢水綜合那個10年，神志不清1天。患者慢性咳嗽、咳痰30余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息發作，以冬春季節為甚，且逐年加重。近10年來，犯病時上述癥狀加重，并出現心悸、氣短，雙下肢浮腫。如院前2周，因受涼感冒后上述癥狀明顯加重，痰量增多，呈粘液膿性痰，不易咳出，出現明顯呼吸困難、發紺，不能平臥。入院前1天因為頭痛、煩躁、瞻妄、夜間不能睡覺，家屬給其地西泮（安定）2片，服后即入睡不醒。吸煙40年，40支/天。無其他慢性病史。問題1根據病史首先考慮本病是呼吸系統的哪一類疾病？病情加重的原因是什么？鄉村醫生培訓--呼吸部分部分病例分析一體格檢查：神志不清，壓眶有反應，慢性病容，體溫38.9℃，脈搏112次/分，心律齊，呼吸24次/分，血壓140/90mmHg，皮膚潮紅、濕潤，鞏膜無黃染，瞳孔等大，球結膜輕度水腫、充血。口唇、甲床明顯發紺，頸靜脈怒張。桶狀胸，叩診過清音，雙肺廣泛存在干濕性羅音及散在哮鳴音。心界縮小，劍突下可見明顯心臟收縮期搏動，肺動脈瓣區第二心音亢進，三尖瓣區聞及2/6級SM。腹軟，肝大，肋下4cm，質地中等，觸痛陽性，肝頸靜脈回流征（+），脾不大，雙下肢輕度浮腫。病理反射未引出。通過上述病史和輔助檢查，為確定診斷和排除診斷需要做哪些輔助檢查？鄉村醫生培訓--呼吸部分部分病例分析一輔助檢查：電解質K、Na、Ca、Cl正常；血常規：WBC12.3*109/L、N89%；Hb：180g/L；血氣分析：PH7.39，PaO253mmHg、PaCO271.3mmHg。心電圖：竇性心動過速、肺性P波、重度順鐘向轉位，心肌勞損；X線：雙肺透亮度升高，肺動脈段突出，右肺動脈干橫徑17mm，右心室增大。問題4根據上述病史、體征檢查及輔助檢查，本例應作出哪些診斷？依據是什么？問題5試為該病人制定治療方案。問題6該病人在吸氧上有何講究？鄉村醫生培訓--呼吸部分部分慢性阻塞性肺疾病鄉村醫生培訓--呼吸部分部分具有氣流阻塞特征氣流阻塞呈進行性發展部分有可逆性可能伴有氣道高反應COPD定義鄉村醫生培訓--呼吸部分部分一、慢性支氣管炎概念:氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。特征:反復咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性過程。患病率:人群患病率3.2%，>50歲者高達15%。危害:可進展為阻塞性肺氣腫和肺心病。鄉村醫生培訓--呼吸部分部分病因和發病機制

尚未完全明確。外因有吸煙、感染（病毒、細菌、支原體等）、空氣污染、職業粉塵和化學物質等。內因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經功能紊亂等。

鄉村醫生培訓--呼吸部分部分診斷要點1、病史多有長期吸煙史。病程中常有反復呼吸道感染；2、癥狀：慢性起病、反復發作和病程較長。

1、咳嗽：慢性、長期、反復。

2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰。

3、喘息：部分病人出現。鄉村醫生培訓--呼吸部分部分3、體征早期無陽性體征，并發感染時干濕羅音，并發肺氣腫時有相應體征。鄉村醫生培訓--呼吸部分部分4、實驗室和其他檢查

胸部影像學檢查：診斷手段。肺功能檢查：早期正常。有小氣道阻塞時可有最大呼氣流量—容積曲線在75%肺容量時呼氣流速下降。嚴重時有阻塞性通氣功能障礙。血常規檢查：有感染或過敏時有意義。痰檢查：細菌培養有助于指導治療。鄉村醫生培訓--呼吸部分部分診斷標準

典型癥狀加上一定時間（≥3月/年×2年）可以考慮診斷，但應除外其他慢性肺部疾病（如肺結核、塵肺、支擴等）。病程不足但有明確的肺部影像學表現或肺功能表現也可診斷。鄉村醫生培訓--呼吸部分部分分型：1、單純型：咳嗽、咳痰。2、喘息型：伴有喘息（實質上為慢支加哮喘）。鄉村醫生培訓--呼吸部分部分鑒別診斷1、支氣管哮喘過敏史；年齡小；無慢性咳嗽、咳痰史；發作突然，緩解迅速；發作時體征明顯、緩解后消失；鄉村醫生培訓--呼吸部分部分2、支氣管擴張咳嗽、咳痰可反復發作咯血非常常見固定的濕性羅音X線、CT、支氣管鏡有助診斷鄉村醫生培訓--呼吸部分部分3、肺結核結核中毒表現痰液不多，常有咯血；胸片痰液圖片、培養鄉村醫生培訓--呼吸部分部分防治－急性加重期1、抗生素應用原則藥敏輕者口服重者肌肉或者靜脈藥物選擇青霉素頭孢拉定紅霉素阿米卡星氧氟沙星鄉村醫生培訓--呼吸部分部分2、支氣管擴張藥物溴化異丙托品沙丁胺醇特布他林保樂輝舒弗美給藥方法：口服、噴霧、靜脈鄉村醫生培訓--呼吸部分部分3、祛痰藥鹽酸溴環己胺醇羧甲基半胱氨酸鹽酸溴己胺N－乙酰半胱氨酸口服、霧化吸入鄉村醫生培訓--呼吸部分部分4、糖皮質激素口服或者靜脈強的松、氫化考的松、地塞米松，倍氯米松等；鄉村醫生培訓--呼吸部分部分防治－穩定期禁煙環境鍛煉疫苗鄉村醫生培訓--呼吸部分部分慢性阻塞性肺氣腫鄉村醫生培訓--呼吸部分部分概念是指終末細支氣管遠端氣囊永久性擴大，伴管壁結構破壞而無明顯纖維化為特征的病理改變；鄉村醫生培訓--呼吸部分部分發病機制－參與因素

肺泡壁因受壓血供減少，肺組織營養障礙支氣管軟骨破壞，支架作用喪失慢性氣道炎癥、煙霧刺激釋放蛋白分解酶增加其他因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏鄉村醫生培訓--呼吸部分部分支氣管腔不完全性阻塞吸氣時管腔相對擴張，氣體易入呼氣時阻塞加重，氣體難出終未氣道壓力升高擴張慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫發病機制鄉村醫生培訓--呼吸部分部分病理

鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應減少。鄉村醫生培訓--呼吸部分部分病理分類

全小葉型小葉中央型鄉村醫生培訓--呼吸部分部分病理生理

早期∶小氣道(<2mm直徑)功能發生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規肺功能檢查正常。進一步發展鄉村醫生培訓--呼吸部分部分通氣不足小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加。通氣/血流比例失調彌散障礙通氣不足導致缺氧和二氧化碳潴留，通氣/血流比例失調，彌散障礙出現缺氧，出現呼吸衰竭。鄉村醫生培訓--呼吸部分部分診斷要點1、病史：慢支、長期吸煙；2、癥狀：在慢支咳、痰基礎上漸進性呼吸困難；3、體征：肺氣腫體征視觸叩聽鄉村醫生培訓--呼吸部分部分4、實驗室X胸片血常規肺功能檢查RV/TLC>40%血氣分析肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長鄉村醫生培訓--呼吸部分部分并發癥

自發性氣胸：有時不易診斷。慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因。慢性肺心病鄉村醫生培訓--呼吸部分部分鑒別診斷

支氣管哮喘：可逆。支氣管擴張癥：輕癥易混淆。肺結核：影像學與痰菌檢查。肺癌：痰中帶血時。其他原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫。鄉村醫生培訓--呼吸部分部分防治1、改善通氣功能祛痰、平喘；2、控制呼吸道感染3、家庭氧療4、呼吸鍛煉5、預防戒煙、預防感冒、避免接觸有害物質。固本方法；鄉村醫生培訓--呼吸部分部分預后

肺部代償能力較大，其預后與FEV1值相關。FEV1<1.2L生存年限為10年，FEV1<1.0L生存年限為5年，<700ml生存年限為2年。鄉村醫生培訓--呼吸部分部分慢性肺原性心臟病鄉村醫生培訓--呼吸部分部分概念是由于肺、胸膜或者肺動脈慢性病變所致的肺循環阻力增加，肺動脈高壓，右心室負荷加重，進而引起右心肥厚。鄉村醫生培訓--呼吸部分部分概述

1、概念：支氣管肺組織、血管或胸廓慢性病變肺血管阻力升高肺動脈壓力升高右心室肥厚擴張

2、流行病學右心衰竭一系列表現。鄉村醫生培訓--呼吸部分部分毛細血管受壓數量減少和管壁炎使阻力增加

缺氧和CO2潴留使血管痙攣血容量和粘度使血流阻力增加肺動脈阻力增加，肺動脈壓力增加右心負荷增加，右室肥厚右室衰竭

鄉村醫生培訓--呼吸部分部分病因支氣管肺疾病：慢支、哮喘、支擴、肺結核、間質性肺疾病等。胸廓運動障礙性疾病：胸廓活動受限、支氣管扭曲。肺血管疾病：少見，多為結締組織疾病或原因不明。其他：如睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。鄉村醫生培訓--呼吸部分部分發病機制導致肺血管阻力升高和肺動脈壓力升高的因素

1、血管收縮：屬功能性，多見于缺氧、高碳酸血癥和酸中毒時：可有多種原因，只要其導致慢性長期改變。2、血管炎致管壁增厚、管腔狹窄甚至閉塞：如慢支累及周圍血管時。3、肺泡內血管受壓：如肺氣腫時。4、肺泡毛細血管網毀損：如肺氣腫或肺大泡形成時。5、肺血管重建：與缺氧等引起細胞因子分泌有關，具體不詳。6、血容量增多和血粘稠度升高。鄉村醫生培訓--呼吸部分部分肺動脈高壓標準靜息時肺A平均壓≥20mmHg為顯性肺A高壓靜息時肺A平均壓＜20mmHg，運動后>30mmHg為隱性肺動脈高壓鄉村醫生培訓--呼吸部分部分臨床表現原發疾病的表現：因病而異。肺動脈高壓表現：

1、P2亢進

2、輔助檢查：如胸片肺動段突出、右下肺動脈干擴張等。鄉村醫生培訓--呼吸部分部分右心室肥厚表現：

1、劍突下心臟搏動或心音增強

2、活動后心悸

3、輔助檢查：如胸片、心臟超聲、心電圖等右心室擴大衰竭表現：

1、相對性三尖瓣關閉不全：三尖瓣收縮期雜音

2、上腔靜脈回流受阻：頸靜脈充盈

3、下腔靜脈回流受阻：肝腫大、下肢水腫、腹水呼吸衰竭表現鄉村醫生培訓--呼吸部分部分鄉村醫生培訓--呼吸部分部分肺、心功能代償期主要是慢阻肺的表現，包括肺動脈高壓和右室肥厚的表現。肺、心功能失代償期有呼吸衰竭和心力衰竭表現。鄉村醫生培訓--呼吸部分部分并發癥肺性腦病酸堿失衡及電解質紊亂心律失常休克消化道出血彌散性血管內凝血（DIC）鄉村醫生培訓--呼吸部分部分實驗室和其他檢查

二圖一片——協助診斷（主要是發現肺動脈高壓、右心室肥厚、右心室擴大者）包括：心電圖、超聲心動圖和胸片。其他檢查：血氣分析（了解呼吸衰竭情況）、血常規（感染血象）、肺功能檢查（早期防治）、痰菌檢查（用藥）。鄉村醫生培訓--呼吸部分部分右下肺動脈干擴張，其橫經≥15mm橫徑與氣管橫徑之比值≥1.07肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm右心室增大征鄉村醫生培訓--呼吸部分部分電軸右偏，重度順鐘向轉位，Rv1+Sv5≥1.05mV，肺型P波鄉村醫生培訓--呼吸部分部分超聲心動圖檢查

1、右心室流出道內徑(≥30mm)2、右心室內徑(≥20mm)3、右心室前壁的厚度4、右心房增大鄉村醫生培訓--呼吸部分部分鑒別診斷1、風濕性心臟病2、發紺型先天性心臟病3、冠心病鄉村醫生培訓--呼吸部分部分防治1、控制呼吸道感染（1）革蘭氏陽性菌感染；（2）革蘭氏陰性菌感染；（3）其他鄉村醫生培訓--呼吸部分部分2、支氣管擴張藥；3、祛痰藥；4、呼吸興奮藥；5、氧療；6、建立人工氣道與機械通氣；鄉村醫生培訓--呼吸部分部分7、糾正酸堿失衡呼酸呼酸合并代堿呼酸合并代酸鄉村醫生培訓--呼吸部分部分8、降低肺動脈壓長程吸氧血管擴張藥鄉村醫生培訓--呼吸部分部分9、右心衰的治療利尿劑強心劑鄉村醫生培訓--呼吸部分部分10、腦水腫的處理皮質激素脫水劑鎮靜藥鄉村醫生培訓--呼吸部分部分11、緩解期的治療呼吸