郁病（廣泛性焦慮障礙）中醫(yī)診療方案

—2019.09修訂

中醫(yī)診斷：郁病（TCD編碼：BNG110）

西醫(yī)診斷：廣泛性焦慮障礙（F4L100）

一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（王永炎主編，人民衛(wèi)生出版社，第

2版，

2011年）o

郁病是以性情抑郁，多愁善感，易怒欲哭，心疑恐懼及失眠，胸脅脹悶或痛,

咽中

如有異物梗塞等表現(xiàn)為特征的一類疾病。由于七情所傷,或素體虛弱致肝失疏泄,

脾失

運(yùn)化，心失所養(yǎng)，五臟氣機(jī)失和，漸致臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)而形成的。

2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《ICD-10精神與行為障礙分類》世界衛(wèi)生組織編，人民衛(wèi)生出版社，

1995年）

廣泛性焦慮障礙的診斷。

基本特征為泛化且持久的焦慮，不局限于甚至不是主要見于任何特定的外部

環(huán)境。

如同其他焦慮障礙，占優(yōu)勢(shì)的癥狀高度變異，但主訴常見：總感覺到神經(jīng)緊張、

發(fā)抖、

肌肉緊張、出汗、頭重腳輕、心悸、頭暈、上腹不適。病人常訴及自己或親人很

快會(huì)有

疾病或?yàn)?zāi)禍臨頭。這一障礙在女性更為多見，并常與應(yīng)激有關(guān)。病程不定，但趨

于波動(dòng)

并成為慢性。

診斷要點(diǎn)：

一次發(fā)作中，患者必須在至少數(shù)周（通常為6個(gè)月）內(nèi)大多數(shù)時(shí)間存在焦

慮的原發(fā)

癥狀，這些癥狀通常應(yīng)包含以下要素：

（1）恐慌（為將來(lái)的不幸煩惱，感到“忐忑不安”，注意困難等）；

（2）運(yùn)動(dòng)性緊張（坐臥不安、緊張性頭痛、顫抖、無(wú)法放松）；

（3）自主神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)（頭重腳輕、出汁、心動(dòng)過速或呼吸急促、上腹不適、

頭

暈、口干等）。

兒童突出的表現(xiàn)可能是經(jīng)常需要撫慰和一再出現(xiàn)軀體主訴。出現(xiàn)短暫的（一

次幾天）

其他癥狀，特別是抑郁，并不排斥廣泛性焦慮作為主要診斷，但患者不得完全符

合抑郁

障礙、恐怖性焦慮障礙、驚恐障礙、強(qiáng)迫障礙的標(biāo)準(zhǔn)。

（二）證候診斷

1.肝郁化火證：心煩易怒，失眠多夢(mèng)，口苦咽干，脫腹不適，痞塞滿悶，胸脅脹

痛，

咽中不適，如物梗阻，面紅目赤，尿赤便秘。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。

2.痰熱擾心證：心煩易怒，緊張不安，痰多嘔惡，少寐多夢(mèng)，頭暈頭脹，口苦，

便

秘。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

3.心腎不交證：心煩失眠，心悸，頭暈耳鳴，健忘，腰膝酸軟，夢(mèng)遺，潮熱盜汗。

舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

4.心膽氣虛證：善驚易恐，坐臥不安，失眠多夢(mèng)，易醒，膽怯心悸，氣短，易自

汗，

倦怠乏力。舌淡或淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

5.心脾兩虛證：善思多慮，心悸，胸悶，神疲，失眠，健忘，面色萎黃，頭暈，

倦

怠乏力，易自汗，納谷不化，便湄。舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)。

二、治療方法

（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

1.肝氣郁結(jié)證

治法：疏肝解郁，理氣暢中

推薦方藥：柴胡疏肝散加減。

柴胡10g香附10g枳殼10g陳皮12g

川苜10g白芍30g甘草6g

加減：曖氣頻作、皖悶不舒者，可加旋覆花、代赭石、半夏和胃降逆；兼有食滯

腹脹者，可加神曲、麥芽、山楂、內(nèi)金；腹脹、腹痛、腹瀉者，可加蒼術(shù)、厚樸、

茯苓、烏藥；兼有血瘀而見胸脅刺痛、舌質(zhì)有瘀點(diǎn)瘀斑，可加當(dāng)歸、丹參、郁金、

紅花。

2.肝郁化火證

治法：疏肝解郁，瀉火安神。

推薦方藥：丹桅逍遙散加減。

丹皮12g、桅子15g、柴胡10g、當(dāng)歸15g、

白芍20g、茯神30g、白術(shù)15g、香附12g、

生麥芽30g、炒谷芽30g、枳殼12g、合歡皮30g、

甘草6g

加減：失眠多夢(mèng)重者，加酸棗仁、遠(yuǎn)志、生龍骨、生牡蠣、磁石、琥珀粉等，心

煩緊張明顯者，加蓮子心、鉤藤，胸脫痞悶明顯者加厚樸、瓜簍，口苦口干明顯

者加玄參、麥冬。

中成藥：丹桅逍遙丸、疏肝解郁膠囊等。

3.痰熱擾心證

治法：清熱化痰，和中安神。

推薦方藥：黃連溫膽湯加減。

黃連10g、陳皮15g、香附12g、清半夏12g、

茯神30g、枳實(shí)15g、竹茹12g、白術(shù)15g、

桅子15g、生龍骨30g、生牡蠣30g、遠(yuǎn)志10g

天竺黃12g、甘草6g

加減：情緒低落明顯者加柴胡、薄荷，坐立不安者加蓮子心、生麥芽，噩夢(mèng)者加

龍齒、琥珀，便秘者加大黃、厚樸。

中成藥：自制劑清心安神顆粒，或牛黃清心丸、朱砂安神丸等。

4.心腎不交證

治法：滋陰降火，養(yǎng)心安神。

推薦方藥：黃連阿膠湯合百合地黃湯加減。

黃連12g、阿膠10g（洋化）、白芍30g、黃苓12g、

百合20g、生地20g、麥冬15g生龍骨30g（先煎）、

生牡蠣30g（先煎）遠(yuǎn)志10g、酸棗仁30g、甘草6g

加減：氣短乏力者加太子參、黃黃，手足心熱、盜汗者，加鱉甲、五味子，尿頻

遺尿者，加山茱萸、桑蝶峭、龜板，頭暈眼花者加天麻、鉤藤。

中成藥：烏靈膠囊、知柏地黃丸、天王補(bǔ)心丹等。

5.心膽氣虛證

治法：益氣鎮(zhèn)驚，定志安神。

推薦方藥：安神定志湯加減。

遠(yuǎn)志10g、石菖蒲15g、茯苓30g、龍齒30（先煎）

黨參30g、酸棗仁30g、五味子10g、炙甘草10g、

淮小麥30g、當(dāng)歸15g、白芍20g、大棗10g。

加減：心慌氣短者，加黃黃、柏子仁，失眠重者加生龍骨、生牡蠣，心煩者，加

蓮子心、桅子，納呆者，加焦三仙、厚樸。

中成藥：安神定志丸等。

6.心脾兩虛證

治法：補(bǔ)益氣血，養(yǎng)心安神。

推薦方藥：歸脾湯加減。

黨參30g、白術(shù)15g、黃芭30g、茯神30g、

當(dāng)歸15g、酸棗仁30g、龍眼肉12g、木香9g、

炙甘草10g、遠(yuǎn)志10g、白芍20g、熟地20g。

加減：心慌者，加柏子仁、五味子，失眠重者加生龍骨、生牡蠣，心煩者，加蓮

子心、桅子，納呆者，加焦三仙、厚樸。

中成藥：自制劑養(yǎng)心安神顆粒，或柏子養(yǎng)心丸、人參歸睥丸等。

（二）針灸治療

1.體針

主穴：百會(huì)、四神聰、神門、內(nèi)關(guān)等。

隨癥配穴：

肝郁化火證：印堂、太沖、行間、風(fēng)池、期門。

痰熱擾心證：印堂、列缺、天突、豐隆、合谷、足三里。

心腎不交證：心俞、腎俞、照海、神庭、本神、三陰交、太溪。

心膽氣虛證：心俞、膽俞、氣海、神庭、本神、三陰交。

心脾兩虛證：脾俞、胃俞、足三里、心俞、三陰交。

治療原則：根據(jù)證候進(jìn)行選擇，選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進(jìn)行治療，每

次

留針20?30分鐘，10次為1個(gè)療程。

2.放血療法

取耳尖穴，用75%乙醇消毒耳廓后用三棱針在耳尖穴位處點(diǎn)刺放血，每周

2?3次，

此法多用于辨證屬實(shí)證患者。

3.艾灸

選取關(guān)元、氣海、足三里、命門、膻中、中皖、神闕等穴位，用艾條點(diǎn)燃靠

近穴位，

以溫?zé)釣槎龋部筛鶕?jù)具體證候病情選擇回旋灸、雀啄灸、溫和灸等不同灸法，

每次灸

15?20分鐘。此法多適用于辨證屬虛證患者。

4.耳針

根據(jù)患者具體病情，選取心、肝、脾、腎、腎上腺、內(nèi)分泌、交感、神門等

穴。治

療前先用耳穴探測(cè)棒在耳穴上尋找陽(yáng)性點(diǎn)，用75%乙醇消毒耳廓后，將王不留行

籽的膠

布固壓于耳穴，給予施力加壓，使患者有酸麻脹痛或發(fā)熱感，并囑患者定時(shí)按壓,

每日

2?3次，一次3?5分鐘。

5.電針

百會(huì)與印堂，神庭與四神聰組成兩組處方，交替使用。在針刺的穴位上接電

針治療

儀，輸出波型為連續(xù)波，80-100次/分，每次通電20?30分鐘，強(qiáng)度和時(shí)間

以患者能

耐受為宜。

6.穴位注射

可選用丹參注射液、維生素B12等注射內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交等穴位，

辨證取穴，患者取正坐位，每次取2?4穴，皮膚常規(guī)消毒，取5ml注射器抽

取注射液

2ml左右，在穴位上斜刺約10?15mm,緩慢提插至有針感，抽吸針筒無(wú)回血后,

注入藥

液1?2ml。

（三）特色療法

1.中藥穴位貼敷

用酸棗仁、琥珀等。共研為細(xì)末。夜晚睡前，用溫開水調(diào)敷雙側(cè)神門、神闕、

安眠、

三陰交、涌泉等，每次選擇雙側(cè)2?4個(gè)穴位，留置4?8小時(shí)后揭下。

2.中藥足浴

實(shí)證方：夏枯草、桅子、磁石、代赭石水煎泡足，具有清熱安神的功效。

虛證方：附子、丹參、吳茱萸、雞血藤水煎泡足，具有溫陽(yáng)安神的功效。

操作方法：加水煎煮，濾除中藥渣，待溫度適中，將雙足浸泡藥液中20?30分

鐘，

每日或隔日1次，視患者耐受程度決定。

3.拔罐

自項(xiàng)至腰部足太陽(yáng)經(jīng)背部側(cè)線，用火罐自上而下走罐及閃罐，以背部潮紅為

度，最

后在足太陽(yáng)經(jīng)背部側(cè)線留罐10?15分鐘，每2日一次。適用于偏實(shí)證患者。

如患者皮

膚過于敏感不能耐受，為預(yù)防皮損及感染，可多日一次，視情況決定。

4.按摩推拿療法

依據(jù)辨證論治原則，根據(jù)患者的癥狀及耐受程度，可選擇不同的推拿手法及

穴位按

摩方法，以頭部按摩法為主，但皆以達(dá)到使患者情緒放松、穩(wěn)定，減輕或消除心

理上對(duì)

疾病的不良反應(yīng)為目的。頭部按摩法：操作時(shí)，讓病人仰臥，先用一指禪推法或

揉法，

從印堂開始上至神庭，往返5?6次，再由印堂沿兩側(cè)眉弓至太陽(yáng)往返5?6次,

然后用

一指禪推法沿眼眶周圍治療，往返3?4次，再由印堂向下至鼻兩側(cè)經(jīng)迎香沿戳

骨再至

雙耳前往返3?4次。以印堂、神庭、晴明、攢竹、太陽(yáng)為重點(diǎn)。囑患者閉目，

用雙手

拇指輕輕拂抹雙眼瞼數(shù)次，在頭頂部用五指拿法。

5.中醫(yī)五行音樂療法

根據(jù)中醫(yī)五行學(xué)說(shuō)，五行中的木、火、土、金、水對(duì)應(yīng)五音是角、徵、宮、

商、羽；

對(duì)應(yīng)五臟是肝、心、牌、肺、腎。中醫(yī)根據(jù)五音之特點(diǎn)，對(duì)于五志過極所致的臟

腑諸證，

有“順其臟腑施樂法”。角音屬木，入肝，具有柔和，舒暢的特點(diǎn)，其代表音樂

有《藍(lán)

色多瑙河》等。徵音屬火，入心，其性火熱，激烈，具有興奮、活潑、歡樂等特

點(diǎn)，如

《春節(jié)序曲》、《喜洋洋》等。宮音屬土，入脾，具有敦厚、沉靜特點(diǎn)，如《春

江花月夜》

等。商音屬金，入肺，具有高亢、優(yōu)美、悲切等特點(diǎn)，如《蘇武牧羊》等。羽音

屬水，

入腎，其性如流水，具有奔放、哀怨等特點(diǎn)，如《漢宮秋月》、《二泉映月》等。

不同的

人對(duì)同一音、同一曲調(diào)，在一定程度上會(huì)有不同感受，故治療方法需因人而異。

從中醫(yī)

學(xué)角度看，五行音樂，是借助中醫(yī)養(yǎng)生理論，幫助人體達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃

治”的

平衡狀態(tài)，該方法可作為此前多種治療方法的輔助方法進(jìn)行。聽音樂的時(shí)間不宜

太長(zhǎng)，

一般在30?60分鐘以內(nèi)，音量不宜過大，應(yīng)在45?70分貝左右，每日1次。

可選擇睡

前聆聽，輔助改善睡眠質(zhì)量，提高療效。

（四）心理療法

廣泛性焦慮障礙心理治療的方法有多種，主要包括支持性心理治療、認(rèn)知行

為治療、

行為治療、精神動(dòng)力學(xué)心理治療治療、中醫(yī)心理治療等。

1.支持性心理治療

支持性心理治療，也稱一般性心理治療，是所有特殊心理治療理論和方法的

基礎(chǔ)。

支持性心理治療主要集中在友患者進(jìn)行勸解、疏導(dǎo)、安慰、解釋、鼓勵(lì)、保證和

具體的

行為指導(dǎo)上，不會(huì)深入了解、分析患者的內(nèi)在動(dòng)機(jī)、潛意識(shí)、過去的經(jīng)歷等隱私,

不會(huì)

引起患者的防御或反感。

2.認(rèn)知行為治療

認(rèn)知療法中指出認(rèn)知過程是情緒與行為的決定因素，強(qiáng)調(diào)情緒和行為的產(chǎn)生

依賴于

個(gè)體對(duì)環(huán)境情況的評(píng)價(jià)，而這種評(píng)價(jià)又直接來(lái)源于個(gè)體的認(rèn)知觀念。認(rèn)知療法就

是通過

改變?nèi)说恼J(rèn)知過程、改變?nèi)说挠^念來(lái)糾正患者的不良情緒和不良行為。治療時(shí)，

著眼于

患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，而不僅僅針對(duì)其異常的情緒和行為。教導(dǎo)患者用正面的想法取

代引起

焦慮的想法。主要包括認(rèn)知改造、暴露療法。

(1)認(rèn)知改造就是指出病人對(duì)身體癥狀及焦慮、恐懼情緒之間關(guān)系的錯(cuò)誤詮釋,

以一定的行為實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，使病人領(lǐng)悟問題的實(shí)質(zhì)，從而改變認(rèn)知，打破惡性循

環(huán)，建

立良性循環(huán)。

(2)暴露療法有“內(nèi)感”暴露療法即通過想象，充分表現(xiàn)自己的焦慮、恐懼情

緒；

“處境”暴露療法即真實(shí)的面對(duì)所恐懼的人或物，進(jìn)行“情感加工”，通過暴露,

讓病

人領(lǐng)悟到實(shí)際的情況與他們的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)相反。

3.精神動(dòng)力學(xué)心理治療

目前推薦用于治療廣泛性焦慮障礙的精神動(dòng)力學(xué)心理治療主要是短療程法。

這類療

法的共同特點(diǎn)就是療程短，一般每周1次，共10?20次,少數(shù)患者可達(dá)40次,

在治療

結(jié)束前一般安排2?3個(gè)月的隨訪，期間逐步拉長(zhǎng)會(huì)談見面的間歇期，治療師的

主要任

務(wù)是通過專業(yè)化的技術(shù)幫助患者認(rèn)識(shí)其廣泛性焦慮障礙的潛意識(shí)內(nèi)容，從而使患

者能夠

自我控制感情癥狀和異常行為，同時(shí)能更好地處理一些應(yīng)激性境遇。

4.中醫(yī)心理治療：可以選擇中醫(yī)系統(tǒng)心理療法，低阻抗意念導(dǎo)入法等。

（五）其他療法

根據(jù)病情可選擇生物反饋治療儀、腦波治療儀、經(jīng)顱磁刺激生理治療儀等治

療儀器

進(jìn)行治療，也可根據(jù)實(shí)際條件，選擇香療、水療等方法。

（六）健康指導(dǎo)

1.生活起居：對(duì)十存在廣泛性焦慮障礙患者的家庭，家屬應(yīng)將其安置在安靜舒適

的

房間，避免干擾。周圍的設(shè)施要簡(jiǎn)單安全，最好能有專人看護(hù)，密切觀察軀體情

況的變

化，必要時(shí)需記錄，與醫(yī)生溝通。積極鼓勵(lì)患者進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)，培養(yǎng)興趣愛好，

可練習(xí)

傳統(tǒng)的氣功導(dǎo)引等，如太極拳、太極劍、八段錦等等，以達(dá)到調(diào)息健身，靜心寧

神的目

的。

2.飲食調(diào)護(hù)：避免油炸食物、垃圾食物、高糖、膨化食品、辣椒、碳酸飲料如可

樂

等易刺激身體的食品。飲食清淡、需選擇以富含維生素B族、維生素C、葉酸

的蔬菜水

果為主，避免油膩食物。對(duì)于軀體癥狀明顯的患者，需以易消化的食物為主，加

強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，

保護(hù)腸胃功能。

3.情志調(diào)攝：家屬需要理解患者的行為是一系列的疾病癥狀，并給予患者安慰與

支

持，多加交流，放松患者情緒。與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，了解患者的心理問

題及相

關(guān)原因，通過解釋和提問的方式，也使患者了解有關(guān)的認(rèn)知理論，如焦慮的性質(zhì)

的實(shí)質(zhì)，

軀體癥狀的發(fā)生發(fā)展原因，使患者明白心理治療的機(jī)理，增加患者治愈的希望和

信心。

并做好郁病的二級(jí)預(yù)防，在規(guī)范進(jìn)行藥物治療同時(shí)，做好自我心理的放松，調(diào)整

自己的

生活方式、生活態(tài)度及對(duì)生活的期望值，緩解及減少外界刺激因素的干擾。

三、療效評(píng)價(jià)

（-）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.量表評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA,14項(xiàng)）

臨床緩解：焦慮情緒及伴隨軀體癥狀消失，治療后量表得分V7分。

顯效：焦慮情緒或伴隨軀體癥狀明顯減輕，減分率250%,<75%o

好轉(zhuǎn)：焦慮情緒或伴隨軀體癥狀有所減輕，減分率225%,<50%o

無(wú)效：焦慮情緒或伴隨軀體癥狀無(wú)明顯變化，甚至加重，減分率<25%。

2.單癥狀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床緩解：治療前患有的癥狀消失，減分率275%。

顯效：治療前患有的癥狀明