高危患者壓瘡預防應急預案及處理流程?一、總則1.目的為有效預防高危患者發生壓瘡，規范壓瘡預防與處理流程，提高護理質量，保障患者安全，特制定本應急預案及處理流程。2.適用范圍本預案適用于醫院內所有存在壓瘡高危因素的患者，包括但不限于長期臥床、意識障礙、營養不良、大小便失禁、肢體活動障礙等患者。3.基本原則遵循"預防為主、早期評估、綜合干預、動態監測"的原則，對高危患者實施全面、有效的壓瘡預防措施。

二、壓瘡風險評估1.評估時機對所有新入院患者、病情變化患者及術后患者，均應在入院后2小時內或手術返回病房后2小時內進行首次壓瘡風險評估。病情穩定后，每周至少評估一次；病情變化時，隨時評估。2.評估工具采用Braden壓瘡風險評估量表（見附件1）對患者進行評估。評估內容包括感覺、潮濕、活動、移動、營養、摩擦力和剪切力等六個方面，總分623分。評分越低，提示發生壓瘡的風險越高。1518分：輕度危險，每周評估一次。1314分：中度危險，每3天評估一次。1012分：高度危險，每天評估一次。9分及以下：極度危險，每2小時評估一次。3.評估記錄評估護士應將評估結果準確記錄在患者護理記錄單上，并在床頭懸掛壓瘡風險評估標識（見附件2），標明患者的壓瘡風險等級。

三、預防措施1.皮膚護理保持皮膚清潔干燥：每天用溫水清潔患者皮膚，避免使用刺激性強的清潔劑。對于大小便失禁患者，及時清理排泄物，用溫水清洗會陰部及肛周皮膚，涂抹皮膚保護劑，如氧化鋅軟膏等，防止皮膚浸漬。避免局部皮膚長期受壓定時翻身：建立翻身卡（見附件3），根據患者病情及壓瘡風險評估結果，確定翻身間隔時間。一般每2小時翻身一次，必要時每30分鐘翻身一次。翻身時應注意避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。使用減壓裝置：根據患者情況選擇合適的減壓裝置，如氣墊床、減壓床墊、水膠體敷料、泡沫敷料等。對于骨隆突處，可使用減壓貼、啫喱墊等進行局部減壓。調整體位：采用30°側臥位或仰臥位與側臥位交替，避免90°側臥位，以減輕局部壓力。對于病情允許的患者，可適當抬高床頭，但一般不超過30°，以減少剪切力。促進局部血液循環：每天進行全范圍關節活動，至少2次，每次1015分鐘，以促進肢體血液循環。對于長期臥床患者，可進行局部按摩，由護士或家屬用手掌大小魚際肌緊貼患者皮膚，以環形方式按摩，壓力由輕到重，再由重到輕，每次35分鐘，每天23次。按摩時應注意避開骨隆突處及皮膚破損處。2.營養支持評估患者營養狀況：對高危患者進行營養風險評估，可采用營養風險篩查2002（NRS2002）量表（見附件4）。根據評估結果，制定個性化的營養支持計劃。合理飲食：鼓勵患者攝入高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、新鮮蔬菜水果等。對于吞咽困難或不能經口進食的患者，應根據醫囑給予鼻飼飲食或胃腸造瘺等營養支持途徑。補充微量元素：根據患者情況，適當補充鋅、維生素C等微量元素，以促進傷口愈合。3.健康教育向患者及家屬講解壓瘡的發生原因、危害及預防方法：提高患者及家屬對壓瘡的認識，增強其自我護理意識和能力。指導患者及家屬正確配合護理工作：如協助患者翻身、保持皮膚清潔等。告知患者及家屬如發現皮膚異常，應及時告知醫護人員。

四、應急預案1.壓瘡發生后的處理一旦發現患者發生壓瘡，責任護士應立即報告護士長，并填寫壓瘡報告表（見附件5）：詳細記錄壓瘡發生的部位、面積、分期、處理措施等信息。根據壓瘡分期，采取相應的處理措施Ⅰ期壓瘡：去除危險因素，如避免局部受壓、保持皮膚清潔干燥等。可使用水膠體敷料或泡沫敷料等進行局部保護，促進皮膚修復。Ⅱ期壓瘡：保護創面，避免感染。根據創面情況，可使用清創膠、銀離子敷料等進行清創處理，然后使用水凝膠敷料、藻酸鹽敷料等進行覆蓋，促進創面愈合。Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡：按外科傷口處理原則進行處理。徹底清創，清除壞死組織，定期換藥，保持創面清潔。可根據創面情況選擇合適的敷料，如含銀敷料、生長因子敷料等，促進創面愈合。同時，加強營養支持，必要時請傷口造口專科護士進行會診，制定個性化的治療方案。密切觀察壓瘡變化：包括創面大小、深度、顏色、有無滲出物等，及時記錄并報告醫生。如發現創面出現紅腫、疼痛加劇、滲液增多等感染跡象，應及時通知醫生，遵醫囑給予抗感染治療。2.上報與會診護士長應及時組織科室討論：分析壓瘡發生的原因，總結經驗教訓，制定改進措施，防止類似事件再次發生。對于發生Ⅱ期及以上壓瘡的患者：護士長應在24小時內填寫壓瘡上報表，上報護理部。護理部接到報告后，應及時組織傷口造口專科護士進行會診，指導臨床護理工作。對于病情嚴重、壓瘡處理困難的患者：由護理部組織全院多學科會診，包括皮膚科、外科、營養科等專家，共同制定治療方案，提高壓瘡治療效果。3.糾紛處理如因壓瘡問題引發患者及家屬糾紛：科室應及時與患者及家屬溝通，了解其訴求，積極采取措施解決問題。向患者及家屬解釋壓瘡發生的原因、治療過程及預后情況：爭取患者及家屬的理解與配合。如患者及家屬對處理結果不滿意，可引導其通過醫院投訴渠道進行反映，醫院將按照相關規定進行處理。

五、處理流程1.壓瘡風險評估流程新入院患者或病情變化患者↓責任護士在入院后2小時內或手術返回病房后2小時內使用Braden壓瘡風險評估量表進行首次評估↓評估結果記錄在護理記錄單上，床頭懸掛相應壓瘡風險評估標識↓病情穩定后，每周至少評估一次；病情變化時，隨時評估↓評估結果為輕度危險（1518分），每周評估一次評估結果為中度危險（1314分），每3天評估一次評估結果為高度危險（1012分），每天評估一次評估結果為極度危險（9分及以下），每2小時評估一次2.壓瘡預防措施實施流程確定高危患者↓責任護士根據壓瘡風險評估結果，制定個性化預防措施↓向患者及家屬進行健康教育↓實施預防措施，包括皮膚護理、營養支持、體位調整等↓責任護士及家屬配合執行預防措施↓護理組長或護士長定期檢查預防措施落實情況↓根據病情變化及評估結果，調整預防措施3.壓瘡發生后處理流程發現患者發生壓瘡↓責任護士立即報告護士長，填寫壓瘡報告表↓護士長組織科室討論，分析原因，制定改進措施↓根據壓瘡分期，采取相應處理措施↓密切觀察壓瘡變化，及時記錄并報告醫生↓如出現感染跡象，通知醫生給予抗感染治療↓護士長在24小時內填寫壓瘡上報表，上報護理部↓護理部組織傷口造口專科護士會診↓病情嚴重、處理困難時，組織全院多學科會診↓與患者及家屬溝通，處理糾紛

六、培訓與演練1.培訓計劃定期組織護理人員進行壓瘡預防與處理知識培訓：培訓內容包括壓瘡的發生機制、風險評估方法、預防措施、處理流程等。培訓方式可采用集中授課、案例分析、操作演示等多種形式。每年至少組織2次壓瘡預防與處理知識考核：考核成績納入護理人員績效考核。對考核不合格的人員，進行補考及再次培訓，直至合格。2.演練方案制定壓瘡應急預案演練方案：明確演練目的、場景、參與人員、流程及要求等。演練場景應模擬真實的壓瘡發生情況，包括患者病情、壓瘡表現、處理過程等。定期組織演練：每半年至少組織1次壓瘡應急預案演練。演練結束后，及時進行總結評估，針對演練中存在的問題，提出改進措施，完善應急預案及處理流程。

七、監督與考核1.成立壓瘡管理小組由護理部主任擔任組長，各科室護士長為成員。負責定期對全院壓瘡預防與處理工作進行監督檢查，指導臨床工作，確保各項措施落實到位。2.制定考核標準壓瘡發生率：將壓瘡發生率納入科室護理質量考核指標，定期統計分析。要求各科室壓瘡發生率控制在一定范圍內，如高于標準，應查找原因，采取整改措施。預防措施落實情況：考核內容包括皮膚護理、翻身記錄、營養支持、健康教育等方面。檢查護理記錄單、床頭標識、翻身卡等，確保各項預防措施執行到位。壓瘡處理效果：評估壓瘡患者的治療效果，包括創面愈合情況、愈合時間等。對處理不當或效果不佳的病例，進行分析討論，追究相關人員責任。3.考核與反饋壓瘡管理小組定期對各科室進行考核檢查：檢查結果及時反饋給科室，對存在的問題提出整改意見，并跟蹤整改效果。將考核結果與科室及個人績效掛鉤：對壓瘡預防與處理工作成績突出的科室和個人，給予表彰和獎勵；對工作不力，導致壓瘡發生率上升的科室和個人，進行批評教育，并扣減相應績效分數。

八、附件附件1：Braden壓瘡風險評估量表附件2：壓瘡風險評估標識附件3：翻身卡附件4：營養風險篩查2002（NRS2002）量表附件5：壓瘡報告表

九、附則1.本應急預案及處理