醫療質量管理制度匯編?一、總則1.目的：為加強醫院醫療質量管理，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量和醫療安全水平，保障患者合法權益，依據國家相關法律法規及醫療衛生管理規范，結合醫院實際情況，制定本制度匯編。2.適用范圍：本制度適用于醫院各臨床、醫技科室及全體醫務人員。3.基本原則：堅持"以患者為中心"，強化醫療質量意識，遵循科學、規范、嚴謹、高效的原則，持續改進醫療質量。

二、醫療質量管理組織與職責

（一）醫院質量管理委員會1.組成：由醫院領導、各職能部門負責人、臨床及醫技科室主任等組成。2.職責負責制定醫院醫療質量管理方針、目標和計劃，并組織實施與監督。定期召開會議，分析研究醫療質量狀況，針對存在的問題提出改進措施和決策。協調解決醫院醫療質量管理中的重大問題。

（二）科室質量管理小組1.組成：各臨床、醫技科室成立以科室主任為組長，護士長及業務骨干為成員的質量管理小組。2.職責負責本科室醫療質量管理工作的具體組織實施，制定本科室醫療質量管理制度和考核標準。定期對本科室醫療質量進行檢查、分析、評估，針對存在的問題制定并落實改進措施。組織本科室醫務人員學習醫療質量管理相關知識和技能，提高醫療質量意識。

（三）醫療質量管理部門（如醫務科、質控辦等）1.組成：配備專職管理人員，負責日常醫療質量管理工作。2.職責負責制定和完善醫院醫療質量管理制度、考核標準及質量控制指標體系，并組織實施。定期對醫院醫療質量進行全面檢查、抽查和專項檢查，及時發現問題并督促整改。收集、分析醫療質量數據，撰寫醫療質量分析報告，為醫院質量管理決策提供依據。組織開展醫療質量培訓與教育活動，提高醫務人員醫療質量管理水平。協調處理醫療質量投訴與糾紛，對相關事件進行調查、分析和處理。

三、醫療質量管理制度

（一）首診負責制度1.定義：患者就診時，接診醫師為首診醫師，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救等工作負責到底。2.要求首診醫師必須詳細詢問病史，進行全面的體格檢查和必要的輔助檢查，做出初步診斷，給予及時治療。對診斷明確的患者應積極治療；對診斷不明確的患者，應及時請上級醫師會診或組織科內討論；對病情危重患者應立即搶救，同時向上級醫師報告。首診醫師下班前，應將患者移交給接班醫師，并做好交接班記錄。凡涉及多科疾病的患者，首診醫師應負責組織相關科室會診，明確診斷后由有關科室分別負責治療。

（二）三級醫師查房制度1.定義：指主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師共同對患者進行查房，以確保醫療質量和患者安全。2.要求住院醫師每天至少查房2次，對所管患者進行全面檢查，及時書寫病程記錄，記錄病情變化及處理措施。主治醫師每天查房1次，對病情進行全面分析，提出診斷和治療意見，檢查住院醫師的診療工作，糾正其可能出現的錯誤。主任醫師（或副主任醫師）每周查房12次，解決疑難復雜問題，審查新入院、重危患者的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查治療方案。查房前，各級醫師應做好充分準備，包括查閱病歷、檢查患者等；查房時，應認真聽取患者及家屬的陳述，詳細詢問病情，仔細檢查患者，提出針對性的診療意見；查房后，應及時總結，完善診療方案。

（三）會診制度1.定義：指患者在診療過程中，因病情需要邀請其他科室專家進行協同診斷和治療的制度。2.要求科內會診：由經治醫師提出，上級醫師主持，本科室醫師參加，對本科室疑難病例進行討論，提出診斷和治療方案。科間會診：患者病情涉及其他科室時，經治醫師應填寫會診申請單，寫明患者情況和會診目的，由本科室上級醫師簽字后送被邀請科室。被邀請科室應在接到會診申請后24小時內安排醫師會診，并將會診意見及時反饋給申請科室。全院會診：病情疑難復雜且涉及多個科室的患者，由申請科室提出，經醫務科同意后組織全院會診。會診時，申請科室應詳細介紹病情，相關科室醫師應認真討論，提出各自的意見和建議。急會診：對病情緊急、危及生命的患者，應立即電話通知相關科室會診，會診醫師應在10分鐘內到達現場進行搶救。

（四）病例討論制度1.定義：對疑難、復雜、重大手術病例或特殊病例，通過組織相關人員進行討論，以明確診斷、制定合理治療方案。2.要求疑難病例討論：由科主任或上級醫師主持，本科室醫師、護士長及責任護士參加。對診斷困難、治療效果不佳的病例進行討論，分析原因，提出進一步的檢查、治療措施。討論結果應詳細記錄在病歷中。術前病例討論：對重大手術、新開展手術及高風險手術病例，必須進行術前病例討論。討論由科主任主持，手術醫師、麻醉醫師、護士等參加，重點討論手術適應癥、禁忌癥、手術方式、風險評估及防范措施等。討論結果應形成書面記錄，手術醫師簽字確認。死亡病例討論：患者死亡后一周內，由科主任主持，全體醫師參加。對死亡原因、診療過程進行全面回顧分析，總結經驗教訓，提出改進措施。討論記錄應妥善保存。

（五）疑難病例報告制度1.定義：對于疑難病例，經治醫師應及時向上級醫師報告，必要時向醫院質量管理部門報告。2.要求經治醫師在診療過程中遇到疑難病例時，應立即向上級醫師匯報，上級醫師應及時指導診療工作。如疑難病例涉及多學科問題，應及時組織科間會診，并向醫務科報告。醫務科接到報告后，可根據情況組織全院會診或邀請院外專家會診，協調解決疑難問題。

（六）手術分級管理制度1.定義：根據手術的復雜程度、風險程度等將手術分為不同級別，規定各級醫師的手術權限。2.要求手術分級：分為一級手術、二級手術、三級手術和四級手術。一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；三級手術是指風險較高、過程較復雜、技術難度較大的手術；四級手術是指風險高、過程復雜、技術難度大的重大手術。醫師手術權限：住院醫師可在上級醫師指導下進行一級手術；主治醫師可獨立完成二級手術，并在上級醫師指導下開展部分三級手術；副主任醫師可獨立完成三級手術，并在上級醫師指導下開展部分四級手術；主任醫師可獨立完成四級手術。手術審批：各級醫師開展超出自身手術權限的手術，需填寫手術審批表，經科室主任審核、醫務科審批后方可進行。

（七）麻醉分級管理制度1.定義：根據患者的病情、身體狀況等對麻醉進行分級，以確保麻醉安全。2.要求麻醉分級：分為P1P6六級。P1為正常患者，麻醉耐受力良好；P2為重要臟器輕度病變，但代償健全；P3為重要臟器功能受損，代償功能中等；P4為重要臟器功能受損嚴重，代償功能不全；P5為重要臟器功能處于衰竭邊緣；P6為腦死亡患者。麻醉醫師資質與權限：麻醉醫師應具備相應的資質和經驗，根據患者麻醉分級選擇合適的麻醉方法和藥物。高年資麻醉醫師可承擔各級麻醉任務，低年資麻醉醫師在上級醫師指導下進行相應級別的麻醉操作。麻醉前評估：麻醉醫師應在麻醉前對患者進行全面評估，包括病情、身體狀況、過敏史等，制定合理的麻醉方案，并與手術醫師溝通。麻醉過程管理：麻醉醫師應密切觀察患者生命體征，及時處理麻醉過程中出現的問題，確保麻醉安全。術后應做好麻醉復蘇工作，向手術醫師和病房護士交接患者情況。

（八）輸血管理制度1.定義：規范醫院輸血工作流程，確保輸血安全有效。2.要求輸血申請：臨床醫師應嚴格掌握輸血適應癥，根據患者病情填寫輸血申請單，注明輸血目的、品種、數量等，經上級醫師審核簽字后送輸血科。輸血前檢查：輸血科接到申請后，應及時進行血型鑒定、交叉配血等檢查，確保輸血安全。同時，對患者進行輸血前傳染病檢查，如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等。輸血知情同意：輸血前，醫師應向患者或其家屬說明輸血的目的、風險、不良反應等，取得患者或其家屬的書面同意，并簽署輸血治療同意書。輸血過程：輸血時，醫護人員應嚴格遵守無菌操作原則和輸血操作規程，密切觀察患者反應，及時處理輸血不良反應。輸血完畢后，應將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存至少一天。輸血不良反應監測與處理：輸血科應建立輸血不良反應監測制度，對輸血后患者進行跟蹤觀察。發生輸血不良反應時，醫護人員應及時報告，并采取相應的處理措施。

（九）病歷書寫與管理制度1.定義：病歷是醫療工作的全面記錄，是診斷、治療、教學、科研的重要依據。2.要求病歷書寫基本規范：病歷應按照衛生部《病歷書寫基本規范》要求書寫，內容真實、準確、完整、及時、規范。包括門診病歷、住院病歷、病程記錄、手術記錄、護理記錄等。書寫時限：住院病歷應在患者入院后24小時內完成；急診病歷應在接診后及時完成；病程記錄應根據病情變化隨時記錄，一般每天至少1次，對病情變化快的患者應隨時記錄。病歷審核：科室質量管理小組應定期對本科室病歷進行審核，發現問題及時督促醫師修改。醫院質量管理部門應不定期對全院病歷進行抽查，對不合格病歷進行通報批評，并要求科室整改。病歷保管：病歷由科室負責保管，按規定整理、裝訂、歸檔。住院病歷保存期限不得少于30年，門診病歷保存期限不得少于15年。

（十）護理質量管理制度1.定義：規范護理工作流程，提高護理質量，保障患者護理安全。2.要求護理質量管理組織：成立護理質量管理委員會，由護理部主任擔任組長，各科室護士長為成員。負責制定護理質量管理制度、考核標準，組織實施護理質量檢查與評估。護理質量標準：包括基礎護理質量標準、專科護理質量標準、護理文書書寫質量標準、護理安全管理質量標準等。護理質量檢查：護理部定期對各科室護理質量進行檢查，包括病房管理、護理操作、護理文書、患者滿意度等方面。科室護士長應每天對本科室護理工作進行檢查，及時發現問題并整改。護理質量持續改進：對檢查中發現的問題進行分析，制定改進措施，跟蹤改進效果，不斷提高護理質量。護理人員培訓：護理部應定期組織護理人員業務培訓，提高護理人員專業知識和技能水平。各科室應根據本科室特點開展針對性的護理培訓。

（十一）醫院感染管理制度1.定義：有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全。2.要求醫院感染管理組織：成立醫院感染管理委員會，由醫院領導、相關職能部門負責人、臨床及醫技科室主任等組成。負責制定醫院感染管理工作計劃、制度和措施，并組織實施與監督。醫院感染監測：醫院感染管理部門應定期對醫院感染病例進行監測、分析，及時發現醫院感染流行趨勢。臨床科室應及時報告醫院感染病例，配合醫院感染管理部門進行調查和處理。消毒隔離制度：嚴格執行消毒隔離技術規范，對醫療器械、用品、環境等進行定期消毒、滅菌。加強病房管理，保持空氣清新、環境整潔，防止交叉感染。抗菌藥物合理使用：嚴格掌握抗菌藥物使用指征，規范抗菌藥物使用流程，定期對抗菌藥物使用情況進行評估，防止濫用抗菌藥物。醫院感染培訓：醫院感染管理部門應定期組織醫務人員進行醫院感染知識培訓，提高醫務人員醫院感染防控意識和技能。

（十二）醫療安全（不良）事件報告制度1.定義：醫療安全（不良）事件是指在醫療活動中發生的、并非由原有疾病所導致的、可能或已經給患者造成傷害的事件。2.要求報告范圍：包括醫療差錯、醫療事故、醫療器械故障、輸血不良反應、醫院感染暴發等各類醫療安全（不良）事件。報告流程：醫務人員發現醫療安全（不良）事件后，應立即采取積極措施進行處理，同時填寫醫療安全（不良）事件報告表，報告本科室負責人。科室負責人應在24小時內上報醫院質量管理部門。重大醫療安全（不良）事件應立即報告醫院領導。調查分析與處理：醫院質量管理部門接到報告后，應及時組織相關人員對事件進行調查分析，查找原因，提出處理意見和改進措施。對造成嚴重后果的醫療安全（不良）事件，應按照醫院相關規定進行嚴肅處理。持續改進：醫院應定期對醫療安全（不良）事件進行總結分析，針對存在的問題制定相應的防范措施，持續改進醫療質量和醫療安全管理水平。

四、醫療質量考核與獎懲

（一）考核組織成立醫院醫療質量考核小組，由醫院領導、醫務科、護理部、質控辦等部門人員組成。負責制定考核方案，組織實施考核工作。

（二）考核內容包括醫療質量管理制度執行情況、醫療質量指標完成情況、醫療服務質量、患者滿意度等方面。

（三）考核方式采取定期檢查與不定期抽查相結合、現場檢查與病歷審查相結合、定量考核與定性考核相結合的方式。

（四）獎懲措施1.獎勵：對醫療質量考核優秀的科室和個人，給予表