海南省人民醫(yī)院

醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理辦法

（2020年版）

海南省人民醫(yī)院

醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理委員會

2020年3月

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目錄

第一章醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理的目的和意義

第二章醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理的組織架構(gòu)和職責(zé)

一、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理委員會

二、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理辦公室

三、各科室醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理小組

第三章醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的防治管理

一、開展醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥相關(guān)教育培訓(xùn)

二、完善醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的評估和預(yù)防

三、規(guī)范醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的診斷和治療

四、建立醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥綜合診治平臺

五、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治的醫(yī)護溝通機制與流程

笫四章醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理的質(zhì)量控制與持續(xù)改進

一、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治的質(zhì)量控制要點

二、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治的質(zhì)量持續(xù)改進

第五章醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理的質(zhì)量控制指標(biāo)

一、風(fēng)險評估和預(yù)防類指標(biāo)

二、診斷類指標(biāo)

三、治療類指標(biāo)

四、結(jié)局相關(guān)指標(biāo)

五、成本效率相關(guān)指標(biāo)

第六章醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥快速反應(yīng)團隊及應(yīng)急預(yù)案

一、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥快速反應(yīng)團隊成員

二、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥快速反應(yīng)團隊職責(zé)與分工

三、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥應(yīng)急預(yù)案和處理流程

附：醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥高危科室名錄

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海南省人民醫(yī)院

醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理辦法

(2020年版)

為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保障患者安全，減少醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生，

特制定《海南省人民醫(yī)院醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理辦法》。

第一章醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理的目的和意義

肺血栓栓塞癥(PulmonaryThromboembolism,PTE)和深靜脈血栓形成(Deep

VenousThrombosis,DVT)合稱為靜脈血栓栓塞癥(VenousThromboembolism,

VTE),是同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式，但以PTE最為兇

險，有致死可能。醫(yī)院內(nèi)致死性肺栓塞的發(fā)生，已構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量和安全的潛在風(fēng)

險，成為臨床醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理者面臨的嚴峻問題。

VTE發(fā)病隱匿、臨床癥狀不典型，容易誤診、漏診，一旦發(fā)生，致死和致殘

率高。但VTE又是一種可防、可治的疾病，積極有效的預(yù)防可以顯著降低其發(fā)

生率，規(guī)范診治可以顯著降低其病死率。然而在臨床實踐中VTE防治現(xiàn)狀并不

樂觀，提高各科室醫(yī)務(wù)人員對VTE嚴重性的認知，加強VTE的醫(yī)院內(nèi)綜合防治

迫在眉睫。

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第二章醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理的組織架構(gòu)和職責(zé)

我院的醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理實行防治管理委員會、防治管理辦公

室、科室防治管理小組三級管理體系架構(gòu)。

一、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理委員會

醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理委員會全面負責(zé)我院的醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞

癥防治工作，主任委員由主管醫(yī)療院長擔(dān)任，委員由各相關(guān)臨床科室負責(zé)人、各

相關(guān)醫(yī)技科室負責(zé)人、醫(yī)務(wù)處、護理部及信息處等相關(guān)職能部門負貢人組成。醫(yī)

院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理委員會的主要職責(zé)是：

1、制定醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施；

2、根據(jù)最新診療指南與政策對醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理的基本標(biāo)準(zhǔn)和工

作流程進行審查和修訂；

3、對醫(yī)務(wù)人員及新入職員工開展醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥相關(guān)培訓(xùn)和教育，組織

并開展VTE相關(guān)科研工作；

4、定期召開管理工作例會，分析討論醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理中存在的

問題，根據(jù)問題制定工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；

5、委員會有權(quán)調(diào)動全院所有資源為將我院建設(shè)成醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治省

級示范中心乃至國家級示范基地提供保障。

二、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理辦公室

醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理委員會下設(shè)醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理

辦公室，是醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作的具體執(zhí)行部門，接受管理委員會的

直接領(lǐng)導(dǎo)，負責(zé)相關(guān)工作的具體執(zhí)行與日常運行。管理辦公室的成員由醫(yī)務(wù)處、

護理部、信息處、臨床科室等部門的相關(guān)管理或?qū)I(yè)人員組成。我院醫(yī)院內(nèi)靜脈

血栓栓塞癥防治管理辦公室的主要職責(zé)是：

1、負責(zé)醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治工作的具體執(zhí)行，對醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥

防治落實情況進行檢查和指導(dǎo)，包括：定期評價VTE風(fēng)險評估和預(yù)防策略的實

施情況；定期對醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防實施整體情況進行監(jiān)督反饋；

2、對VTE防治管理進行監(jiān)測、分析和反饋，提出改進措施并指導(dǎo)實施，并根據(jù)

反饋情況進行評議和改進；定期評價改進后的效果；

3、對醫(yī)務(wù)人員和管理人員進行醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治培訓(xùn)并考核。

三、各科室醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理小組

我院所有臨床醫(yī)技科室（純門診科室除外）均成立VTE防治管理小組，小

組成員由科主任、護士長、相關(guān)醫(yī)護人員及VTE聯(lián)絡(luò)員組成，VTE聯(lián)絡(luò)員須為本

科室臨床一線的高年資中級職稱以上醫(yī)師和護師各一名。各科室醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓

栓塞癥防治管理小組內(nèi)部成員的職責(zé)是：

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1、科主任為科室內(nèi)VTE防治管理的第一負責(zé)人：在院級VTE防治管理委員會的

指導(dǎo)下，開展本科室的VTE防治管理工作；制定本科室VTE防治工作目標(biāo)及實

施方案，并督促落實；定期組織科室人員進行VTE相關(guān)知識的培訓(xùn)并做簽到記

錄。

2、醫(yī)療組長在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，負責(zé)本醫(yī)療組VTE防治管理的各項工

作，根據(jù)科室特點制定管理制度，并組織落實，具體包括以下幾方面：對所有住

院患者實行VTE風(fēng)險評估和出血風(fēng)險評估，制定預(yù)防策略和實施預(yù)防措施；對

患者和家屬進行血栓預(yù)防知識宣教和指導(dǎo)；對血栓事件進行早期識別和及時處

理；

3、科室VTE聯(lián)絡(luò)員負責(zé)收集本科室醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥相關(guān)資料，包括本科

室VTE疑難或死亡病例、關(guān)鍵數(shù)據(jù)指標(biāo)、監(jiān)測指標(biāo)及考核指標(biāo)等；定期在科室進

行訶論，對科室VTE防治進行反饋并持續(xù)改進；向院級VTE防治管理委員會提

出VTE管理的建議。

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第三章醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的防治管理

醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的防治管理涉及醫(yī)療、護理、管理、信息和輔助科室

等，需要多學(xué)科合作，共同落實。

一、開展醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥相關(guān)培訓(xùn)和教育

醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理辦公室定期組織全院各科室、各級醫(yī)務(wù)人員

參加VTE專題培訓(xùn)，逐步加強全院醫(yī)務(wù)人員對VTE的認知、防范意識及規(guī)范化

管理能力。各科室的醫(yī)生/護士應(yīng)及時與患者及其家屬進行溝通，加強VTE防治

相關(guān)知識的科普教育，促進VTE預(yù)防措施的實施。

（一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、行政管理人員的培訓(xùn)

1、目標(biāo)人群：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、醫(yī)療管理行政人員。

2、執(zhí)行人：醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理委員會成員。

3、培訓(xùn)內(nèi)容：包括醫(yī)院內(nèi)PE-DVT防治項目體系的基本概念、項目的目標(biāo)與運

作機制、項目建設(shè)過程中需要醫(yī)院管理層面配合與解決的主要問題等。

4、涪訓(xùn)頻次：每年一次。

（二）醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)

1、目標(biāo)人群：包括新入職員工、進修人員在內(nèi)的各級醫(yī)生、護士、藥師及相關(guān)

管理人員。

2、執(zhí)行人：醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理委員會成員。

3、涪訓(xùn)內(nèi)容：VTE的評估和預(yù)防、診斷和治療及規(guī)范化管理等。

4、君訓(xùn)頻次：至少每季度一次，新入職員工在新入職時進行培訓(xùn)。

5、效果評價：各科室各類人員的培訓(xùn)率應(yīng)不低于80%,新入職員工及進修人員

的培訓(xùn)率應(yīng)達100雙

（三）患者及家屬的健康教育

1、目標(biāo)人群：所有患者及家屬，特別是VTE高風(fēng)險科室的患者及其家屬。

2、執(zhí)行人：醫(yī)生/護士。

3、教育內(nèi)容：VTE預(yù)防的相關(guān)科普知識。

4、教育時機：患者入院和出院時。

二、完善醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的評估和預(yù)防

對所有患者入院時進行VTE風(fēng)險評估，特別是VTE高風(fēng)險科室的住院患者。

對手術(shù)患者建議采用Caprini評分量表，對非手術(shù)患者建議采用Padua評分量

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表。鑒于抗凝預(yù)防本身潛在的出血并發(fā)癥，應(yīng)對所有需要預(yù)防的住院患者進行出

血風(fēng)險評估。患者入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)前、手術(shù)后、病情變化、出院時需進行動態(tài)

評估。

（一）VTE風(fēng)險評估

1、評估對象：所有住院患者，特別是VTE高風(fēng)險科室的住院患者。

2、執(zhí)行人：護士做初步評估（亦可考慮由患者或家屬自行評估）后，由管床醫(yī)

生確認評估。

3、評估內(nèi)容：患者因素、外科因素、內(nèi)科因素、治療相關(guān)因素等。

4、評估量表：對手術(shù)患者建議采用Caprini評分量表，對非手術(shù)患者建議采用

Padua評分量表。

5、評估時機：患者入院、轉(zhuǎn)科、病情變化、出院時需進行動態(tài)評估。

（二）出血風(fēng)險評估

1、評估對象：所有需要進行VTE預(yù)防的住院患者。

2、執(zhí)行人：管床醫(yī)生。

3、評估內(nèi)容；患者因素、基礎(chǔ)疾病、合并用藥情況、侵入性操作等。

4、評估時機：患者入院、轉(zhuǎn)科、病情變化、出院時需進行動態(tài)評估。

（三）VTE預(yù)防策略

在充分評估VTE風(fēng)險和出血風(fēng)險的基礎(chǔ)上，選擇個體化預(yù)防措施，并根據(jù)

動態(tài)評估結(jié)果調(diào)整預(yù)防策略（圖1）。

危險分層預(yù)防策略執(zhí)行人

VTE低危患者基本預(yù)防患者和/或家屬

出血風(fēng)險低的VTE中危患者藥物預(yù)防或機械預(yù)防措施管床醫(yī)生和/或護士

出血風(fēng)險高的VTE中危患者機械預(yù)防措施管床醫(yī)生和/或護士

出血風(fēng)險低的VTE高危患者藥物預(yù)防或藥物預(yù)防聯(lián)合機械預(yù)防管床醫(yī)生和/或護士

出血風(fēng)險高的VTE高危患者機械預(yù)防措施管床醫(yī)生和/或護士

7

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圖1住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防流程

三、規(guī)范醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的診斷和治療

（一）各臨床科室：如骨科、腫瘤內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等，以減少VTE發(fā)生率為

目的，強化VTE的評估與預(yù)防工作，做好DVT和PTE的臨床識別和診

斷，一旦發(fā)現(xiàn)疑診VTE患者，需請相關(guān)科室會診，進入規(guī)范診治程序。

（二）呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)團隊：以提高全院醫(yī)務(wù)人員VTE防治意識為目

的，在全院開展VTE防治知識的宣傳與教育；與全院各科室進行合作，

針對各臨床科室情況制定個性化VTE防治策略；全面負責(zé)院內(nèi)PTE的會

診、轉(zhuǎn)診與救治：發(fā)現(xiàn)疑診PTE患者（合并或不合并深靜脈血栓形成），

由呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科總住院醫(yī)師指導(dǎo)診斷與治療。

（三）血管外科醫(yī)師：負責(zé)深靜脈血栓形成的會診、轉(zhuǎn)診與救治。發(fā)現(xiàn)疑診深靜

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脈血栓形成（不合并肺栓塞）患者，由血管外科總住院醫(yī)師指導(dǎo)診斷與治

療。

（四）急診科：開通急診綠色通道。經(jīng)院前急救中心救護車轉(zhuǎn)運和基層轉(zhuǎn)診的急

性重癥PE患者，入院后直接進入搶救流程。

（五）中心重癥監(jiān)護病房：負責(zé)收治VTE相關(guān)術(shù)后危重癥患者。

（六）內(nèi)科重癥監(jiān)護病房：負責(zé)收治VTE相關(guān)非手術(shù)危重癥患者。

（七）功能輔助科室：患者一旦發(fā)生或疑似急性或重癥VTE（PE-DVT）,優(yōu)先進

行相關(guān)輔助檢查。

1、放射科：負責(zé)開展24小時胸片、CT肺動脈造影（CTPA）等檢查及急查，有

相應(yīng)危急值提示。

2、核醫(yī)學(xué)科；負責(zé)開展核素肺通氣/灌注（V/Q）顯像等檢查，有相應(yīng)危急值

提示。

3、超聲醫(yī)學(xué)科：負責(zé)開展24小時下肢靜脈超聲、超聲心動圖等檢查，有相應(yīng)

危急值提示。

4、檢驗科：負責(zé)開展24小時血漿D-二聚體、肌鈣蛋白、腦鈉肽等快速檢測，

有相應(yīng)危急值提示。

5、藥學(xué)部：負責(zé)抗凝藥物及溶栓藥物的配備。

四、建立醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥綜合診治平臺

整合我院多方資源，建立并完善醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥綜合診治平臺，逐步

實現(xiàn)從VTE（DVT-PE）風(fēng)險人群識別與預(yù)防到DVT-PE-CTEPH的綜合診治。具體

包括：

1、借助信息系統(tǒng)建立醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估和預(yù)防管理平臺；

2、整合呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、血管外科、急診科、超聲醫(yī)學(xué)科、放射科、檢

驗科、藥學(xué)部等，建立急性高危肺栓塞診治綠色通道（醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓

塞癥快速反應(yīng)團隊及應(yīng)急預(yù)案，詳見笫六章）；

3、建立急性PE與DVT的介入和手術(shù)治療平臺、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓

（CTEPH）綜合管理平臺。

五、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治的醫(yī)護溝通機制與流程

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推行醫(yī)護一體化VTE防治機制，醫(yī)護相互協(xié)作、有效溝通、職責(zé)明確是有

效預(yù)防院內(nèi)VTE發(fā)生的關(guān)鍵。

1、患者入院時首先由護士進行VTE風(fēng)險評估，根據(jù)風(fēng)險評估分層給與患者相

應(yīng)的告知及健康指導(dǎo)，同時必須與主管醫(yī)生進行有效溝通。

2、對VTE風(fēng)險評估為極低危和低危患者，護士應(yīng)指導(dǎo)VTE基礎(chǔ)預(yù)防，同時

追蹤醫(yī)生在24小時內(nèi)完成VTE風(fēng)險評估的再確認及出血風(fēng)險評估并給出

預(yù)防處方。

3、對VTE風(fēng)險評估為中高危患者，護士應(yīng)給與相應(yīng)告知并簽字，同時追蹤醫(yī)

生在8小時內(nèi)完成VTE風(fēng)險評估的再確認及出血風(fēng)險評估并給出預(yù)防處

方，護士應(yīng)及時執(zhí)行預(yù)防措施及保證措施的有效性。

4、醫(yī)護應(yīng)對住院患者的VTE相關(guān)因素及癥狀密切觀察，按規(guī)范進行風(fēng)險評

估，當(dāng)患者病情變化時再次評估后應(yīng)立即告知主管醫(yī)生并做好記錄，主管

醫(yī)生應(yīng)在2小時內(nèi)完成VTE風(fēng)險評估的再確認出血風(fēng)險評估，必要時以

Wells評分確定VTE的可能性，并給出預(yù)防處方或治療方案，護士應(yīng)及時

執(zhí)行和密切觀察患者病情變化。

5、護士在患者出院隨訪時發(fā)現(xiàn)有疑似VTE相關(guān)癥狀或相關(guān)高危因素，應(yīng)聯(lián)系

住院期間的主管醫(yī)生，給予相關(guān)的預(yù)防指導(dǎo)和治療建議，并需持續(xù)隨訪至

高危因素或癥狀消失。

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第四章醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理的質(zhì)量控制與持續(xù)改進

我院醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治的質(zhì)量控制與持續(xù)改進由醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓

塞癥防治管理辦公室負責(zé)組織實施，主要圍繞其醫(yī)療服務(wù)管理過程所涉及的各個

環(huán)節(jié)開展：包括風(fēng)險評估、H血評估、合理預(yù)防、疾病診斷、知情告知、疾病治

療、疾病急救和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進等。

一、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治的質(zhì)量控制要點

（一）風(fēng)險評估和預(yù)防

1、風(fēng)險評估：對每例患者入院時進行VTE風(fēng)險評估，手術(shù)患者采用CapriniOF

分，非手術(shù)患者采用Padua評分，并在整個住院期間動態(tài)評估VTE風(fēng)險，評

估結(jié)果及時記錄在病歷中；

2、出血評估：對有VTE風(fēng)險的住院患者進行出血風(fēng)險評估，并在整個住院期

間動態(tài)評估出血風(fēng)險，評估結(jié)果及時記錄在病歷中；

3、合理預(yù)防：根據(jù)患者的VTE風(fēng)險及出血風(fēng)險選擇個體化預(yù)防措施，并根據(jù)動

態(tài)評估結(jié)果調(diào)整預(yù)防策略。對低危患者采用基本預(yù)防措施，對VTE風(fēng)險評估

為中高危患者應(yīng)采用恰當(dāng)?shù)臋C械性預(yù)防措施和/或藥物預(yù)防措施，對極高危

患者采用聯(lián)合預(yù)防措施。注意不同方法的適應(yīng)證和禁忌證以及劑量的選

擇：

4、知情告知：對患者和（或）家屬進行VTE相關(guān)知識教育與病情告知，包括

VTE的危險和可能后果、VTE預(yù)防的重要性和可能的副作用、VTE預(yù)防措施的

正確使用等，口頭告知率應(yīng)達100%,高危人群應(yīng)100%簽署知情同意書。

（二）疾病診斷和治療

1、疾病診斷：診斷依據(jù)應(yīng)當(dāng)有疾病的主要陽性體征和主要檢查檢驗的陽性結(jié)

果（如血漿D-二聚體檢查、下肢靜脈超聲檢查、胸片、心電圖、血氣分析

以及CT肺動脈造影（CTPA）或核素肺通氣/灌注（A/Q）顯像等檢查）；

2、疾病治療：對確診DVT或PTE的患者，應(yīng)按照國家最新指南的要求進入規(guī)范

診治程序；

3、疾病急救：對確診的急性VTE（尤其急性PTE）患者，應(yīng)按照國家最新指南

的要求實施緊急救治，啟動綠色通道，有多學(xué)科參與的快速救治模式和病

程記錄；

4、知情告知：對住院患者實施藥物預(yù)防和藥物治療的應(yīng)當(dāng)簽署《抗凝治療知

情同意書》，對實施溶栓治療的應(yīng)當(dāng)簽署《溶栓治療知情同意書》，簽署

率應(yīng)達100機

11

二、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治的質(zhì)量持續(xù)改進

1、定期評價全院及各科室的VTE風(fēng)險評估概況、出血風(fēng)險評估概況、預(yù)防措

施實施情況、VTE檢出率、VTE相關(guān)病死率等指標(biāo)，VTE風(fēng)險評估率、出

血風(fēng)險評估率、預(yù)防措施實施率均應(yīng)29096。

2、每季度組織專家進行病案檢查，高危科室每科拍查3份病案，其余科室每

科抽查1份病案，檢查內(nèi)容包括VTE評估、出血評估的準(zhǔn)確性，預(yù)防措

施的正確實施，手術(shù)患者、轉(zhuǎn)科患者的動態(tài)評估等。

3、每季度在院工作例會上對我院各臨床科室的醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治情

況進行通報，每月通過《醫(yī)療質(zhì)量月報》進行公示。

4、未進行VTE風(fēng)險評估且發(fā)生醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的病例，對責(zé)任醫(yī)師進

行通報并限期整改；未進行VTE風(fēng)險評估且發(fā)生VTE相關(guān)死亡的病例，提

交管理委員會進行討論和處理。

5、運用PDCA等管理工具對VTE相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件進行根本原

因分析，提出整改措施，并持續(xù)改進。

6、各科室及醫(yī)院整體VTE防治質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)呈逐步改善趨勢。

12

第五章醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治管理的質(zhì)量控制指標(biāo)

一、風(fēng)險評估和預(yù)防類指標(biāo)

1、VTE風(fēng)險初始評估率

定義：入院24小時內(nèi)接受VTE風(fēng)險評估的出院患者例數(shù)之和與同期出院

患者例數(shù)之和的比值。

計算公式：

入院24小時內(nèi)接受VTE風(fēng)險評估的出院患者總例數(shù)

VTE風(fēng)險初始評估率=--------------------------------------------------X100%

同期出院患者總例數(shù)

意義：醫(yī)護早期識別VTE風(fēng)險患者并進行合理預(yù)防可有效降低住院患者VTE

發(fā)生的比例。

評價方法：在所有采集范圍內(nèi)的出院患者中，采集其住院期間于入院后24

小時內(nèi)完成《VTE風(fēng)險評估量表》、接受VTE風(fēng)險評估的出院患者總例數(shù)，通

過公式計算得出本指標(biāo)。

2、VTE風(fēng)險動態(tài)評估率

定義：接受VTE風(fēng)險動態(tài)評估的出院患者例數(shù)之和與同期出院患者例數(shù)之

和的比值。

計算公式：

接受VTE風(fēng)險動態(tài)評估的出院患者總例數(shù)

VTE風(fēng)險動態(tài)評估率=--------------------------------------------------XI00%

同期出院患者總例數(shù)

意義：醫(yī)護在手術(shù)前后、轉(zhuǎn)科、出院等情況下對患者進行VTE風(fēng)險動態(tài)評

估，并進行合理預(yù)防可有效降低住院患者VTE發(fā)生的比例。

評價方法：在所有采集范圍內(nèi)的出院患者中，采集其住院期間于手術(shù)前后、

轉(zhuǎn)科、出院等情況下完成《VTE風(fēng)險評估量表》、接受VTE風(fēng)險評估的出院患

者總例數(shù)，通過公式計算得H本指標(biāo)。

3、出血風(fēng)險評估率

定義：接受出血風(fēng)險評估的出院患者例數(shù)之和與同期VTE風(fēng)險評估為中高危

患者例數(shù)之和的比值。

計算公式：

13

接受出血風(fēng)險評估的出院患者總例數(shù)

出血風(fēng)險評估率=--------------------------------------------X100%

VTE風(fēng)險評估為高危和/或中危的患者總例數(shù)

意義：醫(yī)護早期識別出血高風(fēng)險患者，結(jié)合VTE風(fēng)險評估，可指導(dǎo)選用合理

預(yù)防措施，協(xié)同降低住院患者VTE發(fā)生的同時避免出血事件的發(fā)生。

評價方法：在所有采集范圍內(nèi)的出院患者中，采集其住院期間完成《出血風(fēng)

險評估表單》、接受出血風(fēng)險評估的出院患者總例數(shù)，通過公式計算得出本指

標(biāo)。

4、采取VTE預(yù)防措施率

定義：采取VTE預(yù)防措施的出院患者例數(shù)之和與同期VTE風(fēng)險評估為高危

和/或中危的出院患者例數(shù)之和的比值。

計算公式：

采取VTE預(yù)防措施的出院患者總例數(shù)

采取VTE預(yù)防措施率=-------------------------------------------X100%

YTE風(fēng)險評估為高危和/或中危的出院患者總例數(shù)

意義：為患者施行合理的VTE預(yù)防措施，可以有效降低VTE事件發(fā)生的概

率。

評價方法：在所有采集范圍內(nèi)的VTE風(fēng)險評估為高危和/或中危的出院患者

中，采集其住院期間醫(yī)囑中采取了VTE預(yù)防措施的出院患者總例數(shù)，通過公式計

算得出本指標(biāo)。

二、診斷類指標(biāo)

1、住院患者實施靜脈超聲檢查率

定義：實施靜脈超聲檢查的出院患者例數(shù)之和與同期臨床評估*屬中度及高

度VTE可能的出院患者例數(shù)之和的比值。

計算公式：

住院患者實施靜實施靜脈超聲檢查的出院患者總例數(shù)

脈超聲檢杳率---------------------------------------------------------X100%

臨床評估*屬中度及高度VTE可能的出

院患者總例數(shù)

*臨床評估：指通過簡化的Wells評分或修訂后的Geneva評分等方法對

住院患者進行的VTE臨床可能性評估。

14

意義：靜脈超聲檢查是VTE診斷、患者評估及制定治療方案的重要檢查方法

之一。

評價方法：在所有采集范圍內(nèi)的臨床評估*屬中度及高度VTE可能的出院患

者中，采集其住院期間醫(yī)囑口實施了靜脈超聲檢查的出院患者總例數(shù)，通過公式

計算得出本指標(biāo)。

2、，主院患者實施D-二聚體檢測率

定義：實施D-二聚體檢測的出院患者例數(shù)之和與同期臨床評估屬中度及高度

VTE可能的出院患者例數(shù)之和的比值。

計算公式：

實施D-二聚體檢測的出院患者總例數(shù)

住院患者實施=---------------------------------------------X100%

D-二聚體檢測率臨床評估屬中度及高度VTE可能的出院患者總例數(shù)

意義：D-二聚體檢測對于診斷VTE的陰性預(yù)測值很高，是VTE診斷及排除

診斷的重要方法之一。對后續(xù)治療效果的評價亦有重要價值。

評價方法：在所有米集范圍內(nèi)的臨床評估屬中度及高度VTE可能的出院患者

中，采集其住院期間醫(yī)囑中實施了D-二聚體檢測的出院患者總例數(shù)，通過公式計

算得出本指標(biāo)。

三、治療類指標(biāo)

1、住院VTE患者實施抗凝治療率

定義：執(zhí)行VTE抗凝治療的出院患者例數(shù)之和與同期出院確診VTE的出院

患者例數(shù)之和的比值。

計算公式：

執(zhí)行VTE抗凝治療的出院患者總例數(shù)

住院VTE患者實施抗凝治療率=----------------------------------X100%

出院確診VTE的出院患者總例數(shù)

意義：抗凝治療為肺栓塞基本治療方法，抗凝治療可以有效地防止血栓再形

成和復(fù)發(fā)，降低肺栓塞的病死率。

評價方法：在所有采集范圍內(nèi)的病案首頁信息包含VTE相關(guān)診斷的出院患者

中，采集其住院期間醫(yī)囑中實施VTE抗凝治療的出院患者總例數(shù)，通過公式計算

得出本指標(biāo)。

2、住院VTE患者實施溶栓治療率

定義：執(zhí)行VTE溶栓治療的出院患者例數(shù)之和與同期出院確診VTE的出院

15

患者例數(shù)之和的比值。

計算公式：

住院VTE患者實執(zhí)行VTE溶栓治療的出院患者總例數(shù)

施溶栓治療率=X100%

出院確診VTE的出院患者總例數(shù)

意義：溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，減少VTE患者的病死率和復(fù)發(fā)

率。溶栓是高危患者的一線治療方案，中危患者在充分考慮出血風(fēng)險的前提下可

選擇性使用，溶栓治療需嚴格評估出血的風(fēng)險并高度個體化。

評價方法：在所有采集范圍內(nèi)的病案首頁信息包含VTE相關(guān)診斷的出院患者

中，采集其住院期間醫(yī)囑中實施VTE溶栓治療的出院患者總例數(shù)，通過公式計算

得出本指標(biāo)。

四、結(jié)局相關(guān)指標(biāo)

1、醫(yī)院相關(guān)性VTE發(fā)生率

定義：出院確診醫(yī)醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的出院患者例數(shù)之和與同期出院患

者例數(shù)之和的比值。

計算公式：

出院確診醫(yī)醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的出院患

醫(yī)院相關(guān)性者總例數(shù)*X100%

VTE發(fā)生率=______________________________________

出院患者總例數(shù)

*出院確診醫(yī)醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的出院患者：指在本次住院被確診為院

內(nèi)獲得性VTE的患者

意義：考量住院患者醫(yī)院內(nèi)獲得性VTE的發(fā)生概率，為醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞

癥的預(yù)防效果提供評價。

評價方法：在所有采集范圍內(nèi)的出院患者中，采集其病案首頁信息中入院診

斷不涉及VTE,而出院診斷包含VTE的出院患者總例數(shù)，通過公式計算得出本指

標(biāo)。

2、VTE相關(guān)病死率

定義：因VTE而死亡的患者例數(shù)之和與同期出院確診VTE的出院患者例數(shù)

之和的比值。

計算公式

16

因VTE而死亡的患者總例數(shù)

VTE相關(guān)病死率=---------------------------------X100%

出院確診VTE的出院患者總例數(shù)

意義：評價醫(yī)醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的嚴重程度，考量醫(yī)醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓

塞癥的治療效果。

評價方法：在所有采集范圍內(nèi)的病案首頁信息中疾病轉(zhuǎn)歸為“死亡”的患者

中，篩選病案首頁信息包含VTE相關(guān)診斷的病例，并由專業(yè)人員逐例篩查，確定

因VTE而死亡的患者總例數(shù)，通過公式計算得出本指標(biāo)。

四、成本效率相關(guān)指標(biāo)

1、平均住院費用

定義：每個出院確診VTE的患者住院費用總和與同期所有出院確診VTE的

患者總例數(shù)的比值。

計算公式：

出院確診VTE的患者住院總費用

平均住院費用=---------------------------------X100%

出院確診VTE的患者總例數(shù)

意義：對VTE引起的醫(yī)療負擔(dān)及社會負擔(dān)做社會經(jīng)濟學(xué)評價，為VTE的防

控提供依據(jù)。

評價方法：在所有采集范圍內(nèi)的病案首頁信息包含VTE相關(guān)診斷的出院患者

中，通過費用結(jié)算系統(tǒng)采集其住院費用，通過公式計算得出本指標(biāo)。

2、平均住院天數(shù)

定義：每個出院確診VTE的患者住院天數(shù)總和與同期所有出院確診VTE的

患者總例數(shù)的比值。

計算公式：

出院確診VTE的患者住院總天數(shù)

X100%

平均住院天數(shù)=

出院確診VTE的患者總例數(shù)

17

意義：對VTE引起的醫(yī)療負擔(dān)及社會負擔(dān)做社會經(jīng)濟學(xué)評價，為VTE的防

控提供依據(jù)。

評價方法：在所有采集范圍內(nèi)的病案首頁信息包含VTE相關(guān)診斷的出院患

者中，通過病案首頁信息采集其住院天數(shù)，通過公式計算得出本指標(biāo)。

18

第六章醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥快速反應(yīng)團隊及應(yīng)急預(yù)案

一、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥快速反應(yīng)團隊成員

組長：吳斌

副組長：肖占祥、吳海洪

組員：

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科：陳永悻、蔡興俊、蒙沖、朱軼軻

血管外科：戚悠飛、羅海梅、曾昭凡、符莉婿、張文波

心血管內(nèi)科：李斌、陳關(guān)良、廖旺、吳清柳

急診科：歐陽艷紅、陳文騰、黎敏、詹鋒

放射科：陳峰、趙軍

超聲醫(yī)學(xué)科：景香香、張潔、唐海霞

檢驗科：黃濤、劉玲麗

一、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥快速反應(yīng)團隊職責(zé)與分工

（一）各臨床科室：如骨科、腫瘤內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等，以減少VTE發(fā)生率為目

的，強化VTE的評估與預(yù)防工作，做好DVT和PTE的臨床識別和診斷，一旦

發(fā)現(xiàn)疑診PTE或疑診DVT患者，需請相關(guān)科室會診，進入規(guī)范診治程序。

（二）呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科：以提高全院醫(yī)務(wù)人員VTE防治意識為目的，在全院

開展VTE防治知識的宣傳與教育；與全院各科室進行合作，針對各臨床科室情

況制定個性化VTE防治策略；全面負責(zé)院內(nèi)肺栓塞的會診、轉(zhuǎn)診與救治：發(fā)現(xiàn)

疑診肺栓塞患者（合并或不合并深靜脈血栓形成），由呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科總住

院醫(yī)師指導(dǎo)診斷與治療。

（三）血管外科：負責(zé)深靜脈血栓形成的會診、轉(zhuǎn)診與救治。發(fā)現(xiàn)疑診深靜脈血