基礎(chǔ)護理質(zhì)量標準實施細則

一、執(zhí)行分級護理

1、包干護士與管床醫(yī)生共同根據(jù)病人的病情和生活自理能力制

定病人的護理級別，并根據(jù)情況及時、動態(tài)調(diào)整，做到醫(yī)囑、病區(qū)和

生活自理能力三相符。

2、根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行分級護理，按分級護理制度落實各項護理工作，

要求護士熟練掌握分級護理制度，經(jīng)常抽查護士對分級護理制度的掌

握情況，以便于護士落實不同護理級別的實施。

3、分級護理含特級、一級、二級、三級護理。責任包干護士負

責落實其分管病人的基礎(chǔ)及專科護理。

4、合理安排住院病人的床單位，注意保護病人的隱私，原則上

男、女病人不得安排在同一房間內(nèi)（除搶救室除外，每病區(qū)根據(jù)情況

允許1-2間病房做為臨時調(diào)整過度病房）。

5、根據(jù)護理級別要求，定時巡視病房，嚴密觀察變化，認真落

實病人的治療，隨時詢問病人的需求。

二、近一步落實責任包干護士負責制

1、實施責任護士負責制，每位護士平均分管病人數(shù)W8人。2、

責任護士按職稱、工作能力分級，實行組長負責制，責任護士知曉病

人“十知道”（床號、姓名、年齡、病情包括診斷和陽性體征及重要

的檢查結(jié)果、治療、護理、飲食、心理、家庭、經(jīng)濟狀況），護士長

應(yīng)經(jīng)常利用晨會、床邊交接班等時間抽查責任護士“十知道”掌握情

況，提高護士主動掌握病情的意識，為病人實行全程、連續(xù)、無縫隙

護理。

3、護理人員分層使用，根據(jù)職稱及工作能力將護理人員分I、

II、III、iv級，I級人員分管危重病人、大手術(shù)病人及其他情況特殊

病人，承擔責任組長角色，負責本組護士的技術(shù)指導；n級人員分管

較穩(wěn)定的重病人和一級護理病人，協(xié)助指導低年資護士工作；in級人

員分管病情較穩(wěn)定的一級護理病人和二、三級病人。iv級人員為助理

護士，不能單獨分管病人，在注冊護士的指導下完成低技術(shù)性基礎(chǔ)護

理工作和非技術(shù)性護理工作。

4、責任包干護士每天對所分管的病人利用責任包干病人需求評

估表對分管病人進行評估，并根據(jù)評估情況，全面落實病人的整體護

理。

三、病床單元要求

1、床頭柜：清潔，物品擺放有序，不超過其面積的1/3。2、床

鋪要求：清潔、平整，床角折疊規(guī)范；棉被整理充實；枕套四角充實；

床上無雜色、無血跡、無尿跡。

3、床下：不擺放其他雜物，床邊放鞋子一雙，其余鞋子、臉盆、

便盆放置于鞋架上。

4、設(shè)備帶：干凈無雜物，運行正常，床頭燈白天統(tǒng)一向下放置，

呼叫器放置以方便病人為宜，輸液時自然垂于床頭，不輸液時掛于設(shè)

備架上。

5、床旁椅：無人坐時放于床頭柜一側(cè)床尾下。

6、病人使用的衣褲、被服整潔、無破損；床墊、棉絮、枕芯舒

適、無污染，不使用病人自帶的棉絮、枕芯。

7、經(jīng)常巡視，保持整潔、美觀。

四、落實病人的生活護理，保持三短九潔

1、生活護理按護理級別、病情落實，根據(jù)ADL評分將病人的自

理能力分為指導、協(xié)助、行三個層次來落實病人的生活護理。生活護

理由護士完成，護理員可協(xié)助。護士長每日進行檢查和督促。

2、根據(jù)晨、午、晚間護理工作內(nèi)容和流程，認真落實晨、午、

晚間護理，晨間護理在醫(yī)生查房前落實，午間護理在下午上班后即開

始，晚間護理在病人休息前落實。

3、“三短”：頭發(fā)短、胡須短、指（趾）甲短。“九潔”：面頰、

口腔、頭發(fā)、手、足、臀部、會陰、肛門、皮膚清潔，無污物，無異

味。新病人的“三短九潔”要求當班完成，胡須可以在24h內(nèi)完成,

（病情危重，不穩(wěn)定著，可適當延長部分項目落實時間）；對特殊病

人，如宗教信仰病人的特殊要求，科室應(yīng)該備案。特殊口腔護理落實

時間為早餐前，晚餐后（禁食患者不限制時間）。

4、長期臥床病人，根據(jù)病情及患者需求進行床上溫水擦浴，每

周做好頭發(fā)護理。

五、住院病人穿患服

1、要求住院病人穿患服，危重病人、手術(shù)病人必穿。

2、病區(qū)患服充足，及時為病人提供清潔干凈，無破損，大小合

適患服，護士應(yīng)鼓勵病人著患服。

3、患服及時更換，夏天每天更換，冬天三天更換一次，如有污

染或病人要求隨時更換。

4、護士協(xié)助病人更衣時做好隱私保護，并注意保暖。

六、臥位護理

1、保持病人臥位舒適、安全，根據(jù)病情需要安置臥位，有安全

護理措施，必要時使用護欄，約束帶保護，防止發(fā)生墜床。使用約束

帶要充分告知病人（或家屬），征得同意后方可使用，并做好記錄。

約束帶固定方法正確，松緊適宜，并定期放松，密切觀察。

2、根據(jù)病情需要，及時協(xié)助病人更換體位，保持肢體功能位，

有預(yù)防垂足及促進功能訓練的康復(fù)措施。

3、防止壓瘡發(fā)生，Norton評分在14分以下的病人，嚴格落實

患者的壓瘡預(yù)防措施。

4、長期臥床病人，鼓勵、協(xié)助翻身，鼓勵有效咳嗽，給予拍背、

霧化吸入等措施，促使其排痰，防止墜積性肺炎的發(fā)生。

5、保持各種引流管位置正確，妥善固定，引流袋不可過高或過

低，分別放置在置物架上或掛在床沿。保持引流通暢，定時更換；引

流管標識清楚，各種引流液不能由家屬排放。

七、飲食護理

1、責任護士對病人的飲食（三餐）做到心中有數(shù)，協(xié)助病人訂

餐：早餐（當天下班前將次日需要食堂送早餐的無陪病人名單登記在

案，并通知食堂次日早晨將早餐送至病人床頭），中、晚餐食堂送餐

員將飯送到病人床頭，責任護士應(yīng)主動下病房，關(guān)心病人的進餐情況。

2、切實落實治療飲食，指導病人訂餐，讓病人了解治療飲食與

疾病康復(fù)的關(guān)系，并將治療飲食要求告知配餐員，必要時與食堂聯(lián)系。

3、為病人創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境，進餐前協(xié)助病人洗手（自己落

實或安排其他人員，如低年護士、護工或?qū)W生等落實）。對于自理能

力差、無陪伴、輸液等病人，值班護士（護工）協(xié)助就餐、洗碗，責

護負責督促落實。

4、鼻飼病人護士定時進行鼻飼，鼻飼飲食的種類及量在護士和

醫(yī)生的指導下準備，家屬和護工不能進行鼻飼操作。

5、責任護士仔細觀察病人進餐后有無惡心、嘔吐等不適。有活

動能力的病人可適當活動，不能活動病人保持頭高位。

八、排泄護理

1、協(xié)助臥床患者床上使用便器，便器清潔光滑，無破損，避免

劃傷病人皮膚；失禁患者遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施，并保持會陰部皮膚清

潔干燥，防止壓瘡的發(fā)生。

2、留置尿管患者，保持會陰部皮膚清潔，尿管及尿袋妥善固定，

尿袋每天更換。及時排放尿液，觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量并做好記

錄。長期留置導尿病人，根據(jù)病情，定時夾管，訓練病人膀胱功能。

3、根據(jù)醫(yī)囑每天進行膀胱沖洗1-2次，消毒尿道口2次，預(yù)防

尿路感染。

九、安全管理

1、對病人進行安全知識指導，提供安全的環(huán)境，有預(yù)防跌倒、

墜床、燙傷的警示標識。

2、體能虛弱、行動不便病人下床、入廁、活動等，必須有護士

或護工的協(xié)助，防止意外事件發(fā)生。

十、“五到”床頭

1、口服藥由護士送藥到病人手中，指導服藥，看服到口，尤其

是患者自備口服藥，通過護士登記，監(jiān)控服藥、由醫(yī)生開醫(yī)囑，護士

擺藥發(fā)放、將患者自備藥收回，護士按時發(fā)放三種途徑解決，必要時

為病人準備溫開水，特殊情況做好交接班。

2、五到床頭包括醫(yī)、護、飯、藥、水，認真落實到床頭，開水

由衛(wèi)生員送到病房，2次/日，責任包干護士負責督促落實，護士長要

經(jīng)常了解開水、熱水的供應(yīng)情況，滿足病人的需求。

十一、輸液管理

1、按醫(yī)囑液體總量計算輸液滴數(shù)，合理輸入液體，除特殊病情

外，一般輸液滴數(shù)不能超過80滴/分，輸液卡上滴數(shù)與實際滴數(shù)相符，

一般用藥誤差不超過土10%滴/分。

2、輸液卡、輸液瓶上簽字規(guī)范（簽全名，字跡清晰、整齊，欄

目相符，輸液卡上時間不簽分數(shù)試，簽橫式，如9:40Am）；輸液卡放

置規(guī)范,掛于輸液掛鉤上;特殊藥物需掛紅色輸液卡，保證輸液安全。

3、PICC、CVP、留置針敷貼簽名及穿刺日期規(guī)范，保持敷貼清潔，

有污跡及時更換。

4、輸液吊鉤上懸掛的液體為正在輸入的一瓶液體和備用的一瓶

液體。不能懸掛其他任何物品。

5、加強輸液病人的觀察，及時檢查有無輸液外滲、輸液管中有

無氣泡、患者有無不適等。

十二、主動服務(wù)，加強巡視

1、責任包干護士加強巡視病人，及時接聽呼叫器。一級護理病

人每1小時巡視一次，二級護理每2小時巡視一次，三級護理每3小

時巡視一次，病情變化時，及時觀察、記錄病情變化。

2、主動為病人更換液體及拔針，做到不依賴病人及家屬呼喚。

3、主動協(xié)助行動不便的病人上廁所、下床活動。

4、特護、危重病人護士長應(yīng)每日察看病人、檢查治療、護理落

實情況。

十三、健康教育

1、健康教育由責任包干護士落實，根據(jù)病人病情的不同階段和

要求，循序漸進逐步落實。護士長、組長及責任護士經(jīng)常與病人溝通，

了解掌握情況。病情輕者向病人宣教，神志不清者及嬰幼兒向家屬宣

教。宣教內(nèi)容包括飲食、藥物、睡眠、心理、手術(shù)前后、特檢、康復(fù)

訓練等，應(yīng)詳細介紹特殊檢查、特殊治療及患者安全的相關(guān)注意事項。

2、責任護士對病人、家屬進行健康教育知識需求的評估，根據(jù)

不同的需求，有針對性地做好健康教育；同時開展對病人和家屬對知

識掌握能力和接受程度的評估，以便采取合適的健康教育形式和方法,

提高健康教育的知曉率。

3、護士長對每日新病人、手術(shù)病人、危重等病人要親自查看，

并及時與患者或家屬進行溝通，了解病情、治療和病人對疾病知識的

掌握情況。

危重病人護理質(zhì)量實施細則

一、危重病人報告訪視制度

1.危重病人報告制度：醫(yī)生開告病重、病危醫(yī)囑后，科室應(yīng)該

填寫《危重病人報告卡》，并上交護理部，護理部質(zhì)量管理組將對上

報病人進行指導，督促其工作落實，并進行相關(guān)指導。

2.危重病人查房及訪視制度：要求各科室規(guī)范化填寫危重病人

查房登記本，在醫(yī)生下達病情危重通知書的24h以內(nèi)，將病人姓名上

報護士長，由護士長及時組織包干護士及相關(guān)護理人員進行查房及訪

視，內(nèi)容以發(fā)現(xiàn)問題、解決問題為原則。

二、護理計劃及記錄的書寫要求

L告病重、危或特護病人應(yīng)24小時內(nèi)制定護理計劃。

2.護理計劃應(yīng)全面、準確；護理計劃按醫(yī)囑及病情變化及時修改。

3.護理記錄要求客觀、真實、準確、及時、完整，能反映病情變

化和治療、護理落實情況。

三、病床單元要求

1.床單元：清潔、整齊、床單平整，四角緊、被服統(tǒng)一、無血

跡、尿跡、碎屑，床頭柜清潔、整齊；床下無雜物，物品規(guī)范放置。

2.床頭牌符合要求。

四、落實病人的生活護理，保持三短九潔同基

礎(chǔ)護理標準五、臥位護理

1.給予病人舒適的臥位，或根據(jù)病情需要安置臥位。

2.有安全護理措施，必要時使用約束帶或防護欄，防止病人發(fā)生

墜床，約束帶松緊適宜；預(yù)防垂足發(fā)生，保持病人的功能位置。

六、壓瘡風險及跟蹤評估同壓瘡質(zhì)量標準

七、導管、引流管護理

1、保持持續(xù)吸氧通暢、有效、妥善固定吸氧管；輸氧卡記錄完

整、規(guī)范，導管、濕化水、濕化瓶每日更換一次，并注明更換時間及

責任人，用膠布貼于濕化瓶下1/3處；間斷吸氧，鼻塞拔出后，用

保護套保存，每日更換，不得裸露存放；中心供氧使用時應(yīng)掛“四防”

（防火、防震、防油、防熱）標識；氧氣流量記錄與醫(yī)囑及實際相符。

2、保持各種引流管位置正確，妥善固定，引流袋不可過高或過

低，保持引流通暢，定時更換；引流管標識清楚（醫(yī)生置入注明管道

名稱，置管時間，護士置入注明時間，置管人）；按要求準確及時記

錄出入量，記錄出入液量不能依賴家屬；各種引流液不能由家屬排放。

3、膀胱沖洗、腸內(nèi)營養(yǎng)、腹腔及盆腔沖洗等操作規(guī)范，特殊治

療卡書寫規(guī)范，掛有醒目的標識。

4、鼻飼、胃腸減壓病人床邊按要求備治療盤，治療盤每日更換，

用物及時清潔及消毒；操作規(guī)范，家屬和護士不得抽吸胃腸減壓；家

屬不能單獨進行鼻飼操作；管道標識清楚（醫(yī)生置入注明管道名稱，

置管時間，護士置入注明時間，置管人）。

5、吸痰病人床邊備無菌吸痰用物：治療盤、無菌罐2個生理鹽

水（分別標明無菌和沖洗）、壓舌板、無菌罐、無菌手套、吸痰管等；

吸痰無菌用物：氣管切開病人，每班更換，其他病人根據(jù)吸痰次數(shù)每

天更換「2次，并有標識。

6、規(guī)范執(zhí)行持續(xù)導尿、胃管、氣管套管的更換時間：一般尿袋，

每天更換；康寶尿袋，一周更換；橡膠尿袋，一周更換；氟萊尿袋,

一月更換；橡膠胃管，一周更換；硅膠、導絲胃管一月更換；一次性

氣管套管，一周更換；金屬套管，一月更換。

八、病情觀察及記錄

1、病人T叁37.5C每三測量體溫四次；T叁387C每日測量六次，

T三39℃落實物理降溫后每30分鐘復(fù)測體溫一次，并將復(fù)測標記繪制

在體溫單上。

2、責任包干護士做到“十知道"（床號、姓名、年齡、病情包括

診斷和陽性體征及重要的檢查結(jié)果、治療、護理、飲食、心理、家庭、

經(jīng)濟狀況）。

3、嚴密觀察病情變化，并書寫好護理記錄及搶救記錄。

九、搶救儀器的管理

1、保持監(jiān)護、吸引、呼吸機等搶救儀器使用的有效性。2、保

持儀器的清潔，按要求落實消毒滅菌及保養(yǎng)工作，并有責任人。

消毒隔離質(zhì)量標準實施細則

一、病床掃床要求

1、每天用一次性掃床巾掃床，要求一床一巾一更換。2、病人

床頭柜每天用500mg/L含氯消毒液抹布擦拭1次，做到一柜一巾，用

后的抹布放入500mg/L含氯消毒液浸泡一清洗一擰干備用。

3、床墊、枕芯、棉絮無污跡，定期日光暴曬或用紫外線消毒。二、

終末處理

1、出院、轉(zhuǎn)科病人床單元（包括病床、床頭柜、衣柜、床邊椅）

用500mg/L含氯消毒液擦拭；死亡及傳染病人病床單元用2000mg/L

含氯消毒液擦拭。

2、出院、轉(zhuǎn)科、死亡病人的終末處理在本班內(nèi)完成。3、空床

應(yīng)更換清潔被服，鋪備用床，并放置“床位已消毒、請勿坐、臥”的

標識。

4、定時開窗通風，保持病室空氣清新。三、治療室、換藥室、

檢查室要求

1、嚴格分區(qū)（清潔區(qū)、污染區(qū)）；物品擺放規(guī)范、整齊；無菌物

品與非無菌物品嚴格分區(qū)放置，不得混放。

2、每日用消毒液擦拭治療臺2次，拖地面2次，并用專用抹布、

拖把。

3、每天用紫外線照射消毒1小時，并按要求登記；紫外線燈管

定期用酒精棉球擦拭，保持清潔；累計使用時間達1000h必須更換燈

管；每半年進行紫外線強度監(jiān)測，并記錄及留存監(jiān)測結(jié)果。

4、治療車要求：治療車上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層

為污染區(qū)，治療車上的清潔物品和污染物品不可混放；進入病室的治

療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑和利器盒。集中輸液時上層放置輸

液瓶、治療盤，消毒止血帶及手消劑，集中放置輸液瓶在8瓶以內(nèi)，

輸液卡與相應(yīng)的輸液瓶放置在一起，各種用物擺放有序。集中輸液時,

車上不能同時放置給氧裝置、負壓裝置或其他用物；下層放置利器盒、

使用過的止血帶、各種垃圾及污染裝置等，垃圾存放物按要求套上相

應(yīng)顏色的塑料袋等。

5、啟封藥液保存：胰島素啟封后有效期1周，并注明啟封日期、

時間、負責人、啟封口有保護。

6、啟封液體保存：生理鹽水、葡萄糖等液體啟封后應(yīng)用無菌紗

塊包裹瓶口，并注明時間、用途、責任人。有效期為24小時。

7、啟封安甑藥物保存：安甑內(nèi)藥物打開后，剩余藥液用注射器

抽好存于無菌盤中備用，注射器上粘貼藥名、劑量、濃度標識，并注

明時間、責任人，保留時間不超過4小時。

8、加藥用過的注射器一次性使用，不得保留；抗菌素藥液應(yīng)現(xiàn)

配現(xiàn)用。

9、無菌鉗、鑲：病房內(nèi)盡量取消浸泡無菌鉗、鏡使用；干燥保

存的無菌鉗、鏡有效期為4小時，注明開始使用時間；消毒液浸泡的

無菌鉗、鎮(zhèn)每周更換2次，使用頻繁的應(yīng)每天更換。

10、無菌物品必須一人一用一滅菌;無菌包專柜保存，大小不超

過30cmX30cmX50cm，每包內(nèi)應(yīng)放置化學滅菌指示卡，包外貼3M膠

帶，并標明滅菌日期、失效期、鍋次、責任者、物品名稱，新包布應(yīng)

高溫清洗去漿后使用。無菌包有效期根據(jù)外包裝材料決定，布類無菌

包有效期不超過1周，醫(yī)用包裝紙包裝有效期1個月、無紡布包裝有

效期6個月，，紙塑袋包裝6個月。

11、備用滅菌器械：如刀片、折線剪、leep刀等不得采用戊二醛

浸泡滅菌，應(yīng)采用小包裝壓力蒸汽滅菌或過氧化氫低溫滅菌或領(lǐng)取一

次性物品使用。

12、碘伏、酒精瓶：使用中的消毒劑（碘伏、酒精）的容器每周

滅菌2次：使用后的容器應(yīng)及時加蓋。無菌棉簽開啟時應(yīng)記錄開啟日

期、時間，有效期24小時。

13、換藥包以及各種檢查治療包：使用物品配備齊全、達到滅菌

要求的小包裝物品，拆開后按照要求立即使用。使用過的換藥包、縫

合包、穿刺包、診療包等要在病房進行初步處理（用流水沖洗干凈器

械上的血跡、藥漬、膿跡等）并將縫針、刀片、注射器等銳器直接置

于銳器盒。

14、侵入性操作所用器械：一次性物品不得重復(fù)使用；需要達到

滅菌要求的器械能高壓蒸汽滅菌的器械采用高壓蒸汽滅菌，不能高壓

蒸汽滅菌的器械采用環(huán)氧乙烷低溫滅菌。

15、使用后的血袋：集中放置于治療室有黃色醫(yī)療垃圾袋的桶內(nèi)，

及時送血庫低溫保存。

16、待滅菌物品的清潔要求：物品使用完畢，在處置室初步清洗

后由消毒供應(yīng)中心集中回收f清洗一消毒f滅菌；改變以往物品使用

完畢后消毒f清洗f再消毒或滅菌的處理程序，一般物品應(yīng)直接清洗,

但應(yīng)做好個人防護以及密閉運送。

17、不得在治療室、換藥室、檢查室內(nèi)晾曬清洗的器械、治療巾

等。

四、氧氣裝置

1、使用后的濕化瓶由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一回收，集中以500mg/L

含氯消毒液浸泡30分鐘，清水沖洗凈后烘干，再用塑料袋獨立包裝

后下發(fā)，有效期為15天。

2、輸氧導管、濕化瓶及濕化水須每日更換1次，更換時注明日

期、時間、責任者。

五、吸引器

1、中心吸引終端應(yīng)一人一用。

2、使用中的負壓吸引裝置應(yīng)保持清潔，每天更換吸引管及負壓

瓶，及時傾倒引流液；使用后的吸引管及負壓瓶應(yīng)由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)

一回收處理；備用情況下應(yīng)保持外觀清潔，并每周更換1次，儲液瓶

裝入200ml消毒液，瓶外標明更換日期及責任者，罩防塵罩。

3、吸痰管及吸引管一次性使用，不得重復(fù)。

六、體溫表

使用后及時用500mg/L含氯消毒液浸泡，體溫表應(yīng)完全浸泡在消

毒液中，30分鐘后取出用清水沖洗干凈擦干，放入清潔盤中備用；

備用盤保持清潔，每周大消毒更換2次;浸泡盤每天更換消毒液1次，

每周大消毒2次；體溫表每周大消毒1次，大消毒方法是：將體溫表

用肥皂液棉球擦拭f清水沖洗f消毒液浸泡30分鐘一清洗一甩至35℃

以下一每次5-10支放入40°C溫水中一3分鐘后視檢，溫差在0.2℃以

上或水銀有裂痕者均不能再使用。

七、血壓計、聽診器

每天用500mg/L含氯消毒液抹布擦拭，袖帶應(yīng)定期清洗,無血跡、

無污漬。

八、氧氣枕

要求無污垢和血跡。可用一次性枕套套好，一人一用。

九、病歷夾、平車、輪椅

定期用消毒液抹布擦拭，保持清潔，做到無污跡、無血跡。

十、監(jiān)護儀等儀器

用后及時清潔、消毒、保養(yǎng)，并罩防塵罩。

十一、呼吸機、麻醉機、霧化機

1、一次性管道不得重復(fù)使用；可重復(fù)使用的管道送供應(yīng)室用清

洗消毒機處理，獨立包裝，每病人一套。

2、每天更換加濕器內(nèi)的滅菌蒸儲水。

3、呼吸器線路上的細菌過濾器應(yīng)一人一用，不同病人使用應(yīng)更

換。

4、氣管內(nèi)導管和吸引管使用時必須保證無菌，并嚴格執(zhí)行無菌

操作。

十二、集體采血、注射

止血帶一人一根一用一消毒，每操作一人后應(yīng)用快速手消毒劑消

毒手，快速手消毒劑開啟后標明開啟日期、責任者，開啟后使用有效

期3個月。

十三、拖把

不同區(qū)域的拖把標識明確，放置在固定地方，辦公室、治療室拖

把分別放在辦公室、治療室，病房拖把放在衛(wèi)生間，走廊等拖把掛在

污洗間。

十四、醫(yī)用、生活垃圾

分類放置，生活垃圾放入黑色塑料袋中；醫(yī)用垃圾放入黃色、有

生物危害標識的塑料袋中；傳染病人或疑似傳染病人的生活垃圾應(yīng)作

為感染垃圾放入雙層黃色塑料袋內(nèi)；銳器和抽血等血液、體液污染的

注射器放入銳器盒中。使用后的引流袋直接放入醫(yī)用垃圾袋。醫(yī)療廢

物分類處理，嚴格執(zhí)行交接登記制度，嚴防流失。

銳器盒內(nèi)盛：醫(yī)用針頭、縫針、玻璃安甑、載玻片、血液污染的

注射器等；使用后的銳器應(yīng)直接放入銳器盒（將銳器盒掛在治療車上）;

利器盒盛滿3/4后應(yīng)關(guān)閉盒蓋；需證明使用的科室、開啟日期；不得

重復(fù)使用。

黃色醫(yī)用垃圾袋內(nèi)盛：輸液器、未被血液污染的注射器或各類小

藥瓶、棉簽紗布、玻璃安甑等；黃色醫(yī)用垃圾袋的使用要求：（1）醫(yī)

療廢物袋上應(yīng)當有中文標識，包括醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類

別、需要的特別說明，由保潔人員填寫，治療護士（或護士長）監(jiān)督

執(zhí)行。（2）運送人員在運送醫(yī)療廢物前，應(yīng)當檢查包裝或者容器的標

識及封口是否符合要求。

黑色垃圾袋內(nèi)盛：玻璃瓶、軟包裝輸液袋、塑料輸液袋、藥品的

外包裝盒。

十五、污染的被服、衣物

更換下的污染被服、衣物必須放入污衣袋內(nèi)，不應(yīng)在病人治療、

護理區(qū)清點、分類。

十六、接觸病人血液、體液、分泌物等操作

操作者應(yīng)戴手套，每一病人操作完畢后應(yīng)洗手，并更換手套。

十七、職業(yè)防護

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認真執(zhí)行標準預(yù)防，落實針刺傷報告制度；各科室應(yīng)

提供口罩、帽子、手套、眼罩、隔離衣、銳器盒等防護用具。

十八、消毒后的毛巾、抹布

病人餐前擦手毛巾、擦床頭柜抹布用500mg/L含氯消毒液浸泡消

毒后，用清水清洗干凈，病人餐前擦手毛巾放置在處置室適當位置,

床頭柜抹布放在污洗間。

十九、一次性物品

計劃領(lǐng)取，數(shù)量清楚，登記齊全，儲存符合要求。二十、每月

有微生物感染監(jiān)測，記錄齊全，結(jié)果符合要求采用戊二醛浸泡器械

消毒，每月送使用中的戊二醛液培養(yǎng)監(jiān)測1次；未使用戊二醛液的科

室，每月送使用中的碘伏或含氯消毒液培養(yǎng)監(jiān)測1次。

重點科室：如外科手術(shù)室、耳鼻喉門診手術(shù)室、耳鼻喉病房手術(shù)

室、眼科門診手術(shù)室、眼科病房手術(shù)室、ICU、新生兒病房、產(chǎn)房、

血透病房、消毒供應(yīng)中心等每月對空氣、消毒劑、物體表面和醫(yī)護人

員手監(jiān)測1次。

各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡）及其它消毒物品應(yīng)

每季度進行生物監(jiān)測，不得檢出致病微生物。

各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸

腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進行生物監(jiān)測，不得檢出任

何微生物。

二H^一、中央空調(diào)

6—9月，每45天清洗1次,其它時間3個月清洗1次，并記錄,

空調(diào)出風口無積塵。

二十二、多重耐藥菌控制措施

1、臨床常見的多重耐藥菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、

耐萬古霉素腸球菌（VREk銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等。

2、嚴密監(jiān)測高危人群，防止多重耐藥菌的傳播。

3、發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染的病人，醫(yī)生應(yīng)立即通知護士長（或管

床護士）采取隔離措施，護士長通知院感科，院感科監(jiān)督隔離措施落

實。

4、盡量隔離于單間，或同種菌感染或攜帶患者共居一室或床邊

隔離；隔離病人房門口或床邊掛警示牌。

5、進入隔離房間或接觸該病人時須戴手套。

6、預(yù)計與病人或其環(huán)境如病床護欄有明顯接觸時，需要穿隔離

衣。

7、離開病人床旁或房間時，須把防護用品脫下。

8、脫手套、隔離衣后，須用抗菌皂液洗手，或用快速手消毒劑

擦手。

9、一般醫(yī)療器械如聽診器、體溫表或血壓計等應(yīng)專用，用后進

行消毒處理。

10、不能專用的物品如輪椅，在每次使用后須擦拭消毒。

11、該病人周圍物品、環(huán)境和醫(yī)療器械，須每天清潔消毒。

12、床單位應(yīng)進行終末消毒。

13、該病人如去其他部門檢查，應(yīng)有工作人員陪同，并向接受部

門說明須采取預(yù)防措施，用后的器械設(shè)備需清潔消毒。

14、盡量限制探視人員，并囑探視者執(zhí)行嚴格的洗手或手消毒制

度。

15、病人標本用密封容器運送。

16、醫(yī)療廢物用防滲漏密閉容器運送。

17、連續(xù)3個標本（每次間隔大于24h）均未培養(yǎng)出多重耐藥菌,

方可解除隔離。

護理文書質(zhì)量標準實施細則

一、書寫基本要求

1、用黑色中性筆規(guī)范填寫，項目填寫完整無漏項。2、字跡清

晰易辨，語句通順，無錯別字，不得涂改。3、書寫錯誤按規(guī)范修改

方法修改，每頁不超過二處，日期、時間、生命體征、藥名、藥物劑

量不能修改。

4、記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準確，完整。

5、無執(zhí)業(yè)資格的護士作記錄必須有上級護士冠簽名，簽名清晰

易辨。

二、體溫單

1、體溫單每頁第一天應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填寫年、

月，只填日，如跨年、月，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日。

2、住院天數(shù)、手術(shù)天數(shù)根據(jù)實際天數(shù)每天填寫，住院天數(shù)自住

院當日起連續(xù)填寫至出院當日止。手術(shù)天數(shù)以手術(shù)（或分娩）的次日

為手術(shù)（或分娩）后第1日，如在14日內(nèi)行2次手術(shù)，則停寫第一

次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當日填寫II-0,以后依次填寫到14日。

3、在40—42℃之間用黑色中性筆在相應(yīng)時間內(nèi)縱向填寫:入院、

手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時間（每小格寫一個字，“一一”占

用兩小格），入院、死亡具體到分鐘。

4、手術(shù)入院、入院手術(shù)、手術(shù)分娩均在相應(yīng)欄內(nèi)記錄具體時間，

入院2小時內(nèi)手術(shù)將手術(shù)寫在右邊相鄰欄內(nèi)，術(shù)后天數(shù)不變，入院體

溫與40℃者將入院時間整體向前移動1格。

5、新入院、手術(shù)后、體溫在37.5—38.6℃之間者，連續(xù)3天每

6h記錄體溫1次（6Am.、10Am、2Pm、10Pm）o體溫239℃,4小

時記錄1次體溫。高熱有降溫后的記錄（體溫下降虛線向下，體溫升

高虛線向上）；體溫恢復(fù)正常三天后，改為每日一次。

6、因某種原因未測體溫、脈搏而出現(xiàn)符號中斷，相鄰兩點之間

不連線。W7歲的患兒不測脈搏、呼吸（病重、病危除外），相鄰兩

次呼吸之間上下交錯記錄，先上后下。

7、脈搏短細的心率用紅圈“O”表示，相鄰的2次心率之間用

紅線“—”相連。同一縱格內(nèi)的脈搏與心率之間用紅色豎線"I”

相連。

8、灌腸用“E”、導尿用“C”、大小便失禁用“※”表示，三天

未解大便應(yīng)有處理措施。

9、外科手術(shù)前的清潔灌腸、使用“開塞露”者不宜在體溫單的

“大便欄”內(nèi)用“E”表示，只需如實記錄大便次數(shù)，灌腸則記錄在

“護理記錄單”上。

10、體溫單首頁要有體重、血壓、如因病情未測體重者，不填寫，

W12歲的患兒不測血壓（病重、病危除外），血壓、體重、大便次數(shù)、

入量、出量、尿量分別填于相應(yīng)欄內(nèi)。當日6pm以后入院的病人可

不填大便次數(shù)。

11、請假外出、體溫不升在護理記錄單上記錄,體溫單上不記錄。

三、住院首次護理評估單

1.住院首次護理評估單在患者入院后4小時內(nèi)完成，6Pm至次

日8Am入院患者由當班護士當班完成。項目填寫完整無缺。

2.凡欄目前有“口”的，根據(jù)評估結(jié)果在相應(yīng)“口”內(nèi)打J,

有橫線的地方根據(jù)評估結(jié)果在橫線上填寫具體內(nèi)容。

3.出生年月日按公歷填寫，年齡為實足年齡。

4.告知疾病相關(guān)知識有具體內(nèi)容，有實用性，與疾病緊密相關(guān)。

5.護理評估記錄與醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容一致。

6.在住院首次評估單中未被列入，但與患者身體情況及疾病相

關(guān)的特殊內(nèi)容在其他欄內(nèi)具體注明。如無名氏、昏迷病人無法完成評

估者在其他欄上加以說明。

7、所有病歷均有住院患者首次護理評估單。

四、護理記錄單

1、對危重患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時記錄，每班至少記錄1次，

記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。一般病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄1次。

病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少7天記錄1次。

手術(shù)當天要有術(shù)后護理記錄，術(shù)后每天記錄1次，根據(jù)病情連續(xù)

記錄1—3天，病情變化隨時記錄。

2、病情觀察及護理欄記錄患者的主訴和病情的動態(tài)變化、特殊

治療、護理措施和效果。手術(shù)患者應(yīng)重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、

患者返回病房時的傷口、引流情況等。改變飲食要求、特殊用藥、特

檢檢查（如骨穿、胃鏡等）應(yīng)有健康教育指導記錄。

3、病情觀察內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔、

藥物反應(yīng)及患者的皮膚、飲食、睡眠、排泄物及專科情況等。

4、病情觀察及護理欄書寫能準確反映病情，體現(xiàn)整體護理觀念

和護理程序的運用及專科特點，護理措施全面，具體可行。

5、根據(jù)醫(yī)囑要求及時、詳細記錄出入量，外科手術(shù)病人24小時

出入量的總結(jié)應(yīng)包括手術(shù)中的出入量。出量的其顏色、氣味、性狀、

次數(shù)詳細記錄于“病情觀察及護理”欄內(nèi)。出入量每24小時于次日

7時畫雙線總結(jié)1次，并記錄到前1日體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。

6、出量中大便如為水樣便，以估計毫升數(shù)記量；如為成形樣便，

可以記錄次數(shù)或以克為單位記錄。

7、護理記錄與醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容一致，患者診斷、病情變化時間、

搶救時間、死亡時間、記錄治療時間與醫(yī)囑相符。

8、其他欄內(nèi)：根據(jù)專科特點記錄專科共性觀察的內(nèi)容，如尿管、

胃腸減壓管、胸腔引流管等各種引流管；切口敷料、患肢末梢血運、

受壓皮膚、靜脈置管等情況

9、搶救記錄應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

10、評估有疼痛因素、跌倒因素應(yīng)在病情觀察欄內(nèi)詳細描述疼痛

性質(zhì)、護理措施。

11、上級護理人員審查、修改和補充下級護理人員書寫的護理病

歷后應(yīng)在原簽名旁簽名、注明日期，并保持原記錄清晰、可辨。

12、護理記錄應(yīng)與護理計劃相符；（時間、內(nèi)容）。

13、長期醫(yī)囑中，凡上了醫(yī)囑的特殊治療均應(yīng)該寫記錄。如：

護理安全管理實施細則

一、護理不良事件管理

1、各科室須建立護理不良事件登記本，倡導護士主動登記并上

報護理安全隱患、護理不良事件。每周有登記、每月有討論分析、處

理意見及改進措施。

2、發(fā)生護理事故或護理意外事件應(yīng)立即上報，發(fā)生嚴重護理缺

陷應(yīng)在24小時內(nèi)上報，發(fā)生一般護理缺陷每月底上報，上報程序正

確，科內(nèi)護理質(zhì)量自查落實到位，并有記錄。

3、病區(qū)發(fā)生護理缺陷，護士長應(yīng)如實上報，一旦發(fā)生隱瞞不報

現(xiàn)象，經(jīng)查證屬實，護士長應(yīng)給予相應(yīng)處理。

二、核心制度執(zhí)行規(guī)范

1、患者身份查對：采用2種以上方式核實病人身份，ICU、手術(shù)、

急診搶救、昏迷、神志不清、無自主能力的患者，危重患者、新生兒

及兒童、老年癡呆患者必須使用腕帶。

2、醫(yī)囑準確查對：醫(yī)囑必須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行（一人

值班執(zhí)行的醫(yī)囑須由下一班核對并簽名），每日大查對批量醫(yī)囑一次

并有記錄，處理單個醫(yī)囑后須在醫(yī)囑處理本上登記，體現(xiàn)醫(yī)囑雙人階

段查對，確保醫(yī)囑執(zhí)行無誤。

3、無漏執(zhí)行及錯執(zhí)行醫(yī)囑情況，不執(zhí)行實習和進修醫(yī)師單獨開

取的醫(yī)囑。

4、非搶救病人一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時;

須按規(guī)范流程執(zhí)行；口頭醫(yī)囑的執(zhí)行程序為：①聆聽口頭醫(yī)囑；②將

口頭醫(yī)囑寫下來；③向開出醫(yī)囑的醫(yī)生復(fù)述一遍醫(yī)囑；④醫(yī)生證實復(fù)

述的醫(yī)囑準確無誤方可執(zhí)行；⑤護士不得在臨時醫(yī)囑、長期醫(yī)囑上開

具任何的醫(yī)囑內(nèi)容。特殊情況執(zhí)行口頭醫(yī)囑、護囑時，應(yīng)攜帶執(zhí)行單

到病人床邊，核對無誤后執(zhí)行并簽名。

5、手術(shù)科室與手術(shù)麻醉科室須認真落實手術(shù)患者的核對交接

并填寫《荊門市一醫(yī)手術(shù)患者接送交接單》及《手術(shù)安全核查單》,

防止手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式發(fā)生錯誤。

三、護理風險防范

1、護士長經(jīng)常組織學習護理緊急風險防范預(yù)案及應(yīng)急處理。2、

當班護士遇特殊搶救及特殊事件及時報告護士長，護士長再向相關(guān)部

門報告。

3、熟知緊急事件處理流程：病人意外身亡、墜樓自殺、突然停

電等意外事件。

4、新病人入院時，認真評估患者的存在或潛在的風險因素，做

好安全告知。填寫《荊門市一醫(yī)護理安全風險因素評估監(jiān)控表》，并

落實相關(guān)預(yù)防措施。對評分24分的患者在科室白板上醒目標注，以

示重點交班，科室護士長須檢查其防護措施是否落實到位，并落實簽

名。幾種常見護理意外事件防范措施如下:

（1）燙傷、凍傷防范：病房淋浴開關(guān)應(yīng)有明顯的冷熱標識，熱

水瓶應(yīng)擺放在安全穩(wěn)妥的地方；理療時應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)程，防止醫(yī)

源性燙傷；禁止使用熱水袋，特殊情況須使用熱療時應(yīng)做好知識宣教

（患者及家屬均知曉注意事項）。使用熱水袋和冰袋患者應(yīng)嚴格交接班,

并嚴密觀察病人皮膚情況。

（2）、跌倒、墜床防范：對高危人群應(yīng)有明顯的警示標識，并加

強宣教，體能虛弱、自理能力缺失患者有留陪告知，患者下床活動,

上廁所時，必須有護理人員或家屬協(xié)助；意識障礙、煩躁、自理能力

缺失和老年患者應(yīng)使用床邊護欄或約束帶。

（3）自殺、走失防范：對有自殺傾向患者應(yīng)與家屬談話簽字，

嚴格床邊留陪，嚴格交接班（護士之間、護士與家屬之間）；保持病

房環(huán)境安全，盡量將患者安置在靠近護士站的病房，訂好窗戶，收好

病房利器設(shè)備，并懸掛專人留陪的警示標識；對易發(fā)生走失①急救用

物：麻醉盤（喉鏡1套）、開口器、壓舌板、舌鉗、口咽通氣導管、

氣管插管導管（大、中、小號）。

②基礎(chǔ)盤：碘伏、棉簽、砂輪、敷貼、膠布、止血帶、無菌紗布

數(shù)塊、手電筒、剪刀、彎盤。

③一次性醫(yī)療用品（數(shù)量根據(jù)需要配備）：注射器（1ml、20mL

50ml各1具、5ml5具、）、輸液器2副、留置針（大、中、小號）、

頭皮針（5號半、7號、9號各2枚）、氧鼻塞2根、一次性吸痰包3

根、采血針2枚、采血試管適量。

3、搶救用物：簡易呼吸氣囊、中心吸氧、中心吸引裝置各1套、

多用插座、胸外按壓板。

（三）急救車內(nèi)物品管理：

1、每周清潔、整理、消毒一次。

2、按要求更換車內(nèi)消毒物品：碘伏、紗布、棉簽、麻醉盤內(nèi)物

品。

3、按要求核對車內(nèi)藥物、器械等各類物品數(shù)量、檢查性能并登

記。

4、保持車內(nèi)、外清潔，消毒液和光亮劑擦拭。

5、檢查呼吸氣囊、面罩性能，并用消毒液擦拭。

6、檢查車內(nèi)中心吸氧和中心吸引裝置性能，并消毒更換。

（四）急救車使用后的處理：急救車藥物及用物使用完畢，應(yīng)由

當班者及時清點、整理、補充、歸還原處，并在急救藥品使用登記本

上登記。經(jīng)兩人核對后，鎖好急救車。

（五）嚴格執(zhí)行“五定”制度：定數(shù)量品種、定點放置、定人保

管、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

（六）急救車內(nèi)物品擺放：

1、急救車置急救室或治療室。

2、搶救藥品、基礎(chǔ)盤、麻醉盤置急救車上層。搶救藥盒上粘貼

的標簽標明序號、藥名、劑型、備用數(shù)量。

3、開口器、壓舌板、舌鉗、口咽通氣導管、氣管插管導管置急

救車右邊抽屜上層，一次性用品置急救車右邊抽屜下層。

4、如急救車左下柜有隔層，則簡易呼吸氣囊置左下柜上層，各類

液體和多用插座置左下柜下層，中心吸氧裝置置開放的右下柜內(nèi)，中

心吸引裝置置急救車右下柜小桶內(nèi)。

5、如急救車左下柜無隔層，則簡易呼吸氣囊、中心吸氧裝置、中

心吸引裝置及多用插座置左下柜，各類液體套好網(wǎng)套置開放的右下柜

內(nèi)。

6、胸外按壓板置急救車背面。備注：

1、手術(shù)室、ICU、急診科、血液凈化中心、新生兒病房、產(chǎn)房等

特殊區(qū)域根據(jù)科室具體情況設(shè)置。

2、急救車保管人標簽貼在急救車右側(cè)面外上角。

五、急救器材管理

1、各科室應(yīng)建立急救器材及專科儀器設(shè)備檢測登記本，專人專

班負責管理。確保心電監(jiān)護儀、呼吸機、氧氣、吸痰器、呼吸氣囊、

除顫儀等器材性能良好，處于備用狀態(tài)，急救物品完好率100%。

2、各種急救器材及專科儀器設(shè)備每日檢測后應(yīng)懸掛有相應(yīng)的標

識，如有故障，應(yīng)及時報修。

六、各種藥品管理規(guī)范

1、藥品管理應(yīng)有專人負責，每月對病房的常備外用藥、內(nèi)用藥、

消毒劑等藥物進行一次大清查，備用注射藥存放數(shù)量不得過多，每種

藥品不得超過50支（專科特殊藥品可多備，但堆積均不能超過藥品

盒平面）。每天有清點登記，每周有檢查記錄。無“雙批”藥品，盒

內(nèi)應(yīng)有藥品有效期提示。不得有過期、變質(zhì)、破損藥品，并有記錄。

2、注射藥、口服藥、外用藥、消毒劑嚴格分開放置。3、各種

藥物標簽醒目，無“三無”（無藥品名稱、無有效期、無生產(chǎn)廠家）

藥品；定點存放，不同的藥物、不同劑型的藥物均不得混放；藥名相

近、外觀相似的藥物不得放置在相鄰位置。

4、高濃度藥品要求分區(qū)存放。10%KCL有紅色的“嚴禁靜推”的

標識,并專區(qū)存放，上鎖管理。

5、外用藥、內(nèi)用藥和消毒劑等應(yīng)用原裝容器儲存，容器一次性

使用，標識醒目，分類放置。

6、特殊藥物，如甲醛、鹽酸、甲苯以及其他試驗用試劑應(yīng)用原

包裝，標簽清晰，限最少量儲存，定點存放（不得存放在治療室內(nèi)）。

7、需冷藏的藥品必須置于冰箱內(nèi)并分類放置，擺放整齊，不得

與生活用品混放，冰箱有溫度監(jiān)測和保養(yǎng)記錄。

8、備用口服藥定品種、定基數(shù)（1瓶/種），要求登記在一般藥品

檢查登記本上進行交接和檢查。

9、各類注射用液體管理，分類放置，擺放整齊，無混放。藥品

標簽醒目，無涂寫，無過期、變色、變質(zhì)。

七、毒麻藥品管理

1、實行專柜、專鎖、專人管理。

2、有毒麻藥品使用登記本和安甑回收登記本，各個項目記錄規(guī)

范、齊全。

3、定量存放，用后及時補充，標簽清晰，無過期、變色和變質(zhì)。

4、每班交接并有記錄，要求鑰匙單獨交接。八、過敏試驗管理

1、過敏搶救盒定位放置，標簽醒目，盒內(nèi)藥品和物品定數(shù)量、

定品種（腎上腺素、地塞米松各1支，1ml、5ml注射器各1具，1

個砂輪）。

2、做藥物試敏前必須詳細詢問過敏史，遇特殊情況應(yīng)詢問清楚

后方可執(zhí)行。

3、做過敏試驗時必須帶上過敏搶救盒。

4、皮試液保存W2小時。過敏試驗時，護士對病人及家屬要做

到充分告知，必要時簽訂皮試告知書及脫敏注射同意書。

八、依法執(zhí)業(yè)及臨床帶教管理

1、經(jīng)當?shù)匦l(wèi)生行政部位執(zhí)業(yè)注冊的護士方能從事臨床護理工作,

未取得執(zhí)業(yè)注冊的護士必須在注冊護士的指導下工作。

2、進修及實習護生不得單獨從事護理工作，須在注冊護士指導

下工作。

病區(qū)管理實施細則

一、病房、陽光室及走廊

1、包干護士每日做好晨、午間護理，隨時保證病床單元擺放整

齊、規(guī)范，病床之間距離合適，搖床炳用后還原。病床每周常規(guī)行大

清潔一次。

2、床邊椅放置規(guī)范。

3、病床圍簾整齊、清潔，按規(guī)范扎好。

4、病房安靜、清潔、整齊，無積塵、無紙屑、無污跡，垃圾及

時清理。

5、廁所每日早、中、晚由清潔工清理一次，隨時保證廁所清潔、

整齊，無臭味，無污跡。

6、電視機在午休及晚間9PM后按要求關(guān)閉，開啟時音量適度。

7、輸液掛鉤、設(shè)備帶上不需掛衣物、水果等物品。

8、陽臺物品洗漱用品上架存放，擺放整齊、規(guī)范，窗臺上不放

置雜物。

9、電視柜上物品擺放整齊，不得有過多雜物。病房開水瓶放置

在電視柜下。

10、地面清潔、干燥、無積水、無雜物和障礙物。

11、走廊、陽光室加床按管理要求執(zhí)行。

二、辦公室、治療室要求

1、辦公室嚴格按“五常法”進行管理，物品擺放根據(jù)醫(yī)院各科

室統(tǒng)一規(guī)劃，定點放置。

2、辦公室清潔、整齊，標簽醒目，無非辦公用品。3、辦公桌

上不得有茶杯和食品。

4、冰箱專人管理，每班交接，每周清理，保持清潔，物品、藥

品規(guī)范放置。放入的藥品無過期、變質(zhì)。啟封藥品有日期、時間及責

任人，冰箱有溫度監(jiān)測登記，溫度適宜，通常設(shè)置在4?8℃,監(jiān)測結(jié)

果異常時及時維修。

5、治療室隨時保持清潔、整齊，各種物品、藥品定種類、定點、

定量規(guī)范放置。柜門及抽屜使用后及時關(guān)好，除工作人員，其他人員

不得進入，進治療室必須戴口罩。治療室人員不可過多。

三、值班室、更衣室管理

1、值班室和更衣室清潔、整齊、舒適。專人或?qū)０喙芾怼?/p>

2、工作服與清潔衣物分開放置，工作鞋擺放整齊。

四、庫房管理

1、庫房保持清潔、整齊，有專人管理。

2、庫房內(nèi)的物品及時清理，減少庫存，避免出現(xiàn)物品過期的現(xiàn)

象。

3、保證庫房財產(chǎn)安全，庫房內(nèi)有消防安全管理制度的管理措施。

五、雜用間管理

1、拖把、污物車、污物桶放置規(guī)范、整齊。

2、地面、臺面無水跡，無私藏垃圾。

3、清潔劑、消毒劑原包裝存放，標識清楚。不得用輸液瓶或飲

料瓶盛裝保存。

六、微波爐管理

1、微波爐定位放置，遠離易燃、易爆物品，用后拔掉電源插頭。

2、有微波爐安全使用說明及專人管理。

3、病區(qū)禁止使用電熱杯、電爐、電飯煲等。

七、護理標識

1、各種標識全院統(tǒng)一。

2、病房的責任牌，應(yīng)與實際管床醫(yī)生、包干護士相符，規(guī)范整

齊。

3、住院病人一覽表設(shè)有護理級別及病情標識：一級護理亮紅燈;

二級護理亮黃燈；三級護理亮綠燈。病危、病重使用紅色標識牌，病

危另有黑色標識條，普通病人使用藍色標識牌。

4、藥物過敏在病歷上有標記，病人床頭卡上有紅色標識，并告

知病人何種藥物過敏。

5、床頭卡上的各種標識如護理級別、飲食等與病情及醫(yī)囑相符。

八、陪伴管理

1、各科室根據(jù)自己的工作情況，制定具體的陪伴管理措施，加

強病房的陪伴管理，減少病房的人流量，保持病房安靜，為病人提供

良好的休養(yǎng)環(huán)境。

2、專人管理護患溝通工作；每月征求病人及陪伴意見和建議，

有記錄和反饋。

3、加強病人及陪伴的健康宣教，控制陪伴、探視人員。陪伴不

得睡病床，如有需要可與支助中心聯(lián)系租用躺椅。陪伴床8AM-6PM

不得放在病房內(nèi)。

4、為了保障病人的安全，病人及陪伴不得在病區(qū)吸煙，地面不

得有煙頭。

九、健康教育

1、健康教育內(nèi)容應(yīng)具有專科特點；

2、每季度更換健康教育內(nèi)容一次；

3、采取多種形式進行健康教育，病人能掌握相關(guān)疾病健康知識。

十、各種執(zhí)行記錄單

1、每日打印治療單、輸液卡、注射單、飲食單、口服藥單，打

印后每日查對，保證內(nèi)容與醫(yī)囑相符，使用后的輸液卡、治療單按日

期順序保存，保存期為2年；各種記錄本保存3年。

2、每日查對醫(yī)囑、治療、給藥執(zhí)行情況，做好記錄并簽名；

3、護士交接班記錄重點突出，記錄完整、簽名清楚；

4、每月進行業(yè)務(wù)學習和護理查房，內(nèi)容安排合理，并規(guī)范記錄；

5、各種護理安全記錄本記錄完善，發(fā)生時及時記錄，每周進行

質(zhì)量講評，每月總結(jié)討論并提出改進措施。

十一、財產(chǎn)管理

1、病房固定財產(chǎn)數(shù)目清楚，性能良好，無丟失。

2、固定財產(chǎn)每半年清點一次，并有記錄。

3、日常使用的財產(chǎn)每班清點，班班交接，并有記錄。

十二、消防安全管理

保持消防安全通道通暢,通道、管道井不得堆放雜物，定期查看。

安全通道不得上鎖。

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量標準實施細則

一、儀表儀容

1、工作服、工作帽、工作褲清潔平整，大小適宜，穿戴統(tǒng)一，

毛衣領(lǐng)、裙邊不露出工作服。

2、頭發(fā)不過肩，長發(fā)用規(guī)定發(fā)網(wǎng)套好，科內(nèi)發(fā)網(wǎng)統(tǒng)一。3、胸

牌、手表佩帶規(guī)范。

4、淡妝上崗，不戴戒指、耳環(huán)、手鏈、腳鏈。

5、著膚色襪，著白色平跟鞋或坡跟鞋，避免響底，不裸足穿鞋。

6、不留長指甲，不涂有色指甲油。

7、規(guī)范戴口罩。

二、工作禮儀

（一）形體禮儀正確的站、坐、行、蹲、持物、引領(lǐng)

（二）電話禮儀

1、上班時嚴禁打私人電話和攜帶手機，必要時設(shè)置為振動；

2、鈴響5聲以內(nèi)應(yīng)迅速接聽；

3、嚴禁在病區(qū)內(nèi)大聲呼叫電話接聽人；

4、其他按電話禮儀規(guī)范進行考核：

（1）接電話禮儀

當電話鈴響時，應(yīng)及時接聽，一般控制在鈴響5聲內(nèi)。接聽時首

先問候?qū)Ψ健⒆晕医榻B、詢問事由。如“您好，這里是XX科，我是

XX,請問您有什么事”。忌說三句話：“他不在”“我不知道”“這不歸

我管:接電話時對對方的談話可作必要的重復(fù)，重要的內(nèi)容應(yīng)簡明

扼要地記錄下來，如時間、地點、聯(lián)系事宜、需解決的問題等。通話

完畢，有明確的結(jié)束語“謝謝”“再見”，等對方先放下話筒，再輕聲

放下話筒，以示尊重（一般為打電話者先放話筒）。

（2）打電話禮儀

打電話時應(yīng)選擇適當?shù)臅r間，盡量避開下班時、吃飯、睡覺時間，

弄清打電話的目的：如要找什么人，做什么事等。用語文明、禮貌,

作自我介紹，談話內(nèi)容簡明扼要。

（3）注意事項

在接打電話過程中應(yīng)體現(xiàn)：①重要的第一聲，我代表單位形象。

②要有喜悅的心情，對方正看著我。③端正的姿態(tài)與清晰明朗的聲音。

④迅速準確地接聽。⑤認真清楚地記錄。⑥注意有效溝通，長話短說，

廢話不說。⑦文明禮貌。⑧公共場所移動電話設(shè)置振動位置，會議時

出門接電話或壓低聲音，護士工作時間盡量不帶手機。⑨需他人轉(zhuǎn)接

時，不可高聲呼叫，應(yīng)走到當事人面前，請其聽電話。

（三）進（出）門禮儀

1、進病房前先輕敲門三下，征得對方同意或等待3秒鐘方可進

入；

2、開關(guān)門響聲不可過大；非特殊情況下，不可用腳開關(guān)門；

3、出病房時視情況將門恢復(fù)原位；

4、其他按進出門禮儀考核：進入病房前，要輕聲敲門三下，最

好是在得到允許后或等待2?3秒后，輕輕推開門，進門后隨即將門

輕輕關(guān)上，不可使勁關(guān)門，更不能使門發(fā)出大的聲響。如陪伴來訪者

時，如果外開型的門，應(yīng)把門向自己的方向拉開，請來訪者先進，如

果是內(nèi)開型的門，應(yīng)把門推開，自己先進，并扶住門，用手勢指引來

訪者進入，一般站在哪側(cè)則使用哪側(cè)手勢。

（四）接待來檢禮儀

1、立即起身，面帶微笑；

2、護理人員均應(yīng)主動向來檢者招呼；

3、具體接待事宜由主班負責，其他實行當班負責制；

4、其他按接待禮儀規(guī)范考核：工作中遇到領(lǐng)導或來訪人員時，

應(yīng)面帶微笑，點頭致意，熱情接待，并說“您好”、“歡迎檢查指導工

作”、“請問您找誰"、“請問我能幫您什么？”等。引領(lǐng)時，二人并行，

以右為上，應(yīng)請客人走在自己的右側(cè)，為了指引道路，在拐彎時，應(yīng)

前行一步，并伸手指引。三人同行，中間為上，右側(cè)次之，左側(cè)為下，

隨行人員應(yīng)走在左邊。如果接待眾多來訪者，應(yīng)走在客人的前面，并

保持在客人右前方2-3步的距離。一面交談一面配合客人的腳步，避

免獨自在前，臀部朝著客人。引導客人應(yīng)根據(jù)路線的變化，招呼客人

行走的方向，如“請向這邊走”等。向來訪者介紹情況或指示方向時，

正確的手勢做法是：掌心稍微傾斜向上，四個手指自然地并攏并伸直,

大拇指微微地彎曲，表示對客人的尊重，避免使用食指。

（五）接待來訪禮儀

1、實行首診首問負責制；

2、立即起身，面帶微笑；

3、主動向來訪者打招呼；

4、如果是病人，應(yīng)請病人就坐，立即安排床單位；

5、幫助病人拎物品，送入病房；

6、引領(lǐng)禮儀規(guī)范；

7、其他按接待禮儀考核（同接待來檢禮儀中第四點）

（六）交接班禮儀

1、淡妝上崗，面帶微笑；

2、主動向病人及家屬介紹自己；

3、其他按上崗禮儀規(guī)范考核。

（1）上崗前提前15分鐘到崗按著裝要求更換衣褲、鞋襪，儀表

儀容規(guī)范，著淡妝，面帶微笑。

（2）交接時問候?qū)Ψ絏義老師，你好！辛苦了！我來接班了。”

交接時，交班者在前，接班者在后，按開關(guān)門禮儀進病房，接班者問

候病人，自我介紹，如“大家好！我是XXX,現(xiàn)在進行交接班啦！

接下來由我值班，有事請找我。”晨午間集體交接班時，由主班和責

任護士問候病人，其它人員點頭微笑致意。出病房時，按關(guān)門禮儀關(guān)

Ho

（3）交接后完畢，雙方再次確認相關(guān)信息并道別，如“我已經(jīng)

全部交完了，你還有什么不清楚的嗎？”“你忙吧，再見！

三、勞動紀律

遵守院規(guī)，不遲到、不早退、不脫崗、不串崗；保持病區(qū)安靜,

不得在辦公室閑談，大聲喧嘩，做與工作無關(guān)的事。做到說話輕、關(guān)

門輕、走路輕、操作輕。

四、文明禮貌

普通話、微笑服務(wù)，使用文明用語，解釋耐心，禁用服務(wù)禁語,

不得以工作忙為由不理睬病人和家屬，嚴禁與病人發(fā)生爭執(zhí)，無護理

投訴及糾紛發(fā)生。

五、全面落實責任制整體護理工作職責

（1）責任護士的工作內(nèi)容應(yīng)當包括：病情觀察、基礎(chǔ)護理、治

療、康復(fù)和健康指導等；

（2）患者對責任護士知曉率100%

（3）不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者

（4）根據(jù)患者