科主任科室管理通用考核表（100分）

科室：日期：得分：

考核內容考核方法與扣分標準扣分原因扣分

1、科室集體觀念差，有明顯不和諧、不團結現象影響正常工作，每次

扣2分。

2、科室業務量持續下滑，未采取積極有效措施，每次扣2分。

3、不服從醫院領導工作安排，每次扣3分，不參加醫院組織的各類考

核、培訓、授課、會診等醫療活動扣2分。

4、科室上班紀律松散，不在狀態，值班人員脫崗、離崗等情況每次扣

2分。

5、未認真履行科主任職責，通訊不暢，每次扣2分。

科室管理6、科室無相應的醫療質量考核記錄，每次扣2分。

7、科室發生糾紛等問題，科主任不在現場組織有效解決，每次扣2

分。

8、定期內未按要求組織學習、討論等，并有記錄，每次扣2分。

9、不配合各級檢查，每次扣2分。

10、不及時傳達醫院相關精呻、通知、會議內容，每次扣2分。

11、科室由于態度問題發生醫療糾紛，每次扣2分。

12、科主任手冊管理未落實扣2分，不到位扣1分。

13、根據《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》做好二級

醫院評審迎檢工作，因資料不全或工作不到位造成扣分每項扣10分。

1、入、出院診斷符合率295%2、手術前后診斷符合率290%3、平均

住院日W10天4、患者滿意度290%5、病床使用率293*（85—90%）

6、危重病人搶救成功率280%1、治愈好轉率290%8、臨床主要診斷

基本醫療與病理診斷符合率N50%9、合格病歷率N90%,無丙級病歷10、處方

技術指標合格率100%11、急救物品、設備完好率100%12、開展成份輸血比例

N90M3、重大醫療過失行為和醫療事故報告率1009614、醫療安全不

良事件每百張床年報告"10件以及其他醫療技術指標按照二級綜合醫

院評審標準執行。查看統計很表，或抽樣調查，每項不達標扣2分。

考核部門：

考核人簽名:

門診醫療質量考核表（100分）

科室：日期：得分:

考核內容考核方法與扣分標準扣分原因扣分

1、門診除特殊假日外，應堅持定時開診，不隨未經批準隨意停診一次扣3分，對

意停診、拒診直接貨任人另行處理.。

根據病員投訴，違反一例次扣2

2、認真檢查治療疾病，處理及時、合理

分，情節嚴重者另行處理。

隨機門診抽查，一例未寫扣3分。

3、門診病歷書寫率100%

患者不配合但采取合理保護措施如

履行告知簽字等不扣分。

報告不及時每例次扣2分，報告內

4、疫情報告準確、及時并有登記

容有缺陷扣1分，漏報扣5分。

5、門診各種登記齊全，正確。一項不合格扣2分。

6、門診病歷首頁書寫內容：患者姓名、性別、

年齡、民族、婚姻狀況、職業、工作單位或住未做到扣1分。

址、藥物過敏史等項目

7、初診病歷書寫內容：就診時間、科別、主

訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體未做到扣1分。

征、輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名

8、復診病歷書寫內容：就診時間、科另!、主

訴、病情變化、必要的體格檢查、復查的輔助檢未做到扣1分。

查結果、進一步的診斷治療處理意見和醫師簽名

9、處方一般項目、臨床診斷填寫清晰、完整，

并與病歷記載相一致、患杳年齡應當填寫實足年未做到扣1分。不合格處方從藥劑

齡，新生兒、嬰幼兒寫日齡、月齡，必要時要注科抽查、提供，下同。

明體重

10、藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，沒

有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫；不

得自行編制藥品縮寫名稱或者使用編號：書寫藥

品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，未做到扣1分。

藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮

寫體書寫，但不得使用“遵醫囑”、“自用”等含

糊不清字句

11、處方藥品通用名使用率295樂處方合格率

每下降1%,扣1分。

2100%

12、西藥和中成藥可分別開具處方，也可以開具

一張處方，每張處方不得超過5種藥品。中藥飲未做到扣1分。

片應當單獨開具處方

13、普通處方不超過7日量，急診處方不超過3

日量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處未做到扣1分。

方用量適當延長時醫師須在診斷欄注明理由

查統計報表，每上升1%,扣1

14、門診患者抗菌藥物處方比例W20%

分。

15、藥品用法用量應按藥品說明書規定的常規用

法用量使用，特殊情況需超劑量使用時，應注明

原因并再次簽名，使用抗菌藥物處方，臨床診斷未做到扣1分。

欄必須填寫相關感染的診斷。否則，視為未合理

應用抗生素

16、字跡清楚，不得涂改：如需修改，應當在修

未做到扣2分。

改處簽名并注明口期

17、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完違反扣1分。

畢；處方醫師按醫院備案的樣式簽名

18、申請單填寫字跡清楚、項目完整、需檢部位

從醫技科室抽查或提供，不合格扣

重點突出、診斷清楚合理、急診、危重患者在申

1分。

清單左上角應寫上“急！”“危！”標記

考核部門：

考核人簽名:

住院部臨床非手術科室醫療質量考核表（100分）

科室：日期：得分：

考核內容考核方法與扣分標準扣分原因扣分

1、首診負責制落實首診醫師負責制及專病未執行首診醫師負責制或首診醫師拒絕診

專治原則，屬其他科室疾病患者應及時會診治或推談患者每一次扣2分，對病情涉及

或轉科其他科室的患者，首診醫師未按主要疾病

請會診或轉科的，每人次扣2分。

2、三級醫師查房制（凡新人病人48小時內查病程記錄,每發現少查房1次扣2分

要有主治醫師查房：1周以內要有主任或副（詢問病人了解住院醫師巡視病人的情

主任醫師以上查房。病危病人每天，病重病況。）內容不合要求扣1分，未審簽扣1

人48小時內，病情穩定病人7天內必須有分。

上級醫師查房）

3、疑難、危重病人討論診斷困難療效不每少一次扣2分：討論內容記錄不完善扣

佳的病人應在1周內進行疑難病例討論1分。

4、死亡討論死亡病例要求患者死亡后一周每少一例記錄登記扣2分；討論內容記錄

內討論不完善扣1分。

5、危重病人搶救搶救應及時、措施有搶救程序、記錄不完善扣2分；搶救藥品

效、記錄完整：搶救藥品、器材專人保管，及器材管理不到位扣2分；搶救不及時扣

定位放置，定量貯存，及時補充10分。

6、接會診通知后24小時內必須完成會診，未及時扣1分/次。（晚上的急會診，值班

急會診10分鐘內到位。會診醫師原則上應醫師必要時請示二線值班醫師，完成會

口備主治醫師以上資質診〔未完成扣10分/次.

7、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院未及時完成扣1分。

記錄、死亡記錄W24小時

8、病歷書寫首次病程錄（入院8小時首次病程記錄、搶救記錄未在規定時間內

內），搶救記錄（6小時內）、會診記錄、轉完成，扣5分/例次。病程記錄未完成，

助檢查結果分析等病程記錄應在規定時間內扣1分/例次，其他應記錄未完成扣1分/

完成。例次。

9、入院告知、病情告知、病危通知、輸缺一例扣2分。

血、有創診療、手術、麻醉等知情同意書執

行簽署率100%

10、交（接）班記錄交班內容應有新人交接班記錄內容不完善，發現一例缺陷扣

院、特殊檢查（治療）、危重和潛在隱患病1分，無記錄扣3分。

人的病情和處理事項

11、各種化驗、輔助檢查申請單書寫規范、一張輔助檢查單、申請單不符要求扣1

不缺項分。（缺陷申請單數據由醫技科室提供或

抽查發現）。

12、住院病歷記錄的預防性抗菌藥物使用醫下降1%＞扣一分。

囑》95%。

13、住院病人抗菌藥物使用強度＜超過扣1分。

40DDD/100人/天

14、住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣查統計報表，每降低1%扣1分。

本送槍率250%

重點查抗菌藥、激素，凡無指征使用每項

扣1分；抗菌素不合理聯合使用扣1分：

15、合理用藥，住院患者抗菌藥物使用率W

選用抗菌藥物不當扣1分。查統計報表，

60%

住院患者抗菌藥物使用率每上升斕扣1

分。

查閱當月病歷，凡發現應檢查未檢查或者

無指征的檢查項目，每項扣1分：特殊檢

16、合理檢查查未征得病員及家屬同意扣1分；查當月

CT、X光片，CT陽性率W60%,X光片陽性

率W50%分別扣1分。

資閱病歷，無適宜治療計劃扣1分；特殊

17、合理治療治療未征得病員及家屬同意扣1分；輸血

無明確指征扣1分。

18、臨床用血嚴格掌握輸血適應癥，完善執行有缺陷，扣2分/例次；未執行扣10

手續申報（一次用血超過2000ml履行報批分（急診輸血除外），并按醫院規定另行

手續），輸血前體檢率100%,供、受血者皿處理。

型復查率100%.

19、法定傳染病報告率100%缺一例扣2分

20、住院病例首頁各項信息正確率198%填寫不完整或信息記錄有誤扣1分/例。

21、病歷歸檔及時，出院后3天內歸檔不及時歸檔扣2分/份，數據由病案室提

供。

22、有“質管小組”：每月1次醫療質量H查醫療質量管理本：無組織扣3分：未開

查（病歷質量、醫療規章、醫療安全）：自展工作扣4分；無記錄扣3分。

查結果有記錄、對存在問題有改進措施和怠

見

核部門：

考核人簽名:

住院部臨床手術科室醫療質量考核表（100分）

科室：日期：得分：

考核內容考核方法與扣分標準扣分原因扣分

1、首診負責制落實首診醫師負責制及專病專治未執行首診醫師負責制或首診醫師拒絕診治

原則，屬其他科室疾病患者應及時會診或轉科或推諉患者每一次扣2分，對病情涉及其他

科室的患者，首診醫師未按主要疾病請會診

或轉科的，每人次扣2分。

2、三級醫師查房制（凡新入病人48小時內要有查病程記錄，每發現少查房1次扣2分（詢

主治醫師查房；1周以內要有主任或副主任醫師問病人了解住院醫師巡視病人的情況。）內容

以上查房。病危病人每天，病重病人48小時內，不合要求扣1分，未審簽扣1分。

病情稔定病人7天內必須有上級醫師查房）

3、疑難、危重病人討論診斷困難療效不佳的病每少一次扣2分：討論內容記錄不完善扣1

人應在1周內進行疑難病例討論分。

4、死亡討論死亡病例要求患者死亡后一周內討每少一例記錄登記扣2分；討論內容記錄不

論完善扣1分。

5、危重病人搶救搶救應及時、措施有效、記錄搶救程序、記錄不完善扣2分；搶救藥品及

完整；搶救藥品、器材專人保管，定位放置，定器材管理不到位扣2分；搶救不及時扣10

量貯存，及時補充分。

6、按會診通知后24小時內必須完成會診，急會未及時扣1分/次。（晚上的急會診，值班醫

診10分鐘內到位。會診醫師原則上應具備主治醫師必要時請示二線值班醫師，完成會診）。未

師以上資質完成扣10分/次。

7、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、未及時完成扣1分。

死亡記錄（24小時

8、病歷書寫首次病程錄（入院8小時內），搶首次病程記錄、搶救記錄未在規定時間內完

救記錄（6小時內）、會診記錄、輔助槍查結果分成，扣5分/例次。病程記錄未完成，扣1分

析等病程記錄應在規定時間內完成。術后首次病/例次，其他應記錄未完成扣1分/例次。

程記錄在術后即刻書寫完成

9、入院告知、病情告知、病危通知、輸血、有創缺一例扣2分。

診療、手術、麻醉等知情同意書執行簽署率10C%

10、交（接）班記錄交班內容應有新入院、手交接班記錄內容不完善，發現一例缺陷扣1

術、特殊檢查（治療）、危重和潛在隱患病人的病分，無記錄扣3分。

情和處理事項

11、術前討論內容包括術前準備、手術指征、需術前討論而無術前討論及記錄，扣3分，

擬實施手術方案、可能出現的意外及防范措施等內容不完善扣1分/例次。

12、手術安全核查表落實并簽字率100%缺一例扣2分。

13、手術記錄由手術者書寫，于手術后及時（24非手術者書寫的手術記錄扣5分。無記錄扣

小時內）完成10分，并另行處理。記錄內容不完善（如患

者姓名住院號、手術時間、診斷、名稱等）

扣2分/例次。

14、手術離體組織、腫瘤切除組織送檢率100%缺一例扣2分

15、清潔手術切口甲級愈合率297%查統計報表，每降低1%扣1分。

16、清潔手術切口感染率<1.5%查統計報表，每上升0.5%,扣1分。

17、產后出血率小于5%查統計報表，每上升追扣1分。

18.國產兒死亡率小于15%>查統計報表，每上升扣1分。

19、醫療技術準入，重大、致殘手術報批。重大未報批扣2分。凡擅自開展新技術、新項

手術、非計劃再次手術報告率100%目，查實扣5分，另報院辦公會討論處罰。

20、各種化驗、輔助檢查申請單書寫規范、不缺一張輔助檢查單、申請單不符要求扣1分。

項（缺陷申請單數據由醫技科室提供或抽查發

現）。

21、住院病歷記錄的預防性抗菌藥物使用醫囑2下降1%,扣一分。

95%.

22、住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送查統計報表，每降低1%扣1分。

檢率250%

23、住院病人抗菌藥物使用強度W40DDD/100人/超過扣1分。

天

24、住院患者抗菌藥物使用率W60%；I類切口手查統計報表，每上升1%扣1分。

術預防使用抗菌藥物W30%（使用W24小時）

重點查抗菌藥、激素，凡無指征使用每項扣

25、合理用藥1分：抗菌素不合理聯合使用扣1分：選用

抗菌藥物不當扣1分。

查閱當月病歷，凡發現應檢查未檢有或者無

指征的檢查項目，每項扣1分；特殊檢查未

26、合理檢查征得病員及家屬同意扣1分；查當月CT、X

光片，CT陽性率W60%,X光片陽性率W50%

分別扣1分。

查閱病歷，無適宜治療計劃扣1分：特殊治

27、合理治療療未征得病員及家屬同意扣1分；輸血無明

確指征扣1分。

28、臨床用血嚴格掌握輸血適應癥，完善手續執行有缺陷，扣2分/例次；未執行扣10分

申報1一次用血超過2000ml履行報批手續），輸（急診輸血除外），并按醫院規定另行處理。

血前體檢率100%,供、受血者血型復查率100%,

29、法定傳染病報告率100%缺一例扣2分

30、住院病例首頁各項信息正確率298%填寫不完整或信息記錄有誤扣1分/例。

31、病歷歸檔及時，出院后3天內歸檔不及時歸檔扣2分/份，數據由病案室提供。

32、有“質管小組”：每月1次醫療質量自查（病查醫療質量管理本；無組織扣3分：未開展

歷質量、醫療規章、醫療安全）：自查結果有記工作扣4分：無記錄扣3分。

錄、對存在問題有改進措施和意見

考核部門：

考核人簽名:

麻醉科醫療質量考核表（100分）

科室：日期：得分:

考核內容考核方法與扣分標準扣分原因扣分

1、監督執行手術分級管理制度未執行，每發現一例扣5分。

抽查麻醉操作無菌技術情況，違反者一例扣

2、嚴格執行無菌操作

1分。

3、麻醉藥品專人負責、保管、專柜存

一項未做到扣2分。

放、專用帳冊，帳物相符

4、手術前、后訪視病人，要有訪視記錄抽查病人病歷，一項未做到扣2分。

5、有麻醉同意書并簽名抽查病人病歷，無麻醉同意書扣5分。

麻醉記錄有一般缺陷扣2分，重要缺陷扣5

6、按要求認真填寫好麻醉記錄

分,無麻醉記錄扣20分。

7、麻醉中，麻醉師堅守工作崗位認真仔

發現一人次未做到者扣5分。

細觀察病人

8、各科搶救病人需麻醉科參加時（如氣以科室投訴后核實，未做到者一例扣10

管插管）必須及時到位（10分鐘內）分。

9、嚴格按照《衛生部臨床輸血指南》規

輸血指征未符合要求的扣2分/例次。

定輸血

10,麻醉死亡率W0.02%查統計報表，每上升0.01%,扣5分。

考核部門：

考核人簽名:

檢驗科工作質量考核表（100分）

科室：日期：得分:

考核內容考核方法與扣分標準扣分原因扣分

1、儀器校準及保養維護。不同儀器間有對比試

缺相關記錄，每缺1次扣1分。

驗且有記錄

有制度并按制度執行，發現違規一

2、實驗室生物安全管理

人次扣1分。

3、建立投訴處理程序未做到扣2分。

4、所用試劑做到專人負責保管，專用帳卅、帳

一項未做到扣1分。

物相符

無雙簽、誤報或延遲報告延誤診治

5、各種化驗單必須雙簽，報告單整齊，清潔，者一例扣5分，錯漏項者一例扣2

無錯項、漏項，簽名清楚，報告單有專人審查分，簽名不清，扣1分/例，報告單

無專人審查扣5分/次。

6、急診常規檢查報告時間近30分鐘，普通常規根據舉報、投訴，發現一例扣2

檢查報告時間W2小時分，情節嚴重者另行處理。

未執行簽收制度扣5分，丟失標本

7、各項檢查標本執行簽收制度，不得丟失標本

一例扣3分。

8、臨床化學室間質評全年平均及格（VISW

150）,血液學室間質評全年平均及格（改良偏離

未達到5分。

指數DIS2）,細菌室間質評全年鑒定正確率2

80%

9、科主任每月按質控要求檢查科內工作，并有

無記錄扣2分。

具體記錄

10.危急值報告制度建立危急值報告登記本，根據舉報、投訴，查記錄，漏報一

危急值報告率2100%例扣2分。

考核科室：

考核人簽名:

藥劑科工作質量考核表（100分）

科室：日期：得分:

考核內容考核方法與扣分標準扣分原因扣分

1、門診、住院部窗口服務質量：

（1）發藥袋上寫清藥名及用法

（2）保證發藥準確無誤抽查現場，檢查工作，一項未做到者

（3）耐心解釋病人的詢問扣2分。

（4）記錄書寫不合格處方，并事后向科主任報

告，并責成醫師整改

2、嚴格藥品集中招標，嚴格藥品出、入庫手續，

庫房發出藥品質量合格率100%,醫院抗菌藥物品種未做到一項，一例次扣5分。

W35個

不符合《麻醉藥品管理條例》規定扣

3、嚴格麻醉藥品和第一類精神藥品管理，發放簽

1分，無專柜存放扣4分，帳物不相

字登記、建立帳冊H清月結，帳物相符

符扣4分（并另行處理）。

發藥發生差錯一次扣5分，發錯藥造

4、嚴格執行查對制度

成后果另行處理。

5、根據醫院制定的處方權限，嚴格執行抗菌藥

抽查處方，發現一例扣1分/張。

物、麻醉藥處方權限的把關，核對簽字留樣與權限

6.執行麻醉，第一類精神藥品處方的管理，確保該類處方的保管.領取.使用.退

處方書寫合格回、銷毀記錄不完善扣5分。

7、跟蹤/隨訪所報告的不良反應，記錄不良反應的根據舉報、投訴，發現一例不作為扣

治療及預后情況，若有情況及時上報醫務部5分，情節嚴重者另行處理。

8、枳極參加臨床會診、病例討論，參與疑難、危

根據臨床反饋，未及時參與扣3分；

重痛人救治和藥物治療方案的擬定與實施，提出建

未到場扣10分/例次，并另行處理。

議

擺放零亂扣3分/窗，發現過期、淘

9、內、外藥房藥品擺放整齊（種類、標簽），入庫

汰、變質藥品扣10分，并另行處

時間、失效期清楚

理。

10、有發（用）藥差錯登記、報告、處理制度。原現場檢查，報告及處理與制度不一致

因分析、改進措施記錄清楚或差錯未及時處理扣2分。

11、嚴格執行投訴處理程序，并有效實施，記錄完

投訴處理記錄不完善扣1分。

整

12、藥品動態監測（如圍手術期用藥）及超常預警合理用藥建議及藥品監測不完善扣1

報告，定期上報、公示結果分/例次。

13、麻、精藥品處方專冊登記，交接班、空安瓶/

廢貼回收、麻/精處方銷毀、剩余藥品回收等記錄查看記錄，不完善扣1分/例次。

完整

發現未建立病歷扣1分：未簽署《知

14、門急診癌癥疼痛和中、重度慢性患者長期使用

情同意書》扣1分；未留存診斷證明

麻醉和第一類精神藥品時有符合規定要求的用關措

或身份證明復印件扣1分。接診醫師

施

責任者雙倍扣分。

15、定期對我院執業醫師和藥師進行麻醉藥品和精無培訓扣10分：考核記錄不完善扣

神藥品使用知識和規范化管理的培訓1分。

16、科主任每月按質控要求檢查科內工作，并有具

無記錄扣2分。

體記錄

考核部門：

考核人簽名:

放射科（CTDRMR）工作質量考核表（100分）

科室：日期：得分：

扣

考核內容考核方法與扣分標準扣分原因

分

查看記錄或抽查相關人員，了解質控

1、按照《放射診療管理規定譏嚴格執行質量管理

表及執行情況。不知道不得分，執行

控制表并有整改措施

有缺陷扣1分/例次。

2、急診X線照片，隨到隨檢查，及時報出結果，

一例未做到扣2分。

實行24小時服務

3,嚴格執行影像資料的保存、使用流程等未達到規定要求扣2分

4、大型X光機檢查陽性率250%,CT檢查陽性率2

降低居扣2分，并要求有改進措施。

60%,醫學影像診斷與手術后診斷符合率390%

急診影像430分鐘；常規影像（DR、

CT）W2小時；大型影像設備（如

5、報告及時、規范

MR）、造影等《48小時。現場抽查或查

閱報告，未做到扣1分/例次。

報告內容與病人情況不符一例扣3

分，結論與描述不一致扣2分，未簽

6、報告單診斷準確，內容完整名扣1分。對錯誤的診斷報告有上級

醫師的更正及簽名，誤報影響診治一

例扣5分。

本院醫師未符合簽發一例扣2分。不

7,嚴格執行影像報告的分級審核、簽字

按簽收制送報告單一次扣1分。

8、對員工有防護培訓、健康檔案無記錄扣3分，記錄不完善扣1分。

9、定期進行劑量、基準的監測與校正，并有記錄查看相關記錄，記錄不完善扣1分。

10、業務培訓、學習資料完整無相關記錄扣5分。

11、科主任每月按質控要求檢查科內工作，并有具

無相關記錄扣5分。

體記錄

考核部門：

考核人簽名:

超聲科、心電圖室工作質量考核表（100分）

科室：日期：得分：

考核內容考核方法與扣分標準扣分原因扣分

1、科室應制定各項“超聲檢查項目患者準備須

知”，并在預約時告知患者及相應臨床科室；特未做到一項，扣2分。

殊檢查項目預約時間不超過48小時

急診檢查＜30分鐘；普通常規檢查W2小

2、報告及時、規范時：特殊診療檢查W48小時?，F場抽查或

查閱報告，未做到扣1分/例次。

報告內容與病人情況不符一例扣3分，

結論與描述不一致扣2分，未簽名扣1

3、報告單診斷準確，內容完整

分。對錯誤的診斷報告有上級醫師的更

正及簽名，誤報影響診治一例扣6分。

違反相關規定一次扣2分，違反“兩

4、計劃生育管理規定

非”規定扣20分。

5、業務培訓、學習資料完整無相關記錄扣5分。

6、科主任每月按質控要求檢查科內工作，并

無相關記錄扣5分。

有具體記錄

考核部門：

考核人簽名:

手術室質量考核標準（100分）

科室：日期：得分:

檢查內容考核方法與扣分標準扣分原因扣分

1、三區布局合理，分區標識明顯，管理規范，人現場查看1人一項不符合要求扣2

流、物流符合要求分。

2、有完善的工作制度、崗位職貢、工作流程及準入現場查看并抽考1人一項不符合要求

標準，工作人員熟悉操作流程及應急預案扣1分。

3、科內儀器、設備、急救藥品做到“四定”，完好率現場查看，抽查1人一項不符合要求

10誠。手術器械功能完好，定期保養，護士熟練掌握扣1分。

儀器操作

4.、嚴格執行醫院感染管理規范和院感監測制度，各現場查看、查記錄一項未做到扣1

種無菌物品達標率100喘①無菌物品專柜放置，柜分。

內清潔、無灰塵、標記明顯；②無菌物品按滅菌日期

依次排列，在有效期內，無菌包清潔、干燥、無破

損、規格符合要求，包外有物品名稱、消毒日期、滅

菌指示帶及簽名，存放室每日空氣消毒一次，連臺手

術之間再次消毒符合要求，豆消物品定期拆檢、保

養；③一次性無菌物品集中定點放置，無過期：④各

種消毒液配置正確、標識清晰、各類物品浸泡時間、

濃度、方法正確，消毒液定期更換，濃度監測符合要

求，并有記錄：⑤術后器械處理符合要求、各種消

毒、無菌物品達標率100%⑥每月進行空氣、無菌物

品、物體表面等細菌監測。⑦紫外線燈管定期擦拭并

監測；⑧使用后的醫療廢物分類放置及時按規定處理

⑨吸引裝置處理規范⑩隔離病人手術室外有標識、敷

料、器械、物體表面、空氣處理符合要求

5、熟悉常見手術配合，手術配合熟練、及時、準現場查看、查記錄1人一項不符合要

確，嚴格執行無菌操作及各項操作規程并按要求做好求扣1分。

各項護理記錄

6、認真做好手術安全核查及手術查對制度，并做好一項不符合要求扣1分。

記錄，常備各種手術包，保證急診需求

7、落實大中型手術、術前訪視及術后回訪并記錄未落實扣2分。

8、手甲生依從性、洗手方法正確率二100%降低1%扣1分.

9、每年開展應急演練1次，每季度征求手術科室對查記錄、抽考一項不符合要求扣