第五章第二節

病例對照研究

(case-controlstudy)一、概述〔一〕概念病例對照研究的根本思想是比較某病患者人群〔病例組〕與非患者人群〔對照組〕暴露于某些可疑危險因素的差異，從而檢驗該暴露因素與所研究疾病間是否存在聯系。病例對照+﹣﹣+比較人數暴露疾病調查方向：收集回憶性資料

aa/(a+c)c

bb/(b+d)d

〔二〕根本原理病例對照研究根本原理示意圖：比較暴露率差異因果〔三〕病例對照研究的特點1、該研究屬于觀察性研究中分析流行病學研究方法之一，必須設立比較組；2、從時序上看，是一種回憶性的，從果至因的研究；3、只能分析暴露與疾病是否存在聯系，不能證實該聯系是否是因果聯系。二、病例對照研究的設計與實施

研究對象的選擇對照的設置樣本含量的估計收集暴露資料〔一〕研究對象的選擇1、病例的選擇〔1〕首先制定統一、明確的診斷和入選標準如肺癌診斷標準：規定影像學診斷還是病理組織學診斷；入選標準：對其它特征的規定如年齡、病情輕重等。〔2〕來源①以醫院為根底門診及住院病人。易獲得、合作性好、節省費用，但易發生選擇必性偏倚。②以社區為根底從社區一般人群的普查或抽查獲得病人。〔3〕種類包括新發病例、現患病例與死亡病例。優先選擇新發病例，其原因：①發病時間較近，對暴露史回憶較為準確；②尚未受到決定生存的因素影響；③現患病例由于多年患病，可能已經改變了自身的暴露情況；④死亡病例的暴露信息由家屬提供，準確性較差。2、對照組的選擇〔1〕原那么有代表性，能代表產生病例的人群的總體；②有可比性，除研究因素外，其他條件盡量與病例組一致。〔2〕來源①研究的總體人群或抽樣人群中具代表性的非病例；②醫院內其他疾病患者；③病例的同胞、親屬、配偶、同事、同學等；〔3〕對照的設置①成組對照即為一組病例選擇一組對照，對照組的人數應等于或多于病例組。②配比〔matching〕采用特殊的限制性方法，強制對照與病例在某些特征上保持一致，到達控制混雜偏倚的目的。配比因素需要在病例與對照間保持一致的那些特征，常常是一些可疑的混雜因素。配比方式：①頻數配比②個體配比〔1：1、1：2、1：3、1：4〕過度配比〔overmatching〕將不需要配比的因素也作為匹配變量，甚至將欲研究的危險因素也進行匹配而導致研究失敗的情況稱為配比過度。例：1：4配比病例對照研究Vincent醫院Herbst婦產科醫師8例陰道腺癌病例32個對照〔同一醫院，出生時間不超過5天的人〕母親年齡哺乳孕期X線流產史懷孕出血史孕期服用過己烯雌酚(OR=28.0，P<0.01)〔二〕樣本含量的估計公式：〔Zα√2pq+Zβ√p1q1+p2q2〕2N=———————————————(p1–p2)2

式中：p1為對照組的暴露率q1=1-p1p2為病例組的暴露率q2=1-p2p=(p1+p2)/2q=1-p另：p2=OR×p1/(1-p1+OR×p1)〔三〕暴露資料的收集在病例對照研究中，主要靠詢問調查對象、填寫調查表來收集信息資料，有時需輔以查閱檔案、采集樣品進行化驗或實地查看加以記錄等手段。無論用什么方式和手段收集資料，都應實行質量控制，以保證調查質量，如抽取一定比例樣本作二次調查，然后進行一致性分析。對欲調查的暴露因素應有明確的定義，盡量進行量化或分級。三、資料的整理與分析〔一〕資料的整理查漏補缺，去除不合格資料，并進行分組、歸類。〔二〕數據的分析1、描述性分析〔1〕一般特征如性別、年齡等根本情況。〔2〕均衡性檢驗針對主要混雜因素，評估偏倚可能性。2、統計性推斷根本步驟：三步曲①判斷E與D之間有無關聯比較組間暴露率差異有無顯著性，假設有那么有關聯，常用卡方檢驗；②估計E與D的聯系強度用OR來反映；③總體OR95%CI〔可信限〕的估計。◆比值比〔oddsratio,OR〕又稱比數比、優勢比。比值〔Odds〕是指某事物發生的可能性與不發生的可能性之比。病例組的暴露比值為：(5.6)對照組的暴露比值為：(5.7)比值比〔OR〕OR的含義與RR相同，反映暴露組的疾病危險性為非暴露組的多少倍。OR＞1“正關聯〞，危險因素。OR＝1無關聯。OR＜1“負關聯〞，保護因素。分析步驟及計算公式：

①判斷有無關聯

x2=(ad-bc)2n/(a+b)(b+d)(c+d)(a+c)

②估計關聯強度

OR=ad/bc

＊OR假設檢驗

③總體OR的可信區間

a.Woolf自然對數轉換法

Var(lnOR)=1/a+1/b+1/c+1/d

求其反自然對數即得出。b.Miettnen法可信區間不包括1.0，可認為該OR值在0.05或0.01水平上有顯著性。舉例：如表5-7表5-7口服避孕藥〔OC〕與心肌梗死〔MI〕關系的病例對照研究結果暴露情況病例（MI）對照合計服OC392463未服OC114154268合計153178331①判斷有無關聯x2=(ad-bc)2n/(a+b)(b+d)(c+d)(a+c)=7.70〔X20.01，1〕=6.63，x2=7.70>6.63，那么P<0.01結論為拒絕無效假設，即兩組暴露率差異有統計學顯著性差異，研究因素E與疾病D之間存在關聯。②估計關聯強度OR=ad/bc=2.20③總體OR的可信區間a.Woolf自然對數轉換法Var(lnOR)=1/a+1/b+1/c+1/d=0.0826

Exp(1.3218,0.2252)=3.75,1.25OR95%C.I.=1.25～3.75b.Miettnen法不匹配分層的資料分析

資料整理形式：如表5-8表5-8病例對照研究分層資料整理表

暴露特征i層的發病情況合計病例對照有aibin1i無cidin0i合計m1im0iti

舉例：如表5-9表5-9按年齡分層的結果

OR1=2.80

OR2=2.78<40歲>=40歲服OC未服OC合計服OC未服OC合計病例21(a1)26(b1)47(m11)1888106對照17(c1)59(d1)76(m01)795102合計38(n11)85(n01)123(n1)25183208＜40歲＞＝40歲MI2688對照5995＜40歲＞＝40歲OC177對照5995表5-10年齡與OC的關系表5-1１年齡與MI的關系

OR=3.91,X2=8.89，說明年齡與口服避孕藥也有聯系。OR=0.48,X2=7.27，說明年齡與MI有聯系〔小年齡有保護〕。分層資料分析方法：１〕對各層單獨分析計算方法同不匹配不分層資料。２〕計算總的卡方值x2MH=[∑ai-∑E(ai)]2/∑V(ai)(5.11)式中：∑E(ai)為∑ai的理論值〔∑Eai=∑m1in1i/ti〕∑Ｖ(ai)為∑ai的方差

x2MH=11.79〔X20.05，3〕=7.81，〔X20.01，3〕=11.34，３〕計算總的ＯＲ值ORMH=∑(aidi/ti)/∑(bici/ti)(5.10)ORMH=2.79＞2.20〔分層前的ＯＲ值〕4〕總體OR95％的可信區間說明由于混雜因素〔年齡〕的作用，減弱了聯系強度。★分層的方法按混雜因素的有無進行分層。分層的目的控制混雜因素的混雜作用。（四）1：1配比資料分析1.配比資料的對子不宜拆開，資料整理見下表：1：1配比資料整理表病例+－合計對照+aba+b－cdc+d合計a+cb+da+b+c+d

表中+、－表示暴露的有無，a、b、c、d均為對子數。2.

Χ2檢驗，用McNemar公式計算。χ2=〔b-c〕2/(b+c)3.OR值的計算：OR=c/b4.計算OR值95%可信區間：仍用Miettinen方法。例：用1：1配比的病例對照研究方法研究口服避孕藥與血栓栓塞的關系，共調查175個對子，資料見下表：口服避孕藥與血栓栓塞的關系血栓病例避孕藥史+避孕藥史－對避孕藥史+1013照避孕藥史－5795

χ2=（13-57）2/（13+57）=27.66，P＜0.001。OR=57/13=4.4OR95%可信區間：2.53~7.67結論：