小兒外科圍手術期健康教育

第一節小兒是成人的縮影嗎

小兒是一個特殊的群體，無論在解剖、生理、營養代謝、

免疫、病理等方面，或在疾病的發生、發展、癥狀表現、治

療、預后等方面，都與成人有許多不同。小兒在不斷生長發

育的過程中，各個系統、器官的生長和發育都有其自身的規

律和特點。年齡越小，與成人區別越明顯，絕不僅僅是“縮

小版”的成人。兒科醫護人員及家長需要了解小兒在生長發

育過程中的生理、病理、心理等各方面特點，才能有所準備

地實施照顧或接受相應治療。

一、小兒生理、解剖特點

(一)小兒呼吸系統有什么特點？

1.生理特點

(1)呼吸調節和呼吸節律：呼吸動作受大腦皮質的呼

吸中樞調節，其調節作用隨年齡的增長而增強。嬰幼兒由于

呼吸中樞發育尚不夠成熟，尤其是早產兒、新生兒，以及出

生數月的嬰兒會出現呼吸極不穩定，節律不整齊，甚至呼吸

暫停現象。

(2)呼吸頻率和方式：不同年齡小兒的正常呼吸頻率

和呼吸方式有較大的差異，隨著年齡的增長，呼吸頻率逐漸

減低，由腹式呼吸轉為胸式呼吸。新生兒及嬰幼兒以腹式呼

吸為主，嚴重腹脹時可造成呼吸困難。2歲以后，隨著年齡

的增長，胸腔橫徑增長較快，肋骨的前端向下移動，呼吸肌

不斷發育，到7歲左右呼吸頻率約為20次/分，胸腹式呼吸

逐漸轉變為胸式呼吸，耐受缺氧的能力增強。

(3)潮氣量和順應性：新生兒潮氣量小，僅15?20mL。

當呼吸功能受影響時肺泡有效換氣量即顯著減少，形成缺氧

和二氧化碳潴留。新生兒肺的順應性遠較成人低，同樣的壓

力對新生兒肺不易膨脹，如有肺不張、肺淤血時，肺的順應

性更為低下，亦更難膨脹。在正壓輔助呼吸時，新生兒可用

15-17cmH20(1.5?1.7kPa)的壓力。

(4)肺回縮力和肺張力：小兒肺回縮力與胸廓回縮力

比成人小，即肺處于膨脹狀態。當需氧量增加時，因其緩沖

氣量較小，易出現換氣不足。小兒肺張力小，根據年齡不同

只有成人的1/3?1/2。

(5)免疫特點：新生兒及嬰幼兒血液中各種免疫球蛋

白含量均低，特別是嬰幼兒的呼吸道黏膜缺乏分泌型IgA,

因此呼吸道免疫功能低下，易患呼吸道感染。

2.解剖特點

(1)鼻和鼻腔：嬰幼兒的鼻和鼻腔相對短小，后鼻道

狹窄，缺少鼻毛，鼻黏膜柔嫩，富于血管組織，故易受感染。

感染時鼻黏膜充血、腫脹使鼻腔更加狹窄，甚至堵塞，引起

呼吸困難及吸吮困難。

（2）咽和咽鼓管：小兒咽部相對狹小及垂直，鼻咽部

富含集結的淋巴組織，其中包括鼻咽扁桃體和腭扁桃體。前

者在4個月即發育，如增殖過大，稱為增殖體肥大；后者在

1歲左右逐漸退化。嬰幼兒咽鼓管較寬，短而直，呈水平位，

故上呼吸道感染后容易并發中耳炎。

（3）喉：小兒喉部相對成人較長，喉腔狹窄，呈漏斗

形，軟骨柔軟，聲帶及黏膜柔嫩，富含血管及淋巴組織，容

易發生炎性腫脹。由于喉腔及聲門都狹小，患喉炎時易發生

梗阻而致吸氣性呼吸困難。

（4）氣管和支氣管：小兒氣管和支氣管管腔相對狹小，

軟骨柔軟，彈力纖維組織發育不良，黏膜極柔弱，富含血管。

黏液腺發育不良，分泌黏液不足而較干燥，黏膜纖毛運動差，

不能有效地排除吸入的微生物，容易感染并引起呼吸道狹窄、

阻塞。兒童氣管位置較成人高，由于右側支氣管較直，似由

氣管直接延伸，左側支氣管則自氣管側方分出，故支氣管異

物多見于右側，引起右側肺段不張或肺氣腫。

（5）肺：小兒肺組織發育尚未完善，彈力組織發育較

差，肺泡數量少，氣體交換面積不足，但間質發育良好，血

管組織豐富，毛細血管與淋巴組織間隙較成人為寬，使得含

氣量少而含血多，故易于感染。炎癥也易蔓延，感染時易引

起間質性炎癥、肺不張及墜積性肺炎。由于肺彈力纖維組織

發育差，肺膨脹不夠充分，易發生肺不張和肺氣腫。

（6）胸廓與縱隔：小兒胸廓較短小，其前后徑與橫徑

大致相等，呈圓桶狀。肋骨處于水平位，與脊柱幾乎成直角。

膈肌位置較高，使心臟呈橫位，胸腔狹小，但肺臟相對較大，

幾乎充滿胸廓；加上胸部呼吸肌不發達，主要靠膈肌呼吸,

易受腹脹等因素影響，肺的擴張受到限制不能充分地進行氣

體交換，使小兒的呼吸在生理和病理方面經常處于不利的地

位。小兒縱隔相對較成人大，占胸腔的空間較大，故肺的活

動受到一定限制。縱隔周圍組織柔軟而疏松，富于彈性，當

胸腔大量積液、氣胸、肺不張時，易引起縱隔器官（氣管、

心臟及大血管）的移位。

（二）小兒循環系統有什么特點？

1.小兒心臟特點小兒心臟體積相對比成人大，隨著年

齡的增長，心臟重量與體重的比值下降。小兒心臟在胸腔的

位置隨年齡而改變。新生兒和2歲以下嬰幼兒的心臟多呈橫

位，心尖搏動位于

左側第4肋間、鎖骨中線外側，心尖部主要為右心室。

3?7歲小兒心尖搏動已位于左側第5肋間、鎖骨中線處，心

臟由橫位轉為斜位，左心室形成心尖部。7歲以后心尖位置

逐漸移到鎖骨中線以內0.5—1cm。

2.心率特點由于小兒的新陳代謝旺盛和交感神經興奮

性較高，故心率較快，且波動范圍也較大。隨著年齡增長而

逐漸減慢，新生兒平均心率為120?140次/分，哭鬧時可達

180?190次/分；1歲以內110?130次/分；2?3歲100?

120次/分；4?7歲80?100次/分；8?14歲70?90次/分。

進食、活動、哭鬧和發熱等因素會使心率加快，一般應在小

兒安靜或睡眠時測量心率和脈搏。

3.血容量特點足月新生兒全身血容量約300mL,為體重

的10%,如果失血60位，就占血容量的20%,相當于成人失

血900mL。隨著體重的增加，血容量與體重的比值下降，到

2?3歲時全身血容量為體重的8%,而成人為6%。小兒由于

總血量少，所以少量出血、脫水很容易引起休克。新生兒血

壓為(60?75)/(40?50)mmHg,大于1歲可達(90?100)

/(65?70)mmHgo

4.血壓特點小兒由于心搏出量較少，動脈壁的彈性較

好和血管口徑相對較大，故血壓偏低，但隨著年齡的增長可

逐漸升高。新生兒收縮壓平均為60?70nlmHg(8.0?9.3kPa),

1歲為70~80mmHg(9.3-10.7kPa)；2歲以后收縮壓可按

公式計算，收縮壓(mmHg)=年齡X2+80mmHg,收縮壓的2/3

為舒張壓。收縮壓高于此標準201TlmHg(2.7kPa)為高血壓,

低于此標準20mmHg為低血壓。一般下肢的血壓比上肢約高

20mmHg,在嬰兒期下肢血壓較上肢低。

(三)小兒消化系統有什么特點？

新生兒食管長度為8?10cm,由上頜齒槽到胃賁門長度

約15cm,按比例來說相對較成人長。食管下端括約肌不發達,

因而易發生胃食管反流。新生兒的胃呈橫形，胃的韌帶松弛,

因此胃容易發生變位、扭轉，從而引起嘔吐。其胃容量為30?

60mL,3個月時增加到150nl到1歲時到250mL。嬰幼兒的胃

發育尚不完善，胃排空較快，并且與食物有關：水1?1.5h

排空，母乳2?3h排空，牛乳3?4h排空。因此，嬰兒術前

4h停止喂乳即可，禁食時間不宜過久。小兒腸管的長度隨年

齡而不同，一般認為成人腸管總長度為身長的4.5倍，新生

兒為身長的7?8倍，嬰兒為6倍。新生兒大腸與小腸的比

例約為1:6。小兒盲腸與闌尾比較游離，活動度大，因而小

兒的闌尾位置容易變動。新生兒胎糞總量為100?200g,呈

墨綠色，是由腸道分泌物、膽汁和咽下羊水中所含的胎兒皮

脂等組成。在正常情況下50%新生兒于出生后12h內有胎糞

排出，24h內幾乎全部有胎糞排出，以后有一過渡期，大便

呈綠色，2天后轉黃色。正常嬰兒每天大便1?6次。

新生兒及嬰幼兒對糖類和蛋白質的消化功能良好，由于

膽汁分泌較少，故對脂肪的消化、吸收功能較差，故不宜給

予過多的脂肪。

（四）小兒泌尿系統有什么特點？

1.腎臟小兒年齡越小，腎臟相對越大，位置越低，腎

臟隨小兒生長而逐漸增大。出生后腎臟功能發育迅速，出生

后6個月基本發育正常，2歲達到成人水平。腎臟在出生后

第一年及性成熟期發育最快。

2.腎功能新生兒出生時腎單位數量已達成人水平，但

其生理功能尚發育不全。新生兒及嬰幼兒的腎小球濾過率、

腎血流量、腎小管的重吸收能力及排泄功能均未成熟，過量

的水分和溶質不能迅速有效地排出，表現為排尿次數增多、

尿比重低、濃縮功能差。新生兒腎臟的濃縮和稀釋功能較低,

但能維持生理需要，缺乏對水負荷的迅速利尿反應，對液體

過多或脫水的耐受力均較差。6個月后腎濃縮功能即可達到

成人水平，但濾過功能仍較弱；到1歲時腎功能基本完善,

達到濾過和回收之間的平衡。

3.尿液新生兒膀胱容量為50mL,以后逐漸增大，1歲

時為200mL,10歲時為750mL,15歲時為1000mLo正常小兒

的尿液為淡黃色，但個體差異較大。尿量與液體的入量、氣

溫、食物種類、活動量及精神因素有關。嬰幼兒每晝夜尿量

共400?600位，學齡前兒童為600?800mL,學齡兒童為800?

1400mLo一晝夜學齡兒童尿量小于400mL,學齡前兒童小于

300mL,嬰幼兒小于200mL為少尿。一晝夜尿量小于50mL者，

為無尿。

（五）小兒神經系統有什么特點？

嬰幼兒神經系統尚未發育完善，出生后腦重量隨身體的

發育明顯增加。小兒大腦皮質功能發育較慢，興奮性低，對

刺激的耐受力也較低，易于疲勞，需多休息和睡覺。皮質下

中樞的興奮性較高，但因皮質發育未完善，對皮質下中樞不

能控制，所以它的興奮和抑制過程容易擴散，這就可以解釋

為什么嬰幼兒遇到強烈的刺激時，容易發生驚厥。

此外，大腦皮質對興奮和抑制過程具有泛化傾向，有很

多不同的疾病在臨床上可以表現出相同的癥狀，如嘔吐和發

熱是很多疾病的早期癥狀等。

（六）小兒體液平衡及代謝有什么特點？

小兒體液成分所占體重比例較成人大，而其中尤以細胞

外液比例更高，新生兒細胞外液約占體重的45%（成人為20%）,

這一特點使得小兒的液體轉換率更快。小兒新陳代謝率高，

耗氧量大，體內糖原和脂肪的儲備很少。新生兒及嬰兒對禁

食及液體限制的耐受性差，而且，新生兒肝酶系統發育不全，

不能通過糖原異生作用產生葡萄糖，即使短時間禁食可引起

低血糖及代謝性酸中毒傾向，早產兒則更易發生。嚴重低血

糖可引起呼吸暫停、抽搐及持久性腦損害，故嬰兒手術禁食

時間宜適當縮短，術中應輸入適量葡萄糖溶液。

二、小兒病理特點

（-）先天性畸形是什么？

先天性發育畸形患兒占小兒外科病例50%以上，是指由

各種原因引起配子（精子和卵子）、胚胎和胎兒的結構或發

育異常，導致機體在形態和功能代謝上的異常狀態。先天性

外科畸形分為畸形、變形和破壞三種。畸形是指組織形成中

原始結構缺陷、異常發育、形態學上改變，如先天性心臟病、

神經管缺陷等。變形是異常機械力作用的結果，常與宮內強

制位或其他影響因素作用未正常發育的組織有關，如頭顱畸

形等。破壞則是內在的正常組織發育中斷，常累及身體某一

部分或特殊的器官。血管栓塞和羊膜束帶形成是造成破壞的

常見原因。

（二）小兒感染有什么特點？

小兒皮膚嬌嫩，黏膜屏障薄弱，免疫系統未發育完善,

免疫功能不足，對炎癥的抗御反應低，炎癥局限能力差，容

易向周圍組織及全身擴散。

（三）小兒損傷有什么特點？

小兒活動力強，自控能力低，防衛反應能力差，故損傷

的發生率高。總的說來，小兒損傷的病理變化較成人為輕。

腦震蕩是常見的兒童損傷，但由于兒童體重較輕，顱骨與腦

質較軟，彈性較大，能夠吸收震力，故嚴重度不及成人，易

于恢復。灼傷也是小兒常見的損傷，多屬家庭意外，如開水、

湯粥燙傷引起，其病理深度大多屬于第二度，第三度灼傷較

少見。由于城市交通事故和體育活動、游戲等引起的兒童骨

折多見，但后遺畸形則較為少見，并能在短期內愈合和塑形。

小兒損傷的病理變化較成人輕，其韌性好，組織修復能力強,

有些嚴重損傷導致成人不易存活，但在小兒卻能很快修復。

（四）小兒急腹癥有什么特點？

新生兒急腹癥多為先天性消化道畸形，如腸閉鎖、腸狹

窄、先天性腸旋轉不良合并腸扭轉、胎糞性腹膜炎、新生兒

壞死性小腸結腸炎、新生兒巨結腸等。

除闌尾炎以外，小兒發生急腹癥的原發器官主要是以小

腸為主，如腸套疊、嵌頓性腹股溝疝、梅克爾憩室、急性壞

死性腸炎等。小兒由于腸壁薄，尤其是腸管在充氣后，腸壁

炎癥和穿孔發生率較成人高。由于大網膜發育不完善，不能

包裹發炎的闌尾，炎癥往往不易局限而擴散，發展為彌漫性

腹膜炎。

小兒急腹癥發病急、病情重、進展快、變化多端。因小

兒年齡和智力上的差異，小兒往往不能全面描述病史，也不

配合醫生進行體格檢查，由于癥狀不典型，又加之小兒耐受

能力有限，導致診斷困難，很容易被誤診，一旦延誤治療可

能產生嚴重后果。

（五）小兒腫瘤有什么特點？

小兒腫瘤的病理性質與成人大不相同。小兒惡性腫瘤以

胚胎性腫瘤及肉瘤為主，如腎母細胞瘤、神經母細胞瘤、畸

胎瘤、橫紋肌肉瘤等。小兒腫瘤發生的部位和器官與成人也

有所不同，成人以臟器為主，而小兒則以軟組織、能尾部、

腹膜后間隙等處較為多見，但小兒腫瘤也常發生在眼球、大

腦、腎臟等器官。

小兒惡性腫瘤生長速度快，這是因為小兒本身是一個正

在生長發育的機體，同時也可能與腫瘤的胚胎組織生長特別

快有關系。許多小兒腫瘤具有腫瘤與畸形的雙重特性，如畸

胎瘤、血管瘤和淋巴管瘤等。

在小兒腫瘤中，神經母細胞瘤和良性血管瘤還存有相當

高頻率的自限性腫瘤退變現象，這在成人腫瘤疾病中是不可

能發生的。

第二節不同年齡小兒的心理特點有哪些

當兒童住院時，由于年齡、病種、病情、住院時間的長

短及個人的特點不同，因而對住院有不同的心理反應，護士

應根據不同的心理反應進行心理護理，以減輕疾病的痛苦,

消除或減輕情緒上的焦慮，使患兒身心得到全面的照顧。

一、嬰兒期

（一）6個月內的嬰兒

6個月內的嬰兒對住院有哪些反應？

6個月內的嬰兒住院時，如能滿足其生理需要，一般比

較平靜，較少哭鬧。根據兒童心理發育的研究結果，小兒出

生后，在外界刺激的不斷影響下，腦的內部結構和功能迅速

發展起來，在非條件反射的基礎上形成條件反射。嬰兒在出

生第2個月后，開始能對母親做出特別的“天真快樂反應”，

如注視母親的臉、手腳亂動、微笑，母嬰之間感情逐漸加深，

也使嬰兒的需要得到了滿足。住院使嬰兒和母親正在開始建

立信任感的過程被中斷，同時嬰兒所需要的外界刺激、手腳

的動作受到限制，其感覺和動作的發育將受到一定的影響。

6個月內嬰兒主要的護理措施有哪些？

（1）母親陪伴患兒住院，能夠緩解患兒的不安全感。

（2）安排相對固定的責任護士對患兒進行全面護理，

多與患兒接觸，如微笑、說話、懷抱、撫摸、提供適當的玩

具等，熟悉患兒的習性，建立良好關系，使患兒在護理中得

到感情上的溫暖。

（3）及時滿足患兒的生理需要。使用適當的環境刺激，

如顏色、聲音等，幫助患兒得到感覺上的刺激以促進成長。

（二）6個月到1歲的嬰兒

6個月到1歲的嬰兒對住院有哪些反應？

嬰兒在6個月時一般能辨認熟人和陌生人的面孔，認識

自己的母親，并對母親越來越有著強烈的依賴性。分離性焦

慮是嬰兒跟他們的父母或最親密的人分開所表現出來的行

為特征，如患兒哭鬧不止，尋找母親，避開和拒絕陌生人等。

如果住院時間較長，表現出不活潑、抑郁、退縮、對周圍事

物不感興趣。

6個月到1歲嬰兒主要的護理措施有哪些？

（1）護士首次接觸患兒時，不要突然從父母懷抱中把

患兒強行抱過來，而增加患兒恐懼心理。應先與其父母談話

交流，使患兒對護士有一個熟悉的過程，以消除或減少陌生

心理。

(2)責任護士實施連續性護理，在護理中耐心、主動，

呼喚其乳名，增加患兒的信任感，滿足患兒感情上及其他方

面的需要。

(3)了解患兒住院前的習慣，鼓勵家長把患兒喜愛的

玩具和物品帶到醫院，以減輕分離性焦慮，解除寂寞，滿足

其愛好，使之盡快適應住院生活。

二、幼兒期

此期因為動作、認識及語言技巧已有了增進，小兒開始

有自己的思想及行動。想冒險獨立完成每一件事情與尋求保

護之間的矛盾影響著他們的情緒，并使他們變得更容易受挫

折和更需要幫助。

幼兒期患兒對住院有哪些反應？

(1)患兒對母親的依戀變得十分強烈，對住院誤認為

是懲罰，害怕被父母拋棄。

(2)對醫院環境不熟悉，生活不習慣，缺乏安全感。

(3)患兒語言的表達及理解能力有限，入院后在語言

溝通上有很大困難。患兒的話有可能被誤解或被忽視，使其

感到十分苦惱。

(4)2歲左右的幼兒開始探索世界，開始要求改變過去

那種完全依賴別人的狀態，發展自主性。患兒在醫院里受到

束縛，有可能形成羞怯、疑慮，甚至產生孤獨感和反抗情緒。

(5)患兒開始知道身體器官的名稱，但不知道其功能，

不知道患病的含義及身體出了什么問題、不知道為什么要住

院等。害怕打針、手術，害怕影響身體的完整性。

幼兒期患兒主要的護理措施有哪些？

(1)責任護士對患兒進行全面的、連續的護理，加強

關心爰護，使其得到替代的母愛。

(2)盡可能保持患兒住院前的愛好及生活習慣，并耐

心講解醫院內的生活安排及介紹周圍環境，使其對陌生環境

有所了解，減少焦慮情緒。

(3)了解患兒慣用的詞匯及表達需要和要求的特殊方

式，多與患兒進行語言溝通，注意傾聽患兒的表達，以鍛煉

患兒的語言能力，防止因住院使患兒在語言方面的發育延遲,

同時也使患兒獲得情感上的滿足。

(4)非語言溝通方式是和患兒溝通的一條重要途徑，

患兒的面部表情、動作、態度等都能提供重要線索。同樣,

醫護人員的面部表情、動作、態度、語調等也會影響患兒的

情緒和心理變化。

(5)使患兒有機會適當地表現其自主性，如自己吃飯、

穿衣或參與清理個人衛生等。在病情允許的情況下，不過分

限制其活動。

(6)允許患兒用哭喊等方式來發泄不滿的情緒，不要

當面批評患兒的退行行為。在病情允許時努力幫其恢復應有

的行為，如排泄習慣、語言的恢復等。

三、學齡前期

學齡前期兒童智能發育更趨完善，思維能力進一步發展,

好奇心驅使他們更加喜歡獨立自主，設法了解和認識周圍環

境，發展出更加熟練的活動技巧，能更加獨立地擴展活動空

間，語言技巧的增進使他們更能詢問和幻想，而不是單純模

仿成年人的言行。

學齡前期兒童對住院有哪些反應？

(1)分離性焦慮：學齡前期兒童與父母短期分離，在

一般情況下反應不如嬰幼兒強烈，但會感到孤獨無依、失望

和不安全，迫切希望得到父母的照顧與安慰。

(2)懼怕陌生環境：醫院的一切對患兒都是陌生的，

生活方式和條件均有改變，感到不習慣、受威脅，產生恐懼

心理。

(3)懷疑被遺棄和受處罰：患兒不知道何時能出院，

懷疑已得不到父母的愛并被拋棄，以為住院是對其的懲罰。

此期兒童開始產生幻想，有時在幻想中萌生損害他人的企圖。

學齡前期兒童后期開始有道德觀念，會認為自己有錯，應該

受到處罰，因而感到內疚和恐懼。

(4)懼怕身體的完整性及器官功能被破壞。

學齡前期患兒主要的護理措施有哪些？

(1)重視入院介紹，對病房的環境及同病室的其他小

病友均應予以介紹，使之盡快熟悉環境、同伴，消除陌生感

和恐懼感。

(2)使用患兒易于理解的語言說明住院的原因、手術

的大概過程以及身體的愈合情況等，執行任何操作前應做好

解釋，以減少疑慮，使患兒確信住院不是懲罰。

(3)創造條件讓患兒參加適當的游戲、繪畫、看電視、

聽故事等活動，以幫助減輕患兒的恐懼和擔憂。

(4)給患兒提供自我選擇的機會，在許可的情況下鼓

勵他們自我照顧，以幫助其樹立自信心，并維持其自尊心。

四、學齡期

學齡期兒童已進入學校學習，接觸范圍擴大，希望在眾

多的同伴中占有一定位置。勤奮學習，追求成功，同時又經

常產生憂慮、怕失敗，會有自卑感。同學和教師對其有較大

的影響，對父母的依賴較少。

學齡期兒童對住院有哪些反應？需要如何護理？

(1)擔心失去新近掌握的各種知識、本領，會落后于

別人。

(2)與學校及同學分離，感到孤獨。

(3)憂慮自己會變成殘廢或死亡。

(4)因怕羞對體格檢查不能很好配合，不愿意回答個

人衛生方面的問題。

(5)因治療需要而對其身體活動所做的一些限制，疑

慮會受到懲罰，假裝百依百順。不愿向醫護人員尋求幫助,

以示自己的成熟，有可能隱瞞或否認自己的癥狀。

學齡期患兒主要的護理措施有哪些？

(1)關心其需求，注意聽取患兒的意見，盡量滿足其

合理要求，建立良好的護患關系，增強患兒的信任感和安全

感。

(2)創造條件使患兒有活動的機會，以減輕患兒的壓

力。

(3)進行體格檢查及各種操作時，需照顧到患兒的自

尊心，并說明目的和注意事項，取得積極的配合。

(4)對患兒可以簡要講解疾病的知識、治療的必要性

及方式、何時能治愈出院等，開導患兒安心治病。

(5)鼓勵患兒適當進行自我護理和個人衛生工作。

(6)幫助患兒家長了解患兒對疾病和住院的反應，促

進家長對患兒給予正確的看護。

(7)鼓勵患兒與同伴、老師聯絡，允許來院探視，交

流學習進展情況，根據病情幫助患兒繼續學習。

第三節為什么小兒體溫變化很明顯

一、小兒體溫的相關知識

(-)小兒體溫的生理特點有哪些？

小兒時期由于中樞神經系統調節功能發育不夠完善，體

表面積相對大，皮膚汗腺發育不全，所以體溫調節功能不穩

定，產熱和散熱容易發生不平衡，所以體溫容易波動。外界

高溫、感染性疾病、麻醉和嬰兒固有的發汗功能不全等因素,

使小兒容易發生高熱。

新生兒和早產兒由于基礎代謝率較低、相對大的體表面

積和較少的皮下脂肪，促使熱量較易散發，而且皮下脂肪酸

含軟脂酸較多，軟脂酸在寒冷時容易凝固變硬，易于發生硬

腫癥。

(二)如何正確測量小兒的體溫？

小兒體溫主要可以通過腋窩、口腔、肛門、外耳道和額

頭來測量。

1.腋溫的測量測量腋溫是使用最廣泛、最傳統的體溫

測量方法。適用于嬰兒或其他無法測量口溫的患兒。測量時

先擦干腋下的汗水，再將體溫計水銀端放于腋窩正中，緊貼

皮膚，屈臂過胸，手貼對側肩部，夾緊，保持5?lOmin取

出。

2.口溫的測量測量口溫是比較方便、準確度較高的一

種測量方法。用口含的方法將體溫計水銀端置于舌下熱窩處,

閉口、用鼻呼吸，保持5min。注意溫度計使用前必須先消毒

干凈，而且要確保半小時內沒有吃或喝過熱或冰的東西；嬰

兒不建議測口溫，避免咬斷體溫計而造成危險。

3.肛溫的測量肛溫的測量因密閉性好，所以測量值較

為準確。測量時協助小兒取側臥、俯臥或屈膝仰臥位，暴露

肛門，潤滑水銀端插入肛門（嬰兒插入1.5cm,幼兒插入2.5

cm）,握住溫度計并用手指將雙臀輕輕捏攏固定，保持3mino

由于小兒容易哭鬧扭動，而造成溫度計侵入傷害，因此不推

薦家庭常規使用，一般只限于在醫院由醫務工作者操作；插

入時動作輕柔，避免擦傷或損傷肛門及直腸黏膜。

4.耳溫的測量對于嬰幼兒來說，測量耳溫兼顧了快速、

準確、安全等因素，推薦家庭里使用耳溫槍式溫度計為嬰幼

兒測量體溫。測量前，輕輕向外拉直孩子耳朵的外廓，將體

溫計阻塞全部外耳道，再開始測量，直到測量結果顯示出來。

如果小兒有耳疾，或外耳道分泌物多，會影響測量準確度。

5.額溫的測量額溫的測量主要是利用紅外線器械測量

額頭的溫度。但由于額頭的體表溫度受外界環境影響大，準

確度不是很高，所以使用并不廣泛。但是由于其測量速度快,

不緊密接觸人體，所以常用于公共場所人體溫度的普查和初

篩，以減少疾病的傳染和疫情蔓延。

二、發熱的健康教育知識

（-）為什么會發熱？

發熱是機體在致熱源作用下或不同原因導致體溫調節

中樞功能障礙，體溫升高超過正常范圍，是機體對致病因子

的一種全身性防御反應，有利于殲滅入侵的病毒和細菌，是

一種自我保護性發熱，是小兒時期常見的癥狀，有利于小兒

的正常生長發育。若小兒持續高熱，會造成身體損害，尤其

是高熱會使小兒心血管負擔加重、消化道功能紊亂，甚至因

高熱使大腦皮質過度興奮或高度抑制，出現煩躁、驚厥、昏

迷。

（二）發熱程度如何分級？

正常小兒腋溫為36?37.59，以口腔溫度為例，發熱程

度可劃分為：

1.低熱37.3?38℃。

2.中等熱38.1?39℃。

3.高熱39.1?40℃。

4.超高熱40℃以上。

（三）小兒發熱有哪些表現？

一般發熱過程有三個時期，不同時期有不同的表現。

1.體溫上升期此期特點是產熱大于散熱。主要表現為

疲乏無力、皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒，甚至寒戰。

2.高熱持續期此期特點是產熱和散熱在較高水平趨于

平衡。主要表現為面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈

搏加快、頭痛頭暈、食欲下降、全身不適、軟弱無力。

3.退熱期此期特點是散熱大于產熱，體溫恢復至正常

水平。主要表現為大量出汗、皮膚潮濕。

(四)小兒發熱如何處理？

不同程度的發熱如何處理？

體溫低于38七時不要急于退熱，在明確診斷之前，盲目

使用退熱藥物可能會掩蓋病情，干擾對病情的了解、觀察和

疾病的診斷；體溫在38.59以下時采取溫水擦浴降溫或退熱

貼。當體溫達到38.59以上，物理降溫方法無法降溫時可在

醫生的指導下使用退熱藥降溫；體溫在399以上持續高溫時

采取退熱藥和冰袋冰敷、酒精擦浴降溫，防止持續高熱發生

驚厥造成腦損傷。

不同的發熱時期如何處理？

(1)體溫上升期的處理：了解小兒發熱的一般情況及

誘因，此期小兒出現四肢冰涼和寒戰時需要增加衣被給予保

暖，寒戰減輕時再逐一遞減衣被。

(2)高熱持續期的處理：采取物理和藥物降溫減輕不

適的癥狀，每半小時監測體溫變化。

(3)退熱期的處理：此期小兒大量出汗，需及時擦干

汗液，穿著透氣的衣衫，保持皮膚干爽，防止受涼，同時需

要補充水分和營養。

如何進行物理降溫?

物理降溫能夠通過促進皮膚散熱，使散熱大于產熱，從

而達到降溫的效果。常用的物理降溫方式有冰敷、溫水擦浴、

酒精擦浴。

(1)冰敷：將冰袋裝入布套，置于小兒頭頂部、前額，

以及腹股溝、腋下等大血管經過處，足底置熱水袋。注意避

免冰袋與小兒皮膚直接接觸，需用布袋包裹；冰敷時間不宜

超過30min,以防產生繼發反應；注意觀察冰敷部位皮膚情

況，若局部皮膚出現發給、麻木感，則停止使用；冰敷后復

測體溫，降至39℃以下時停止冰敷。

(2)溫水擦浴：擦浴前先將冰袋置于頭頂，熱水袋置

于足底，將小毛巾浸濕于32?349的溫水中，擰至半干后給

小兒擦浴，重點擦浴小兒頸部、腋窩、上肢肘窩、手心、腹

股溝、下肢胭窩及腳踝等部位。每次15?30min,以促進機

體蒸發散熱。擦浴時以拍拭手法進行，避免用力摩擦皮膚;

擦浴過程中注意觀察局部皮膚情況及面色、呼吸情況；擦浴

后30min復測體溫。

(3)酒精擦浴：是利用酒精的揮發性吸收和帶走機體

大量的熱及酒精具有刺激皮膚血管擴張的作用來達到降溫

的目的。擦浴前先將冰袋置于頭頂，熱水袋置于足底，將小

毛巾浸濕于25%?35%的酒精中，擰至半干后給小兒擦浴，重

點擦浴小兒頸部、腋窩、上肢肘窩、手心、腹股溝、下肢胭

窩及腳踝等部位。每次15?30min,以促進機體蒸發散熱。

由于新生兒及嬰幼兒皮膚薄，毛細血管豐富，易導致酒精中

毒，故3歲以下嬰幼兒禁用酒精擦浴；擦浴時以拍拭手法進

行，避免用力摩擦皮膚；胸前區、腹部、后頸、足底為擦浴

的禁忌部位；擦浴過程中注意觀察局部皮膚情況及面色、呼

吸情況；擦浴后30min復測體溫。

如何服用小兒退熱藥？

小兒常用的退熱藥有布洛芬、對乙酰氨基酚等。對乙酰

氨基酚是首選，適用于3個月以上小兒，布洛芬適用于6個

月以上小兒。退熱藥應該在醫生的指導下根據小兒的體重、

年齡、發熱程度給小兒服用。每次用藥的間隔時間應在6?

8h,用藥后注意水分的補充，并觀察呼吸、脈搏等。由于退

熱藥的作用機制是通過發汗來加快散熱，從而使體溫下降，

加之小兒發熱時，心跳加快、呼吸加速，表皮血管擴張，呼

吸道、皮膚等處的水分丟失增加；所以若小兒服用退熱藥后

出現大汗淋漓、面色蒼白、軟弱無力等虛脫現象，應及時補

充液體，并與醫生聯系。

小兒發熱時如何飲食？

小兒發熱時的飲食宜清淡，少吃多餐，不必強求進食。

待體溫恢復、病情好轉時胃口自然會恢復，再增加富含營養

的食物，以補充發熱時營養素的不足。發熱時幼兒的熱量消

耗大，水分丟失多，所以要及時補充水分，但注意少量多次，

切忌一次喂得太多，以免加重腎臟負擔和引起惡心或嘔吐。

如何做好小兒發熱時的基礎護理？

(1)發熱時小兒宜臥床休息，減少活動和消耗，注意

保持室內空氣流通、空氣新鮮，但不要讓風直接吹在小兒身

上，室內光線不宜太強，室溫保持在18~22℃,濕度以55%~

65%為宜。限制陪伴探視，防止交叉感染。

(2)保持皮膚清潔干燥：由于在散熱的過程中，會出

大量汗液，需及時更換汗濕的衣服，保持皮膚清潔、干燥,

防止受涼。

(3)口腔護理：發熱時由于唾液分泌減少，口腔黏膜

干燥，且抵抗力低下，有利于病原體生長、繁殖，易出現口

腔感染。故小兒發熱時，每日2次以生理鹽水進行口腔護理。

三、小兒低體溫

(-)低體溫的病因是什么？

新生兒由于體表面積相對較大，皮膚很薄、血管較多易

于散熱，加上體溫調節中樞發育不完善，以致調節功能不全。

當環境溫度降低，保暖措施不夠或熱量攝入不足時很易發生

低體溫。

1.受寒冷刺激新生兒體表面積相對較大，散熱大于產

熱，當環境溫度低于中性溫度時未有效保暖，不能維持體溫

正常，則皮溫降到35七以下形成低體溫。

2.攝食不足新生兒肝臟儲存的糖原量很少，如果攝食

不足，在生后18?24h內即可耗盡。

3.缺氧和神經系統功能障礙新生兒產熱的主要部位在

棕色脂肪，棕色脂肪中脂肪酸的代謝分解需要有完善的神經

系統功能和充分的氧供應，新生兒在缺氧和神經系統功能障

礙時，棕色脂肪不能利用，化學產熱過程常不能進行，易出

現體溫不升。

4.疾病影響新生兒患敗血癥、肺炎等感染性疾病時，

由于進食減少，熱量攝入不足，易引起低體溫；因休克、酸

中毒和微循環障礙等影響棕色脂肪分解使體內產熱減少時

(如環境溫度偏低，保暖不夠)，也很易引起低體溫。

(二)新生兒低體溫如何處理？

1.保暖

(1)新生兒室內溫度應控制在22?249，早產兒或出

生體重

在2.5kg以下的新生兒室內溫度應略高，為24?26℃,

必要時置于溫箱內保暖。

(2)衣物及被褥保暖：新生兒衣物及被褥應以純棉織

物為首選，在穿著及包裹前要事先預暖。包裹時不要太緊,

以免影響新生兒的四肢活動。

(3)在給新生兒換尿布、洗澡、喂養、檢查時均應注

意保暖。

2.合理喂養給予母乳喂養，保證能量供給。

（三）如何預防新生兒低體溫？

1.做好圍生期保健加強產前檢查，防止妊娠并發癥,

避免早產、低出生體重及產傷。

2.做好保暖寒冷季節和地區應為產房裝配保暖設備，

新生兒一旦娩出即用預暖的毛巾包裹，做好保暖使新生兒體

溫穩定，特別對高危兒做好體溫監護，保證供給足夠熱量。

3.積極治療感染針對引起硬腫癥的基礎疾病，如感染、

顱內出血、畸形、窒息、產傷等需要積極進行治療。

第四節小兒手術前要準備什么

手術是外科系統治療疾病的一種重要手段，可及時幫助

解除患兒的痛苦。由于患兒對手術的耐受力、自我調節及應

變力較差，需要做好術前的各項準備，盡可能使患兒處于最

佳狀態接受手術，提高其對手術的耐受力，增加安全性，減

少并發癥。

一、小兒術前評估

患兒入院后，需要評估患兒的全身、局部情況，了解病

情發展狀況和營養狀況等，了解是否存在潛在的健康問題;

了解手術目的和手術方式；評估患兒及家屬對疾病相關知識

的認知程度；評估患兒及家屬對手術有無顧慮和思想負擔,

以及家庭經濟承受能力。正確評估，有利于在手術前采取相

應的措施，幫助提高患兒及家屬共同應對手術的耐受能力，

使患兒獲得良好的治療效果。

二、小兒術前檢查

患兒入院后管床醫生會向家屬詢問病史，常規查體，做

輔助檢查以全面評估，了解患兒的身體情況。檢查前向患兒

及家屬說明檢查的目的及注意事項，使患兒確信不會受到傷

害，消除恐懼、焦慮，進而積極的配合。

1.實驗室檢查手術前常規進行化驗血、尿常規檢查，

凝血功能及肝腎功能、電解質。準備行較復雜手術或估計術

中出血較多的病例，還需要化驗輸血前全套，進行血型抗體

篩查，在術前配血備用。

2.影像學檢查心電圖、胸片、B超；根據病情必要時可

做CT、MREIVP.ERCP（內鏡逆行胰膽管造影）、SPECT（單

光子發射計算機斷層成像）。

3.其他如血常規檢查異常，血紅蛋白含量低于9g,血

漿總蛋白含量低于60g/L,白蛋白/球蛋白倒置，應在營養

和貧血情況改善后再進行手術。

三、小兒術前一般準備

1.精神、心理準備手術對患兒及家屬是一種極嚴重的

心理刺激，醫護人員需關心、愛護患兒，了解患兒與家屬的

心理狀態，耐心解答各種疑慮，消除其對手術的恐懼，建立

對手術治療的信心。

2.制訂手術方案主管醫生在術前一天仔細、全面地檢

查病歷，查看手術前各項輔助檢查和準備。手術組人員認真

討論、制訂手術方案，與患兒家長進行術前談話并簽署手術

同意書，詳細說明手術治療的必要性及目的、預后以及可能

的風險。嚴重或疑難病例還需要請相關科室提前進行術前討

論，制訂手術方案。

四、小兒術前飲食與營養

1.擇期手術的患兒先要了解其飲食習慣，講解營養不

良對術后的影響。飲食宜高蛋白、高熱量、富含維生素、易

消化、無刺激性，如進食牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類、蔬菜、

水果等，少量多餐，不能無規律地進食零食。注意觀察患兒

的進食情況，對食欲欠佳、入量不足的患兒，及時告知醫生

進行營養補充治療。

2.腸道手術患兒其術前的飲食應選擇營養豐富、易消

化吸收的少渣或無渣飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類等，

忌食含粗纖維較多的果蔬，以免影響腸道準備的效果。手術

前進食流質飲食2?3天，可選擇口服喂養腸道營養素（小

百肽、藹兒舒等）。營養素是要素飲食，對胃及腸道的負擔

小，產生的大便少，胃腸道不良反應較輕。

3.膽道手術患兒其術前的飲食應選擇高蛋白、低脂肪、

富含維生素類的食物，禁食油膩、辛辣刺激的食物。急性發

作期應注意禁食。

4.先天性消化道畸形、嘔吐的患兒術前給予禁食，通

過全胃腸外營養補充營養。

5.術前營養不良、低蛋白血癥及貧血的患兒需積極進

行營養支持治療，糾正營養不良及貧血，提高機體耐受力。

6.術前常規禁食時間由于不同年齡段小兒胃排空時間

不同，故禁食時間也不同。

(1)擇期手術、2歲以上患兒，術前8h禁食、6h禁水。

(2)1?2歲患兒，術前6h禁食、4h禁水。

(3)6個月左右嬰兒，術前4h禁食、禁水。

在術前指定的時間禁食可以消除麻醉過程中患兒可能

出現的反流、窒息和術后惡心、嘔吐等不適。需向患兒家屬

說明術前禁食、禁水的目的和重要性，必須嚴格執行。禁食

時間過長，患兒可發生低血糖或高熱。對于接臺手術等待時

間較長導致禁食時間長的患兒，應遵醫囑補液治療，以降低

因禁食、禁水時間過長對機體內環境的影響。

五、小兒術前呼吸道準備

(1)病室內應定時開窗通風，室溫保持在20?24℃,

濕度以55%?65%為宜，保持空氣新鮮，減少陪伴、探視，防

止呼吸道感染。

(2)胃腸道疾病的患兒因腹脹使膈肌活動受限，影響

呼吸，應積極減輕腹脹，改善呼吸情況。

(3)小兒新陳代謝旺盛，需氧量較大，對缺氧耐力差，

病情危重的患兒應充分給氧。

(4)術前要做胸部X線檢查以了解患兒肺部情況，如

有肺部感染，應選擇有效的抗感染治療方案。

(5)胸部手術的患兒應在術前指導其進行肺部功能訓

練。

①練習深呼吸：a.10歲以上患兒指導腹式呼吸訓練：吸

氣時肺部及腹部吸入空氣并持續吸氣，不管有沒有吸進空氣,

只管吸氣再吸氣，屏氣4s,然后緩緩吐氣8s,吐氣宜慢且

長，不中斷。b.10歲以下患兒指導吹氣球訓練：先深吸一口

氣，對著氣球口慢慢吹，直到吹不動為止，每次吹5?6次。

如果沒有氣球，可在玻璃瓶中裝入半瓶水，然后插一個吸管，

對著吸管吹氣泡也可達到同樣的效果。②練習有效排痰：深

呼吸5?6次，再深吸氣后保持張口，然后輕咳，將痰液咳

至咽喉部再迅速將痰液咳出。訓練其深呼吸和有效咳痰，以

利于肺泡擴張，掌握咳痰的方法和技巧，以防術后肺不張發

生。

(6)咳嗽的患兒要觀察咳嗽、咳痰的性質，指導、鼓

勵患兒有效排痰；對無力咳痰的患兒，要經常更換體位、拍

背，使呼吸道分泌物易于排出；痰液黏稠時可以選用霧化吸

人；分泌物較多時，及時使用吸引器清除痰液，保持呼吸道

通暢。

六、小兒術前腸道準備

一般手術不需要常規灌腸，或行普通灌腸即可。結腸手

術和直腸肛門手術，特別是有排便困難或反復便秘的患兒,

如先天性巨結腸、直腸肛門畸形患兒等，在術前需要行結腸

灌洗，以減少腸道內糞便潴留，減輕腹脹，改善腸道血液循

環，使結腸處于空虛狀態，有利于手術順利進行。

結腸灌洗是肛腸疾病患兒術前準備的必要措施和非手

術治療的基本治療手段。一般術前腸道準備需要10?14天。

七、小兒術前體溫控制

（1）由于小兒體溫調節中樞不穩定，易受外界因素影

響，尤其是感染性疾病，高熱是常見癥狀。有發熱的患兒,

對手術和麻醉的耐受力極差，容易引起驚厥、昏迷、休克或

呼吸停止，故不宜手術。因此，術前必須控制體溫正常。

（2）新生兒術前需做好保暖，備好溫箱，預防術后低

體溫和硬腫癥。

八、小兒術前皮膚準備

（1）一般患兒手術前一天應洗澡或擦浴，手術區皮膚

術前應充分清洗。清洗時注意保暖，預防患兒感冒。身體虛

弱或有創傷的患兒可行床上擦浴。

（2）頭部手術的患兒應先剃去頭發，然后洗凈頭部。

（3）年長兒胸部、腋下或會陰部手術需先剪毛后清洗

皮膚。

（4）經臍腹腔鏡手術的患兒注意清洗臍部。

九、小兒術前其他常規準備

(1)手術當日晨，測量并記錄生命體征，體溫低于37.59

方可進行術前注射。若出現發熱或其他變化，應及時報告主

管醫生。新生兒特別是早產兒手術需備好溫箱。

(2)胃腸道手術及上腹部大手術應留置鼻胃管，防止

術中嘔吐誤吸。

(3)大手術及肛腸手術前需留置導尿管，便于術中觀

察尿量，還可以防止手術中損傷尿道和膀胱等，同時也避免

手術后尿液污染，有利于術后會陰部手術切口的恢復。不需

留置導尿管的患兒術前排空小便。

(4)建立靜脈通道，置入靜脈留置針，便于術中麻醉

和搶救使用，注意根據手術部位選擇適當的穿刺部位。術后

需要完全胃腸外營養的患兒可進行經外周中心靜脈穿刺

(PICC),便于術后輸液治療，保護血管。

第五節麻醉會影響小兒的智力嗎

一、小兒麻醉方式

麻醉對于手術患兒來講是不可缺少的。麻醉方法的選擇

取決于手術部位、性質和患兒的身體條件等，同時，年齡也

是影響選擇麻醉方法的因素之一。

小兒麻醉的方法有局部麻醉、全身麻醉(簡稱全麻)、

區域阻滯麻醉及椎管內麻醉。臨床上多需要由兩種或兩種以

上的麻醉方法來共同完成一例手術的麻醉，以達到最小的生

理影響和最佳的麻醉效果。

對于小兒，年齡越小，選擇全麻的越多。因為年幼的孩

子不能配合手術，躺在手術臺上不能安靜下來，只有全麻才

能使那些不能合作的嬰幼兒及兒童在睡眠或麻醉狀態下完

成手術全過程。

二、小兒麻醉的過程

麻醉的第一步是先給患兒戴上面罩，患兒會吸入一種麻

醉氣體。這種麻醉藥叫七氟醒，被譽為吸入麻醉的里程碑式

藥物，用于兒童全麻安全、沒有痛苦。患兒會逐漸昏睡過去，

失去感覺。這時麻醉師會給患兒建立靜脈通道，進行插管或

使用喉罩，保證患兒在整個過程中氣道通暢并有足夠的氧氣。

這樣第一步麻醉誘導就完成了，患兒不會有恐懼和痛苦的掙

扎。接下來在進行手術的過程中，麻醉師會用藥維持患兒處

于昏睡的麻醉狀態。在整個過程中，患兒全身的循環、呼吸、

血液中氧氣含量等都會得到嚴密監控，非常安全。手術結束

后，麻醉師停止給藥，患兒會從麻醉中逐漸蘇醒。這種通過

吸入方式進行的全麻，藥物代謝很快。停藥后患兒很快就能

從麻醉狀態下蘇醒過來。

三、全麻的影響和風險

麻醉藥的作用是阻斷痛覺傳導，全麻藥是指通過靜脈或

呼吸道吸入等全身給藥方法，使藥物作用于中樞神經系統，

從而達到意識消失、對手術操作刺激無反應的麻醉效果的一

類藥物。全麻是一種手術時經常需要采用的麻醉方式，這種

麻醉方式可以讓患兒在一定時間內意識和感覺完全消失，在

接受手術治療時毫無痛苦。

麻醉藥物只是暫時對神經起作用，麻醉過后神經系統運

作就會恢復正常。同時麻醉機可以顯示各項生命指標，嚴密

監測腦、心、腎等重要臟器的血液供應情況。目前臨床使用

的所有全麻藥均具有作用一過性，即停止使用后經過短時間

的代謝分解、排出體外后，其麻醉作用就會完全消失，也不

會遺留任何中樞神經系統的永久傷害和不良反應。目前沒有

任何機構以及資料表明，在正規麻醉操作下，小兒的智力發

育與麻醉有直接關系。因此，家屬不必擔心用了全麻藥，會

影響小兒的大腦或智力發育。麻醉的風險在于術中一旦發生

缺氧的情況，就會對腦神經系統造成損害，因為人的腦神經

對氧氣含量非常敏感，尤其是對于兒童，持續缺氧可能會產

生一些不可逆的損害。

四、小兒麻醉時機

選擇麻醉時機有講究，雖然全麻不會給年幼的孩子帶來

智力損傷，但在選擇小兒手術麻醉時機方面，麻醉醫生提了

幾點建議：

(1)由于小兒呼吸、循環、神經系統等與成人相比，

解剖發育、生理功能和代償能力較差，麻醉管理難度會大于

成年人，即出現麻醉意外和合并癥的概率高于成人，尤其是

3歲以內的嬰幼兒。對于擇期手術而言，建議在不影響手術

效果的前提下，應讓小兒長大一些再行手術。

(2)應糾正"全麻比局麻危險"的誤區，與之相反，適

當的全麻可使患兒感到舒適，有利于手術順利進行，又能提

高麻醉安全性。

(3)由于小兒麻醉需要專門的麻醉設備和監護設施，

建議家長在選擇就診醫院時，除考慮手術醫生的選擇以外,

還應考慮到醫院的手術室條件和麻醉的技術水平，這對保證

手術順利進行、提高手術麻醉安全性是十分必要的。

五、小兒麻醉前注意事項

麻醉前需要注意的是術前禁食時間，否則麻醉時小兒嘔

吐造成的誤吸也是很危險的。但很多父母經不起孩子撒嬌,

以為吃點東西沒多大關系，這是不對的。因為飽食后的患兒,

容易發生因嘔吐而誤吸、呼吸道阻塞，繼而引起腦缺氧。

六、術后反應遲鈍

切不可將術后恢復期患兒反應遲鈍，誤認為是麻醉藥物

對智力的影響。因為，兒童代謝率低，排泄功能差，加之術

中儲存于脂肪、肌肉等組織的麻醉藥物在術后向血液中"二

次分布"，患兒血液中仍殘留一定麻醉藥物，表現出術后恢

復期表情淡漠、反應遲鈍。這種現象是麻醉藥物的正常代謝

過程，只要"呼之能應"則是正常現象，無須多慮。

七、麻醉后不良反應及處理

麻醉后可能出現的不良反應包括過敏、呼吸抑制、惡心、

嘔吐、瘙癢、煩躁、寒戰等。

(1)當小兒出現過敏和呼吸抑制時需迅速告知醫生處

理。

(2)惡心、嘔吐于術后很常見，但大部分隨著時間推

移會逐漸消退，嚴重時(頻繁惡心或嘔吐)需通知醫生及時

處理。患兒嘔吐時注意應協助其將頭偏向一側，將嘔吐物排

出體外，防止發生誤吸。

(3)瘙癢也可能與過敏相伴，程度不重時通常無須處

理。

(4)術后煩躁較多見，患兒表現為極度不配合，但也

會隨時間推移而逐步恢復。術后煩躁的患兒，可以給予適當

約束，防止患兒墜床或造成更大的傷害。

(5)出現寒戰時應注意保暖。

麻醉后應重點關注患兒意識是否恢復、呼吸是否平穩

(與手術前對比)、皮膚顏色是否如常。

第六節小兒手術后需注意什么

手術結束并不等于外科治療結束，還可能出現各種問題,

大手術和復雜手術后發生各種并發癥的機會更多，術后需嚴

密監測，確保患兒呼吸、循環穩定。

一、小兒手術后評估

患兒手術結束經過復蘇后回到病房，護理人員要全面評

估以了解患兒的病情、麻醉方式、手術方式、術中情況、引

流情況，以及患兒的生命體征、疼痛程度、心理承受力等。

盡量做到預見性觀察和護理，預防各種并發癥的發生，減少

患兒的不適感覺，促進患兒術后恢復。同時做好患兒家屬的

健康教育指導工作，以取得配合并達到治療的最佳效果。

二、術后病情監測

小兒的病情變化快，特別是危重、大手術后的患兒，使

病情不穩定的因素多，更加需要嚴密觀察生命體征、神志、

面色的變化。

(1)持續心電監護監測生命體征的變化。一般小手術

患兒持續心電監護24h,大手術患兒需監測48?72h至病情

平穩。注意患兒心率、心律，呼吸頻率、節律、幅度及方式，

血壓、血氧飽和度的情況。

(2)術后體溫的監測。①術后由于機體對組織損傷后

分解產物、滲血、滲液的吸收，患兒的體溫會升高，為術后

吸收熱，一般38℃左右，多于術后2?3天逐漸恢復正常,

屬正常反應，不需要特殊的處理。若體溫升高幅度過大，時

間超過3天，或恢復后又再次升高，應注意嚴密監測，并采

取物理和藥物降溫的措施，防止高熱驚厥。②新生兒由于體

溫調節功能不全，體表面積相對較大，容易散熱，加上麻醉

可抑制體溫中樞的調節，使末梢血管擴張，散熱增加，故術

后容易出現低體溫、體溫不升和硬腫癥，需要置于溫箱(圖

1-3)或輻射臺內保暖，嚴密監測體溫變化，并按摩硬腫的

肢體。

(3)觀察患兒面色、神智、意識狀態變化，聽患兒的

哭聲是否響亮及反應情況。

(4)觀察腹部體征及排便情況：有無腹脹、腹痛、嘔

吐及排便、排氣等腸功能恢復情況。

(5)觀察患兒皮膚彈性，囪門凹陷或飽脹，檢查生化

指標，記錄24h出入量，評估有無水腫及水、電解質、酸堿

平衡的紊亂。

三、術后體位和活動

1.體位術后應根據麻醉情況、手術方式、疾病情況安

置患兒體位。麻醉未清醒前一般采取去枕平臥位6h,頭偏向

一側，防止口腔分泌物或嘔吐物誤吸。患兒麻醉清醒期容易

出現躁動、哭鬧等，可給予適當的約束，確保安全。麻醉清

醒后可根據具體情況或醫囑調整臥位：頸胸部手術、腹部手

術多取半坐臥位，有利于促進血液循環，增加肺通氣量，有

利于引流，并降低腹壁張力，減輕疼痛等；尾后路肛門成形

術、脊膜膨出或能尾部畸胎瘤術后多取俯臥或側臥位。

2.活動術后早期活動可增加肺活量，有利于肺的擴張

和分泌物的排出，預防肺部并發癥；同時可促進胃腸道蠕動,

防止腹脹和腸粘連。

手術當日麻醉作用消失后可根據病情鼓勵患兒進行床

上活動，包括深呼吸、活動四肢及翻身。根據手術情況術后

1?2天可試行離床活動，會走路的患兒，先下床站立，適當

走動。以后根據患兒的情況、能力，逐漸增加活動范圍和時

間，避免劇烈活動。

四、術后呼吸道的管理

(1)術后給予持續吸氧(1?2L/min),糾正全身麻醉

術后和術中二氧化碳彌散入血所產生的高碳酸血癥和呼吸

性酸中毒。

(2)及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，防止

誤吸。吸痰時注意動作要輕柔，每次吸引時間不超過10s,

負壓不可太大。

(3)鼓勵患兒深呼吸、咳嗽、咳痰，痰液黏稠不易咳

出時，可給予霧化吸入、翻身拍背。

五、術后傷口和管道的觀察和護理

1.傷口的護理術后應注意傷口敷料有無滲血、滲液現

象，若滲血較多，通知醫生及時處理。嬰幼兒會陰部的傷口

要防止大小便污染傷口敷料，污染后及時更換敷料，防止傷

口感染。

2.管道的護理術后常見的管道有氧氣管、胃管、胸管、

腹腔引流管、皮下引流管、T管、導尿管、肛管、靜脈置管

等，各管道均需貼好明確標識，妥善固定，防止嬰幼兒拉扯，

保持管道通暢，保證有效引流，注意觀察和記錄引流液的顏

色、性質和量。

六、術后飲食注意事項

術后開始進食的時間與麻醉方式、手術方式、手術范圍

及是否涉及胃腸道有關。

非腸道手術后仍需禁飲食6?8h,麻醉清醒后方可飲水,

先給患兒喝少量水，如無嘔吐即可開始進食，開始進食時最

好進食流質飲食或半流質飲食，如牛奶、粥、面條等，再逐

漸過渡至普通飲食。術后要進食富含營養、易消化的飲食,

如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類等。

胃腸道手術者需等腸功能恢復后才能進食，一般需要

3?5天。禁食期間需要注意口腔衛生。為減少患兒哭鬧引起

腹脹，可使用安撫奶嘴給予安慰。術后恢復期可適當增加營

養，但不宜過多，也不宜多吃油膩食物，否則會增加患兒的

消化負擔，對康復不利。可選用腸道營養素（小百肽、藹兒

舒等），營養素是要素飲食，對胃及腸道的負擔小，產生的

大便少，胃腸道不良反應輕。嬰幼兒首次喂服10mL,若無不

適，每2?4h一次，每次增加5mL,逐步增加到正常奶量。

做肛門手術的患兒，需要適當控制飲食，選擇腸道營養素，

以減少糞便污染切口，促進傷口愈合。

對危重癥、不能經口進食的患兒，采取完全胃腸外營養

支持治療。

七、術后功能鍛煉

(1)胸、肺部手術術后進行呼吸功能鍛煉，促進肺部

功能恢復。

(2)斜頸手術后進行頸部功能鍛煉，防止術后粘連，

促進頸部活動功能恢復。

(3)肛腸手術后進行擴肛鍛煉，預防肛門狹窄并訓練

排便。

八、術后皮膚的護理

小兒皮膚嬌嫩，大小便不能自理，加上術后活動受限,

皮膚易受到不良刺激，需要及時的處理，保持皮膚的清潔、

干燥，穿著棉質、透氣的衣衫。術后常見的幾種特殊皮膚的

護理：

1.肛腸手術后肛門的護理肛腸手術后大便稀薄、大便

失禁，次數多達數十次以上，易導致患兒肛門處皮膚發紅,

甚至潰爛。需要每次排便后及時清洗，并用低功率吹風機烘

干肛周皮膚，再噴灑護膚粉。在患兒的肛周皮膚上，護膚粉

可以覆蓋創面，吸收滲出物，利于局部組織供血、供氧，促

進創面愈合。

2.造口皮膚的護理用棉球清洗造口及其周圍皮膚后擦

干，用保護膜防止浸漬，進行日常皮膚護理，還可噴灑造口

護膚粉。如果皮膚已經發生潰瘍，可噴灑潰瘍粉保護受損皮

膚，促進愈合。還應注意觀察造口周圍皮膚及腸黏膜的顏色。

九、術后常見并發癥及其觀察和護理

1.出血小兒的凝血機制發育不完善，血容量低，若手

術中止血不徹底，術后容易發生滲血甚至休克。應注意嚴密

觀察患兒的切口敷料有無滲血、引流管的引流量和全身情況。

如為少量出血，一般給予更換敷料、使用止血劑即可。如出

血量大，出現面色蒼白、呼吸急促、脈搏細速、煩躁等休克

表現，應積極輸血、補充液體，通知醫生尋找出血原因并積

極處理。

2.切口感染或裂開手術無菌技術不嚴格及患兒營養不

良、抵抗力低下、腹脹導致腹壓增加等因素容易引起切口感

染或裂開。切口感染多發生在術后3?5天，患兒出現體溫

升高、脈搏快、白細胞計數升高等表現。切口裂開多發生在

術后5?10天或拆線后24h內，切口敷料可見淡紅色血性滲

液，分為全層和部分裂開。預防的關鍵在于：手術時嚴格執

行無菌操作；手術前后加強患兒的營養支持，改善患兒的體

質狀況；合理使用抗生素控制感染，增強患兒的抗感染能力；

術后給予彈力繃帶包扎腹部切口，及時處理咳嗽、腹脹等引

起腹壓增高的因素；如發生切口裂開，應立即用無菌生理鹽

水紗布覆蓋，使患兒鎮靜，防止哭鬧加重切口裂開，通知醫

生進行還納縫合。

3.腹脹腹脹是胃腸道手術后最常見的并發癥。患兒在

手術后胃腸道功能受到抑制，會出現腸麻痹、腸蠕動減弱或

消失、腸充氣等。腹脹嚴重時可能引起嘔吐、呼吸困難、切

口裂開等并發癥。術后有效的持續胃腸減壓可以幫助減輕或

解除腹脹，預防嘔吐、窒息；給予肛管排氣或少量溫鹽水、

開塞露保留灌腸能促進腸道功能盡快恢復；及時糾正水、電

解質紊亂；病情允許時，鼓勵患兒早期下床活動，預防腸粘

連；如果腹脹無改善，應結合臨床癥狀和體征行腹部直立位

X線檢查，判斷有無腸梗阻等。

4.肺部并發癥由于小兒的氣道狹小，氣管、支氣管黏

膜嬌嫩，咳痰功能差，抗感染能力差，當呼吸道充血、水腫、

分泌物增多時，容易發生肺不張和呼吸道阻塞。手術后床旁

應備有吸引器，及時清除呼吸道分泌物，防止嘔吐引起窒息,

注意調節吸引器的壓力，選擇粗細合適的吸痰管；加強氣道

護理，每天給患兒翻身、拍背，進行體位治療，預防或治療

肺部分泌物的堆積，促進肺部循環；根據病情給予抗感染、

平喘、祛痰等藥物霧化吸入，促進有效排痰。

5.急性肺水腫手術后輸血、輸液過多、過快會導致急

性肺水腫的發生。患兒會出現呼吸困難、發給、咳粉紅色泡

沫樣痰等肺水

腫的表現。主要預防措施是使用微量泵精確控制小兒的

輸液量和輸液速度。若發生肺水腫，應立即進行給氧、強心、

利尿、鎮靜等處理。

第七節小兒疼痛時能使用止痛劑嗎

一、疼痛的基礎知識

(-)為何會疼痛？

疼痛由能使機體組織受損傷的傷害性刺激所引起，是一

種對周圍環境的保護性適應方式。傳統的觀念認為，小兒神

經系統發育未成熟，不知道疼痛。近年來動物和人體試驗研

究已證明，感受疼痛的皮層和皮層下中樞在孕晚期就已發育

完善，與疼痛傳導和調節有關的神經化學系統在新生兒就已

發育成熟，胎兒、新生兒、嬰幼兒均存在應激和疼痛反應的

通路。故從出生開始，人體即具備對疼痛的感知，且小兒比

成人有更多的皮膚神經末梢，因而對疼痛有更強的敏感性。

(二)小兒疼痛有哪些表現和危害？

疼痛是一種不愉快的感覺和情感體驗，伴有明確的和潛

在的組織損傷。嬰幼兒疼痛可表現為鼻翼煽動、呼吸淺弱、

不能入睡、哭鬧、強迫姿勢等。疼痛刺激可引起新生兒類成

人或超成人的生理反應，包括激素、代謝及循環、呼吸的改

變。新生兒出生時就具有感知傷害刺激的神經末梢，有感知

疼痛的能力與記憶疼痛的能力。疼痛既影響小兒的身體生長

發育，又對其心理和精神發育有很大影響。

（三）小兒疼痛的特點有哪些？

在小兒外科疾病中以腹痛最為常見。對于3歲以下尤其

是小嬰兒而言，其語言功能尚未發育完善，所以不能完全用

語言表達自己的感受，哭鬧是表達要求或痛苦的唯一方式。

家屬及醫護人員需要耐心細致地觀察，才能正確地判斷小兒

哭鬧的原因。對較大年齡患兒除密切觀察疼痛時的姿勢、表

情、動作等外，還應正確引導患兒詳細、真實、正確地反映

其病情發展的過程，以獲得可靠、正確的病情資料，及時進

行治療。小兒疼痛的特點有：

1.早發性孕6周時脊髓已有感覺纖維，20周時形成皮

膚大腦通路。

2.敏感性年齡越小，疼痛越易感知，小兒對疼痛的反

應是很靈敏的。

3.劇烈性小兒神經系統發育不及成人，對疼痛控制、

調節能力差，對有害刺激表面反應差，但內部反應劇烈，常

伴有較強烈的生理生化變化，例如，呼吸增快、血壓升高，

可能是嚴重損傷的表現。所以小兒疼痛的危害比成人更嚴重。

4.持續時間短神經系統發育差，神經沖動易疲勞，小

兒疼痛常表現為陣發性疼痛，疼痛發生后，強度迅速減弱，

表現為高起點、短過程。

5.無法準確地描述疼痛小兒多無法準確地描述疼痛。

（四）小兒疼痛如何評估？

疼痛是主觀的感知，尤其是對小兒，其存在主要還是依

賴于患兒自我的表述。這一點對小兒則是難題，目前僅能依

據其行為表現和生理指標變化程度進行評估。為了準確客觀

地評估疼痛，國外的護理人員進行了大量的研究，開發了多

種疼痛評估工具，以幫助患兒準確地表達自己的疼痛。任何

一種評估方法都有其優點和局限性，無論采用何種評估方法,

都應有規律地重復進行，定時記錄，且自始至終使用同一方

法和尺度。

1.新生兒CRIES評分法。

CRIES是由哭鬧(crying),氧飽和度＞95%所需的氧濃

度(required0。forSp02＞95%)、生命體征(心率、血

壓)升高(increasedvitalsigns)、面部表情(expression)

和失眠(sleeplessness)五項英文單詞或詞組的首位字母

組成。該方法主要對患兒的各項生理指標進行評估，從而了

解患兒目前的疼痛程度。各項的分值為0?2分，總分為10

分。評分＞3分應進行鎮痛治療，1?3分為輕度疼痛，4?6

分為中度疼痛，7?10分為重度疼痛。

2.0?3歲小兒FLACC評分法。

FLACC評分法，也叫嬰兒行為觀察法，主要適合于0?3

歲小兒。其包括面部表情(facialexpression)、腿部動

作(legmovement)、活動(activity)、哭鬧(crying)、

可撫慰性(consolability)五項內容，每一項內容按0—2

評分，總評分最低為0分，最高為10分，得分越高，不適

和疼痛越明顯。

嬰幼兒由于缺乏必要的認知和表達能力，只能通過行為

和生理反應進行評估。同樣，在臨床應用該項指標進行嬰幼

兒疼痛評估時，需要排除其他正常的生理活動和反射。

3.3歲以上小兒Wong-Baker面部表情量表。

Wong-Baker面部表情量表包括從快樂到悲傷及哭泣的6

種不同表現的面容，適用面相對較廣，尤其適用于3歲以上

小兒。

評估前首先向患兒解釋每種表情代表的意義，然后讓患

兒從中選擇一種面容代表自己的疼痛感受。

(五)如何緩解小兒疼痛？

臨床上通常采用非藥物療法和藥物療法來緩解患兒疼

痛。

1.非藥物療法