ICS11.020

CCSC05

團體標準

T/CRHAXXX—202X

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藏區高血壓患者健康管理指引

HealthmanagementofhypertensionpatientsinTibetanareas

（征求意見稿）

202X-XX-XX發布202X-XX-XX實施

中國研究型醫院學會發布

T/CRHAXXX—202X

1范圍

本文件規定了藏區高血壓患者健康管理的基本要求、高血壓診斷標準、血壓測量規范、

生活干預方式、隨訪規范、高血壓患者管理流程。

本文件適用對象為基層醫療衛生機構的醫務工作者、健康管理機構的工作人員及社會大

眾，管理對象為已患高血壓疾病的藏區患者。

2規范性引用文件

下列文件中的內容通過本文件的規范性引用而成為本文件必不可少的條款。凡是注日期

的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括

所有的修改單）適用于本文件。

WS372.2-2012疾病管理基本數據集第2部分：高血壓患者健康管理

WS/T430-2013高血壓患者膳食指導

WS/T483.12-2016健康檔案共享文檔規范第12部分：高血壓患者隨訪服務

3術語與定義

下列術語與定義適用于本文件。

3.1

高血壓hypertension.

是指以體循環動脈血壓（收縮壓和/或舒張壓）增高為主要特征（收縮壓≥140毫米汞

柱，舒張壓≥90毫米汞柱）

4基本要求

4.1高血壓治療應采取綜合干預策略，包括全方位生活方式干預（營養指導、運動處方、心

理干預等）和藥物治療，使血壓達標，降低發生心、腦、腎及血管并發癥和死亡的總危險。

4.2生活方式干預：遵循均衡膳食、合理營養、適量運動、全面鍛煉、戒煙戒酒、保持心理

平衡的原則。藏區高血壓患者膳食原則指導遵照WS/T430-2013高血壓患者膳食指導執行。

4.3降壓藥物治療：根據高血壓患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病的情

況進行個體化治療。優先使用長效降壓藥物。

4.4高血壓分級管理：根據人群的健康狀況、高血壓患病嚴重程度，高血壓分級管理提供不

同級別、不同內容的醫療衛生服務。倡導高血壓患者自我健康管理，定期監測血壓。

4.5應建立有效的醫生、護士、患者、家屬、醫院、社區多維度的溝通機制。

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4.6高血壓患者數據信息收集及檔案建立應遵照WS372.2-2012疾病管理基本數據集第2

部分：高血壓患者健康管理及WS/T483.12-2016健康檔案共享文檔規范第12部分：高血壓

患者隨訪服務執行。

5高血壓診斷標準

5.1診室血壓：在未服用降壓藥物的情況下，非同日3次測量收縮壓≥140mmHg和/或舒張

壓≥90mmHg，可診斷為高血壓。如目前正在服用降壓藥物，血壓雖<140/90mmHg，仍診斷

為高血壓。

5.2動態血壓監測：24h平均血壓≥130/80mmHg，或白天血壓≥135/85mmHg，或夜間血壓

≥120/70mmHg，可診斷為高血壓。

5.3家庭自測血壓：連續監測5~7d平均血壓≥135/85mmHg，可診斷為高血壓。

5.4隱匿性高血壓：表現為診室血壓<140/90mmHg，動態血壓監測或家庭自測血壓提示高血

壓。

5.5白大衣高血壓：表現為反復出現診室血壓升高，而動態血壓監測或家庭自測血壓正常。

6血壓測量規范

6.1診室血壓

6.1.1使用通過國際標準方案認證的上臂式醫用電子血壓計，并定期校準。

6.1.2使用標準規格的袖帶氣囊長度22~26厘米、寬度12厘米，肥胖或臂圍大者需使用大

規格袖帶。

6.1.3測量前被測量者安靜休息至少5分鐘，測量坐位、上臂血壓，將捆綁袖帶的上臂放在

桌子上，與心臟處于同一水平。

6.1.4首診時建議測量雙上臂血壓，取讀數較高一側的血壓值。測量血壓時，至少測量2次，

間隔1至2分鐘，若差別≤5mmHg，則取2次測量的平均值；若差別>5mmHg，應再次測量，

取后2次測量的平均值

6.1.5健康人群建議每年測量血壓1至2次。高血壓易患人群建議每3至6個月測量血壓1

次。高血壓患者中血壓已達標者建議至少3個月測量血壓1次，未達標者建議2至4周測量

血壓1次。

6.2動態血壓監測

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6.2.1動態血壓監測可評估24小時血壓晝夜節律、體位性低血壓、餐后低血壓等。

6.2.2應使用經國際標準方案認證的動態血壓測量儀，并定期校準。

6.2.3通常白天每30分鐘測量1次，晚上睡眠期間每1小時測量1次。應確保24小時期間

血壓有效監測，每小時至少有1個血壓讀數。

6.2.4有效血壓讀數應達到總監測次數的70%以上。

6.3家庭自測血壓

6.3.1推薦使用經過驗證的上臂式電子血壓計，每年至少校準1次。不推薦腕式血壓計、手

指血壓計等其他部位的電子血壓測量設備。

6.3.2建議早晨起床后1小時內或晚上就寢前測量血壓，早晨測量應在服降壓藥物及早餐前、

排尿后測量坐位血壓。

6.3.3測量血壓時，應至少測量2次，間隔1至2分鐘，若差別≤5mmHg，則取2次測量的

平均值；若差別>5mmHg，應再次測量，取后2次測量的平均值。

6.3.4初診高血壓患者或高血壓患者調整降壓藥物期間，建議連續自測家庭血壓7天。血壓

控制平穩者，建議每周家庭自測血壓1至2天。精神高度焦慮者，不建議頻繁自測血壓。

6.3.5建議記錄每次測量血壓的日期、時間、收縮壓、舒張壓和心率。

7生活方式干預

7.1膳食干預

7.1.1應遵照WS/T430-2013高血壓患者膳食指導執行。

7.1.2應減少高原藏區單一性飲食原則，提高飲食的多樣性。

7.1.3高血壓合并缺血性卒中患者：更嚴格地控制食鹽攝入，建議每日食鹽的攝入量<3.0g。

7.1.4高血壓合并腎臟疾病患者：更嚴格地控制食鹽攝入，要求每日食鹽的攝入量<3.0g，

不吃咸肉、咸菜等含鹽高的菜品或腌制品。

7.1.5高血壓合并糖尿病患者：選擇低血糖生成指數的全谷類食物，不吃含精制糖的食物。

7.1.6高血壓合并痛風患者：限制高嘌呤動物性食物，避免食用肝臟、腎臟等動物內臟，貝

類、牡蠣、蝦蟹等帶甲殼的海產品，以及濃肉湯和肉汁等。

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7.2運動干預

7.2.1運動干預方案的制定需重點強調安全性、有效性和運動監控，選擇適合當前健康水平

和健康目標的體育活動類型，遵循循序漸進、因人制宜的原則從運動獲得健康益處。

7.2.2對于未控制的3級高血壓患者，必須由臨床醫生進行評估并服用降壓藥物之后才可開

始訓練計劃。

7.2.3高血壓患者不需要進行較大強度，≥60%心率儲備的有氧運動，中等強度的有氧運動

40%至60%心率儲備可取得最佳風險收益比。

7.2.4使用降壓藥物，β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管擴張劑，會引起運動后血壓突然

下降，需要延長整理活動時間并密切觀察。

7.2.5運動方案時效與調整，運動3周后可增加運動時間和強度，或評估是否繼續運動，或

是調整下一階段的訓練。

7.2.6跟蹤和復診，運動初期以及運動一段時間后隨訪患者運動后的情況，復診血壓情況。

7.3心理干預

7.3.1應常規對高血壓易患人群進行心理健康知識宣教，促進健康生活方式與行為，增強心

理健康意識。

7.3.2有抑郁和焦慮癥狀者，應進行專業心理咨詢和心理治療。

7.3.3對有吸煙史的患者應給予戒煙的輔助指導

8隨訪規范

8.1各地區根據文化差異，建立有效的溝通機制。建議包括但不限于，電話隨訪、微信群、

門診隨訪、微信公眾號、家庭隨訪、一對一隨訪。

8.2建議包含多語言隨訪，提高隨訪的有效性。設置高血壓隨訪專員，提高隨訪覆蓋率。

8.3豐富隨訪內容，在隨訪的基礎上提供科普途徑，將科普與隨訪有效結合，提高醫從性。

8.4血壓已控制者每3月隨訪一次。血壓未控制著2~4周隨訪一次。每年至少完成一次實驗

室檢查。

附錄A

（資料性）

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血壓水平分級

分級診室血壓（mmHg）

收縮壓舒張壓

正常血壓＜120和＜90

高血壓前期120~139和/或80~89

高血壓≥140和/或≥90

1級高血壓140~159和/或90~99

2級高血壓160~179和/或100~109

3級高血壓≥180和/或≥110

注：當收縮壓和舒張壓分屬不同類別時以較高的分級為準。1mmHg≈0.133Kpa

附錄B

（資料性）

高血壓患者管理流程圖

1、既往史：冠心病、糖尿病、

慢性腎臟病、卒中、高血壓以

及是否服用降壓藥物。

2、家族史

健康信息收集收集內容3、膳食情況

4、運動能力

5、心理狀態評估

6、睡眠情況

7、吸煙

1、血壓監測：血壓、靜息心

率

2．體格檢查：身高、體重體

重指數、腰圍、臀圍腰臀比

體格檢查檢查內容3．實驗室檢查：總膽固醇高

密度脂蛋白膽固醇、低密度脂

蛋白膽固醇甘油三酯、血糖、

尿常規

診室血壓：收縮壓≥140mmHg

診斷患者診斷依據和/或舒張壓≥90mmHg

1、進一步評估危險因素

心血管損害評估評估內容2、評估靶器官損害

3、評估其他相關疾病

1、常規檢查：心電圖、X線

胸片、超聲心動圖、經顱多普

勒超聲、其他部位超聲檢查，

靶器官損害評價評價內容雙下肢動脈、頸動脈和雙腎、

腎動脈等。

2、動脈僵硬度檢查：脈搏波

傳導速度和踝臂血壓指數。

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3、尿檢測：24h尿蛋白定量，