康復科護理管理制度

南澳人民醫院康復科

護理管理制度匯編

20XX年

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一、各級護理人員崗位職責

（一）康復科護士長崗位職責

（1）病房管理。建立并落實醫療和護理工作核心制度，確保醫療護理工作有序、高效運行。促使各級人員之間進行有效的溝通協調。做好病房環境管理、安全管理。做好藥品、急救藥品、血管活性藥品、特別是毒麻精神藥品管理。病房器械、儀器設備安全使用、維護保養。建立落實消毒隔離和標準預防制度，落實手衛生，有效防止醫院內感染。做好醫療廢物分類收集管理。建立并嚴格執行探視陪伴制度，維持正常醫療秩序。建立應急預案，有效應對突發事件。

（2）患者管理。完善危重癥患者的護理質量管理，避免護理并發癥。落實三級護理查房，解決患者疑難護理問題，及時發現患者潛在的護理風險。建立專業護理小組解決患者專科護理問題，評估實施效果。建立并完善患者出入院制度，健康教育制度，患者告知制度，患者膳食管理制度。做好患者安全管理工作，包括身份識別制度，跌倒、墜床等風險防范等。

（3）護理人力資源管理。按照能級對應、均衡連續、責任對等的排班原則，建立護士排班和值班制度。根據臨床專科需要制定明確的層級護理崗位職責。按照床護比、護理工作量和護士業務能力等合理配置當班護士，發揮護理組長的作用，以安全和質量保障為標準，及時有效調配人力。根據專科業務發展，有計劃提出人力增補申請。

（4）建立持續的臨床護理教育系統。建立終身學習的團隊文化。建立符合崗位需求、以實踐為本、前瞻性的臨床護理教育模式。建立長效的科室業務學習制度。建立護士小講課制度。研究臨床教育方法和途徑的多樣化。建立專業護士核心能力訓練制度，每個護士都有機會獲得有針對性的培訓，把護士層級職責、核心工作制度、專科護理質量內涵與臨床教育結合起來。特別注重態度、信念、人格、性格等2

因素對護士行為和能力的影響。

（5)建立持續護理質量改進系統。建立質量持續改進的理念和信念。追求卓越。建立質控質控前移三級質量管理模式。根據實際情況，逐步將質量檢查標準轉化為常態的工作職責和工作標準。探索建立以專科質量和文書質量為內涵的護理質量管理模式。建立非處罰性不良事件報告制度，并根據FMEA和ReA分析結果，確定持續改進目標,建立缺陷分享文化。

（6)實施業務管理，保證專科護理質量。逐步建立以專科護士為主導的專科業務管理隊伍。建立提升專科護理質量為目標，以制度、規范、常規及指引為綱領，以循證實踐、臨床護理教育、科研為基礎，以高級專科人才隊伍建設為依托的護理業務管理體系。積極推行臨床護士管床的責任制護理模式，逐步擴大管床群體。

（7)實施經濟核算和管理，控制科室運行成本，合理收取患者醫療服務費用。建立成本意識，參與成本管理，自覺減少耗費。分析科室成本核算數據，制定相應開源節流措施。做好臨床科室藥品、財產、器械、被服等的管理，協助藥庫、設備科等相應科室進行清點及維護。監控患者費用，減輕患者負擔。合理申請護理人員的教育與培訓經費。

（8)提供優質醫療護理服務，提高患者滿意感。建立文化語言，營造服務文化。讓護士和護理工作走進患者內心。及時滿足患者需要。及時處理投訴，化解護患醫患矛盾。建立護患(家屬)主動溝通制度。

（9)推進專業發展。緊跟本專科醫療學科發展前沿，明確本專科護理發展方向和內涵。培養本科室不同專科護理主攻方向的專家型護士，運用護理專科知識，根據患者的需要不斷地研究和改進護理方法，在有限的時間與實踐范圍內，利用醫院及護理團隊的資源獲取患者最好的愈后效果，促進護理質量提升，以進修、學術研討與交流活動等3

方式為護士提供更多的專業發展平臺。營造學術氛圍

（二）護理組長崗位職責

（1)有權行使高級責任護士的職責。

（2)在護士長的領導下,負責所在護理小組的日常工作。護士長不在班時,由當班組長行使行政管理職能,處理、協調相關事宜。

（3)根據工作需要,可承擔日夜班工作任務。

（4)在護士長的統籌安排下,必要時可負責安排本小組護士的排班、分管床位數、患者數及其他工作任務。

（5)專科護士或組長負責高技術、高風險工作并直接服務危重患者,承擔本專科危重癥患者/復雜疑難專科患者的專責護理和個案管理。

（6)專科護士或組長參加本組患者的醫療查房、會診和疑難、死亡病歷討論,掌握所屬護理小組患者病情,特別是危重患者的病情。及時與主管醫師溝通,了解病情和治療方案，制定護理計劃或下達護囑，使護理有連續過程.

（7)專科護士或組長能前瞻性預見病情變化及轉歸,指導責任護士采取有效的預防/防范措施。參加并指導危重患者的搶救護理工作,確保護理安全和質量。

（8)落實患者評估。重點評估危重、新入院患者,新開展手術、大手術、當天或次日手術的患者以及有特殊需求、需要特殊治療的患者的高危或重點護理問題,促進護理質量持續提高。

（9)落實并監督落實基礎護理和專科護理措施(見附錄2《廣東省臨床護理質量評價指南》。病情不穩定、有并發癥的高危患者，如Ⅲ壓瘡、老年及新生兒、失禁、化療、衰弱等，由專科護士或組長負責評估、確定護理措施并指導實施。通過業務查房，核查本組患者護理問題、護理措施和護理效果。

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（10)落實質量監控。發揮組長在三級護理質量監管中的作用，按工作標準對本小組護理工作進行檢查，對關鍵性、專科性、疑難等護理技術進行質量監控。對急危重患者、老年患者、特殊檢查/治療/用藥患者、大手術和死亡病例及可能存在糾紛隱患患者的護理記錄進行質量監控。檢查、修審下級護士的護理記錄；協助護士長做好科室持續質量控制，修改完善護理工作流程。

（11)跟進醫囑、護囑、護理計劃的落實情況。督促本組護理人員嚴格執行各項規章制度和技術操作規程。

（12)與各團隊進行溝通和協調。保持團隊積極性。

（13）組織或主持護理業務查房、護理教學查房、重危患者護理會診和護理個案討論。根據工作需要，定期組織本小組護理業務學習。

（三）高級責任護士崗位職責

（1）有權權行使初級責任護士的職責。

（2)參加護理部領導的專科護理管理委員會，參與相應專科護理工作小組的工作，并履行相應的職責。

3)在護士長、護理組長的領導，及專科護士的指導下負責分管患者的各項護理工作，保證分管患者護理質量。

4）運用護理程序開展工作。對分管患者進行評估，制訂分管患者護理計劃，組織實施，并評估實施效果。組織急危重患者搶救。

5)落實基礎護理和專科護理責任(見附錄2《廣東省臨床護理質量評價指南》。

6)高級責任護士為患者提供康復和健康指導。評估患者病情及生活自理能力，及時與醫師溝通，準確確定患者護理級別，并根據病情變化及時調整護理級別。

7)及時記錄、檢查、修審下級護士的護理記錄；協助護士長和護理組長做好科室持續質量控制，修改完善護理工作流程。8)參加科室5

護理查房和業務學習。

9)做好病房管理、患者管理。

10)做好本單元的消毒隔離和職業防護工作，預防醫院感染發生。

11)負責科室儀器、設備、物品維護保養，及時填表檢修。

12)督促檢查衛生員、護工的工作，如實評價本小組護士及護理員的工作。

13)承擔實習或進修護士臨床教學任務。

14)完成本職稱范圍繼續教育，完成院內在職培訓，參與護理科研。

15)承擔臨床二線值班和一線值夜班。

（四）責任護士崗位職責

1)在護士長、護理組長的領導，及專科護士及高級責任護士指導下實施所分管患者的各項護理工作。

2)按照護理工作流程、護理工作標準和技術規范、常規等熟練完成各項基礎護理和部分專科護理工作。

3)責任護士準確執行醫囑，正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察記錄患者的反應。

4)責任護士“負責”及“安排”患者的基礎護理。對病情穩定不能自理、康復期患者的日常生活照顧由助護或經過培訓的人員完成，并鼓勵和幫助患者進行自理能力鍛煉，當班責任護士予以指導。手術后患者的生活護理由責任護士評估，并根據手術后康復程度由護士、助護或經過培訓的人員負責。

5)參與急危重患者搶救配合，熟練地保養、使用各種急救器材及藥品。

6)參與常規性護理查房、護理教學查房，參與重危患者護理會診和護理個案討論。

7)參與臨床教學工作。協助高級責任護士指導實習護士或進修護士6

完成臨床教學任務。參與并指導助理護士完成相應的護理工作。8)參與臨床科室管理，確保臨床科室環境整潔、舒適、安靜；為患者制訂安全防護措施(如防墜床、防跌倒、約束等)。

9)參加臨床一線值夜班。

10)按時完成護士規范化培訓計劃。完成本職稱范圍繼續教育完成院內在職培訓

（五）輔助護理人員崗位職責

1)助理護士在責任護士指導下，根據病情和患者自理能力，協助完成生活照顧性基礎護理及非技術性護理工作。

2)生活照顧性基礎護理工作。內容包括：整理或更換床單位；協助患者完成日常生理活動，協助患者進食、翻身、大小便、淋浴、床上浴、喂飯、更衣、洗漱及自我移動等；保持患者的清潔衛生。

3)在治療及檢驗程序中協助護士及其他醫務人員：協助護士整理病歷；常規性測量和記錄患者生命體征；物理降溫(冰袋、溫水、酒精擦浴)；繪制體溫單；準備各類護理技術操作的物品；無特殊需要患者，單獨或協助護士更換患者臥位；更換氧氣濕化瓶；留置胃管患者的鼻飼；人口造口袋的更換；留取患者的大便、尿、痰標本；尸體料理等。護送患者檢查、治療、轉科等負責清潔消毒患者的生活用具；及時將患者有關情況報告護士等。

4)非技術性護理工作。內容包括：整理、清潔、維護各種護理儀器、設備和用品；檢查病房用品存量；整理辦公用品；參與維持臨床科室環境和秩序的管理；外出請領、取、送(借還)各種物品；取藥、退藥，清點并補充藥品(液體)；整理污染的可重復使用的醫療器械、醫療用品；分類收集醫療廢物；保持病房的整潔與通風；整理、清潔、消毒各房間，終末消毒；聯系工作(接聽電話，聯系和預約檢查、會診、復診等)；協助辦理出入院手續；派送一日清單；整理、粘貼、制作7

病房健康教育資料；歸檔臨床科室的各類文書等。

5)助理護士不得從事創傷性或侵入性及無菌性護理技術操作，不得獨立承擔危重患者的生活護理工作。

二)護理員(或醫院聘用護工)

1)遵守醫院護理員工作制度。

2)護理員/護工由護理部統一管理，各護理單元護士長具體負責護工的工作安排和質量監督。

3)協助護士完成治療/檢查/護理程序：如外送患者(評估無風險)檢查；預備相關物品、儀器、環境及文件；記錄患者飲食及排出量、執行其他身體檢查和治療程序；規定物品、床單位的清洗消毒，在護士指導下對患者進行簡單的生活照顧，例如：淋浴、床上浴、口腔護理、便盆或便壺的給予、喂飼患者等。在治療及檢驗程序中協助護士及其他醫療人員，例如：人工造口袋的更換、收集大小便及痰標本等，協助患者轉床、護送及扶抱；協助執行及遵守感染控制的指引，文件遞送及運送工作。

4）執行由護士指派的其他患者服務及病房工作，例如：替患者預備X光檢查，或準備患者做手術的工作。

5)執行直接及間接的患者服務，例如：病窒儀器的清理、醫療廢物的處理、轉換患者的體位或臥式。清潔醫療用品及消毒醫療器械。

6)協助查核、盤點、安排維修醫療儀器及有關文書工作。7)護理員/護工不得從事護理技術操作及對危重患者的生活護理。

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第一節護理管理工作制度

一、護士管理工作制度

1)正確理解護士角色的法定身份。護士是指接受過護理專業3年全日制教育，經國家護士執業考試合格并經當地衛生行政部門登記注冊取得護士執業證書的衛生技術人員。

2)教育護士認識自身的權利、責任及義務。

a.護士執業是國家賦予護士的權利。

b.護士依法履行職責，受法律保護。

c.護士應當依照《護士條例》規定從事護理活動，履行保護生命、減輕痛苦、增進健康的職責。

d.護士執業應當遵守法律、法規、規章和診療技術規范的規定。護士在執業活動中，發現患者病情危急，應當立即通知醫師；在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應當先行實施必要的緊急救護。

e.護士發現醫囑違反法律、法規、規章或者診療技術規范規定的，應當及時向開具醫囑的醫師提出；必要時，應當向該醫師所在科室的負責人或者醫療衛生機構負責醫療服務管理的人員報告。

f.護士有義務參與公共衛生和疾病預防控制工作。發生自然災害、公共衛生事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發事件時，護士應當服從縣級以上人民政府衛生主管部門或者所在醫療衛生機構的安排，參加醫療救護。

3）為護士隊伍建立以患者為中心,以持續改善護理質量和團隊精9

神為核心的護理文化。護士應當尊重、關心、愛護患者,保護患者的隱私。

4)醫院應當建立護士崗位責任制并進行監督檢查。護士因不履行職責或者違反職業道德受到投訴的,其所在醫療衛生機構應當進行調查。經查證屬實的,醫療衛生機構應當對護士做出處理,并將調查處理情況告知投訴人。

5)醫院要根據《護士條例》精神，落實醫療機構的責任，將護理隊伍納入醫院核心醫療團隊和核心崗位，加強護理隊伍建設

6)醫院應當執行國家有關工資、福利待遇等規定，按照國家有關規定為在本機構從事護理工作的護士足額繳納社會保險費用，保障護士獲得與其提供的專業技術、服務相當的生活條件。

7)醫院要注重護理人才的培養，制定、實施本機構護士在職培訓計劃，并保證護士接受培訓。要根據臨床專科護理發展和專科護理崗位的需要，開展對護士的專科護理培訓，以使護士及時獲得疾病診療、護理及與履行護理職責相關的信息。

8)醫院要為所有的護士提供機會以獲得與本人業務能力和學術水平相應的專業技術職務、職稱；并支持護士參加專業培訓、從事學術研究和交流、參加行業協會和專業學術團體。

二、臨床護士分層級管理制度

根據護理人員不同的能級，設立專科護士、高級責任護士、責任護士、助理護士等不同層級護理崗位。給予不同的工作權限和待遇(崗位津貼等)，履行不同的崗位職責和工作任務，滿足不同患者、不10

同疾病及病情的需要，確保護理質量。在層級管理體制中，護理人員結構形成梯隊，專業分布合理，不同職級的護士組成責任制護理小組共同護理患者，通過優化組合、優勢互補，充分發揮高職級護士在應急急救、危重病護理、查房會診、患者安全、質量管理、健康教育、臨床帶教方面的經驗。滿足不同患者、不同疾病及病情的需要，滿足等級護理、基礎護理和專科護理需要，確保臨床護理質量。

具體要求是:

1)設立高級責任護士、責任護士、助理護士等崗位，結構形成梯隊，專業分布合理。各班次均有護理組長。產科、急診等科室設立帶班組長。有條件的專科設有專科護士。

2)各崗位和職級護士的任職資格按照其年資經驗能力擇優上崗。

3)同一班11

7)通過護理工作核心制度確保臨床護士分層級形成良性運行的長效機制。

8)層級管理與查房、會診、交接班、分級護理、查對等制度銜接。

三、臨床護士工作制度

1、按照護理程序開展護理工作

護士應當根據衛生部《綜合醫院分級護理指導原則》(20XX年)的要求，遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士實施的護理工作包括:

1)密切觀察患者的生命體征和病情變化。

2)正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應。

3)根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助。

4)提供護理相關的健康指導。

2.建立整體護理責任制

根據整體護理責任制的要求，落實護士管床責任制、小組責任制和護士床邊工作制。具體要求是:

1)原則上每一個注冊護士都是責任護士。

2)所有的責任護士都應分管一定的床位或患者，即每個責任護士都有“我的患者”。

3)責任護士應該有獨立完成工作的能力。管床責任護士當班期間，對同一患者所有治療、護理、記錄等盡量由其一人獨立或合作完成。組長可以根據護士的能力協調人力。責任護士既要對自己的執業12

行為負責，也要對分管的患者在住院期間與護理工作有關的全部事務負責。

4）原則上每個責任護士每班(日班)管理患者數不超過15人。

5)實行小組責任制，保證低年資護士在畢業后專科5年內，能接受相對固定的臨床導師制培訓，即專業護士核心能力的規范化訓練。以班次劃分的小組責任制：同一A或P或N班可以設一個或幾個責任組，每組分管若干患者。以患者(危重或特殊手術)劃分的小組責任制：APN各班的3-4個責任護士形成一個專責小組，負責該患者的全部護理，實行個案制護理，責任組長可以由組長或專科護士擔任，保證重患者、特殊護理患者的護理計劃落實。

6)每責任組護士人力的配置要考慮到最優化組合效應，能力互補,經驗互補，關系融洽，配合默契。

7)每班都有各組護士，責任護士除負責自己分管的患者外，還負責本責任組其他不在班護士的患者。

8)保證本組患者“醫囑”及全部護理需求能得到及時回應。

9)適時、真實、準確、動態的護理記錄。

10)全面、完整、連續的交班。

3.建立臨床護士床邊工作制度

逐步實現護士在常態情況下在病房及患者身邊工作的臨床護士工作模式。配套解決護士流動護理工作站(車)的配置。

4.建立臨床護士床邊記錄制度

根據《臨床護理文書規范》的要求，調整護理記錄的內容、方式、13

場所和時間，保證護理記錄的即時和動態，保證護士能夠及時觀察、發現患者病情變化，并有效處理和記錄。有條件的醫院根據衛生部電子病歷的有關規定，建立護士床邊電腦工作站，在床邊輸入記錄。

5.建立高級護理實踐工作模式。

護士長、專科護士、組長等都可以對一定服務人群或/及在一定的專科護理領域從事高級護理實踐。高級護理實踐的形式可以是直接管床、管患者，也可以通過查房、會診、專科護理門診等方式進行。

6.遵循質控前移的臨床三級質控制度

臨床三級質控組織是由責任護士、組長和護士長組成的質控網絡,要通過三級查房實現三級質控,確保護理工作過程及動態的質控。通過質控前移,及時發現或前瞻性預測護理風險,保證護理工作安全和質量。

7.建立臨床護士崗位培訓制度

結合病例學習,培養護士臨床思維和解決問題的能力。要在患者管理和臨床護理實踐中組織專業學習,持續不斷地培養護士的臨床思維，使護士在個案護理中鞏固知識、創新技術、獲取經驗，能夠根據護理個案，正確評估患者問題和護理需要,實施有針對性的護理措施,獲得有成效的護理結局。

8.全面履行對住院患者的基礎護理責任

要履行護士義務和護理職責。醫院要負責安排好患者的基礎護理服務。優先保障對危重患者、大手術后和生活不能自理的患者提供照顧。

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第二節護理工作核心制度

一、醫囑、護囑執行制度

1)醫囑必須由在本醫療機構擁有兩證(醫師資格證和執業證)和處方權的醫師開具方可執行。醫生將醫囑直接書寫在醫囑本或電腦上。為避免錯誤，護士不得代錄入醫囑。

2)醫師開出醫囑后，護士應及時、準確、嚴格執行醫囑，不得擅自更改。如發現醫囑中有疑問或不明確之處，應及時向醫師提出，明確后方可執行。

3)臨床科室護士站的文員負責打印醫囑執行單，并交由管床的責任護士核對執行；責任護士執行醫囑后，在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。

4）在執行醫囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，防差錯和事故發生。執行醫囑時嚴格執行床邊雙人查對制度。

5)一般情況下，護士不得執行醫師的口頭醫囑。因搶救急危患者需要執行口頭醫囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執行。搶救結束后，護士應及時在醫師補錄的醫囑后簽上執行時間和執行人姓名。

6)臨床科室每天對所有患者的醫囑必須在當值組長的參與下統一總核對一次。方法是：臨床科室護士站的文員(由助理護士擔任)打印出全臨床科室所有患者當日的醫囑執行單后，交給當班組長和另一位責任護士一起，將打印出的醫囑執行單和醫囑進行一次總核對。對于無法統一核對的長期醫囑或臨時醫囑，必須經第二人核對后方可15

執行。

7)臨床科室醫囑執行單實施一人一日一單制。醫囑執行單在科室專項保存。

二、交接班制度

1)交接班制度是護理工作連續性的重要保證。

2)各班護士應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。

3)交班前，組長和當班責任班護士應檢查醫囑執行情況和危重患者護理記錄，重點巡視危重患者和新入患者，在交班時安排好護理工作。

4）的每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，交接患者、護理記錄、醫囑執行和物品(急救車、麻醉藥品等)。對患者情況和病情觀察、護理要交接清楚。

5)上一班責任護士必須在交班前盡量完成本班各項護理工作，處理好用過的器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。

6)早交班的方式可以是在護士之間進行，也可以是全臨床科室醫護聯合交班。為減少夜班護士持續工作時間，醫護早交班內容，可以由日班組長接班后傳達。醫護聯合交班時，日班組長或夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真地昕取，之后由護士長或組長帶領A班和16

N班護士共同完成床邊交接班。床邊交接班要避免走過場。

7)其余班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。8)交接班內容包括:

a.患者總數，出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數，以及新

入院、危重患者、搶救患者、大手術前后或有特殊檢查處理、有行為異常、有自殺傾向的患者病情變化及心理狀態。

b.醫囑執行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成

情況，對尚未完成的工作，應向接班者交代清楚。

c.查看重點患者，如新入、當日手術或術后3天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有元壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管固定和通暢情況。

d.貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、技術狀態等，并簽全名。

e.交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。

9)交班中如發現病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

10)責任護士或組長填寫“病房護理交接班日志”。“病房護理交接班日志”的書寫應當字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客17

觀、真實、及時、準確、全面，簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。

3.查對制度

三、查對制度

（一）醫囑查對制度

1）醫囑經雙人查對無誤方可執行，每日必須總查對醫囑一次。

2)臨床科室護士站的文員負責通過電腦打印醫囑執行單，并交由責任護士核對執行；責任護士執行醫囑后，在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。

需要轉抄醫囑時必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉抄醫囑者與查對者均需簽名。

3)臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤，方可執行，并記錄執行時間，執行者簽名。

4)搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須大聲復述一遍，然后執行，搶救完畢，醫生要補開醫囑并簽名。安部留于搶救后再次核對。

5)對有疑問的醫囑必須詢問清楚后，方可執行和轉抄。

(二)服藥、注射、輸液查對制度

1)服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”。三查：擺藥后查(藥師執行)；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2)備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注18

射液瓶有無裂痕，密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3)備藥后必須經第二人核對方可執行。

4)易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史，同時，護理部要協同醫院藥學部，根據藥物說明書，規范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執行《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》(衛醫藥[2005]438號文件)。護士要經過反復核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

5)發藥、注射時，患者如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執行。

6)輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量，并留下安瓿，經另一人核對并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。

(三)飲食查對制度

1)每日查對醫囑后，以飲食單為依據，核對患者床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類，并向患者宣傳治療膳食的臨床意義。

2)發放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。

3）開餐前在患者訂頭再查對一次。

4)對禁食患者，應在飲食單和床尾設有醒目標志，并告訴患者或家屬禁食的原因和時限。

5）因病情限制食物的患者，其家屬送來的食物，須經醫護人員19

檢查后方可食用。

四、護理查房制度

(一)護理行政查房制度

護理行政查房制度見本書第三章第一節

(二)三級護理業務查房制度

參照三級醫師查房制度建立三級護理業務查房制度。

1.護理查房對象

所有患者。重點是新入院患者、危重患者、手術患者、住院期間發生病情變化或口頭/書面通知病危/病重患者、特殊檢查治療患者、壓瘡高危或壓瘡患者、診斷不明確或護理效果不佳或有潛在安全意外事件(如跌倒、墜床、走失、自殺等)的高危患者等。

2.護理查房目的

1)解決臨床護理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升專科護理內內涵和質量。提高護士的專業能力。

2)建立臨床護士教育訓練的長效機制。結合實際，培養護士臨床思維和專業能力。

3)建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。

4)及時發現高危高風險因素，實施前瞻性質量控制。

5)保持護理工作的連續性。

3.護理查房的方法和步驟

1)查房前準備：各專科必須根據本科專業特點，統一裝備查房用具和器械。查房前，管床責任護士應認真準備好護理記錄、病歷、各20

輔助檢查報告及查房用具等。請陪護離開病室，關閉電視機，保持臨床科室整潔、安靜。

2)查房程序：查房時，由管床責任護士將分管患者的情況及護理措施和效果向護士長或上級護士匯報。上級護士做必要的檢查、分析，根據患者情況和護理問題提出護理措施的建議或指示。由下級護士將其中的客觀情況記錄在“護理記錄單”中，并注明“護士長查房”、“專科護士xxx查房”等，并根據上級護士查房時的要求實施護理。

管床責任護士要認真回答上級護士的提問。責任護士要做查房筆記。

對于查房工作中出現的疑難護理問題或護理新知識和新技術可以再組織專題的學習討論。

3)查房過程中，根據病情和專科護理工作需要，由高級責任護士向其他專科或醫院專科護理小組提出護理會診的申請。

4)查房后上級護士的要求可以書寫在“護囑執行單”上，班班落實。

對護理工作中出現的問題及時做出處理，并由責任護士寫出會議紀要記錄在科室查房記錄本上。組長督促、檢查落實情況。

5)護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出建設性意見。

4.護理查房內容

檢查評估患者病情、護理需求、護理計劃、措施及成效，作出處理決定。檢查護理文書書寫質量。

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(1)一級查房(責任護士查房)

對危重患者隨時觀察處理，及時報告上級護士和醫師；對危急重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時向其他專科提出護理會診的申請。系統巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實驗室及輔助檢查報告單等,對重危、疑難待診、新入院、手術前后及特殊檢查治療病員進行重點巡視,了解患者病情變化及治療護理效果,查看醫囑執行情況,了解患者心理、飲食、用藥、個人衛生等,征求對醫療、護理、生活等方面的意見。由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中,并注明“護士長查房”{、“高級責任護士xxx查房”等，并根據上級護士查房時的要求實施護理。

(2)二級查房(組長查房)

系統了解本組住院患者的病情變化，系統進行全面評估，檢查醫囑護囑執行情況及治療護理效果；對新患者、重危、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，與醫生一起確定新方案，聽取醫師護士反映，傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；指導下級護士工作，檢查本組責任護士所管患者的護理記錄，對不符合護理記錄書寫要求的，應予以糾正，對護理記錄和查房記錄必須在當日內審閱、修改、簽名等。

(3)三級查房(護士長/專科護士查房)

解決疑難病例及現存的、潛在的護理問題；審查新入院、危重患者護理問題、護理計劃(重點)、護理措施等；抽查病例的護囑、護理措施是否滿足護理質量指標及高危因素控制的需要；昕取醫師、護士22

對診療護理的意見，進行必要的教學工作；介紹有關理論知識及進展，對查房記錄在當天及時審閱修改、簽字；對所查患者，應親自詢問診療護理情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體、幫助組長解決目前未解決的護理問題、護理措施實施情況等。

5.護理查房要求

1)科(區)護士長/專科護士、護理組長每天在一個相對固定的時間組織對上述患者進行查房。護理部主任應定期參加護理業務查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。

2)責任護士對所管患者實行8小時在班，24小時負責制。管床責任護士每班都需要對所管患者進行查房。查房不同于巡視病房。查房時間一般在交接班后立即進行。對危重、疑難等特殊病例，管床責任護士可以向上級護士提出臨時查房申請。

3)查房人員必須注重維護個人形象，著裝整沽，儀表莊重。查房時，要本著“三嚴”(嚴格、嚴謹、嚴密)原則，嚴肅認真、細致負責，同時要發揚民主。上級護士要以身作則,培養良好的工作作風和態度。

4)任何人不能干擾查房時間(緊急搶救、會診、手術除外)。

5)查房時，查房負責人(三級查房)站在病床右側，管床責任護士攜護理記錄等站在查房負責人后面，其他護士按職務、職稱、資歷順序排列站在病床左側，進出病房時，各級人員必須按順序迸出。

6)查房時必須環境安靜，不得交頭接耳或隨意進出，不得靠坐病員床鋪，不得接電話、會客，不得處理與查房無關的事務。23

7)尊重患者隱私權及知情同意權，注意保護性醫療制度。

查房時，對病員要熱情親切，態度和藹，耐心昕取患者的主訴和意見，避免有礙病員的語言和舉動。為患者查體時嚴謹詳細，操作輕巧。

9)護理查房一般在床旁，若分析討論影響患者時可在病

室外進行。

(三)護理教學查房制度

1.臨床護理技能查房

觀摩有經驗的護士技術操作示范、規范基礎或專科的護理操作規程、臨床應用操作技能的技巧等。通過演示、錄像、現場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優質護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示范和傳、幫、帶的作用。

2.典型護理案例查房

由臨床科室的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃，實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業知識的理論，能發現臨床護理工作中值得注意的問題和方法，達到在教與學的過程中規范護理流程、了解新理論、掌握新進展的目的。

3.臨床護理教學查房

由帶教老師負責組織，護士與實習護生參加。重點是護理的基礎24

知識和理論，根據實習護生的需要確定查房的內容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規范》每月進行1-2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病例討論等。

五、護理會診制度

在護理工作中遇到疑難、危重病例或護理操作及護理新技術推廣等問題時，邀請相關科室會診，保障臨床疑難重癥及實施新手術、新療法患者的護理質量。

1.護理會診的申請

凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。臨床科室收治疑難病例時，應及時提出申請，由科護士長組織護理會診。對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。

2.科間會診

由要求會診科室的責任組長或專科護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后12小時時內完成(急會診者應在2小時內完成)，并書寫會診記錄。

3.科內會診

由責任護士提出，護士長主持，召集有關人員參加，并進行總結。

4.院內會診

由護士長提出申請，經護理部同意，確定會診時間，通知有關人員參加，護理部主任或副主任主持。

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5.會診人員

主持會診人員原則上應具備專科護士或副主任護師以上資格，或由被邀請科室護士長指派人員參加。

6.會診要求

1)參加會診的人員應根據會診需要解決的問題，進行認真準備。由申請科室管床責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，組長、護士長或專科護士補充。參加人員對病情、護理問題、措施及成效等進行充分的討論，并提出會診意見和建議。

2)原則上高級責任護士或副主任護師以上人員具備申請會診和參與會診資質。申請會診需要填寫“護理會診單”。

3)進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發給參加會診的人員，預做發言準備。

4)會診結束時由專科護士或臨床科室護士長總結，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。

5)會診結束后由主持會診的高級責任護士或專科護士在“護理會診單”上填寫會診意見，并簽名。

六、危重患者搶救制度

1)要求:保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態度，分秒必爭，搶救患者。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。26

2)病情危重須搶救者，送重癥監護病房或搶救室。

3)一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置,定量儲存,所有搶救設施處于應急狀態,并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品,班班交接.做到賬務相符。

4)工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。

5)當患者出現生命危險時，醫生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓。

6)參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和各種疾病的搶救規程。

7)搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的患者應就地搶救，待病情穩定后方可搬動。

8)及時、正確執行醫囑。醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，所用藥品的安部必須暫時保留，經兩人核對記錄后方可棄去，并提醒醫生立即據實補記醫囑。

9)對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救患者，未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6h時內補記，并加以注明。

10)及時與患者家屬或單位聯系。

11)搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，27

及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態。

七、分級護理制度

根據衛生部《綜合醫院分級護理指導原則》分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。

醫院臨床科室應當結合實際制定并落實分級護理的規章制度、護理規范和工作標準，保障患者安全，提高護理質量。

醫院臨床護士根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。

確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

(一)特級護理

1.特級護理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理

1)病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者。

2)重癥監護患者。

3)各種復雜或者大手術后的患者。

4)嚴重創傷或大面積燒傷的患者。

5)使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者。6)實施連續性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴密監護生

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命體征的患者。

7)其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

2.對特級護理患者的護理要點

1)嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征。

2)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

3）根據醫囑，準確測量出入量。

4)根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

5)保持患者的舒適和功能體位。

6)實施床旁交接班。

(二)一級護理

1.一級護理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理:

1)病情趨向穩定的重癥患者。

2)手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。

3)生活完全不能自理且病情不穩定的患者。

4)生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

2.對一級護理患者的護理要點

1)每小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2)根據患者病情，測量生命體征。

3)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

4)根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、29

壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

5)提供護理相關的健康指導。

(三)二級護理

1.二級護理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

1)病情穩定，仍需臥床的患者。

2)生活部分自理的患者。

2.對二級護理患者的護理要點

1)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2)根據患者病情，測量生命體征。

3)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。

4)根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。

5)提供護理相關的健康指導。

(四)三級護理

1.三級護理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理:

1)生活完全自理且病情穩定的患者。

2)生活完全自理且處于康復期的患者。

2.對三級護理患者的護理要點

1)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。

2)根據患者病情，測量生命體征。

3)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。30

4)提供護理相關的健康指導。

護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化,應當及時與醫師溝通。

八、護理不良事件報告處理制度

護理不良事件的概念及分類見第四章第四節。

1)在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德規范。

2)各護理單元有防范處理護理不良事件的預案。

3)醫院(護理部)建立有效的不良事件上報流程，保證信息上報及時、有效及保密。

4）凡是在醫院內發生的或在患者轉運過程中發生的非疾病本身造成的異常醫療事件均屬不良事件(見第四章第四節)，需要主動上報，根據不良事件的嚴重程度，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5)各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據實登記。

6)發生護理不良事件后，應立即口頭報告值班醫生、護理組長或高級責任護士，及時評估事件發生后的影響，積極采取挽救或搶救措施，將損害減至最低。必要時同時上報科主任、護士長，科主任、護士長接報后立即到場組織搶救，同時報主管部門、主管領導及主管院長。

7)應在24小時內填寫《護理不良事件報告表》(見附錄5)并報告。由本人登記發生不良事件的經過、分析原因、后果，及本人對31

不良事件的認識和建議。不論是院外發生或本醫院發生的壓瘡，一旦發現，都應填寫“壓瘡報告單”。

8)發生護理不良事件的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現,須按情節嚴重給予處理。

9)發生護理不良事件后,有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管,不得擅自涂改、銷毀。

10)護士長應負責組織對本單元發生的不良事件進行調查,組織科內討論,分析管理制度、工作流程及層級管理等方面存在的問題,確定事件的原因并提出改進意見或方案,填寫《護理不良事件調查處理表》(附錄5)。護士長將討論結果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要對科室意見或方案提出建設性意見，并在1周內連報表報送護理部。必要時可進行根本原因分析(ReA)，制定改進措施、進行效果追蹤。科護士長應參加討論，或根據討論結果及改進意見提出建設性意見。

11)護理事故的管理按《醫療事故處理條例》參照執行。12)護理部對于I級、II級不良事件要組織護理質量管

委員會調查，對事件進行討論找出工作流程或質量管理體系中的問題，以便有針對性地制定防范措施。對發生的護理不良事件，提交處理意見；造成不良影響時，應做好有關善后工作。

13)醫院建立主動上報不良事件獎勵制度，發生不良事

件的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節嚴重給予相應處理。

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九、患者告知制度

1)根據《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》等法律法規，醫院及護理部要制定患者告知制度。向患者說明病情和醫療措施等。

2)護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應先向患者及家屬進行詳細的說明，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預期結果，并進行相應的配合。

3)患者有權接受按其所能明白的方式提供的治療護理信息，也有權接受和拒絕治療。

4)護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術時，應及時向患者說明醫療風險，并在相關的“護理知情同意單”上經患者或家屬簽名同意后，才能進行。不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

5)護士在講解時應使用規范的方式及患者能夠明白的語言向患者(家屬)說明病情和醫療護理措施。要使用患者明白的語言。對語言理解有困難的患者，宜使用文字或圖

6)告知或說明要在患者完全理解的情況下進行，對患者反饋的意見應予以確認，并記錄于病歷之中。

7)當患者需實施自我護理時，護士應為患者和(或)陪護人員提供健康教育，應包括潛在并發癥的預防方法和應急措施。

8)患者在病情不穩定的情況下，堅持外出時，應告知患者外出后可能造成的后果及注意事項，使患者理解，并辦理好相關于續。33

9）患者入院后應對患者進行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規定、放火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

10)應用保護性約束時，應向患者及家屬說明約束的目的，經家屬或患者同意并簽名后方可進行約束，護士應認真做好護理記錄。

11)因病情危重，患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時，應告知患者及家屬后果，并請家屬簽名，護士應認真做好護理記錄。

12)護士操作過程中要耐心、細心、誠心地對待患者，熟練各項操作技術，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。無論何種原因導致操作失敗，應禮貌道歉，取得患者諒解。

13)患者使用一次性醫療用品時(除普通注射器和輸液器外)，均應遵循此告知程序。護士要向患者或家屬解釋該一次性醫療用品使用的目的、必要性，以征得同意。

14)各專科要根據本專科護理工作特點，制定具專科特色的告知制度和知情同意書。

五、出院患者隨訪工作制度

1.分類隨訪

根據各科病種，將患者分類隨訪，原則上可分為一次性隨訪、階段性隨訪及長期隨訪。一次性隨訪的對象主要為住院期間經治療已經痊愈的患者；階段性隨訪的對象主要為住院期間經過治療病情已經明顯好轉，但仍需一段時間治療才能痊愈或需門診進行一定階段治療才可痊愈的患者或科研病例；長期(或相當長時間)隨訪的對象主要為住34

院期間經過治療出院，但需要門診長期維持治療的患者。階段性隨訪和長期隨訪各科室需根據病種確定隨訪的時間間隔。

2.完善患者隨訪記錄本

根據自身病種特點要分別完善一次性隨訪、階段性隨訪及長期隨訪登記本。需要嚴格登記患者姓名、年齡、地址、聯系電話、診斷及出院情況等項目。尤其是階段性隨訪及長期隨訪登記本務必完善、詳盡。科研病例隨訪需要填寫相應科研表格。

3.專人負責制

一次性隨訪、階段性隨訪及長期隨訪均需要由專人負責。負責人需要登記備案。

4．隨訪內容

隨訪患者內容盡量詳盡。需要包括患者病情變化、是否嚴格遵醫囑服用藥物、是否生活、飲食方面違反醫療原則等情況。對于階段性隨訪及長期隨訪的患者需要提醒其復診時間。對于不能按時復診的患者，從患者角度出發，做好說明解釋工作。還要及時通知患者參加病友會及專科信息講座等。

六臨終患者管理制度

1.建立工作規范

護理部應建立臨終患者和家屬人文關懷服務的制度與工作規范，并對護士進行教育培訓，有記錄。

2.臨終知識教育內容和方式

1)將臨終關懷列為崗前培訓科目。護士在上崗前必須經過臨終35

關懷課程短期培訓。使護士能充分認識臨終關懷的意義，掌握臨終關懷的護理操作技能、心理護理技巧；提高護士與患者及家屬的溝通能力，提高臨終關懷護理質量。學習與死亡有關的法律、宗教、家庭等問題的處理。

2)定期進行臨終關懷講座。請專家介紹國內外臨終關懷的新動向、新技術。

3.給予護士身心支持

1)加強護士對人生與死的正確認識，正確理解死亡的價值和意義，從而解除護士對死亡的恐懼和避諱，減輕其在工作中與死亡隨時接觸的心理壓力，樹立正確的臨終關懷職業理念。

2)隨時給予心理咨詢，對于護士在臨終關懷工作中產生的恐怖、緊張、抑郁等心理問題給予及時的幫助，使之及時得到調適。

3)邀請心理專家定期開展心理講座，講授常用的心理調適和心理治療方法，使護士能始終保持良好的心理狀態，做好臨終關懷工作。

二、患者安全管理制度

1)認真落實我省各專科護理安全質量目標及衛生部患者安全十大目標。

2)嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。3)認真執行護理交接班制度。交/接班護士要對工作質量負責。由護理組長及高級責任護士以上人員主持早上交接班、重患者交接班、重大及特殊手術交接班等工作。

4)提高用藥安全。制定及落實細胞毒性藥物、血管活性藥物及36

特殊藥物的使用指引，保證患者安全。

5)嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑。

6)嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

7)嚴格執行于衛生，落實醫院感染控制的基本要求；落實消毒隔離制度，嚴格預防導尿管引起的泌尿系感染、導管相關血源性感染等發生。

8)建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

9)評估患者安全危險因素，向患者、家屬、陪伴人員做好安全教育工作。預防護理意外事件發生，鼓勵患者參與醫療安全。

a.落實患者告知制度。

b.兒童、老年患者；意識障礙和需要臥床休息的患者，應設提示牌，加護欄等，落實床邊安全護理措施，并向患者做好解釋，特別是對兒童、老年人、癡呆、孕婦、行動不便和殘疾患者，要主動告知墜床、跌倒的危險，并給予警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助等。

c.有壓瘡、跌倒、約束患者風險評估表，建立風險的評估、報告制度及預防、處理流程，認真落實防范性護理措施，與患者護理需要相符，防止患者發生不良事件。

10)主動報告醫療安全(不良)事件。

11)落實患者請假外出制度，并做好解釋。

（三）檢查、治療及轉科患者轉運

1)住院患者在院內做各種檢查或治療時，護士應正確評估患者37

的病情及活動自理能力，選擇安全的運送方式。一般情況下通知工人護送，病情不穩定或重危患者及手術后患者專梯護送，并由醫生或護士陪同。一級護理患者、病情危重或行走困難者，應用平車或輪椅運送。

2)轉科患者，由轉出科室責任護士和工人攜帶全部病案陪送患者前往轉入科室。

3)護送患者接受外院的檢查和治療時，一律用醫院派車運送，必要時由醫務人員陪同，并備好急救藥品及氧氣。

(四)危重癥患者轉運

危重癥患者轉運參照《臨床護理文書規范》（廣東省衛生廳，2009）第三章的相關知識。

六、病區藥品管理制度

（一）急救藥品管理制度

1)凡急救藥品，必須置于急救車或專用急救柜指定區域或位置存放。

2)急救藥品要根據藥品種類與性質(如針劑、內服、外用、劇毒藥等)，定位存放，標記明顯。

3)急救藥品的種類和數量要確保滿足臨床急救需要。

4)急救藥品專人加鎖管理，工作人員不得私自取用。急救藥品登記本記錄急救藥品用途、種類、規格、數量、有效期和使用、補充時間等，隨時備查。

5)建立急救藥品基數及質量檢查制度。急救藥品登記本置于急38

救車外。定期檢查急救藥品、規格、種類、數量、有效期是否與賬目相符，記錄并簽名。每周檢查一次時，可用封條管理。

6)急救藥品每次用后須及時補充。次日當班責任組長再次核查。保證急救藥品處于應急、隨時可用狀態。

（二）病區基數藥品管理制度

1）病區內基數藥品應根據臨床需要保存一定基數。供住院患者臨時醫囑使用，其他人員不得私自取用。

2)基數藥品的清單應一式兩份，一份由藥房保存，另一份由科室保存。

3)基數藥品應指定專人管理，負責領藥、退藥、保管、檢查等工作。

4)基數藥品應定位、定點、按藥品種類擺放，口服藥必須原瓶或原盒包裝存放，藥瓶內不能混放不同規格、片型、顏色的藥片，性質不穩定的藥品,須避光儲存及使用,現用現配。

5)每日當班清點，用藥后及時補充，以保持在規定的基數，保證隨時可用。

6)定期檢查藥品數量、質量和有效期并記錄。近有效期藥先用。如發現藥品有污染、變色、過期、瓶簽與瓶內藥品不符、標簽模糊或有涂改，不得使用并報藥房處理。對接近有效期6個月的藥品，應及時聯系藥房予以更換，以確保藥品質量，避免過期。

7)藥品應貯存在光線好且易取的地方，需避光保存的藥品，應放在避光包裝容器內保存。

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8)藥房應及時向病區提供更換藥品的使用期限，以保證病區及時更換。

9)藥房應指定負責人定期對各病區基數藥品進行檢查。

（四）危害藥物及高危藥物管理理制度

1）危害藥物：是指能產生職業暴露危險或危害的藥品，即具有遺傳毒性、致癌性、致畸性，或對生育有損害作用以及在低劑量下可產生嚴重的器官或其他方面毒性的藥物，包括腫瘤化療藥品和細胞毒藥物。

高危藥物：包括危害藥物，以及血管活性藥物及刺激性強、高滲性（PH＞9）、低滲性（PH＜4.1＝藥物、陽離子藥物肌肉松弛劑)等。

2）高危藥物要單獨存放，禁止與其他藥品混放。標識清楚明顯、醒目。

3）高危藥物使用前要嚴格執行床邊雙人查對對制度。輸注前護理人員在注射單及輸液單上的藥名稱前，用紅筆標注高危藥物符號（G）。

4）高濃度的電解質溶液（10%KCL、10%NaCL），用于臨床治療時，嚴格按照說明書的要求和醫囑要求使用，并密切觀察患者用藥后的反應。

5）護理人員應定時巡視患者，根據患者病情調節滴速，靜滴過程中注意觀察有無不良反應，發現不良反應按規范要求予以處理。

6）發現藥物不良反應的科室及工作人員，按醫院相關的規定，填寫不良反應表報臨床藥學室。

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7）高危藥物使用科室，定期組織科內相關人員討論高危藥品的不良反，及時向醫院藥事管理委員會提出停止、淘汰、更換高危藥物的建議。不用的高危藥物如肌松藥要退回藥房。

七、安全用藥制度

（一）安全用藥基本制度

1)醫院要通過電子信息系統建立安全用藥工作流程和制度。要建立由醫師、藥師、護士共同構建的安全給藥系統。

2)醫院要在各門診和病區建立醫生工作站，確保醫生將醫囑直接錄入電腦。

3)醫院要通過電子信息系統使醫生開具的處方或醫囑進入藥學部的門診藥房、病區中心藥房或靜脈藥物調配中心，由藥師配藥、核對藥物。

有條件的醫院可以建立口服藥袋，藥袋一面貼有打印的病區名、患者姓名、床號、口服藥所有藥品種類、數量、服用方法、時間、注意事項等；藥袋另一面要透明，便于發藥前查對。

4)醫院要建立口服藥物和靜脈調配藥物運輸的安全工具和流程。

5)按醫囑規定的時間配藥及給藥，以免影響療效。

6)嚴格執行無菌技術操作原則、消毒隔離制度和一次性物品使用制度，確保用藥過程安全。

7)嚴格執行“三查七對”制度，準確掌握給藥劑量、濃度、方法和時間。必要時患者或家屬參與確認。

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8)病區護士在進行給藥護理時，可以穿戴特殊、醒目標識，減少干擾和差錯。護士發口服藥要發藥到子，看患者服藥到口。特殊情況必須清楚交班。患者床頭柜不留置藥品。

9)護士應掌握藥物的劑量、方法、作用及不良反應和配伍禁忌，正確使用各類藥物。用藥后觀察藥效及不良反，如有過敏、中毒等反應，立即停用，報告醫生，必要時做好記錄、封存及檢驗等工作。必要時做好搶救的準備。

10)向患者說明藥物使用及安全用藥的相關知識，做好宣教和觀察。

（二）靜脈輸注藥物(液體)制度

1)護士在使用各種輸注藥物時，必須掌握藥物的藥理作用、不良反應、注意事項、常用劑量、適應證、禁忌證、配伍禁忌和用法等。

2)根據患者、病情，合理選擇藥物和溶液，充分考慮藥物濃度和溶液量對患者病情的影響，以及溶液pH值對藥物效果的影響；嚴格掌握藥物的直接與間接配伍禁忌，減少聯合用藥，保證用藥安全有效。

3)新藥進入臨床前，必須進行藥物相關知識的培訓講座，使臨床醫師和護士均了解該藥物的相關知識。必要時做好搶救的準備。

4）嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染，凈化配藥空間，定期空氣消毒，有效的開窗通風，減少人員流動，配藥桌隨時擦拭，地面濕式清掃。保證輸液空間清潔，舒適。

5)用藥過程中嚴格執行床邊查對制度。準確掌握給藥劑量、濃42

度、方法和時間。必要時患者或家屬參與確認。

6)在病區進行靜脈藥物調配的醫院，擺藥、加藥、管床責任護士掛瓶及靜脈穿刺(用藥)、更換輸液瓶等整個流程貫穿雙人核對制度，即擺藥者、核對者、配制靜脈液體者、注射者、接液體者都須簽名。加藥后，雙人核對針劑瓶。

7)嚴格無菌技術操作原則，仔細查對藥物和輸液用具的質量和有效期，正確執行消毒原則，保證穿刺、輸注過程無菌，確保輸液安全。

8)合理安排輸液順序，有效控制輸液速度，密切關注輸液情況，包括用藥后藥效及不良反應，確保輸液安全。如有過敏、中毒等反應，立即停用，報告醫生，必要時做好記錄、封存及檢驗等工作。

9)針對疾病和用藥，做好用藥知識的健康教育。

（三）預防靜脈輸液外滲制度

靜脈輸液外滲是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性或高危藥物及溶液進入了周圍組織(摘自20XX年美國靜脈輸液護理學會《輸液治療護理實踐標準)為保障住院患者輸液安全，現就預防靜脈輸液外滲指引如下。

1)醫院成立靜脈治療小組。組長及成員由受過專門訓練、熟悉靜脈治療藥物、儀器設備安全使用及安全注射、能獨立承擔PICC置管及維護的護士擔任。負責全院各臨床科室PICC置管、靜脈治療安全質量監管，開設靜脈治療門診，培訓靜脈治療護士，建立靜脈治療、輸血及高危藥物使用相關技術規范和護理標準，調查及處理醫院靜脈43

治療(輸血)不良事件等。

2)建立靜脈治療質量評價指標，監測血管導管相關血流感染(CRRSI)發病率(%)等，有監測數據。

3)護士長組織本科室安全注射小組成員及護理組長對常用的高危藥物進行整理，填寫《臨床科室注射用高危藥物一覽表》供查閱。界定細胞毒性藥物，刺激性、高(低)滲性、陽離子和血管活性等高危藥物應參照藥物說明書。高滲性藥物是指滲透壓不小于600mOsm/L的藥物。已知輸液外滲導致組織壞死的藥物，細胞毒性藥物如艾達生、表阿霉素、多巴膠、硝普納、脂肪乳、氯化鈣、巴仁、垂體后葉素等。預防靜脈輸液外滲流程如圖3-1。

4)安全注射小組成員負責每月梳理一次常用的高危藥物，組織科室全體護士學習，并監測護士的掌握程度。

5)細胞毒性藥物必須選擇中心靜脈導管輸注，刺激性、高(低)滲性、陽離子和血管活性藥應盡量選擇中心靜脈導管輸注。

6)特殊情況下刺激性、高(低)滲性、陽離子和血管活性藥選擇外周靜脈輸注，應告知患者/家屬外滲風險后簽署知情同意書或在護理記錄單上簽名，同時盡量選擇上肢大血管輸注，做到每日更換肢體進行注射，禁止使用頭皮鋼針和下股部位穿刺。

7)避免使用加壓輸液裝置(輸液泵、注射泵或加壓注射器等)輸注高危藥物。

8)應選擇在護理人力充足的時段輸注高危藥，以便及時觀察和處理。

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9)外周靜脈輸注高危藥應在輸液袋旁懸掛“觀察穿刺部位”標識，至少15-30min內須巡視1次，同時告知患者穿刺局部疼痛時立即呼喚護士處理。

10)發生輸液外滲后，請立即邀請靜脈治療小組/傷口護理專科小組會診。

八、輸液反應預防報告處理制度

（一）輸液反應預防制度：

1)實行全面質量管理，確保處方質量，保證輸液用具和輸液過程的安全。

2)掌握靜脈輸注原則，有效減少靜脈輸注給藥，原則上口服能達到治療目的的則不用注射或靜滴，

3）正確選擇輸液，小容液可縮短輸液時間，減少藥物水解，保持較高的血藥濃度。

4)輸液前要認真檢查藥品質量，檢查封口是否松動，是否有裂瓶、長菌、異物、渾濁等異常，檢查藥品是否在有效期內，輸液器是否破袋漏氣。

5)嚴格執行消毒制度，遵守無菌技術操作規程。仔細查對藥物和輸液用具的質量和有效期，保證輸注穿刺過程無菌，確保輸液安全。

6)護理人員應嚴格按照藥品說明書規定配液，注意加藥的順序。嚴禁隨意配伍，任何藥物要做到即配即用。

7)嚴格掌握輸液速度。輸注含K、Ca、Mg2+等藥物時，滴速過快可引起患者不適甚至病情惡化，也可引發內毒素閡值低的敏感患者45

發生輸液反應。輸液速度過快會使心臟負擔過重，導致肺水腫，或機體一時適應不了而產生寒戰。

8)控制增加輸液反應的途徑：內毒素、微粒、溶液pH值改變等。凈化配藥空間，空氣消毒機定時消毒，嚴格執行消毒隔離制度，保證配藥環境清沽，防止交叉感染。

9)科學安排輸液順序，有效控制輸液速度，合理調整輸液量。

（二）輸液反應報告處理制度

當輸液患者可疑或發生輸液反應時應做到:

1)應立即停藥、停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫生。

2)配合值班醫師，對癥治療、搶救。如寒戰者給予保暖、高熱者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫囑予藥物處理。

3)留取標本及抽血培養。并對殘液、空白藥液進行熱源檢查。如不能及時送檢，殘液要用75%乙醇棉球封閉孔道后，放冰箱冷藏室保存，最好盡快送檢，及時找出輸液反應的原因。

4)檢查液體質量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫，記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用消毒巾、膠袋，把輸液瓶(袋)連滴管、針頭包好，放冰箱保存，與藥劑科或檢驗科聯系，藥品待藥劑科轉交相關部門抽樣檢查，輸液器等用具應由檢驗科細菌實驗室做相關的細菌學檢驗。

5)上述各項均應填寫輸液反應報告表，上報護理部，感染管理科，醫務部，并做好護理記錄及交班工作。

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6)準確記錄病情變化及處理措施。

十、高危患者管理制度

1)高危患者包括:一級護理、危重、手術(產)后24h，神志不清、特殊檢查后的患者、新生兒、老年患者、高危壓瘡患者、有自殺傾向及醫療糾紛可能者。

2)臨床科室要高度重視高危患者的診療、護理工作，及時做好請示報告。

3)各班做好高危患者的交接，保證患者護理治療安全，并在晨會交班上匯報患者的新情況。

4）護理組長、護士長經常深入病房，了解高危患者病情，做好高危患者交接班工作。

5)護理部經常聽取臨床科室護長的匯報，全面掌握全院高危患者情況，有重點的巡視高危患者，參加或組織指揮全院重大搶救、各種臨床護理討論、會診等，及時解決護理工作中各種特殊和重大問題。十三、跌倒預防報告處理制度

(一)跌倒預防制度

1.跌倒鳳險評估

所有患者入院或轉入時，均應進行跌倒風險評估，對于65歲以上、意識不清、運動障礙、視力障礙、服用鎮靜催眠藥物等有跌倒高危因素的患者，啟用《跌倒護理單》(見《臨床護理文書規范》)。跌倒風險使用《Morse跌倒風險評估量表》進行風險評估。

1)對跌倒風險評估總分不低于45分的高危患者，首次評估后每47

天評估一次，并記錄在護理記錄單上。總分不高于24分或住院期間未發生跌倒事件者，暫不需持續評估；其他患者視具體情況進行評估，發生跌倒事件時，應重新評估并記錄。

2)入院時對所有患者及家屬進行預防知