1香丹注射液對大鼠腰椎板切除術后硬膜外粘連影響的觀察中文摘要【目的】本實驗研究通過動物實驗觀察探討中藥香丹注射液對硬膜外粘連的組織學結構影響的研究。【方法】成年純種大白鼠24只，隨機分為2組，空白對照組、藥物試驗組。在麻醉下，行L3、L4全椎板切除術，暴露硬脊膜。分別根據分組不同注入相應藥劑。空白組注入生理鹽水，試驗組注入香丹注射液0.2ml。使其和硬膜囊及神經根充分接觸，逐層縫合切口。兩組分籠飼養，每組雌雄各一籠。空白組每日腹腔注射生理鹽水0.8ml,試驗組按0.3m1/100克腹腔注射香丹注射液，術后4周、6周、8周分別每組處死4只大鼠，完整取下手術段脊柱進行觀察比較。【結果】空白對照組與試驗組之間有顯著差異。香丹注射液組預防硬膜外粘連的效果優于對照組。【結論】香丹注射液能預防硬膜外粘連，減少腰椎手術失敗綜合征的發生。【關鍵詞】椎板切除；硬膜外粘連；預防；中醫藥2TOOBSERVETHEEFFEPREVENTINGTHEEPIDURALFIBROSCARADHESIONObjectiveToobservetheeffectepiduralfibroscaradhdividedrandomlyintotwogroups,theywerecalledrespectivelycont(C),Xiandaninjectiongroup(XI).GrossobservationandhiResultsThequantityofcollagenfibergroup.theexperimentgrouppostoperation.Itissignificantdiffinhibittheformationofcollagen.ItmaypromotethedegradatingreacceleratetheremoveofinflammatorycellsandpreventthemigrationoffibrThedrugofXiangdaninjectioniseffective【Keywords]Laminectomy;Prevention;3腰椎椎板切除術后硬膜外粘連(PeriduralAdhesionAfterLaminectomy)是指腰椎間盤摘除術和椎板切除減壓術的優良率在70%-85%之間，術后仍有一部分病人癥纖維瘢痕粘連是來自椎板外損傷肌肉的粗糙面向椎管內再生的結果，提出了后源學4切除部分椎板造模，然后使用中醫藥方法，希望找到有效預防硬膜外粘連的方法。用于本病的治療，以期達到優勢互補、彌補不足、提高療效的目的，進而籍此弘揚祖國醫學之優勢，探討中西醫結合治療本病的方法，以更好地為廣大患者服務。I中醫對椎板切除術后硬膜外粘連所致腰椎手術失敗綜合征的認識1中醫病名腰椎手術失敗綜合征(FBSS)是現代醫學的病名，祖國醫學并無“腰椎手術失敗綜合征”之病，但根據本病臨床表現特點，四診合參應該把該病統歸于“腰痛、"“腰腿痛”、“痹癥”等的范疇。而對于腰腿痛痛》云：“衡絡之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰。”又云“肉里之脈令人腰痛，不可以咳，咳則筋縮急”。復習中醫古籍文獻，對本病相類似的病名描述很多，大致可見下列中醫病名與現代醫學所謂之腰椎手術失敗綜合征相類：1.1根據疼痛部位和影響范圍分列病名。①“腰足痛”出自晉·皇甫謐《針灸甲乙經·腎小腸受病發腹脹腰痛引脊背少腹控睪第八》:“腰足痛而清，善傴，睪跳騫，上主之。"②“腰腳痛”出自隋·曹元方《諸病原候論·腰背病諸候·腰腳疼痛候》:“腎氣不足，受風冷之所為也，勞傷則腎虛，虛則受于風冷，風冷與正氣交爭，指脊骨之末斷，腰痛連尻，謂之“腰尻痛”。④“腰雕痛”該名出自《素問·六元正紀大論》:“感于寒則關節禁固、腰雕痛。寒濕推于氣交而為病也。”“雕”指臀部，首見于《靈樞·脹論》:“腎脹者，腹滿引背及脊椎之癥謂之“腰脊痛”。《素問·標本病傳論》云：“腎病少腹腰脊痛。"⑧“腰如結，踹如裂，是為踝厥”。“踝厥”是典型的腰腿痛癥狀，且疼痛劇烈。以上似與硬膜周圍纖維化與瘢痕組織形成，可引起硬膜和神經根周圍的粘連、硬膜囊受壓、神經根滑動受限，以致形成根性坐骨神經或下腰部疼痛有關。卒患腰脅痛諸方》)、“久腰痛”(《諸病原候論·腰背病諸候·久腰痛候》)、“積年與椎板切除后硬膜外粘連所致腰腿痛的發作特點有關。2病因病機研究對本病的病因病機的認識，大致可以從兩個方面來認識其病因病機。其一是原始病因，即術前病因；其二是手術中的損傷。腰椎椎板切除一般見于腰椎管狹窄癥及腰椎間盤突出癥的手術治療中。術前的病因病機是發病的基礎，而術中的損傷是發病的關鍵。2.1術前疾病的病因病機。需要行腰椎椎板切除的主要是腰椎管狹窄癥及腰椎間盤突出癥。其病因病機不外乎外感、內傷和外傷。(1)外感為風寒濕邪痹阻。在人體氣血虧虛，陽氣不振，腠理空疏，衛陽不固的情況下，風寒濕邪得以乘虛侵襲而發為腰腿痛，正如《素問·痹論》所云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹。”又云：“所謂痹者，各以其時重感于風意為風邪是外感致痛因素，且致病有游走竄行的特性。風邪傷人損傷陽氣，陽氣受傷，氣脈不通，不通則痛；寒主收引，寒凝氣滯，筋失所養，亦可見筋肉攣縮。《素問·痹論》中云：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也。”其意為寒邪人體后，可致經脈氣血凝閉阻滯。氣血阻滯不通，不通則痛。此外，寒邪可引起經脈拘急收引，而導致肢體屈伸不利。濕性重著，其性粘膩，其傷人可引起腰部強硬、屈伸不利，痛似折斷等。且其癥狀多是纏綿難愈，反復發作。并與四季相應，在夏季時濕氣重，故此時因感受濕邪致痛的患者往往會見到癥狀加重的現象。此外，濕邪還多與風寒之邪相混雜，共同犯體致病，稱為“風寒濕痹”。此類病患者，在腰腿痛患者中有著相當大的比例，冷濕環境對他們尤為不利，常可導致腰痛急性發作。腰背是足三陽經所經部位，六淫之邪外侵引起經絡阻閉，氣血凝滯，筋脈拘攣，致局部軟組織缺血變性、增厚，而致腰椎管狹窄，而致腰腿部疼痛等癥。(2)內傷主要與肝腎兩臟的關系密切。先天腎氣不足。腎藏有先天之精，為臟腑之本，生命之源，故稱腎為“先天之本”。《素問·脈要精微論》曰：“腰者，腎之府。”“腎主腰腳”與腎聯系最為密切。腎位于腰部，脊柱兩旁，左右各一；腰部筋脈有耐于腎之精氣的充養，腎藏精，精生髓，髓養骨，那么腰椎，脊椎乃至整體骨骼的支撐、運動強度和耐久力的維持，就主要決定于腎中骨髓空虛，則骨髓發育不良，造成腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥，便會出現腰痛膝軟脛酸足跟痛，甚至腰脊不舉、足不任身等癥。肝腎虧虛。腎藏精，主骨；肝藏血，主筋。腰痛與腎密切聯系，凡年邁體弱，腎氣虛衰，或房勞過度，久病失養，腎之精氣陰陽不足，常為腰痛的主要原因。故《素問·脈要不能，腎將憊矣。”而腰與肝臟的關系主要是肝藏血而血養筋，按照中醫學理論，筋又稱筋膜，附著于關節附近及肌肉周圍，近似于筋膜、肌腱、腱鞘、韌帶、關節囊、神經、滑液囊等組織，是聯絡關節、肌肉，專司運動的組織。筋的收縮弛張，對關節的活動及運動的進行，具有重要的作用。故《素問·痿論》言：“宗筋主束骨而利機主身之筋膜”。只有肝藏血功能正常，肝血充足，人的運動才能靈活自如，健全有力。既不會收縮過度而發生痙攣拘急，也不會弛軟無力而導致痿軟遲鈍。若肝血虛，則筋痛》所云：“夫足少明腎之經也，屬于腰腳而主于骨，足厥陰肝之經也，內血而主于筋。若二臟俱虛，為風邪所乘，搏于經絡，流注筋骨，故令腰腳疼痛，筋脈攣急，不得屈伸也。”肝腎虛衰，氣血不充，腰部筋骨失養，則導致腰椎組織的退行性變、黃椎管退行性狹窄(4)外傷。其可為術前疾病的病因病機也是術中損傷導致硬膜外粘3辨證論治研究濕法、活血散瘀止痛法、化痰通絡法、舒肝理氣止痛法等。漢代張仲景首先在《金匱八味腎氣丸主之”。這里的虛勞腰痛即指由于勞損導致的腎陽不足的腰痛。八味腎氣丸為治療腎陽虛衰所致腰痛的代表方劑，兩千多年來一直被后世醫家所沿用，且歷代補腎陽之組方亦基本上是在該方基礎上進行化裁。如《濟生方》的腎氣丸、十補丸，《景岳全書》之右歸丸等。《肘后備急方·卷四》記載治療“腎氣虛衰、腰脊疼痛”者用獨活、防風、附子、杜仲、茯苓、桂心、牛膝、秦艽、川芎、細辛、地黃，從其藥物組成不難看出，這正是“獨活寄生湯”的雛形。明代張景岳認為“凡病腰痛者，多由真陰之不足”,又說“腰痛有寒熱癥，寒癥有二，熱癥亦有二。……熱有二癥，若肝腎陰虛，水虧火盛者，治當滋陰降火，宜滋陰八味煎或用四物湯加黃柏、知母、黃芩、梔子之屬主之……"。《三因極一病癥方論·腰痛治法》中記載有“治風腰痛，小續命湯，最妙”。張景岳在論及濕滯腰痛時指出“濕滯在經而腰痛者……,凡濕氣自外而入者，宜金不換正氣散、平胃散之類主之。”又云“跌仆傷而腰痛者，此傷有筋骨，而血脈凝滯也，宜四物湯加桃仁、紅花、牛膝、肉桂、元胡、乳香、沒藥之類主之。”《醫學正傳·腰痛》認為：腰痛“濕痰流注者消導之，蒼術、川芎、香附、白芷、枳實、橘紅、半夏、茯苓之類”。氣滯腰痛前人論及較少，清·程國彭指出氣滯腰痛表現為走注刺痛，忽聚忽散，脈弦急，用橘核丸治之。3.2外治法。包括中藥外治、針灸、推拿等等。中藥外治早在《神農本草經》、《五十二病方》中就有記載，唐代《仙授理傷續斷秘方》中也介紹了許多藥物外用治療骨關節損傷，宋代《太平圣惠方》、《圣劑總錄》已經比較全面的介紹了敷貼方藥，清.吳師機的《理瀹駢文》曰“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥，所異者法耳”。推拿療法(古稱按摩)源自人類生活的本能，醫生用手或肢體的其他部分，按照各種特定的技巧和規范化的動作，以力的形式在患者體表進行操作，用以治療筋骨(包括腰腿)疼痛，在先秦時期即成為當時重要的治療手段，時至今日仍然是人們最常采用的方法。《千金要方》記載的膏摩方中就有太傅白膏“治百病，頭項強痛，腰脊兩腳疼，有風痹濕腫難屈伸，不能行步……諸風腫疾，頸項腰脊強，偏枯不仁，皆摩之"。《醫宗金鑒·正骨心法要旨》詳細論述了“正骨八法”,指出腰傷“當先揉筋，令其和軟”,改善臨床癥狀，為脊柱手法的施治創造條件，然后“再按其骨，徐蘭圖1使用寧腰方治療腰椎間盤突出癥術后腰痛取得良好效果。寧腰方組成：紅花10克，當歸15克，川芎10克，牛膝15克，赤芍15克，活血藤15克，伸筋草15克，川斷15克，澤瀉15克，云苓15克，地龍15克，香附15克，杜仲15克。水煎，每日1劑，分兩次口服。同時配合三點式或魚躍式腰背肌功能鍛煉，每日30min。葉明東[2等使用通脈活血湯加味。方藥組成：黃芪18克、丹參18克、鹿角片18克，金毛狗脊12克，當歸9克，地龍9克，澤蘭葉9克，赤芍9克，杜仲9克，蘇木9克，方藥組成：秦艽5克，川芎10克，桃仁10克，紅花10克，當歸10克，甘草6克，羌活5克，沒藥8克，靈脂10克，香附5克，牛膝10克，地龍10克，半夏15克，橘紅15克，茯苓10克。水煎服，1日2次，1周為1個療程，一般3-4個療程。取得良好臨成：秦艽9克，川芎6克，桃仁9克，紅花6克，羌活6克，沒藥6克，當歸9克，五靈脂6克，香附9克，牛膝12克，地龍6克，甘草6克。伴神疲乏力加黃芪15克，黨參12克，伴腹脹納呆加神曲、雞內金各10克，伴小腹寒痛加小茴香、干姜各6克。每日1劑，分早晚2次服用，14劑為1個療程。取得良好臨床治療效果。翟獻斌5運用補陽還五湯加減治療腰椎間盤突出癥術后腰腿痛。藥用黃芪20克、赤芍10克、川芎10克.當歸10克、地龍10克、牛膝15克。肢麻者加雞血藤；疼痛較甚者加乳香、沒藥；病程較長者加杜仲、熱地每日一劑。15劑為1個療程。服藥期間未使用其他療法，取得良好臨床治療效果。馬培德6使用中成藥益腎鐲痹九(通制劑(9克/次，一日3次，溫開水送服。臨床也取得良好效果。是將藥物制成一定的劑型，放置在體表或病變部位，使得藥物通過皮膚滲透發揮作用而達到治療目的的一種方法。潘漢升7運用燙療藥按摩治療腰椎間盤突出癥術后腰痛。燙療藥配制及用法：伸筋藤50克，威靈仙25克，艾葉15克，姜黃15克，防風15克，獨話15克，千年健15克，細辛15克。諸藥混合粉碎加米酒浸泡后裝紗布袋。再用塑料袋包裝密封備用。用時燙療藥兩包加少許水加熱后外敷腰部.藥涼后反復加熱。每天2次.每次20-30min.或手法按摩后應用燙療藥外敷。21天為1療程。楊利學8采用協定方熱敷一號治腰椎間盤突出癥術后腰痛。方藥組成：獨活15克，赤芍15克，干姜12克，艾葉18克，劉寄奴18克，川椒12克，生川烏18克，生草烏18克，木瓜15克，桑枝18克，五加皮18克，每付草藥加老蔥三根，食醋半斤。入布袋中包好，水蒸30分鐘，取出熱敷于腰臀部位。可用2袋，交替使用，每日2次，每次30分鐘。3針灸法李硯青9等運用針灸方法治療腰椎間盤突出癥術后殘留痛取得良效。取穴：腎俞、大腸俞、八醪、秩邊、委中，或腰椎病變節段處阿是穴。操作：患者俯臥位，常規消毒后，針刺腎俞、大腸俞、八醪穴，邊刺邊捻至酸、麻、脹、重感，然后針刺秩邊63mm,并用SP利康治療儀照射腰部，每次30分鐘，每日1次。隔日1次針后在委中拔罐5分鐘。王敬祖10使用針刺拔罐治療腰惟間盤突出癥術后復發86例取得良好效果。主穴：夾脊穴、環跳穴；配穴：少陽經取陽陵泉，太陽經取委中、承山。操作方法夾脊穴直刺1.5-2寸，環跳穴刺人2-3寸，使針感出現麻、電感放散到小腿部，陽陵泉、委中、承山均刺入1-2寸，主穴接G6805治療儀，用連續波，電流強度以病人能耐受為度。每次30min,每日1次，連續10次為1療程。針后在夾脊穴、環跳、委中、承山、陽陵泉等穴處刺絡拔罐，并留罐5-10min,隔日1次。一般治療1-3個療程。馬培德[使用針藥結合促進腰椎間盤突出癥術后康復。采用腕踝針選穴，一般采用踝部的5區和6區，兩穴位于踝上三寸((5區于外踝直上三寸，6區于昆侖穴直上三寸)。刺法要領，首先要避開小血管，其次是進針表淺，進針后無任何酸麻脹痛感，針尖垂直向上(相當于皮下)。刺后留針24小時，隔日1次。辛本忠121運用針刀療法治療腰椎間盤突出癥術后綜合征。方法如下：患者俯臥位，用龍膽紫在腰、臀、腿部痛點或痛性筋束、筋結的位置標記，以每次不超過3個點為宜，局部皮膚常規消毒，鋪無菌巾，帶無菌手套，用2.5m1注射器在所標記的痛點皮下注射2%利多卡因小皮丘，然剝離、切割、產撬等法后，出針，用無菌棉球壓迫2min后，膠布固定，6h后可進行床上腰腿部功能練習，同一痛點本組病例操作均未超過2次，2次間隔的時間應以10d棘肌、橫突間肌、髓棘肌等處病變軟組織。感覺手下有松動感，留針刀、1-3分鐘，癥術后復發21例取得良好療效。選穴L4-5椎間盤突出者選大腸俞、環跳、承扶、委按壓。埋線將已消毒0號醫用羊腸線剪成1-2cm不等長，肌肉豐滿處用長線，肌肉細刺到神經有觸電放射感需避開，得氣后手持住腰穿針，縱向彈撥2-3次，橫向彈撥1一2次，類同小針刀彈撥方法。然后將針芯向前緩推，同時針套向后慢退，將羊腸線埋人體內，拔出穿刺針，按壓針孔片刻，蓋無茵敷料。1周后水針再注射1次，2周后再水針埋線1次。第2次埋線在原相應的穴位處，間隔距離約0.5cm。4推拿法際著力，沿腰部兩側及督脈、足太陽膀胱經順時針方向做圓形或半圓形按揉約3-4分鐘，在病位外推運10-15次至皮膚潮紅，然后右手大拇指指腹快速點按病所(以患者山，足少陽膽經的環跳、陽陵泉等穴，每穴不少于1分鐘，然后術者兩手虎口岔開，呈鉗形，提捏腰椎兩側韌帶及皮下組織，反復操作3-5次，最后以滾法自上而下施術10-15次收功。10天為1個療程，一般患者1-3個療程即可見效。手法宜由淺人深，轉動作(向棘突中線扭轉),使組成活動節段的兩椎骨產生位移。每天1次。高想17等運用綜合治療腰椎間盤突出癥術后復發31例取得良好療效。采用骶管聯合下墊枕頭，兩腿稍分開，臀部肌肉放松，常規消毒鋪無菌洞巾，注射器配7號針頭，在兩骶骨角連線中點的凹陷處垂直刺人皮膚，針尖向頭方向改變。與皮膚呈45程度調節牽引床的傾斜度，利用患者自身體重進行牽引。每次10-20分鐘，每日1宜使用推拿療法、以免加重腰推不穩，或造成馬尾神經損傷：每次施術20-30分鐘.每日1次、7天為1個療程，連續進行2個療程。田曉濱[18等將40只成年大白兔采用隨機數字法分為4組，每組10只。將兔行漢防己甲素組及漢防己甲素+明膠海綿組炎性細胞滲出較少，成纖維細胞較少，膠原方對兔椎板切除術后硬膜外瘢痕粘連有預防作用。方法手術切除大耳白兔第5腰椎椎板，造成1.2cm×0.5cm硬脊膜裸露區，隨機分為4組并采取不同的干預措施：空自對照組不作任何治療(BC組);中頻電對照組用0.9%氯化鈉液行低頻脈沖治療(SC組);加味桃核承氣湯治療組，連續灌胃加味桃核承氣湯(TH組);通痹液治療組，用通痹液行低頻脈沖治療(TB組)。術后第3、5、8周處死動物，檢測其硬膜外瘢痕組織羥脯氨酸(HOP)含量。結果：第3周各組HOP含量差別無顯著性差異；第5周SC、TH、TB組HOP含量低于BC組(P<0.05);第8周TH、TB組兩組HOP等手術切除54只成年兔的L3、L5椎板.隨機均分為空白對照組、陽性對照組、實驗組分別于術后1,2.4周處死兔子。分別行大體標本觀察，組織病理HE染色，計算機術后各期硬膜外膠原纖維生成量明顯少于空自組與明膠海綿組。明膠丹參對硬膜外周瘢痕形成及預防粘連有明顯的作用。王錫陽，李康華，李雄等23通過臨床實驗研究證實玻璃酸鈉和川芎嗪混合液能夠有效地預防腰椎間盤突出術后硬膜外粘連。1.蘭圖。寧腰方治療腰椎間盤突出癥術后腰痛30例[J]。湖南中醫雜志，2002,18(5):23藥，2003,4(5):34-35科學，2003,26(6):41-42醫正骨，2000,2(12):2415.王文斌。保守治療腰椎間盤突出癥術后遺留之腰腿痛[J]。按摩與導引，2002,18(7):17.高想，周福貽。綜合治療腰椎間盤突出癥術后復發31例[J]。江蘇中醫藥，2002,23(6):19.劉向前，陳曙，梁紅鎖等。化瘀消腫方對兔椎板切除術后硬膜外瘢痕組織中羥脯氨酸含量的影響[J]。湖南中醫學院學報，2004,24(1):24-2520.周輝，鄭悅亮，趙萬軍等。活血止痛湯預防兔椎板切除術后瘢痕與粘連的實驗研究[J]。中醫正骨，2005,17(5):4-5雜志，2000,8(2):15～17。22萬小明，孫小波等。丹參預防硬膜外粘連的組織學和超微結構研究江西醫學院學報[J]。23王錫陽，李康華，李雄等。川芍嗪、玻璃酸鈉預防腰椎間盤突出術后硬膜外粘連的臨床研究[J]。中國現代醫學雜志，2006,16(13):2026-2028。Ⅱ現代醫學對椎板切除術后硬膜外粘連的認識一椎板切除術后硬膜外粘連概念與研究歷史椎板切除術后硬膜外粘連(PeriduralAdhesionAfterLaminectomy)是指腰椎椎板切除術后，硬膜周圍纖維化與瘢痕組織形成，可引起硬膜和神經根周圍的粘連、硬膜囊受壓、神經根滑動受限，以致形成再發性根性坐骨神經或下腰部疼痛，乃至手術失敗。1948年Key與Ford通過動物實驗研究提出硬膜外瘢痕組織主要來源于椎管前方受損纖維環和后縱韌帶，即前源性學說。1948年Key與Ford首先對椎板切除，椎間盤摘除術后硬膜周圍纖維化的形成進行了研究，提出了纖維化形成的前源學說。1974年Larocca等2則通過動物實驗證明硬膜纖維瘢痕粘連是來自椎板外損傷肌肉的粗糙面向椎管內再生的結果，提出了后源學說。Songer等3研究發現，硬膜周圍的纖維化既來自后方損傷了的骶棘肌，亦來自前方損傷的纖維環和后縱韌帶，同時前方的粘連會包繞神經根而導致側方受累。他認為硬膜周圍纖維化與脊柱病變的性質和手術創傷有關，首次提出了纖維化形成的三維立體學說。Robertson?認為硬膜外纖維化是椎間盤摘除術后的一種自然過程，椎間盤突出，當椎間盤切除后，引起一系列炎癥反應，也是硬膜外瘢痕形成的一個重要因素。椎板切除術后硬膜外粘連是腰椎椎板切除術后最常見的并發癥，腰椎椎板切除術常見于腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的手術治療。是因為腰椎椎板切除術后，硬膜周圍纖維化與瘢痕組織形成，可引起硬膜和神經根周圍的粘連、硬膜囊受壓、神經根滑動受限，以致形成再發性根性坐骨神經或下腰部疼痛。腰椎由前方的椎體，后方的椎弓、棘突及側方的橫突構成。椎體的后緣、后關節與椎弓間圍成椎孔。各椎體間有椎間盤連接，椎弓間有后旁小關節連接，周圍有韌帶連接形成腰段脊柱；各個椎孔相互疊加，連通前面的椎間盤、后縱韌帶及后面的黃韌帶等共同圍圖2盤黃間隙成椎管[5。椎管是一個骨纖維性的通道，內容脊髓、馬尾及神經根。正常腰椎椎管斷面呈三角形，高位腰椎椎管可呈卵圓形，低位則向三葉形椎管過渡，有的呈真正的三葉形[6。椎管有可分為中央椎管和側椎管。腰神經自硬膜囊發出后，經過較窄的骨纖維性管道，由椎間管穿出的徑路通稱為腰神經通道7,可分為兩段：神經根管和椎間管。有關的解剖如下：①中央椎管：指硬膜囊兩側外緣之間所占據的區域。②側椎管：位于硬膜囊外緣和椎弓根內緣的連線之間。③側隱窩：指腰椎管的兩側部分平對椎體者，為椎弓根水平椎管的兩個側翼。上接：盤黃間隙；下外：連通椎間管；前壁：椎體后面；后壁：為椎弓根水平椎孔的兩個側翼，僅有骨性邊界，椎弓根上下緣標志其上下限。(近年來，一些學者又將側隱窩的概念擴展，將整個側椎管，即硬膜囊外緣至椎弓根內緣的連線之間④盤黃間隙：指腰椎管的兩側部分平對椎間盤者稱盤黃間隙。前壁：椎間盤側部，后壁：上關節突及突前的黃韌帶，向外：連通椎間管，向下：續連側隱窩的上份。⑤神經根管：包括從硬膜囊的神經根硬膜袖突出點至椎間管內口的區域。L4、L5、S1神經根管走行各異，越是高位神經根管，其走行方向越接近水平，發出點相對越低。L4神經根管發自L4椎體上半水平，不越過間盤，僅有骨性通道，L3-4椎間的狹窄病變多不累及L4神經根管，僅涉及L4神經的囊內馬尾部分。L5神經根管比L4長，走行更接近于垂直，發出點相對較高，通常始發于L4-5椎間盤下半。S1神經根管在三者之中最長，最接近于垂直，發出點也相對最高，多始于L5S1間盤上緣。后正中海后正中海一大一大一展做即大⑥椎間管：其入口和出口為椎弓根的內外緣，也有人稱之神經根管的末段或最外側段。⑦脊髓：其位于椎管內，上端平枕骨大孔處與延髓相連，下端在成人乎第1腰椎體下緣(新生兒可達第3腰椎下緣平面),全長約42—45cm,最寬處橫徑為1—1.2cm。脊髓呈前、后稍扁的圓柱形，全長粗細不等，有兩個梭形的膨大，即頸膨大和腰骶膨大。前者自第4頸節至第1胸節，后者自第2腰節至第3骶節。這兩個膨大的形成是自此處向下延為細長的無神經組織的終絲，長約20cm,向上與軟脊膜相連，向下在第2能椎水平以下由硬脊膜包裹，止于尾骨的背面8瘢痕修復分三個階段9:局部炎癥反應階段，在創傷后立即發生，并持續3-5天。分化和肉芽組織形成階段，約持續2-4周。主要為成纖維細胞、巨噬細胞和內皮細硬膜外瘢痕組織的來源。1948年Key與Ford通過動物實驗研究提出硬膜外瘢痕組織主要來源于椎管前方受損纖維環和后縱韌帶即前源性學說。1974年Larocca等化與脊柱病變的性質和手術創傷有關，首次提出了纖維化形成的三維立體學說。連形成最基本和最重要的措施。這些已是脊柱外科臨床中應遵守的基本手術原則[19I[]。在硬膜外放置橡皮條或管術后引流24h減少血腫的方法同樣被臨床醫師所習化自體脂肪顆粒加b-FGF是預防椎管內粘連的有效方法。bFGF是一種廣譜的有絲胞遷移增生、膠原合成、小血管腔形成等均有明顯促進作用。加用bFGF提高了脂肪周的同種異體硬脊膜片縫合固定于小關節或椎板間的軟組織上，以維持硬膜外間隙。唐欣等15將12只成年雄性綿羊隨機分成A、B兩組。每組6只兩組均作L?、4,和L4.5實驗節段；A組的L?、4和B組的L4.5不覆蓋骨板作為對照節段。于術后4,8,12,16,20和24周取材。行大體、X線平片和組織切片觀察。并對4,24周取材行CT照節段可見大范圍致密的纖維組織夾雜變性壞死肌肉嵌入椎板缺損處，硬膜廣泛粘連，硬膜囊受壓。術后24周，實驗節段椎管重建基本完成，覆蓋骨板吸收完全，并表明手術后期(16-24周),實驗節段與對照節段相比硬膜粘連程度明顯減輕，椎管矢蘭兔40只，在L3、L5部位切除椎板1.0X0.6cm,一缺損作為空白對照，另一缺損在硬膜外放置聚丙交醋(PLA)膜或明膠海綿，分別于手術后3,6,9,12周進行CT和大體形態觀察。大體觀察：PLA膜3周時開始降解，6周時分解成較大碎片，9周時吸收50-70%,僅1例硬膜外產生少量薄膜狀肉芽組織，12周時僅殘留部分小碎片；明膠海綿組和對照組無明顯差異，疤痕粘連發生率為95%和100%。CT觀察：靜脈增強造影前后，明膠海綿組和空白對照組硬膜外組織CT值各個周期均比同一周期的PLA膜組為高(P<0.01);PLA膜組各周期組CT值及同一周期造影前后CT值均無明在L?硬膜外放置殼多糖膜(A點),L5作為空白對照(B點)。分別于術后3、6、12周進行大體形態、光鏡觀察。結果：A點硬膜外粘連程度明顯低于B點；光鏡觀察A度和范圍。王秋根[19]等用48只SD大鼠制作硬膜外周粘連模型，在損傷的硬膜表面涂布透明質酸鈉、自體游離脂肪、幾丁糖、生理鹽水，分別于4、8、12周觀察瘢痕于第8周達高峰，12周時開始軟化、收縮。透明質酸鈉與幾丁糖預防瘢痕形成均有明大佑等[20]將57只新西蘭兔行L2、L5椎板切除，114個節段分3組，分別植入不同材料：分子量1.0×10?透明質酸鈉組；分子量1.5×10?透明24只新西白兔，行L4、L5全椎板切除并去除硬膜外脂肪，在硬膜外分別覆蓋纖維蛋自凝膠，游離脂肪瓣，并設立空白對照，術后1個月和3個月分批處死動物，取出手術段脊柱行大體觀察和組織學研究。結果：術后3個月，纖維蛋白凝膠組的硬膜外們都不同程度地具有分布不均勻，局部存留時間短，易被引流的缺點，在實際應用中有一定的局限性。4減少炎癥反應抑制成纖維細胞增生的方法非甾體抗炎藥可以通過抑制環氧化酶路徑減少前列腺素合成，降低毛細血管通透性，限制炎性反應的擴散，減少成纖維細胞增生和肉芽組織形成，還可以通過抑制前列腺素合成，減少前列腺素對膠原酶合成的下行調節作用，間接提高膠原酶合成，促進膠原的溶解。有實驗證實，非甾體抗炎藥確實能減少硬膜外瘢痕內的炎性細胞，抑制成纖維細胞增生使膠原密度降低221。在矯形外科中，類固醇激素一直是用于治療增殖性瘢痕和瘢痕攣縮的首選藥物，但全身或局部應用類固醇激素來預防椎管內瘢痕粘連，并未取得相同的效果。對其效果存有爭議，有實驗揭示應用類固醇激索動物的瘢痕組織生成及成熱均較對照組晚，但瘢痕較多，因而推論類固醇激素只能延緩而不能減少椎管內瘢組織的增生形成23]。Lee等[24]認為絲裂霉索C是不對稱的烷化抑制成纖維細胞增生的作用，局部應用絲裂霉索C能有效抑制硬膜外纖維組織增生，等[25]認為低劑量放射線照射可以損傷間質細胞，從而抑制成纖維細胞增生。在動物實驗中，于椎板切除術前或術后使用直線加速器使手術部位受到低劑量放射線照射，結果發現治療組纖維母細胞的密度以及瘢痕組織的量明顯少于對照組。參考文獻evolution,characteristics,effectsandprophylaxisindogs[J](Br),1974,56(3):545-550.3SongerMN,GhoshL,Spenafterlumbarlaminotomyanddiscectomy[J].Sp4RobertsonJT.Roleofperiduralfibrosisinthefailedback:areview8.柏樹令，應大君主編。系統解剖學，北京：人民衛生出版社。第六版。2004:321。10.胡有谷.腰椎間盤突出癥.第2版.北京：人民衛生出版，1995;31311.葛寶豐，胥少汀，許印坎等。實用骨科學，第2版，北京：人民軍醫出版社：2002:152712.王歡灌注法預防神經根粘連。中國醫科大學學報1995;24(5):539。13劉瑞軍，周躍，張文捷。自體脂肪顆粒預防椎板切除術后硬膜周圍粘連的實驗研究[J]。中國脊柱脊髓雜志，2000,10(6):344-346。14黃德清，丁吉元，曹永成等。預防椎板切除術后硬膜外粘連的實驗研究[J]。中華骨科雜志，1999,19(5):288-291。15唐欣，楊述華，李寶興等。同種異體骨板覆蓋預防硬膜外瘢痕粘連的實驗研究[J]。中國修復重建外科雜志，2006,20(8):816-819。中國脊柱脊髓雜志，1997年7(4):162-164。17LladoA,Sologaistuamembraneforthepreventionofperiduralfibrosisastudy.[J].EurSpineJ,1999,8(2):4418張抒，侯春林，曹永成等。殼多糖膜預防椎板切除術后硬膜周圍粘連的實驗研究[J]。中華實驗外科雜志1999,16(5):464-465。19王秋根，項耀鈞，侯春林等。幾丁糖防硬膜外粘連的實驗與臨床研究[J]。中華顯雜志，1999,22(1):40-42。20樊大佑，侯筱魁，黃河清。不同分子量透明質酸鈉預防術后硬脊膜粘連的定量研究[J]。中國脊柱脊髓雜志，2000,10(1)30-3422梁裕，張云海，龔耀成。預防椎板切除術后硬膜23鄭淑慧，石奉文，韓華慶。椎板切除術后瘢痕生成及硬膜外粘連預防的研究進展[J]。中國脊柱脊髓雜志，1995,6(1):4024LeeTY,StenzelW,Ebelfibrosisinalaminectomymodelinrats[J].JNeurosu25GersztenPC,MoossyJJ,FlickingerJC,etal.Inhibitionofafterlaminectomyusinglow-doseexternalbeamradiation2000,46(6):1478-1485.第二部分實驗研究限，以致形成再發性根性坐骨神經或下腰部疼痛，即所謂的腰椎手術失敗綜合征一一般資料成年純種大白鼠24只，隨機分為2組，空白組、試驗組。在2.5%戊巴比妥鈉腹藥劑。空白組注入生理鹽水，試驗組注入香丹注射液0.2ml。使其和硬膜囊及神經根理鹽水0.8ml,實驗組按0.3ml/100克腹腔注射香丹注射液，每日一次，持續4周。1試驗設計：采用隨機分組、平行對照、完全隨機設計方法。整個實驗在江蘇2病例數：按1:1對照原則，總的大鼠數定為24例。6使用藥物：山西晉新雙鶴藥業有限責任公司生產的香丹注射液。國藥準字(1)LEICARM2135切片機；(2)天津愛華KPG-1烤片機；(3)天津愛華ZPG-1展片機；(4)奧林巴斯-BX51光學顯微鏡及病理圖形分析系統。8主要試劑：空白對照組6只雄鼠，6只雌鼠。試驗組6只雄鼠，6只雄鼠。空白組雄鼠1-6號大鼠重量分別為235克、248克、226克、238克、265克及244克。雌鼠1-6號分別為262克、229克、244克、267克、249克及234克。試驗組雄鼠1-6號大鼠重量分別為253克、238克、229克、270克、240克和230克。雌鼠1-6號分別為232克、242克、250克、265克、248克和252克。1)術后能正常進食，生命活動4排除標準1)手術切口感染；2)死亡。1試驗組治療操作規程圖1椎板切除示意圖1.1手術方法：(1)在2.5%戊巴比妥鈉腹腔注射麻醉下，大鼠取俯臥位，腰部正中切口，骨膜下剝離骶棘肌顯露病變節段棘突、椎板、關節突及橫突。(2)根據術前計劃，行L3、L4全椎板切除術，暴露硬脊膜，清除硬膜囊后方、椎板間及椎管側圖2大鼠椎板切除，暴露脊髓持續4周。1.3術后處理：分籠飼養，雌雄各一籠；各組術后均使用青霉素3天，以預防對照組的手術方法同試驗組。但術中使用生理鹽水0.2ml,使其和硬膜囊及神經每日一次，持續4周。術后4周、6周、8周分別處死每組各4只大鼠。選擇大鼠時根據兩組對應編號，如4周時取實驗組雄鼠1、2號，雌鼠1、2號；對照組雄鼠1、2號，雌鼠1、2號。6周、8周依此類推。完整取下手術段脊柱進行如下觀察：1)、大體肉眼觀察硬膜外瘢痕產生及其與周圍組織粘連的情況；2)、光鏡下觀察瘢痕組織生成及與硬膜外粘連1大體肉眼觀察下分級：完整切下手術段脊柱標本，肉眼觀察硬膜外粘連及植入物的變化情況。術后的標本進行硬膜外粘連等級的評定。參考Rydell的評分標準(表1)級別大體所見0級1級硬膜外有薄而散在的膜性粘連，但牽連瘢痕組織易于硬膜分離；2級硬膜與瘢痕粘連較廣泛而致密，仍可鈍性分離，分離后硬膜完整；3級標本用質量分數為10%福爾馬林溶液固定48小時后，用質量分數為5%的硝酸脫鈣2周，再均等分為3段，分別脫水、石蠟包埋和切片，片厚10um,行HE染色后于光鏡下觀察，并對術后的標本進行硬膜外粘連等級的評定。由另一名獨立的病理科醫師于光鏡下進行觀察。按以下標準行組織學評分"(表2)。級別I級瘢痕無明顯的側方及后方延伸，硬膜周圍有少量纖維組織，連接極為疏松；置入物嵌入椎管，硬膜囊或脊髓受壓變形。統計方法：所有數據均經SPSS11.0軟件處理。定性指標以頻數表、百分率或構成比描述；定量指標以均數，標準差描述。兩組的對比統計分析：定性資料的率及構成比采用卡方檢驗，定量資料用秩和檢驗，假設檢驗統一使用雙側檢驗，給出檢驗統計量及其對應的P值，以P≤0.05作為有統計學意義，以P≤0.01作為有高度統計學意義。1兩組基線特征(表3)性別兩組完全相同無需比較。體重兩樣本均數比較的假設檢驗(Wilcoxon配對法)正秩和(T+)=46.0000,負秩和(T-)=32.0000。P=0.6221(直接概率法)結論：按a=0.0500水準不拒絕H0,故尚不能認為兩組的結果有差別。說明兩組大鼠間差異無統計學意義，具有可比性。n性別(例)體重(X±S克)雄雌66661.1第4周時，硬膜外瘢痕組織粘連大體觀察結果見組別01級23220000131.2第6周時，硬膜外瘢痕組織粘連大體觀察結果見表5:表5椎板切除術后6周瘢痕生成情況(只)組別01級23310000131.3第8周時，硬膜外瘢痕組織粘連大體觀察結果見組別01級232213組別0123552000392.硬膜外瘢痕組織學觀察表8椎板切除術后4周瘢痕生成情況組別IⅡⅢ310031經Ridit分析，得P=0.0325,按α=0.0500水準拒絕H0,接受HI,可認為兩組總體平均Ridit不相等.2.2第6周硬膜外瘢痕組織學觀察結果見表9:表9椎板切除術后6周瘢痕生成情況組別IⅡⅢ2200132.3第8周時硬膜外瘢痕組織學觀察結果見表10:表10椎板切除術后8周瘢痕生成情況分組別IⅡ310013經Ridit分析，得P=0.0219,按α=0.0500水準拒絕H0,接受H1,可認為兩組總體平均Ridit不相2.4兩組所有大鼠的瘢痕評分之間的比較見表11表11兩組所有大鼠瘢痕生成情況瘢痕粘連組織學觀察等級組別IⅢ840057七實驗結果1實驗觀察結果根據統計分析報告可得出以下的結果：兩組總體療效比較，在三個時間段，試驗組均明顯優于對照組；兩組有統計學差異。2兩組安全性觀察手術并發癥：兩組大鼠術后各死3只，均因感染而死亡。圖3大鼠椎板切除，瘢痕I級增生4周椎板缺損處有大量新生骨形成，椎板閉合約1/2,8周時椎板完全閉合，椎板修復作為此類實驗的觀察對象。但陸少磊等2人應用大鼠作為實驗研究對象取得滿意的結果。本實驗采用大鼠作為實驗動物，各組大鼠椎板缺損區4周均未發現有新骨形成，椎板切除術后缺損區的修復是通過瘢痕組織增生來實現的。術后3-5天內，椎胞和巨噬細胞等炎性介質在傷口聚集。此后2-3周，成纖維細胞產生膠原纖維，血管內皮細胞和巨噬細胞大量增殖，創口局部血液和滲出液中的纖維蛋白原凝固成塊，成纖維細胞及血管內皮細胞向血腫內侵入，生長增殖而形成肉芽組織。以后成纖維細胞逐漸減少，轉化為纖維細胞，毛細血管網消退，間質中的液體成分減少，肉芽組織轉變為致密的瘢痕組織，此過程持續數周至幾年3。1948年Key與Ford通過動物實驗研究提出硬膜外瘢痕組織主要來源于椎管前方受損纖維環和后縱韌帶即前源性學說。1974年Larocca等4則通過動物實驗證明硬膜纖維瘢痕粘連是來自椎板外損傷肌肉的粗糙面向椎管內再生的結果，提出了后源學說，指出纖維化主要由背側損傷了骶棘肌粗糙面的成纖維細胞侵入肌肉血腫所致，并建立了“椎板切除膜”的理論。此后，這一理論被眾多的骨科學者所接受，并一直指導著預防術后硬膜周圍纖維化的基礎研究和臨床實踐。Songer等S研究發現，硬膜周圍的纖維化既來自后方損傷了的骶棘肌，亦來自前方損傷的纖維環和后縱韌帶，同時前方的粘連會包繞神經根而導致側方受累。他認為硬膜周圍纖維化與脊柱病變的性質和手術創傷有關，首次提出了纖維化形成的三維立體學說。Robertson[6認為硬膜外纖維化是椎間盤摘除術后的一種自然過程，椎放出卵磷酯A?激活炎癥介質，引起一系列炎癥反應，也是硬膜外瘢痕形成的一個重要因素。綜合上述觀點，由于手術損傷的后部肌肉、破損的纖維環、血腫以及炎癥介質的釋放等多種因素綜合作用，最終導致硬膜外纖維化及粘連、瘢痕。瘢痕組織在椎管內尤其是后方形成所謂的“椎板切除膜”,并與硬膜、神經根粘連，牽拉壓迫神經根，神經纖維的軸漿運輸及血供受阻，引起神經營養與傳導障礙，從而引起疼痛、麻木、肌無力等臨床癥狀復發。從中醫病因病機來探討，對于硬膜外纖維化和粘連、瘢痕，其與患者手術前的基礎疾病的病因病機如先天腎氣不足、肝腎虧虛、風寒濕邪痹阻及外傷等有關。但多數學者認為其與手術創傷所形成的“瘀血”有關。劉向前7認為椎板切除術后在局部形成血腫，屬于中醫學“血瘀”的范疇，應用中藥能預防腰椎間盤突出癥術后癥狀復發，其機理可能是活血化淤中藥能改善局部微循環，調控椎管內的炎癥反應和成纖維細胞的增生與活性，降低膠原合成與沉積，達到預防椎管內瘢痕組織增生與粘連形成。睦承志等8認為椎板切除術損傷局部氣血，導致淤血、水濕內阻，水血互結，經脈不通，引起術后復發疼痛等癥。3.1現代醫學預防方法連形成最基本和最重要的措施。這些已是脊柱外科臨床中應遵守的基本手術原則更有人從臨床觀察到在硬膜外安裝沖洗引流系統進行灌洗.其減輕血腫預防椎答內瘢化自體脂肪顆粒加b-FGF是預防椎管內粘連的有效方法。黃德清等13用乙醉保存2周的同種異體硬脊膜片縫合固定于小關節或椎板間的軟組織上，以維持硬膜外間隙。得了良好效果。此外還有一些合成材料在實驗中取得了較好效果。金大地等15]用聚3.1.3以半流體或流體樣材料包繞術區的硬脊膜、神經根3.2中醫藥預防方法3.2.1臨床報道針對硬膜外纖維化和粘連、瘢痕的中醫治療的臨床報道較活血化瘀的中藥加味桃核承氣湯，于腰椎間盤突出癥術后服用，通過對224例臨床資間盤突出癥術后疼痛等癥，療效較好。韓云龍等2用補陽還五湯治療腰椎間盤突出癥芍、牛膝、乳香、沒藥、續斷等中藥內服治療腰椎間盤突出癥術后32例，效果良好。血瘀和腎虛血瘀三型，采用益髓消腫湯隨癥加減，結果優良率達96%。方尚志等24采3.2.3實驗研究中藥預防和治療腰突癥術后硬膜纖維化和粘連、疤痕的報道還比較少，尤其是闡明作用機理的動物實驗研究還很匱乏，缺乏客觀性和科學組明顯抑制成纖維細胞分泌功能，抑制成纖維細胞轉化，且使膠原排列整齊、疏松。萬小明，孫小波等[261通過實驗觀察丹參預防椎板切除術后硬膜外粘連的效果。結果丹參組術后各期硬膜外膠原纖維生成量明顯少于空自組與明膠海綿組。明膠丹參對硬膜外周瘢痕形成及預防粘連有明顯的作用。王錫陽，李康華，李雄等[27通過臨床實驗研究證實玻璃酸鈉和川芎嗪混合液能夠有效地預防腰椎間盤突出術后硬膜外粘連。4.香丹注射液預防椎板切除后硬膜外粘連的機制的探討中醫理論認為椎板切除術后，筋骨受損，血溢脈外，在椎板缺損區形成血腫，致使瘀血停留，氣機運行受阻，引發腰腿疼痛。正如《圣濟總錄》中所說：“若因傷折，內動經絡，血行不暢，不能宣散，瘀積不散，則為腫為痛。”瘀積日久，有扶邪入絡，化濕生疾之變，瘀血疾濕交相為患，最終硬膜外瘀塊形成，更進一步擠壓、刺激腰部經絡，使腰腿疼痛麻木等癥狀纏綿難愈，即《醫學入門》中所說：“木是濕疾死血”。根據中醫理論，血為氣之母，氣為血之子。血能載氣，氣能行血。本病病機為筋骨受損，血溢脈外，在椎板缺損區形成血腫，致使瘀血停留，氣機運行受阻。根據中醫理論的指導，本實驗選擇活血化瘀法作為治療大法。香丹注射液是臨床最常用的活血化瘀藥物，丹參活血化瘀為君藥，輔以行氣的降香，共奏活血化瘀、理氣通絡之功效。我們認為其預防硬膜外粘連有以下幾大優點：(1)藥物來源廣泛，毒副作用小，安全可靠；(2)劑型穩定，容易調控劑量；(3)丹參水溶性成分具有活血化瘀改善微循環的作用，可以促進局部血腫的盡快吸收，避免局部血腫機化的產生。張育華28等通過觀察丹參粉粉針治療高血壓動脈硬化性腦出血的效果，得出結論丹參治療能促進血腫吸收及血腫周圍水腫消退，改善臨床神經功能。現代藥理學證明活血化瘀藥物具有改善微循環障礙，降低毛細血管通透性，增強吞噬細胞功能，加速纖維蛋自溶解，促進血管側枝循環的建立等。從而能促進血腫的吸收及周圍組織水腫的消除，改善血腫周圍細胞缺血、缺氧狀態，保護細胞功能291。(4)丹參有激活纖溶系統，促進纖維蛋白溶解，降低纖維蛋白原