創(chuàng)傷外科抗菌藥物

臨床使用中的幾個問題外科抗生素使用的基本原則抗生素使用策略同濟醫(yī)院微生物檢出情況創(chuàng)傷外科常見疾病的抗生素使用一、外科抗生素使用的基本原則臨床抗菌藥物使用不當(dāng)造成的危害抗菌藥物的合理使用Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationulla抗生素的合理應(yīng)用問題已強調(diào)多年，但目前在我國醫(yī)療領(lǐng)域抗生素的應(yīng)用仍不夠規(guī)范。國外臨床抗生素的應(yīng)用均有明確的指南，每個教學(xué)醫(yī)院有專人或?qū)Ｂ毥淌谪?fù)責(zé)。2004年8月19日我國衛(wèi)生部第一次發(fā)布了“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”。預(yù)防性使用抗生素的指征創(chuàng)傷外科很多病人都有預(yù)防性使用抗生素的指征，關(guān)鍵是合理和正確地使用！治療性使用抗生素的規(guī)范-1Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationulla通過培養(yǎng)、涂片、血清學(xué)檢查、X線等盡可能明確病原體后開始治療。如系病毒感染不需要用抗生素。在培養(yǎng)結(jié)果未出來時，可根據(jù)癥狀、體征、血常規(guī)生化和影像學(xué)結(jié)果判斷經(jīng)驗性用藥，但用抗生素前必須送痰、血或無菌分泌物做培養(yǎng)?？股胤N類根據(jù)病情，輕者口服或肌注，病情較重者可選用1種靜注，危重患者可聯(lián)合應(yīng)用2或3種抗生素?？股貞?yīng)用一般為3d，如不見好轉(zhuǎn)第4天可改用其他抗生素；如培養(yǎng)陽性，藥敏對所用抗生素不敏感者，但臨床情況好轉(zhuǎn)可繼續(xù)用；如培養(yǎng)的細(xì)菌對藥物敏感，而臨床不見改善，可改用其他抗生素。治療性使用抗生素的規(guī)范-2Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationulla應(yīng)用廣譜抗生素或多個抗生素聯(lián)用時，應(yīng)注意抗生素相關(guān)腹瀉和真菌感染，需密切追查痰、尿、便內(nèi)是否出現(xiàn)菌絲。必要時應(yīng)加用口服抗真菌藥。嚴(yán)格掌握廣譜抗生素應(yīng)用的劑量和時間，劑量不宜過大，除敗血癥和顱內(nèi)感染，一般用藥7～10d，盡早改用窄譜的抗生素，以免繼發(fā)真菌感染。病區(qū)或醫(yī)院內(nèi)循環(huán)停用某些抗生素：如發(fā)現(xiàn)一個病區(qū)（或醫(yī)院）內(nèi)出現(xiàn)多次培養(yǎng)陽性的細(xì)菌對某抗生素耐藥，可決定暫停此抗生素，換用相同作用的其他抗生素。半年后待其敏感性恢復(fù)后再用。人體不同部位正常菌群咽喉部鏈球菌流行性嗜血桿菌奈瑟氏菌肺炎雙球菌鼻腔金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌類白喉桿菌鏈球菌口腔鏈球菌流行性嗜血桿菌奈瑟氏菌肺炎雙球菌咽喉部鏈球菌流行性嗜血桿菌奈瑟氏菌肺炎雙球菌泌尿生殖道表皮葡萄球菌類白喉桿菌鏈球菌腸內(nèi)菌屬外科感染預(yù)防用抗菌藥物的起始劑量及給藥間隔時間二、抗生素使用策略

目的：改善療效，減少耐藥2、廣覆蓋原則

ICU內(nèi)感染、重癥肺炎及早合理和足夠的抗生素治療可以顯著降低病死率。“重錘猛擊”（hittinghard）：重癥感染，如肺炎，應(yīng)覆蓋銅綠假單胞菌、不動桿菌或尚有MRSA。

降階梯治療（de-escalationtherapy）：一旦病原學(xué)診斷明確后（48-72h）則立即縮窄抗菌譜，改為敏感和針對性強的抗生素。不恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗性抗菌治療使膿毒血癥死亡率明顯上升死亡率(%)102030405060708061.928.990膿毒血癥1社區(qū)獲得性膿毒血癥269.437P<0.05P<0.001不恰當(dāng)?shù)目咕委?/p>

正確的抗菌治療

不恰當(dāng)初始治療使死亡率上升研究顯示，不恰當(dāng)治療是病死率高的重要獨立危險因素1-2不恰當(dāng)初始治療定義為：

分離到的病原菌對所使用的藥物不敏感31.IbrahimEH,etal.Chest.2000;118:146-155.2.VallesJ,etal.Chest.2003;123:1615-1624.3.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.抗生素使用策略的爭論II-降階梯治療還是升階梯治療？OR降階梯治療

是防止所選抗生素不能覆蓋感染致病菌或致病菌對所選抗生素耐藥留取培養(yǎng)標(biāo)本。根據(jù)臨床癥狀、病房細(xì)菌耐藥性資料以及治療指南選擇廣譜抗生素，制定經(jīng)驗性治療方案獲得培養(yǎng)結(jié)果并分析微生物學(xué)資料根據(jù)上述資料調(diào)整治療方案再次對患者病情進行評價降階梯治療降階梯治療還是升階梯治療？—1Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationulla從抗菌藥物殺菌活性的強弱和抗菌譜的寬窄兩個方面來理解降階梯治療的雙重含義"臨床研究已經(jīng)證明,嚴(yán)重感染,尤其是膿毒癥時,抗生素初始治療(即第一套治療方案)是否有足夠強度,對病人的預(yù)后關(guān)系極大。初始治療不得力,會錯過有利時機,使救治工作陷于被動?？股爻跏贾委煆姸?包括抗生素的抗菌譜和實際殺菌活性,即參考當(dāng)前常見病原菌對特定抗生素耐藥狀況的殺菌活性。降階梯治療還是升階梯治療？—2抗感染治療的重要內(nèi)容之一：有的病人需要所謂的/降級治療,而有些病人又可能需要跳級治療,這需要個體化分析。“永遠(yuǎn)都有相同的病,永遠(yuǎn)沒有相同的病人"因病制宜就是根據(jù)病人不同的疾病狀態(tài)采用不同的抗感染策略：有的外科感染僅僅是一個局灶感染或是起病較慢,病情輕的可根據(jù)相關(guān)的指南采用一線用藥。降階梯治療--3Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationulla對于重癥感染,尤其是病原菌尚未明確時,要貫徹“全面覆蓋,重拳出擊,一步到位”的方針。

1.首先,應(yīng)選擇抗菌譜夠?qū)?、能夠覆蓋病人所患感染頭三種最常見病原菌的抗菌藥物(單藥或聯(lián)合用藥)。

2.其次,要選擇抗菌活性強且較少耐藥的抗菌藥物,而不能拘泥于從最常用的一線藥物開始,療效不好再逐步升級。

3.獲得細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果后,應(yīng)對用藥方案進行必要的調(diào)整,能用窄譜藥的盡量不用廣譜藥,能用普通藥的盡量不用貴重藥。4.隨著感染的控制和病人病情的好轉(zhuǎn)，要考慮“降階梯策略”。降階梯治療的問題—4Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationulla大部分關(guān)于降階梯治療的研究來自內(nèi)科肺部感染，是否適用于外科病人尚不清楚。臨床常存在階梯難降的問題，原因在于：可能感染灶的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陰性；細(xì)菌培養(yǎng)陽性，但據(jù)經(jīng)驗推斷并非感染的主要致病菌，或病情無好轉(zhuǎn)；經(jīng)強效廣譜抗生素治療后病情無好轉(zhuǎn)，常需再升階梯。臨床上病人病情變化是能否實施降階梯最直接的指導(dǎo)，應(yīng)根據(jù)病人病情變化結(jié)合微生物學(xué)檢查結(jié)果降階梯，而非單純根據(jù)微生物學(xué)檢查結(jié)果。

3、運用藥動學(xué)/藥效學(xué)濃度依賴型抗生素

氨基糖苷類、喹諾酮類、阿奇霉素、甲硝唑。環(huán)丙沙星治療重癥感染可增大劑量至0.8–1.2g/d。三、同濟醫(yī)院微生物檢出情況幾個基本概念幾個基本概念同濟醫(yī)院微生物檢出情況1.多重耐藥鮑曼不動桿菌共檢出196株，在各科室分布情況：其中檢出泛耐藥鮑曼不動桿菌共20株，在各科室分布情況：2.多重耐藥的銅綠假單胞菌共檢出11株，在各科室分布情況：3.2009年MRSA共檢出344株，在各科室分布情況：05年～09年MRSA/MSSA分布

ICU呼吸內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科血液內(nèi)科腎內(nèi)科05年～09年MRSA/MSSA分布TJdata普外科泌外科神經(jīng)外科創(chuàng)傷外科兒科從以上結(jié)果可見，創(chuàng)傷外科多重耐藥菌檢出較多其原因可能在于

1.創(chuàng)傷外科危重病人多

2.很多病人自ICU轉(zhuǎn)回，其微生物檢出情況與ICU相似抗生素合理使用非常重要！？？四、創(chuàng)傷外科幾種常見疾病的抗生素使用感染性休克開放性骨折拯救膿毒癥運動：2008年膿毒癥和膿毒性休克管理指南美國EAST關(guān)于開放性骨折預(yù)防性應(yīng)用抗生素的指南肺部感染抗生素治療的進展EAST開放性骨折預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物指南Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationulla開放性骨折應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)不同分型合理選用藥物開放性骨折的Gutilo分型GlutiloClassification開放性骨折預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物L(fēng)oremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullaLevelI損傷發(fā)生后應(yīng)盡早全身應(yīng)用針對G+菌的抗生素Ⅲ級開放性骨折應(yīng)同時使用針對G-菌的抗生素存在糞便或梭狀芽孢桿菌污染時，建議加用大劑量青霉素氟喹諾酮類與頭孢菌素/氨基糖甙類相比抗菌效果并無優(yōu)勢，但對骨折愈合卻有不良影響開放性骨折預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物L(fēng)oremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullaLevelIII級和II級開放性骨折傷口閉合后24小時應(yīng)停用抗生素對Ⅲ級開放性骨折，抗生素應(yīng)使用到傷后72小時；或軟組織傷口閉合后24小時應(yīng)停止使用抗生素單劑量氨基糖甙類抗生素對Ⅱ、Ⅲ級骨折是安全的創(chuàng)傷后肺部感染的抗菌藥物治療HA-MRSA當(dāng)?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長期住院生活在護理院侵襲性治療透析插管腸道營養(yǎng)近期使用抗生素（氟喹酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類）GraffunderEM,VeneziaRA.JAntimicrobChemother.2002;49:999-1005.SafdarN,MakiDG.AnnInternMed.2002;136:834-844.MoranGJ,etal.NEnglJMed.2006;355:666-74.MRSA感染的危險因素1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.斯沃治療醫(yī)院獲得性肺炎的研究1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.*腎功能不全的患者，萬古霉素需要調(diào)整劑量P=0.21患者生存率(%)P=0.13(424/524)(385/495)(131//168)(121/171)(54/85)所有患者金葡菌肺炎MRSA肺炎(60/75)斯沃?治療院內(nèi)MRSA肺炎：生存率顯著高于萬古霉素P=0.031.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.P=0.02580.0%63.5%患者生存率(%)診斷后天數(shù)斯沃?治療院內(nèi)MRSA肺炎：生存率較萬古霉素提高16.5%1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.(54/85)(60/75)1.WunderinkR.etal.Chest.2003;124:1789-97.斯沃和萬古霉素治療醫(yī)院獲得型肺炎療效比較在MRSA肺炎患者，與萬古霉素治療相比：斯沃?治療組生存率提高16.5%(P=0.03)臨床治愈率提高23.5%(P<0.01)斯沃?治療是生存和臨床治愈的一個重要預(yù)測指標(biāo)幾種抗菌藥物在不同組織中的分布幾種新抗菌藥物對常見病原菌的作用*+通常臨床有效或敏感菌超過60％；±缺乏臨床試驗或30％－60％敏感菌；－臨床無效或敏感菌少于30％膿毒癥的抗生素治療1.病源學(xué)診斷

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