腎上腺疾病許文偉南方醫院內分泌代謝科腎上腺概述

腎上腺

位于左右腎上極內上方，相當于第一腰椎水平，屬腹膜后器官每一腎上腺長4-6cm,寬2-3cm，厚0.3-0.6cm，重4-6g

腎上腺皮質球狀帶束狀帶網狀帶鹽皮質激素糖皮質激素性激素腎上腺髓質腎上腺素、去甲腎上腺素

庫欣綜合征Cushingsyndrome

概念

各種病因造成腎上腺皮質分泌過多糖皮質激素（主要是皮質醇）所致病癥的總稱。

病因糖皮質激素癥狀

病因內源性庫欣

綜合征外源性庫欣

綜合征內源性庫欣綜合征ACTH依賴性庫欣綜合征

（1）庫欣病：指垂體ACTH分泌過多伴腎上腺皮質增生（2）異位ACTH綜合征：垂體以外腫瘤分泌大量ACTH，伴腎上腺皮質增生（3）異位CRH分泌綜合征：罕見不依賴ACTH的庫欣綜合征

⑴腎上腺皮質腺瘤

⑵腎上腺皮質癌

⑶原發性色素結節性腎上腺病

⑷大結節性巨大腎上腺病假性庫欣綜合征機理未明長時間應激下丘腦CRH垂體ACTH間歇性和輕中度皮質增多癥外源性皮質醇增多癥臨床長期使用過量的皮質醇、ACTH制劑庫欣綜合征表現類庫欣綜合征病理生理和臨床表現1.脂代謝障礙動員脂肪，使甘油三酯分解為甘油和脂肪酸，同時阻礙葡萄糖進入脂肪細胞合成脂肪興奮胰島素分泌而合成脂肪，脂肪的合成和動員都受促進，使脂肪重新分布，從而形成向心性肥胖

臨床表現：向心性肥胖為本病的特征及早期表現，

滿月臉，水牛背，腹部脂肪堆積，四肢瘦小

蛋白質分解合成紫紋、淤斑；肌肉萎縮無力；骨質疏松2.

蛋白質代謝障礙3.糖代謝障礙

發病機制：肝糖原異生，拮抗胰島素的作用，外周組織對葡萄糖的利用，肝糖輸出，引起糖耐量減低及糖尿病

臨床表現：糖耐量減低，部分患者出現類固醇性糖尿病

4.電解質紊亂

發病機制：潴鈉排鉀水鈉潴留及低鉀。

但明顯的低血鉀性堿中毒主要見于腎上腺皮質癌和異位ACTH綜合征，主要是脫氧皮質酮（DOC）分泌也增多，加重低血鉀

臨床表現：低血鉀性堿中毒，乏力，水腫

5.心血管病變

臨床表現：高血壓常見。重者可出現左心室肥大、心力衰竭和腦血管意外。

由于凝血功能異常、脂代謝紊亂，易發生動靜脈血栓，使心血管并發癥發生率增加。發病機制一方面是皮質醇和脫氧皮質酮等增多，血漿腎素濃度增高，血管緊張素Ⅱ增多，使血壓增高另一方面往往有鹽皮質激素的增多，導致鈉潴留，使細胞外液及循環血容量增加患者常有動脈硬化和腎小動脈硬化，因而在治療后部分患者血壓仍不能降至正常6.對感染抵抗力的減弱

－發病機制免疫功能減弱，到達炎癥區病灶的單核細胞減少，巨噬細胞對抗原的吞噬和殺傷能力減弱中性粒細胞向血管外炎癥區域的移行減少，其運動能力、吞噬作用減弱抗體的形成受到阻抑6.對感染抵抗力的減弱

－臨床表現對感染抵抗力減弱：皮膚真菌感染多見，且較嚴重；化膿性細菌感染不容易局限化，可發展成蜂窩織炎、菌血癥、敗血癥感染后，炎癥反應往往不顯著，發熱不高，易于漏診而造成嚴重后果7.造血系統及血液改變

臨床表現紅細胞計數和血紅蛋白含量偏高皮膚變薄面容呈多血質淋巴細胞和嗜酸性粒細胞減少中性粒細胞增多發病機制：

刺激骨髓,使紅系增生，白細胞總數及中性粒細胞增多,促使淋巴組織萎縮,淋巴細胞和嗜酸性粒細胞再分布有關8．性功能障礙

臨床表現：月經減少、不規則或停經；輕度脫毛，痤瘡常見；明顯男性化（乳房萎縮、喉結增大、陰蒂肥大）者要警惕為腎上腺癌；男患者性欲可減退，陰莖縮小，睪丸變軟。

發病機制：與抑制垂體促性腺激素有關9．神經、精神障礙

不同程度的精神情緒變化，如情緒不穩定、煩躁失眠，嚴重精神變態，個別可發生偏執狂10．皮膚色素沉著

異位ACTH綜合征患者因腫瘤產生大量ACTH、N-POMC，其內均含有促黑色素細胞活性的肽段，故皮膚色素明顯加深，具有診斷意義，重癥垂體庫欣病患者皮膚色素也加深。各種類型庫欣綜合征的病因、病理及臨床特點（一）依賴垂體ACTH的庫欣病

（二）異位ACTH綜合征

（三）腎上腺皮質腺瘤

（四）腎上腺皮質癌

（五）不依賴ACTH的雙側小結節性增生（了解）

（六）不依賴ACTH的腎上腺大結節增生（了解）（一）依賴垂體ACTH的庫欣病最常見，約占庫欣綜合征的70%多見于成人，女性多于男性，兒童、青少年亦可患病ACTH微腺瘤，約見于80%庫欣病患者。ACTH微腺瘤并非完全自主性，仍可被大劑量外源性糖皮質激素抑制，也可受CRH興奮ACTH大腺瘤,約10%,可出現垂體瘤占位的癥狀和視交叉壓迫的表現，其中一部分為侵襲性，侵犯臨近組織，少數為惡性腫瘤，伴遠處轉移少數患者垂體無腺瘤，而呈ACTH細胞增生，可能原因為下丘腦功能紊亂或其他部位腫瘤分泌CRH少數腫瘤可能起源于垂體殘存的中葉細胞，常伴血催乳素升高，溴隱亭治療有一定效果過量ACTH刺激，雙側腎上腺皮質彌漫性增生，一部分患者大劑量地塞米松試驗不能得到滿意抑制在長期ACTH興奮下腎上腺皮質可由彌散性增生轉為大結節性增生、后者逐漸變為自主性，不依賴ACTH（二）異位ACTH綜合征垂體以外的惡性腫瘤產生ACTH，刺激腎上腺皮質增生發病率順序為：肺癌（小細胞性或燕麥細胞性）、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌、嗜鉻細胞瘤、神經母細胞瘤、神經節細胞瘤、甲狀腺髓樣癌及其他較少見腫瘤（卵巢、睪丸、前列腺等）臨床上可分為兩型

1.緩慢發展型：腫瘤惡性度較低，如類癌，病史可數年，臨床表現及實驗室檢查類似依賴垂體ACTH的庫欣病

2.迅速進展型：腫瘤惡性度高，發展快，臨床表現不典型，而呈體重降低、乏力、食欲減退，明顯低血鉀、高血壓,可伴水腫，色素沉著明顯，糖代謝異常較重，可出現糖尿病，血ACTH及血、尿皮質醇升高特別明顯。（三）腎上腺皮質腺瘤

約占庫欣綜合征的15～20％多見于成人，男性相對較多見腺瘤呈圓形或橢圓形，直徑大多3～4cm，包膜完整，切面呈黃色或褐黃色，含透明細胞和顆粒細胞起病較緩慢，病情中度，多毛及雄激素增多者較少見（四）腎上腺皮質癌占庫欣綜合征5％以下病情重，進展快瘤體積大，多在100g以上，直徑5～6cm或更大，瘤浸潤可穿過包膜，晚期可轉移至淋巴結、肝肺等處臨床上有重度庫欣綜合征表現，血壓高、血鉀低（與去氧皮質酮增多有關），可同時產生雄激索，女性是多毛痤瘡陰蒂肥大體檢有時可觸及包塊，左側者可使腎臟向下移位，轉移至肝者伴肝大（五）不依賴ACTH的雙側小結節性增生又稱Meador綜合征或原發性色素性結節性腎上腺病患者多為兒童或青年部分患者的臨床表現同一般庫欣綜合征部分為家族性，呈顯性遺傳，往往伴面、頸、軀干皮膚及口唇、結膜鞏膜著色斑及藍痣，，還可伴皮膚、乳房、心房粘液瘤，睪丸腫瘤、垂體生長激素瘤等，稱為Carney綜合征（五）不依賴ACTH的雙側小結節性增生患者ACTH低或測不到，大劑量地塞米松不能抑制腎上腺體積正常或輕度增大，含許多結節，小者僅顯微鏡下可見，大者直徑可達5mm，多為棕色或黑色（六）不依賴ACTH的腎上腺大結節增生腎上腺明顯增大，含有多個直徑在5mm以上的良性結節，非色素性病因尚不明確，并非由于ACTH分泌過多，垂體CT或MRI無異常發現部分病例可由庫欣病轉變而成。此型表現為庫欣綜合征，血漿ACTH低，大劑量地塞米松試驗抑制作用不明顯，腎上腺CT或MRI示雙側增生伴結節診斷和鑒別診斷（一）診斷依據1．臨床表現有典型癥狀、體征者，從外觀即可作出診斷，早期的以及不典型病例，特征性癥狀不明顯或未被重視，而以某一系統癥狀，如心力衰竭、病理性骨折、神經癥狀等就醫者易于漏診。2．糖皮質激素分泌異常

皮質醇分泌增多

失去晝夜分泌節律

小劑量地塞米松抑制試驗不能被抑制①血皮質醇及ACTH測定

②尿游離皮質醇(UFC),因其能反映血中游離皮質醇水平，且少受其他色素干擾，診斷價值較高

③尿17羥-皮質類固醇（17-OHCS）

④尿17酮-類固醇（17-KS）

血漿皮質醇節律

正常成人早晨最高，下午下降；夜間最低；患者血濃度早晨正常或增高，晚上不明顯低于或高于清晨，表示正常的晝夜節律消失動態試驗小劑量地塞米松抑制試驗大劑量地塞米松抑制試驗血漿皮質醇節律CRH興奮試驗小劑量地塞米松抑制試驗

每6小時口服地塞米松0.5mg，連服2天，第二天尿游離皮質醇不能抑制在10ug/24h以下，則提示庫欣綜合征，常用于單純肥胖癥的鑒別。大劑量地塞米松抑制試驗

地塞米松2mg/次，6小時一次，連服2天，第2天24h尿皮質醇降至對照值的50%以下者，表示被抑制。

不受抑制，提示自主性腎上腺腺瘤或癌、異位ACTH分泌綜合癥

CRH興奮試驗用于病因診斷，鑒別垂體依賴性與異位ACTH分泌

異位或自主性皮質腫瘤無反應功能診斷（定性診斷）臨床表現血皮質醇測定24h尿UFC測定尿17-OHCS小劑量地塞米松抑制試驗病因與定位診斷ACTH測定大劑量地塞米松抑制試驗CRH興奮試驗影像學檢查：B超、CT或MRI等，懷疑異位ACTH綜合征應檢查胸部等鑒別診斷

－單純性肥胖癥部分肥胖癥患者可有類似皮質醇增多的一些表現，如高血壓、糖耐量減低、月經少或閉經，腹部可有條紋，可有痤瘡、多毛、尿皮質醇、尿17-羥排量可高于正常早期、較輕的庫欣綜合征患者，可不呈現典型的表現．兩者有時不易鑒別。在多數肥胖患者，尿皮質醇、尿17-羥雖較高，大多可被小劑量地塞米松所抑制，血皮質醇晝夜節律保持正常，可助鑒別鑒別診斷

－其他疾病2型糖尿病：常見高血壓、肥胖、糖耐量減低等酗酒兼有肝損害者：可出現假性庫欣綜合征，包括臨床癥狀，血、尿皮質醇分泌增高，不能被小劑量地塞米松抑制，在戒酒一周后，生化異常即消失抑郁癥：尿游離皮質醇、17-羥皮質醇類固醇可增高，也不能被地塞米松抑制，但無庫欣綜合征的臨床表現庫欣綜合征的治療

（一）庫欣病

1．經蝶竇切除垂體微腺瘤，為治療本病的首選療法

手術創傷小，并發癥較少，術后可發生暫時性垂體腎上腺皮質功能不全，需補充糖皮質激素，直至垂體-腎上腺功能恢復正常2．如經蝶手術未能發現并摘除垂體微腺瘤，或某種原由不能作垂體手術，對病情嚴重者

宜作一側腎上腺全切，另一側腎上腺大部分或全切除術；術后作垂體放療，最好用直線加速器治療。

如不作垂體放療，術后發生Nelson綜合征的可能性較大，表現為皮膚粘膜色素沉著，血漿ACTH明顯升高，并可出現垂體瘤3．對垂體大腺瘤患者，需作開顱手術治療

盡可能切除腫瘤，但往往不能完全切除，為避免復發，在術后輔以放射治療

4．影響神經遞質的藥物

可作輔助治療，對于泌乳素升高者，可試用溴隱亭治療

此外，還可用賽庚啶（Ritanserin）、丙戊酸鈉、生長抑素治療本病以及Nelson綜合征，有一定效果5．阻滯腎上腺皮質激素藥物

如米托坦、曲洛司坦、酮康唑、米替拉酮和氨魯米特等

必要時作雙側腎上腺切除術腎上腺及其激素米托坦側鏈裂解羥化酶類固醇脫氫酶溶解腎上腺組織曲洛司坦激素合成抑制劑美替拉酮11β-羥化酶酮康唑P450酶抑制劑（側鏈裂解、羥化酶）（二）腎上腺腺瘤手術切除術后皮質醇補充治療或ACTH激發治療大多數患能于6個月至1年內逐漸停用替代治療（三）腎上