手術記錄及術后首次病程書寫制度?一、總則1.目的為規范手術記錄及術后首次病程的書寫，確保醫療信息的準確、完整、及時，提高醫療質量，保障醫療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于全院所有開展手術的科室及相關醫務人員。

二、手術記錄書寫規范1.書寫要求手術記錄由手術者或第一助手書寫：手術者對手術過程最為了解，應確保記錄內容的準確性和完整性。如因特殊原因（如手術者無法書寫等），可由第一助手書寫，但需手術者審閱并簽名確認。在術后24小時內完成：及時書寫手術記錄有助于準確回憶手術細節，避免因時間過長導致信息遺漏或不準確。使用藍黑墨水或碳素墨水書寫：保證字跡清晰、工整，不得涂改。如有修改，應在修改處簽名并注明修改時間。內容應客觀、真實、準確、完整：詳細記錄手術全過程，包括手術步驟、術中發現、處理方法及手術結果等。2.書寫內容一般項目：患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床號、住院病歷號、手術日期、手術名稱、手術者、第一助手、麻醉方法、手術經過、術后診斷等。手術經過皮膚消毒范圍及鋪巾方法：準確描述消毒區域，鋪巾的層數、順序等，例如"常規消毒腹部皮膚，上至劍突，下至恥骨聯合，兩側至腋中線，鋪無菌手術巾4層，順序為......"。手術切口：記錄切口部位、長度、層次及切開方式，如"取上腹部正中縱行切口，長約15cm，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉，鈍性分離至腹膜"。探查情況：詳細描述術中探查所見，包括病變部位、大小、形態、與周圍組織的關系等，如"探查見肝臟表面光滑，質地正常，未觸及明顯腫物。膽囊稍腫大，膽囊壁增厚，約0.5cm，膽囊頸部可觸及一花生米大小結石，膽總管未見擴張"。手術操作步驟：按手術順序逐一記錄每個關鍵步驟，如"游離膽囊三角，結扎膽囊動脈及膽囊管，完整切除膽囊。將膽囊標本裝入標本袋，經腹壁小切口取出"。術中出血、輸血及補液情況：記錄術中出血量、輸血情況（血型、血量）及補液種類、量，如"術中出血約100ml，未輸血。術中靜脈輸入乳酸林格氏液500ml，羥乙基淀粉500ml"。引流管放置情況：說明引流管的名稱、放置部位、數量，如"于肝下間隙放置腹腔引流管1根，引流管末端接無菌引流袋"。手術標本處理：記錄標本的名稱、大小、是否送病理檢查等，如"切除膽囊標本，大小約5cm×4cm×3cm，送病理科檢查"。手術結束時情況：描述手術結束時患者的生命體征、傷口處理情況等，如"手術結束，患者生命體征平穩，傷口用生理鹽水沖洗后，逐層縫合，無菌紗布覆蓋"。

三、術后首次病程書寫規范1.書寫要求術后即時完成：由參加手術的醫師在患者返回病房后即刻完成，以便及時總結手術情況，制定術后治療方案。書寫者簽名：明確記錄書寫醫師的姓名。內容應重點突出、邏輯清晰：圍繞手術情況和患者術后狀況進行書寫，避免冗長和無關內容。2.書寫內容一般項目：同手術記錄的一般項目，包括患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床號、住院病歷號、手術日期、手術名稱、手術者、麻醉方法等。手術簡要經過：概括手術的關鍵步驟和主要發現，字數不宜過多，如"行胃癌根治術，切除胃大部及區域淋巴結，手術過程順利"。術后診斷：明確術后的診斷，可能與術前診斷一致，也可能因手術中發現而有所調整，如"術后診斷：胃竇部腺癌伴肝十二指腸韌帶淋巴結轉移"。術后處理措施生命體征監測：說明術后需監測的生命體征項目（體溫、血壓、心率、呼吸等）及監測頻率，如"術后每30分鐘監測生命體征1次，待平穩后改為每小時監測1次"。傷口處理：描述傷口的觀察要點及處理方法，如"觀察傷口有無滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥，如有異常及時更換"。引流管護理：針對放置的引流管，記錄護理措施，如"妥善固定腹腔引流管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、量及性質，每小時記錄1次"。體位要求：根據手術部位和患者情況，說明術后合適的體位，如"術后去枕平臥6小時，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。6小時后可根據病情調整為半臥位"。飲食管理：明確術后飲食的種類、開始時間及注意事項，如"術后禁食、禁水，待胃腸功能恢復后，先試飲少量溫水，無不適后逐漸過渡到流食、半流食"。藥物治療：列出術后使用的藥物名稱、劑量、用法及用藥目的，如"術后予頭孢呋辛鈉2.0g靜脈滴注，每日2次，預防感染"。術后病情觀察要點可能出現的并發癥：分析手術相關的潛在并發癥，如"胃癌根治術后可能出現出血、吻合口漏、肺部感染等并發癥"。觀察指標：針對可能的并發癥，明確具體的觀察指標，如"觀察患者有無腹痛、腹脹、嘔血、黑便等，警惕出血發生；觀察有無發熱、呼吸困難、咳嗽咳痰等，注意肺部感染情況"。術后醫囑：詳細列出術后的醫囑內容，包括護理級別、飲食、用藥、檢查等，如護理級別：一級護理飲食：禁食、禁水用藥：頭孢呋辛鈉2.0givgttq12h奧美拉唑40mgivgttqd檢查：血常規、凝血功能、肝腎功能、電解質、C反應蛋白，術后第1天晨空腹抽血其他：持續胃腸減壓，保持腹腔引流管通暢

四、質量控制與考核1.科室自查各科室應定期對本科室手術記錄及術后首次病程的書寫質量進行自查，發現問題及時整改。科室主任或醫療組長負責組織檢查，每月至少進行1次全面檢查，并做好記錄。2.醫院抽查醫務部門定期對全院手術記錄及術后首次病程進行抽查，每月不少于[X]份。檢查內容包括書寫格式、內容完整性、準確性、及時性等方面。3.考核標準書寫規范：嚴格按照本制度規定的書寫要求和內容進行書寫，不符合規范的酌情扣分。完整性：手術記錄和術后首次病程內容完整，關鍵信息無遺漏，否則根據遺漏程度扣分。準確性：記錄內容準確無誤，數據、診斷等信息正確，如有錯誤按嚴重程度扣分。及時性：手術記錄在術后24小時內完成，術后首次病程在術后即時完成，未按時完成的每份扣[X]分。4.結果反饋與整改醫院抽查結果定期反饋給各科室，對存在問題的科室下達整改通知書，要求限期整改。科室應針對反饋問題進行分析總結，制定改進措施，防止類似問題再次發生。整改情況需及時上報醫務部門。

五、培訓與教育1.新入職人員培訓對新入職的醫師進行手術記錄及術后首次病程書寫規范的專項培訓，培訓時間不少于[X]學時。培訓內容包括書寫制度、規范要求、書寫模板等，通過理論講解、案例分析等方式進行。培訓結束后進行考核，考核合格后方可獨立書寫手術記錄及術后首次病程。2.定期業務培訓定期組織全院性的業務培訓，邀請專家授課或進行經驗分享，提高醫務人員對手術記錄及術后首次病程書寫重要性的認識。培訓內容可包括書寫技巧、常見問題分析及解決方法等，不斷更新醫務人員的知識和技能。3.持續教育將手術記錄及術后首次病程書寫規范納入醫務人員繼續教育內容，鼓勵醫務人員自主學習，不斷提高書寫水平。定期發布相關的學術文章、指南解讀等資料，供醫務人員學習參考。

六、附則1.本制度自