醫院收費合同范例第一篇范文：合同編號：__________

甲方（以下簡稱“醫院”）與乙方（以下簡稱“患者”）就乙方在甲方處接受醫療服務事宜，經雙方友好協商，達成如下協議：

一、服務內容

1.乙方自愿在甲方處接受醫療服務，甲方同意為乙方提供相應的醫療服務。

2.甲方提供的醫療服務包括但不限于：門診、住院、手術、檢查、治療等。

3.乙方在接受醫療服務過程中，應遵守甲方的各項規章制度，積極配合甲方的診療工作。

二、收費標準

1.甲方的收費標準依據國家及地方相關政策規定執行。

2.乙方在接受醫療服務過程中產生的費用，包括但不限于：藥品費、檢查費、治療費、手術費等，均按甲方實際收費標準收取。

3.甲方將向乙方提供詳細費用清單，乙方應在繳費前確認費用。

三、費用支付

1.乙方應在接受醫療服務前，按照甲方要求預交費用。

2.乙方在接受醫療服務過程中，產生的費用應按甲方規定的方式及時繳納。

3.甲方對乙方已繳納的費用，應妥善保管，并出具相應收據。

四、醫療責任

1.甲方對乙方在診療過程中發生的醫療事故，按照國家及地方相關規定承擔相應責任。

2.乙方在接受醫療服務過程中，如因自身原因導致病情加重或發生意外，甲方不承擔相應責任。

3.甲方在診療過程中，如因不可抗力導致乙方病情加重或發生意外，甲方不承擔相應責任。

五、保密條款

1.雙方對本合同內容負有保密義務，未經對方同意，不得向任何第三方泄露。

2.乙方在診療過程中，甲方獲取的乙方個人信息，甲方應予以保密。

六、合同期限

1.本合同自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。

2.合同期滿前____個月，雙方可就合同續簽事宜進行協商。

七、爭議解決

1.雙方在履行本合同過程中發生的爭議，應友好協商解決。

2.協商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

八、其他

1.本合同未盡事宜，雙方可另行協商補充。

2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

附件：

1.甲方醫療服務項目及收費標準明細表

2.乙方病歷資料

3.其他相關文件

甲方（蓋章）：____________________

乙方（簽字）：____________________

簽訂日期：____________________

第二篇范文：第三方主體+甲方權益主導

合同編號：__________

甲方（以下簡稱“醫院”）與乙方（以下簡稱“患者”）及丙方（以下簡稱“醫療支付方”）就乙方在甲方處接受醫療服務事宜，經三方友好協商，達成如下協議：

一、服務內容

1.乙方自愿在甲方處接受醫療服務，甲方同意為乙方提供相應的醫療服務。

2.甲方提供的醫療服務包括但不限于：門診、住院、手術、檢查、治療等。

3.丙方作為醫療支付方，同意按照本合同約定支付乙方在甲方接受醫療服務所產生的費用。

二、收費標準

1.甲方的收費標準依據國家及地方相關政策規定執行。

2.丙方支付給甲方的費用，包括但不限于：藥品費、檢查費、治療費、手術費等，均按甲方實際收費標準收取。

3.甲方將向丙方提供詳細費用清單，丙方應在繳費前確認費用。

三、醫療支付方責任

1.丙方應在乙方接受醫療服務前，按照甲方要求預交費用。

2.丙方應在乙方接受醫療服務過程中，產生的費用按甲方規定的方式及時繳納。

3.丙方對乙方已繳納的費用，應妥善保管，并出具相應收據。

四、甲方權益

1.甲方享有丙方按照合同約定支付醫療服務費用的權利。

2.甲方有權要求丙方在規定時間內支付費用，并對未按時支付的費用收取滯納金。

3.甲方有權根據丙方支付能力調整收費標準或服務內容。

五、甲方責任

1.甲方對乙方在診療過程中發生的醫療事故，按照國家及地方相關規定承擔相應責任。

2.甲方應保證醫療服務的質量，確保醫療安全。

六、乙方責任

1.乙方應在甲方處接受醫療服務時，遵守甲方的各項規章制度，積極配合甲方的診療工作。

2.乙方應如實向甲方提供自己的健康狀況和病史，以便甲方提供準確的診療服務。

3.乙方如因自身原因導致病情加重或發生意外，甲方不承擔相應責任。

七、違約責任

1.丙方未按時支付費用的，應向甲方支付_____%的滯納金。

2.乙方未按時接受診療服務的，應向甲方支付_____%的違約金。

3.任何一方違反本合同約定，給對方造成損失的，應承擔相應的賠償責任。

八、保密條款

1.三方對本合同內容負有保密義務，未經對方同意，不得向任何第三方泄露。

2.乙方在診療過程中，甲方獲取的乙方個人信息，甲方應予以保密。

九、合同期限

1.本合同自三方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。

2.合同期滿前____個月，三方可就合同續簽事宜進行協商。

十、爭議解決

1.三方在履行本合同過程中發生的爭議，應友好協商解決。

2.協商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

十一、其他

1.本合同未盡事宜，三方可另行協商補充。

2.本合同一式三份，甲乙丙三方各執一份，具有同等法律效力。

附件：

1.甲方醫療服務項目及收費標準明細表

2.乙方病歷資料

3.丙方支付能力證明文件

4.其他相關文件

第三方介入的意義和目的在于為患者提供更便捷的支付方式，減輕患者的經濟負擔，同時確保醫院獲得穩定的收入來源。甲方為主導的目的和意義在于保障甲方的合法權益，確保醫療服務的質量和安全，并通過合同約定明確各方的責任和義務，維護醫療市場的正常秩序。

第三篇范文：第三方主體+甲方權益主導

合同編號：__________

甲方（以下簡稱“供應商”）與乙方（以下簡稱“采購方”）及丙方（以下簡稱“支付平臺”）就乙方通過丙方平臺向甲方采購商品事宜，經三方友好協商，達成如下協議：

一、商品供應

1.甲方同意向乙方提供合同約定的商品。

2.甲方提供的商品應符合國家相關質量標準，確保商品質量。

二、支付平臺責任

1.丙方作為支付平臺，負責處理乙方的支付請求，確保交易安全、便捷。

2.丙方應確保交易信息的保密性，不得泄露乙方個人信息。

3.丙方應提供交易記錄查詢服務，方便乙方隨時了解交易狀態。

三、乙方權益

1.乙方有權要求甲方提供符合合同約定的商品。

2.乙方有權要求丙方提供安全、便捷的支付服務。

3.乙方有權要求丙方提供交易記錄查詢服務。

4.乙方有權在商品交付前取消訂單，并要求丙方協助處理退款事宜。

四、供應商責任

1.甲方應按照合同約定的時間、數量、質量向乙方交付商品。

2.甲方應保證商品在運輸過程中不受損壞，并承擔因商品質量問題導致的損失。

3.甲方應提供商品的相關資料，包括但不限于產品說明書、合格證明等。

五、違約責任

1.甲方未按時交付商品的，應向乙方支付_____%的違約金。

2.丙方未提供安全、便捷支付服務的，應向乙方支付_____%的違約金。

3.任何一方違反本合同約定，給對方造成損失的，應承擔相應的賠償責任。

六、限制條款

1.乙方在采購商品時，應按照合同約定的數量、質量要求進行。

2.乙方不得將采購的商品用于非法用途。

3.乙方在合同期限內，不得單方面解除合同。

七、保密條款

1.三方對本合同內容負有保密義務，未經對方同意，不得向任何第三方泄露。

2.丙方應確保交易信息的保密性，不得泄露乙方個人信息。

八、合同期限

1.本合同自三方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。

2.合同期滿前____個月，三方可就合同續簽事宜進行協商。

九、爭議解決

1.三方在履行本合同過程中發生的爭議，應友好協商解決。

2.協商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

十、其他

1.本合同未盡事宜，三方可另行協商補充。

2.本合同一式三份，甲乙丙三方各執一份，具有同等法律效力。

附件：

1.商品清單及質量標準

2.乙方采購商品需求計劃

3.丙方支付平臺服務協議

4.其他相關文件

乙方為主導的目的和意義在于保障乙方在交易過程中的權益，確保乙方能夠獲得質量合格的商品，