醫院感染管理重點環節督查評價表?為加強醫院感染管理，規范醫院感染防控工作，提高醫療質量，保障患者安全，依據相關法律法規及醫院感染管理規范，制定本督查評價表，用于對醫院感染管理重點環節進行全面、系統的督查與評價。二、適用范圍本督查評價表適用于各級各類醫療機構對醫院感染管理重點環節的自查、督查以及上級衛生行政部門對醫療機構的檢查評價。三、督查評價內容及標準（一）組織管理1.醫院感染管理組織是否成立醫院感染管理委員會：成立得3分，未成立不得分。委員會職責是否明確：職責明確、涵蓋全面得3分；職責基本明確得2分；職責不明確得1分。委員會是否定期召開會議：每年至少召開4次會議得3分，召開23次會議得2分，召開次數少于2次得1分。2.醫院感染管理部門是否設置獨立的醫院感染管理部門：設置得3分，未設置不得分。部門人員配備是否滿足工作需要：人員數量充足、專業結構合理得3分；基本滿足工作需要得2分；人員不足得1分。醫院感染管理部門職責是否明確：職責清晰、落實到位得3分；職責較明確得2分；職責不清晰得1分。3.科室醫院感染管理小組各科室是否成立醫院感染管理小組：全部科室成立得3分，80%以上科室成立得2分，成立科室比例低于80%得1分。小組職責是否明確：職責明確、能有效開展工作得3分；職責基本明確得2分；職責不明確得1分。（二）制度建設1.醫院感染管理制度是否制定完善的醫院感染管理制度：包括但不限于醫院感染監測、消毒隔離、無菌操作、抗菌藥物合理使用、醫療廢物管理等制度，制度齊全得5分，缺少12項制度得4分，缺少3項及以上制度得3分。制度是否符合國家法律法規及相關規范要求：完全符合得5分，基本符合得4分，存在不符合項得3分。制度是否及時修訂：根據法律法規、規范及實際工作變化及時修訂得5分，修訂不及時得4分，長期未修訂得3分。2.醫院感染防控工作流程是否制定重點科室、重點部位醫院感染防控工作流程：如手術室、重癥醫學科、產房、新生兒病房等，流程完善得5分，缺少部分流程得4分，流程不完善得3分。流程是否具有可操作性：流程清晰、易于執行得5分，基本可操作得4分，存在操作難點得3分。（三）人員培訓1.培訓計劃是否制定年度醫院感染管理培訓計劃：計劃詳細、涵蓋全員得3分，計劃基本合理得2分，無培訓計劃得1分。培訓計劃是否根據醫院實際情況和需求制定：針對性強得3分，針對性一般得2分，缺乏針對性得1分。2.培訓內容培訓內容是否包括醫院感染相關法律法規、規范、標準、防控知識與技能等：內容全面得5分，缺少部分內容得4分，內容不完整得3分。是否定期開展醫院感染防控新進展培訓：每季度至少開展1次得3分，每半年開展1次得2分，開展次數少于半年1次得1分。3.培訓效果是否對培訓效果進行考核：定期考核得3分，偶爾考核得2分，未考核得1分。員工醫院感染防控知識知曉率和技能合格率是否達到要求：知曉率和合格率均達到90%及以上得5分，其中一項低于90%得4分，兩項均低于90%得3分。（四）醫院感染監測1.監測方案是否制定醫院感染監測方案：方案科學、全面得5分，方案基本可行得4分，無監測方案得3分。監測方案是否涵蓋醫院感染病例監測、環境衛生學監測、消毒滅菌效果監測等內容：內容完整得5分，缺少部分內容得4分，內容不完整得3分。2.監測方法是否采用有效的醫院感染監測方法：如主動監測、目標性監測等，方法得當得5分，方法使用不規范得4分，監測方法錯誤得3分。醫院感染病例診斷是否準確：診斷符合率高得5分，存在部分診斷不準確得4分，診斷錯誤較多得3分。3.監測資料分析與利用是否定期對監測資料進行分析：每月至少分析1次得3分，每季度分析1次得2分，分析不及時得1分。是否根據監測結果采取針對性防控措施：措施有效得5分，措施效果不明顯得4分，未采取措施得3分。（五）消毒隔離1.消毒隔離制度執行是否嚴格執行消毒隔離制度：各項措施落實到位得5分，存在部分執行不到位得4分，執行較差得3分。醫務人員是否掌握消毒隔離知識與技能：操作規范、知識知曉率高得5分，基本掌握得4分，存在操作不規范或知識欠缺得3分。2.重點科室與部位消毒隔離手術室、重癥醫學科、產房、新生兒病房等重點科室消毒隔離措施是否符合要求：環境清潔、消毒滅菌合格、無菌操作規范得5分，存在部分不符合項得4分，不符合項較多得3分。醫療器械、器具及物品消毒滅菌是否符合規范：消毒滅菌合格率達到100%得5分，合格率在95%99%得4分，合格率低于95%得3分。3.醫療廢物管理是否規范分類收集醫療廢物：分類正確得3分，存在部分分類錯誤得2分，分類混亂得1分。醫療廢物暫存點是否符合要求：設施完善、管理規范得3分，基本符合要求得2分，不符合要求得1分。醫療廢物是否及時、安全轉運：轉運及時、無泄漏得3分，存在轉運不及時或泄漏隱患得2分，轉運不規范得1分。（六）無菌操作1.無菌技術操作規程執行醫務人員是否嚴格執行無菌技術操作規程：操作規范得5分，存在部分不規范操作得4分，操作不規范較多得3分。無菌物品管理是否規范：存放合理、標識清晰、有效期內使用得5分，存在部分管理不規范得4分，管理混亂得3分。2.侵入性操作感染防控進行侵入性操作時是否采取有效的感染防控措施：如手衛生、消毒、鋪巾等，措施落實得5分，存在部分措施未落實得4分，措施落實不到位得3分。侵入性操作相關感染率是否控制在合理范圍內：符合行業標準得5分，略高于標準得4分，高于標準較多得3分。（七）抗菌藥物合理使用1.抗菌藥物管理制度是否建立健全抗菌藥物管理制度：包括采購、遴選、處方、監測、評價等制度，制度完善得5分，缺少部分制度得4分，制度不完善得3分。抗菌藥物使用是否實行分級管理：分級明確、管理嚴格得5分，基本分級管理得4分，分級管理混亂得3分。2.抗菌藥物臨床應用監測是否開展抗菌藥物臨床應用監測：監測指標全面、數據準確得5分，監測指標部分缺失或數據不準確得4分，監測工作開展差得3分。是否定期對抗菌藥物使用情況進行分析評估：分析及時、措施有效得5分，分析不及時得4分，未進行分析評估得3分。3.抗菌藥物使用合理性抗菌藥物使用率、使用強度、病原學送檢率等指標是否符合要求：符合要求得5分，部分指標不符合要求得4分，多項指標不符合要求得3分。是否存在無指征使用抗菌藥物、越級使用抗菌藥物等情況：無違規使用得5分，存在少量違規使用得4分，違規使用較多得3分。（八）醫院感染暴發處置1.暴發報告與處置流程是否制定醫院感染暴發報告與處置流程：流程清晰、責任明確得5分，流程基本可行得4分，無流程得3分。發生醫院感染暴發時是否及時報告：報告及時、程序規范得5分，報告延遲或程序不規范得4分，未及時報告得3分。2.暴發調查與控制措施是否及時開展醫院感染暴發調查：調查全面、分析準確得5分，調查不及時或分析不準確得4分，未開展調查得3分。針對暴發原因是否采取有效的控制措施：措施得力、疫情得到有效控制得5分，措施效果不佳得4分，未采取有效措施得3分。四、督查評價方法1.文件查閱：查閱醫院感染管理相關文件、制度、記錄、報告等資料。2.現場檢查：實地查看醫院感染管理重點部門、重點環節的工作開展情況，包括科室布局、設施設備、操作流程、消毒隔離措施等。3.人員訪談：與醫院感染管理委員會成員、醫院感染管理部門人員、醫護人員、工勤人員等進行訪談，了解其對醫院感染管理知識的掌握程度、工作執行情況及意見建議。4.數據分析：對醫院感染監測數據、抗菌藥物使用數據、醫療質量數據等進行分析，評估醫院感染防控工作效果。五、督查評價結果判定1.總分計算：各項督查評價內容得分相加得出總分。2.結果分級優秀（90分及以上）：醫院感染管理組織健全，制度完善，人員培訓到位，各項重點環節防控措施落實良好，無醫院感染暴發事件發生，醫院感染防控工作成效顯著。良好（7589分）：醫院感染管理工作基本規范，各項制度執行較好，人員培訓有一定效果，重點環節防控措施基本落實，未發生重大醫院感染暴發事件，存在個別可改進之處。合格（6074分）：醫院感染管理工作存在一些薄弱環節，部分制度執行不夠嚴格，人員培訓效果有待提高，重點環節防控措施存在部分不符合項，未造成嚴重后果，需要加強整改。不合格（60分以下）：醫院感染管理工作存在較多問題，制度不健全，人員培訓不足，重點環節防控措施嚴重不到位，發生醫院感染暴發事件或存在較大醫院感染暴發風險，必須立即進行全面整改。六、督查評價報告1.報告內容：督查評價報告應包括督查基本情況、評價依據、評價方法、評價結果、存在問題、原因分析及整改建議等內容。2.報告撰寫：督查結束后，督查人員應及時撰寫督查評價報告，報告應客觀、準確、詳實，經督查組組長審