關于腫瘤相關性腎臟病第1頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日目錄ONTENTSC1腫瘤與腎臟疾患2病—————因3發—病—機—制4腎—臟—病—理5治—————療第2頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日目錄ONTENTSC1腫瘤與腎臟疾患第3頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日1879年Sutton尸檢時

9例霍奇金病患者中5例有腎浸潤1922年Galloway首次描寫腎外腫瘤與腎病綜合征的關系腫瘤相關性腎病（tumor-associatednephropathy）是指由腫瘤導致的腎臟損害，臨床表現以蛋白尿或腎病綜合征為主，大多發生在腫瘤之后或與腫瘤同時發現，也可在腫瘤診斷之前出現。第4頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日腫瘤的根治或緩解 腎臟損害消失或好轉腫瘤的復發和惡化腎臟病又再現或加劇

說明腫瘤與腎臟損害有密切關系第5頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日目錄ONTENTSC2病—————因第6頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日1、血液系統腫瘤：是伴發腎臟病的最常見腫瘤多發性骨髓瘤淋巴肉瘤白血病惡性組織細胞病何杰金氏病

第7頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日一組報道265例肺癌中，臨床發現腎轉移者占13.2%；Olsson在尸檢中：1/5肺癌有腎轉移，其中60%為雙側其它：乳腺胃腸道泌尿生殖器皮膚

2、軀體和臟器腫瘤以肺癌多見第8頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日目錄ONTENTSC3發—-病—-機—制第9頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日1．腫瘤直接損害腎實質腎間質腎血管輸尿管腎周圍血液淋巴直接蔓延腫瘤細胞腫瘤直接侵犯腎臟可導致腎損害，以血液系統腫瘤較常見。腎小球內浸潤者易與腎小球毛細血管內增生性病變混淆，細胞學或免疫組化染色有助于明確細胞性質。間質浸潤有以下特點：1.浸潤細胞分布局限；2.腫瘤細胞種類單一；3.細胞形態不規則；4.雖擠壓腎小管，但腎小管本身無破壞；5.腎小球內未見陽性的淋巴細胞。原發或繼發性慢性腎臟病的腎間質浸潤常散在分布、灶性聚集，浸潤細胞的成分也很混雜，漿細胞是常見的細胞成分，“小管炎”十分常見。腫瘤轉移至腎門，腎門淋巴結或腹主動脈旁淋巴結，壓迫腎動脈，導致腎缺血或繼發性高血壓。腹膜后淋巴結轉移或淋巴結腫大可壓迫輸尿管引起尿路梗阻。盆腔腫瘤特別是宮頸、直腸或乙狀結腸的腫瘤、前列腺增生和累及膀胱三角區的膀胱癌，可能壓迫輸尿管，導致梗阻性腎病。第10頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日腫瘤轉移時，癌細胞在微血管中形成癌栓，引起纖維蛋白、血小板和紅細胞沉積，形成微血栓。紅細胞通過纖維蛋白網時引起溶血性貧血。此外腫瘤分泌可促凝的粘液性物質，廣泛沉積于微血管內，促進血栓形成。血管內皮細胞損傷可導致溶血性尿毒癥綜合征（HUS）或血栓形成血小板減少性紫癜（TTP），常見于胃癌（50%）、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌。第11頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日2．免疫介導a．腫瘤相關抗原刺激宿主產生抗腫瘤抗體腫瘤抗原：80%惡性腫瘤體內存在循環免疫復合物病毒抗原：包含病毒抗原的免疫復合物胎兒抗原：在腫瘤內及腎小球內重新表達自身抗原：腫瘤壞死產生細胞核、細胞質抗原產生相應的抗核抗體、抗DNA抗體、抗乙酰膽堿抗體。

抗原抗體復合物在腎小球沉積而致病第12頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日b.細胞免疫何杰金病并發微小病變型腎病：T淋巴細胞數量和功能紊亂表現為CD4+淋巴細胞數降低、CD8+淋巴細胞數上升導致兩類T細胞亞群比例倒置。T細胞發生改變：淋巴因子分泌增多或異常至血管通透性增加和蛋白尿IL-6抗腫瘤作用同時參與腎小球腎炎的發生。

第13頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日3．腫瘤代謝異常損傷腎小管間質腫瘤：可通過代謝紊亂間接造成腎臟損害。腫瘤代謝異常引起腎損害，常見有副球蛋白血癥、高鈣血癥、高尿酸血癥和低鉀血癥。直接轉移

導致體內激素失衡第14頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日1）高鈣血癥PTH增高：甲狀旁腺癌、肺癌、胰腺癌PTH不高：多發性骨髓瘤、白血病、何杰金等可能因1、腫瘤細胞溶骨性轉移2、異位分泌維生素D樣物質3、破骨細胞激活因子4、激素治療高鈣血癥損傷腎臟第15頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日高鈣血癥兒茶酚胺↑間質性腎炎和腎纖維化腎血管收縮腎血流量減少刺激抑制鈉轉運血管加壓素腎濃縮功能減退遠端腎小管排酸、產氨減少腎小管酸中毒腎鈣質沉著腎血管第16頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日2）高尿酸血癥原因：腫瘤細胞加速生長、破壞，崩潰急淋（5倍）、急粒（2倍）、霍杰金（2倍）多發性骨髓瘤、肺癌放化療尿酸腎病導致RPRF第17頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日3）低鉀血癥腫瘤伴ACTH，腎素，醛固酮分泌增多，尿排鉀增多腸道腫瘤使鉀由腸道丟失腫瘤晚期，鉀攝入不足持續性低血鉀可致腎小管上皮細胞空泡變性和腎間質損害。低鉀腎病損害腎臟第18頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日7.腫瘤治療對腎臟的損傷(藥物對腎臟的損害)a.化療藥物對腎臟直接損害：順鉑甲氨喋呤環磷酰胺長春新堿阿霉素第19頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日順鉑—金屬類絡合物，對實體瘤，睪丸瘤，卵巢轉移癌有顯效。對腎損害十分嚴重，小管損傷為主，蛋白尿，尿酶增高，鎂離子丟失尿酸化功能下降，甚至急性小管壞死第20頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日環磷酰胺可誘發膀胱癌和腎盂癌甲氨蝶呤主要由腎臟排泄，大劑量時腎毒性增加，可引起小球濾過率下降，近端腎小管壞死；白介素—2（Il—2）、干擾素（IFN）和集落刺激因子（CSF）可引起免疫復合物性腎小球疾病，大量蛋白尿。第21頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日8.腫瘤放療并發腎損害后腹膜淋巴瘤盆腔腫瘤腎區照射放射性腎炎潛伏期：6月-12月逐漸出現高血壓，腎損害、進行性腎功下降第22頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日腫瘤導致腎損害的機制和臨床表現發病機制腎臟病變臨床表現腫瘤直接損害浸潤性腎損傷缺血性腎病/血栓梗阻性腎病ARF、尿檢異常高血壓、ARF、CRF、HUSARF、CRF免疫介導腎小球腎炎膜性腎病、微小病變、膜增生性腎小球腎炎、IgA腎病血管炎腎病綜合征、蛋白尿急進性腎炎綜合征代謝異常低鉀性腎病高鈣性腎病淀粉樣變性、管型腎病、單克隆免疫球蛋白陳疾病腎小管功能障礙ARF腎病綜合征、ARF、CRF腫瘤導致腎損害的機制和臨床表現總結第23頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日腫瘤導致腎損害的機制和臨床表現發病機制腎臟病變臨床表現放射和藥物性腎損害造影劑腎損害腫瘤溶解綜合征ARFARF、腎小管功能障礙（Fanconi綜合征、水電解質紊亂）其他血栓性微血管病DIC導致腎損害劇烈嘔吐肝腎綜合征ARF、尿檢異常、HUSARFARF、電解質紊亂ARFARF.急性腎功能衰竭；CRF慢性腎功能衰竭；HUS.溶血尿毒癥綜合征；DIC.彌漫性血管內溶血第24頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日目錄ONTENTSC4腎—-臟—-病—理第25頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日腫瘤導致腎損害病理改變多樣，與腫瘤性質有關，最常見的為膜性病變，但同一類型腫瘤也可導致多種病理改變，如肺癌可引起膜性病變，IgA腎病、新月體腎炎等。腫瘤相關性腎臟病變類型與腫瘤的關系腎臟病變類型常見腫瘤膜性腎病肺癌、胃腸道腫瘤、乳腺癌微小病變Hodgkin病、非霍奇金淋巴瘤、胰腺癌、前列腺癌、間皮瘤膜增生性腎小球腎炎白血病、慢性淋巴細胞白血病、淋巴瘤局灶節段性腎小球硬化白血病、淋巴瘤第26頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日腫瘤相關性腎臟病變類型與腫瘤的關系腎臟病變類型常見腫瘤IgA腎病肺癌、肝癌、淋巴瘤新月體腎炎肺癌系統性淀粉樣變性骨髓瘤（AL型）、Hodgkin病、巨球蛋白血癥、胰癌（尤其腎胰癌）冷球蛋白血癥性腎損害慢性淋巴細胞性白血病管型腎病多發性骨髓瘤單克隆免疫球蛋白沉積病多發性骨髓瘤免疫管狀腎小球病淋巴瘤溶血尿毒癥綜合征胃癌第27頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日骨髓瘤管型腎病，嗜曙紅管型破裂為片狀碎片，提示管型很脆弱。小管萎縮及扁平上皮，間質纖維化并點灶狀淋巴細胞浸潤。多發性骨髓瘤——管型腎病第28頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日圖示單克隆免疫球蛋白沉積病彌漫性結節性腎小球硬化多發性骨髓瘤——單克隆免疫球蛋白沉積病第29頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日圖示免疫熒光檢查示腎小管基底膜免疫球蛋白κ輕鏈染色陽性（A），而λ輕鏈染色陰性（B）。第30頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日電鏡示明顯增厚的基底膜將腎小管上皮細胞與基質分開，點狀電子致密物濃集在基底膜基質側。

第31頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日多發性骨髓瘤——系統性淀粉樣變性腎淀粉樣變剛果紅染色雙折射。剛果紅染色腎小球經偏振濾光片觀察呈綠色雙折射。第32頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日圖示腎淀粉樣變超微結構。淀粉樣沉積呈長度不定的隨機排列的直徑10nM原纖維。

第33頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日例1收集某醫院2007年6月至2009年6月28例原發性肺癌相關性腎損害患者的臨床資料。肺癌病理類型：為腺癌10例（35.7％）；鱗癌3例（10.7％）；小細胞肺癌1例（3.6％），未定型14例（50.0％）；Ⅳ期24例（85.7％）；Ⅲ期4例（14.3％）。JClinRes,Apr.2012,Vol29,N04第34頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日方法：記錄患者的病理分型。TNM分期，腎損害情況，包括病史、尿常規、血生化、腎穿刺病理報告、診斷、治療和預后。采用描述性方法加以分析。診斷標準：已確診肺癌患者①出現尿檢異常兩次以上及/或尿素氮、肌酐升高；②肺癌相關性腎臟病診斷標準為上述標準。治療：化療23例、手術治療5例，對原發灶或轉移灶放療8例。8例采取了降壓、抗凝、改善微循環等治療，未采用血液凈化。JClinRes,Apr.2012,Vol29,N04第35頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日腎損害情況：28例患者中表現為單純性血尿4例（14.3％）、蛋白尿4例（14.3％）、腎炎綜合征8例（28.6％）、腎病綜合征2例（7.1％）和慢性腎衰10例（35.7％），另有高鈣血癥2例、低鉀血癥10例、高尿酸血癥10例、低鈉血癥4例、高血壓14例和低蛋白血癥7例。腎損害出現在癌發現前6例，時間1～2年；與癌同時發現2例；癌發現后20例，時間17ｄ至３年。8例腎損害得到正確診斷，其余漏診。1例行腎穿刺活檢，病理報告為膜性腎病。JClinRes,Apr.2012,Vol29,N04第36頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日治療結果：隨著腫瘤的發展，全部患者的尿蛋白及或紅細胞較前均有不同程度增多，其中18例由CKD3期進入CKD4期，8例自動出院，20例死亡。第37頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日例2男，47歲，既往體檢因胸痛、發熱2月，發現血肌酐增高1天入院查體有胸壁壓痛實驗室檢查：血細胞分析：HGB115h/L；生化：SCr350.48mmol/L、Ca3.15mmol/L；PTH：8.4pg/mL；尿蛋白-，尿潛血-；24h尿蛋白定量：11.07g；第38頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日進一步檢查骨髓活檢提示：骨髓瘤免疫固相電泳：LAM型M蛋白血癥診斷：多發性骨髓瘤LAM型Ⅲ期治療：PAD+T方案化療治療結果：生化：SCr148.48mmol/L、Ca1.91mmol/L；第39頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日目錄ONTENTSC5治——————療第40頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日尋找腎衰原因，治療原發腫瘤治療惡性腫瘤過程中，警惕腫瘤溶解綜合征避免誘因需注意預防感染、出血、失水或電解質紊亂等治療腎病

第41頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日腫瘤溶解綜合征在惡性腫瘤治療過程中，由于腫瘤細胞快速破壞，引起以高尿酸血癥、髙鉀血癥、高磷酸血癥、急性腎功能衰竭為特點的一組代謝紊亂綜合征，稱為腫瘤溶解綜合征（tumorlysissyndrome），嚴重者可危及生命。腫瘤溶解綜合征Cairo-Bishop診斷標準血清學指標標準尿酸≥467μmol/L，或較基礎值增加25%鉀≥6mmol/L，或較基礎值增加25%磷酸鹽兒童≥2.1mmol/L，成人≥1.45mmol/L，或較基礎值增加25%鈣≤1.75mmol/L，或較基礎值增加25%第42頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日發病機制：腫瘤細胞溶解：細胞內核酸大量釋放，在黃嘌呤氧化酶作用下轉化為次黃嘌呤、黃嘌呤，最終生成尿酸，產生高尿酸血癥，尿酸結晶沉積于腎小管以及腫瘤細胞腎浸潤，導致腎功能不全。細胞破壞：細胞內鉀離子釋放，同時腎功能不全、鉀離子排泄障礙導致髙鉀血癥。細胞內磷酸鹽釋放：產生高磷酸血癥，繼發磷酸鈣沉積，導致腎功能不全。低鈣血癥：磷與鈣結合以磷酸鹽形式沉積，導致低鈣血癥，神經肌肉興奮性增高、感覺遲鈍。第43頁，共49頁，星期日，2025年，2月5日臨床表現高尿酸血癥：惡心、嘔吐、嗜睡、血尿、腎功能不全高磷血癥及低鈣血癥：神經肌肉興奮性增高，肌肉抽搐。皮膚瘙癢、眼和關節炎癥、腎損害髙鉀血癥：疲乏無力，肌肉酸痛、心率失常，甚至心臟驟停上述表現可在化療后6h-5d內出現，多數患者在1-3d發生，以驟然39-40℃高熱起病。第44頁，共4