關于肝病公益科普膽汁淤積性肝病治療第1頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日膽汁淤積性肝病是一組以膽汁淤積為主要表現的疾病第2頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識》《中華實驗和臨床感染病雜志（電子版）》編輯部與《中國肝臟病雜志（電子版）》編輯部；2009年11月發布。專家委員會名單：陳煜成軍段芳齡范建高范小玲郭利民郭明洲韓萍韓玉坤雷春亮李東良李延青李用國劉景院陸倫根馬雄邱德凱沙衛紅沈薇王書云王憲波王曉東謝雯謝堯謝欣城邢卉春于紅衛袁平戈張福奎第3頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識》遵照循證醫學的原則編寫，給出證據的循證醫學等級。共識可作為當前膽汁淤積性肝病治療的參考應在規范化基礎上進行個體化治療隨著相關臨床證據的不斷積累，專家委員會將對《共識》內容進行更新第4頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日膽汁淤積性肝病相關定義膽汁淤積性肝病是一組以膽汁淤積為主要表現的疾病，包括PBC、PSC、PBC-AIH重疊綜合癥、ICP與藥物性膽汁淤積性肝病等。膽汁淤積是是膽汁形成、分泌、排泄異常的病理生理過程?？煞譃楦蝺取⒏瓮饽懼俜e；肝細胞性與膽管性膽汁淤積。膽汁淤積的生化學標準：AKP>1.5ULN并且γGT>3ULN。膽汁淤積持續超過6個月稱為慢性膽汁淤積。第5頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日膽總管右肝管肝段膽管區膽管間隔膽管小葉間膽管膽小管肝細胞Hering管膽汁形成與膽汁淤積發生機制第6頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日膽總管右肝管肝段膽管區膽管間隔膽管小葉間膽管膽小管肝細胞Hering管膽汁形成與膽汁淤積發生機制膽汁組分攝取異常：如轉運蛋白異常。肝實質病變導致膽汁成分轉化異常膽汁排泌異常，如ATP酶功能異常等膽汁流異常，如細胞骨架異常等膽管損傷，如PBC等各種因素導致膽管梗阻第7頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日膽總管右肝管肝段膽管區膽管間隔膽管小葉間膽管膽小管Hering管肝細胞膽汁炎癥,藥物酒精,膽酸激素…PBC,PFICBRIC,ICP

囊性纖維化PSC膽石腫瘤PFIC:家族性進展性肝內膽汁淤積BRIC:良性復發性肝內膽汁淤積ICP:妊娠肝內膽汁淤積第8頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日第9頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日慢性肝病伴肝內膽汁淤積(IHC)發生率BortoliniMetal.DrugInvest1992;4:83-89;IHC發生率％0204060804354肝硬化6732533555原發性膽汁性肝硬化原發性硬化性膽管炎藥物相關性肝炎自身免疫性肝炎酒精性肝炎慢性肝炎N＝2520第10頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日肝內膽汁淤積的診斷流程確定存在膽汁淤積疾病診斷第11頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日肝內膽汁淤積的診斷流程查找病因，排除肝外膽汁淤積疾病診斷第12頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日肝內膽汁淤積的診斷流程完善相關檢查，如自身抗體及病毒性肝炎指標等進一步查找病因疾病診斷第13頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日肝內膽汁淤積的診斷流程根據患者情況選擇，進一步排查膽汁淤積的病因，如AMA陰性PBC，SC疾病診斷第14頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日肝內膽汁淤積的診斷流程進一步病因診斷，如PSC與IAC、繼發性SC鑒別等疾病診斷第15頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日膽汁淤積性肝病的治療

熊去氧膽酸（UDCA）激素和免疫抑制劑

S-腺苷-L-蛋氨酸

ERCP和內鏡下治療肝移植血液凈化治療其他第16頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日膽汁淤積性肝病的治療

熊去氧膽酸（UDCA）激素和免疫抑制劑

S-腺苷-L-蛋氨酸

ERCP和內鏡下治療肝移植血液凈化治療其他膽總管右肝管肝段膽管區膽管間隔膽管小葉間膽管膽小管肝細胞Hering管第17頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日UDCA1.治療膽汁淤積性肝病的作用機制：促進膽汁分泌；增加親水性膽酸的比例，保護肝細胞和膽管細胞免受有毒性膽酸的毒害；有一定的免疫調節作用。2.廣泛應用于PBC、ICP與PFIC等多種膽汁淤積性肝病。3.禁用于急性膽囊炎、膽管炎；膽道梗阻患者；膽結石鈣化患者等。

第18頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日激素和其它免疫抑制劑激素通過阻止細胞因子的產生和黏附分子的表達而限制T淋巴細胞的活化，同時可選擇性地抑制B淋巴細胞產生抗體硫唑嘌呤在體內分解為巰嘌呤，具有嘌呤拮抗作用，能抑制DNA的合成，從而抑制淋巴細胞的增殖而產生免疫抑制作用。在部分膽汁淤積性肝病患者的治療中，兩者聯合應用可減少激素的用量，增強療效，減少不良反應第19頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日SAMe是存在于人體組織的一種生理活性分子，可用于妊娠期患者。作用機制：

1.甲基供體促進膜磷脂甲基化，增加膜流動性并增加Na+-K+ATP酶活性，加快膽酸的轉運；

2.轉硫基作用，增加谷胱甘肽和半胱氨酸，增加肝細胞的解毒作用抗自由基作用第20頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日ERCP和內鏡下治療

ERCP用于膽汁淤積淤積性肝病治療主要見于原發與繼發性硬化性膽管炎，用于治療膽總管與左右肝管狹窄，可以肝臟病變程度，改善瘙癢癥狀、肝生化指標以及肝臟病變程度，也可以減少膽管炎反復發作風險。治療方法包括球囊擴張、內鏡下括約肌切開術和支架術，其并發癥的發生率升高到14%以上第21頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日肝移植肝移植可顯著改善晚期膽汁淤積性肝病患者的生存期移植指征：與其它原因所致肝衰竭相同，包括生活質量不能耐受的失代償期肝硬化患者，或由于難治性腹水和自發性細菌性腹膜炎、反復靜脈曲張破裂出血、肝性腦病或肝細胞癌而預期壽命短于1年的患者等。第22頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日血液凈化治療1.目前應用于膽汁淤積性肝病治療的人工肝支持手段主要有血漿置換血漿灌流和MARS。2.應用指征：⑴用于改善重度黃疸或嚴重瘙癢癥，對藥物治療無效或藥物治療禁忌的患者可考慮應用。

⑵血漿置換清除血液循環中的自身抗體和免疫復合物，但沒有證據表明可改善病程和預后。

⑶非生物型人工肝或生物型人工肝進行支持，可緩解病情進展或作為肝臟移植的過渡。第23頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日中醫中藥及其他治療其他改善膽汁淤積的藥物如托尼萘酸片等。其為萘乙酸和甲基苯甲醇煙酸酯組成的復方制劑，其作為水相/固相雙相膽汁分泌促進藥；同時具有良好的抗炎作用，通過減輕匯管區、毛細膽管的炎性水腫,有利于緩解肝內膽汁淤積。膽汁淤積性肝炎屬于中醫黃疸病的范疇：濕熱內蘊中焦，熏蒸肝膽，肝失疏泄，膽汁外溢，是基本病因病機。病位主要在肝膽、脾胃，病久亦可及腎。常用清熱利濕、活血化瘀、涼血、化痰等方法，辨證論治是主要原則第24頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日常見膽汁淤積性肝病的治療原發性膽汁性肝硬化（PBC）PBC-AIH重疊綜合征原發性硬化性膽管炎（PSC）妊娠期肝內膽汁淤積（ICP)藥物性膽汁淤積性肝病病毒性肝炎導致膽汁淤積酒精性肝病導致膽汁淤積第25頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日原發性膽汁性肝硬化（PBC）第26頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日PBC的診斷標準PBC診斷需至少符合以下3條標準中2條以上：

1.存在膽汁淤積的生化學表現，主要為AKP水平升高；

2.特異性自身抗體：⑴

AMA滴度>1:100(國內標準)，陽性率超過90%；AMA對于診斷PBC的特異性超過95%；⑵M2型AMA（抗PDC-E2）；⑶特異性ANA抗體：抗Sp100或gp210抗體。

3.組織學改變：典型改變為非化膿性破壞性膽管炎以及小葉間膽管破壞。第27頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日PBC的治療1.UDCA：13-15mg/kg/d長期治療，FDA唯一批準藥治療。疾病早期或治療1年后取得生化學應答患者預后較佳（Paris/Barcelona）；標準方案治療超過10～20年可提高長期生存率。2.尚無充分證據推薦其他藥物包括激素、免疫抑制劑等用于PBC治療。3.符合指征患者可考慮肝移植。第28頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日UDCA治療對PBC患者長期生存期影響的前瞻性隊列研究

第29頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日PBC的治療1.UDCA：13-15mg/kg/d長期治療，FDA唯一批準藥治療。疾病早期或治療1年后取得生化學應答患者預后較佳（Paris/Barcelona）；標準方案治療超過10～20年可提高長期生存率。2.尚無充分證據推薦其他藥物包括激素、免疫抑制劑等用于PBC治療。3.符合指征患者可考慮肝移植。第30頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日PBC-AIH重疊綜合征第31頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日PBC-AIH重疊綜合征的參考診斷標準EASL.JHepatol.2009.第32頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日PBC-AIH重疊綜合征的治療一旦確診PBC，就應當注意是否存在PBC-AIH重疊綜合征，因為對治療方案存在重要影響（10%）治療方案：⑴聯合應用UDCA和激素，藥物劑量UDCA標準劑量聯合強的松初始劑量0.5mg/kg/d；

⑵開始單獨使用UDCA治療，如沒有達到生化應答（3個月ALT<2ULN,IgG<16g/L），再加用激素。

⑶長期應用激素患者可聯合其他免疫抑制劑以減少激素用量。第33頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日原發性硬化性膽管炎（PSC）第34頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日PSC的診斷同時存在：⑴膽汁淤積的生化學指標升高（ALP、rGT）；⑵MRCP或ERCP顯示特征性的膽管改變：多發狹窄與節段性擴張，并排除繼發性因素導致。如存在典型臨床、生化學與組織學改變，但無典型影像學改變，可考慮診斷小膽管PSC。ChapmanR,etal.hepatology.2010第35頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日PSC的治療1.強調PSC相關IBD、代謝性骨病、膽管癌的監測與治療；2.尚無證據表明UDCA對PSC患者有治療獲益；3.合并AIH患者可考慮激素與免疫抑制劑治療；4.存在膽總管（15mm）或肝管（10mm）狹窄患者，可考慮ERCP治療，如失敗可考慮手術治療；5.符合指征患者可考慮肝移植；第36頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日妊娠肝內膽汁淤積癥(ICP)第37頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日ICP的診斷ICP的診斷依據①妊娠期的瘙癢；②血清ALT升高，血清BA明顯升高；③排除其他導致肝功能異常或瘙癢的疾病。分娩后肝功能恢復正常有助于ICP的診斷；常見需排除的疾病包括PBC、PSC、慢性丙型肝炎，這些疾病在妊娠后期也可出現瘙癢。第38頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日ICP管理推薦意見ICP增加患者自發性與醫源性流產的發生率，應加強胎兒的監護與防護；UDCA用于妊娠中晚期有癥狀的患者，可減輕瘙癢癥狀與肝功能指標,但無足夠證據表明可以減少胎兒的并發癥；SAMe已被SFDA批準用于ICP治療，可單獨或與UDCA聯合應用，如聯合應用療效可疊加。第39頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日藥物性膽汁淤積性肝病第40頁，共47頁，星期日，2025年，2月5日藥物性膽汁淤積性肝病推薦意見藥物幾乎可以引起所有類型的肝損傷，其中20%～25%為膽汁淤積型肝損傷，其特點為AKP>2×ULN或R值（R為ALT/ULN與AKP/ULN的比值）≤2，預后相對良好。病史詢問較困難，應反復追問近6周內的用藥史。治療關鍵是停用和避免再次應用該種或同類的致肝損傷藥物，多數患者停藥后可逐漸恢復。