關(guān)于胰腺外傷的處理第1頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日胰腺的解剖第2頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日胰腺是人體第二大消化腺，位于胃的后方，在第一、二腰椎的高處橫貼于腹后壁，胰的形態(tài)細長，分為胰頭、胰體、胰尾三部分，胰頭部寬大，被十二指腸包繞，胰體為胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動脈，位于腹部前面，胰尾較細，伸向左上至脾門后下方第3頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日胰腺外傷的特點第4頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日胰腺位置深在，前有肋弓后有脊椎的保護，因而受傷機會較少，故常易誤診。直至1952年對胰腺損傷才有全面的報道胰腺損傷占人群的0.4/10萬，其發(fā)病率占腹部外傷的1%～3%，死亡率平均為20%，合并腹膜后十二指腸破裂者死亡率可高達40%～50%，常引起胰瘺、腸瘺、腹腔感染、出血等嚴重并發(fā)癥，其發(fā)生率達40%戰(zhàn)時胰腺損傷多為穿透傷，往往因伴有大出血死亡率甚高。平均多由于腹部嚴重的閉合傷所致。有時為手術(shù)的誤傷。胰腺穿透傷與閉合傷之比約3∶1。在一組1984例胰腺外傷中，穿透傷占73％，閉合傷占27％第5頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日胰腺鈍性損傷的致傷原理第6頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日在交通意外中，尤其是當(dāng)汽車高速行駛中，汽車驟然撞于物體上，其強大的慣性使駕駛者的上腹部撞擊于汽車方向盤上，導(dǎo)致胰腺受傷。有時當(dāng)人體自高處墜落，腰部呈過度層曲，同時雙側(cè)肋弓極度內(nèi)收，瞬間一個暴發(fā)力，擠壓于胰腺上，造成胰腺不同程度的損傷第7頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日胰腺損傷的部位，隨外力的方向而異，以胰腺頭、體部常見當(dāng)外力作用于右上腹或脊柱右側(cè)方，則胰頭部易被擠壓，同時常合并有十二指腸、膽道、肝臟損傷，此類損傷后果嚴重，死亡率甚高可達70～80%當(dāng)外力直接作用于上腹中部，則損傷多為胰頸、體部的部分或完全斷裂，并合并有腸系膜上動脈損傷外力作用于脊柱左側(cè)方，胰尾常易受傷，此時多伴有脾破裂第8頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日胰腺外傷的病理改變第9頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日胰腺閉合傷的病理變化是進行性的胰腺損傷后開始在局部出現(xiàn)一般性的挫傷痕跡，挫傷后胰液常由挫傷處外溢至胰腺間質(zhì)，繼而對胰腺的自我消化，將挫傷外消化而成為“繼發(fā)性斷裂”。由自我消化至繼發(fā)性胰腺斷裂，時間長短不一第10頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日胰腺挫傷區(qū)挫傷區(qū)血腫、消化斷裂胰腺挫傷自我消化過程可由幾小時至數(shù)天第11頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日胰腺外傷的分類第12頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日單純胰腺挫傷：胰包膜可完整亦可破裂。前者為單純性胰腺損傷。后者（胰包膜破裂）的損傷程度較前者重，但胰腺內(nèi)無明顯血腫，亦無胰管斷裂，挫傷可發(fā)生在胰腺任何部位胰腺深部撕裂：伴有胰腺實質(zhì)內(nèi)血腫、液化，但無胰腺導(dǎo)管損傷胰腺斷裂：胰腺斷裂的含意是：①胰腺斷裂或折斷，大于胰腺直徑1/2以上；②胰腺中心貫通傷；③胰腺導(dǎo)管可見的損傷；④胰腺嚴重的擠壓碎裂傷胰頭部挫傷：由于其解剖部位的特殊性，應(yīng)將其獨立分類。十二指腸的損傷指的是伴有創(chuàng)傷性破裂。大多數(shù)十二指腸損傷位于前內(nèi)側(cè)壁，少數(shù)病人可有十二指腸第二段后壁破裂。后壁大的破裂較易診斷，但小的破裂較易誤診第13頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日Lucas分型Ⅰ型胰腺輕度挫裂傷：即胰輕度挫傷，胰包膜下血腫或表淺小裂傷無主胰管損傷者

Ⅱ型胰腺遠端撕裂、破裂或橫斷，可疑大胰管損傷，或胰頭部撕裂，無主胰管損傷

Ⅲ型胰腺近段撕裂或橫斷，可疑或有主胰管損傷

Ⅳ型嚴重的胰腺及十二指腸破裂第14頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日Smego分型Ⅰ型胰腺挫傷或被膜下小血腫

Ⅱ型胰腺實質(zhì)內(nèi)血腫，但無大胰管損傷

Ⅲ型胰腺實質(zhì)挫裂或斷裂傷，有大胰管損傷

Ⅳ型胰腺嚴重挫裂傷。第15頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日道見弘分型Ⅰ型(挫傷型)胰腺點狀出血或血腫，被膜完整，腹控內(nèi)無胰液漏出

Ⅱ型(裂傷型)無主胰管損傷的各類胰腺損傷

Ⅲ型(主胰管損傷)

胰體、尾部主胰管損傷胰頭部主胰管損傷第16頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(AAST)分型Ⅰ型小血腫、淺表裂傷，無大胰管損傷

Ⅱ型較大血腫、較深裂傷，無大胰管損傷

Ⅲ型胰腺遠側(cè)斷裂傷有大胰管損傷

Ⅳ型胰腺近側(cè)斷裂傷或累及壺腹部，有大胰管損傷

Ⅴ型胰頭嚴重毀損，有大胰管損傷第17頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日胰腺外傷的診斷第18頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日開放性胰腺損傷的診斷不難，剖腹探查易發(fā)現(xiàn)損傷部位。閉合性胰腺損傷的診斷則是難點，其主要原因是：胰腺部位較深，前面有小網(wǎng)膜和胃覆蓋，屬于腹膜后臟器，很少考慮到胰腺損傷；胰腺損傷因其復(fù)雜的解剖毗鄰關(guān)系而常同時合并腹內(nèi)臟器及大血管損傷，其表現(xiàn)易被掩蓋；在胰腺損傷的早期，出血和胰液外滲常局限于腹膜后，癥狀和體征較輕微，少數(shù)待假性囊腫形成才被確診。第19頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日胰腺損傷后合并其他臟器傷發(fā)病率甚高。開放性損傷合并其他臟器傷：肝臟損傷45～47%，胃腸傷47%，十二指腸傷24%，脾臟損傷21～25%，腎臟損傷23%，小腸損傷15%，結(jié)腸傷19%，血管傷30%。閉合性胰腺損傷合并其他臟器傷：肝臟損傷18%，胃損傷5%，十二指腸損傷15%；脾臟損傷15%，小腸傷8%，血管傷9%結(jié)合病史、體癥、生化檢查、影像學(xué)檢查等可對胰腺損傷盡早做出診斷第20頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日病史及體癥

應(yīng)詳細詢問病史并仔細查體判斷受傷部位，對于上腹部撞擊傷尤其應(yīng)該警惕。胰腺損傷臨床癥狀出現(xiàn)遲緩且不具特異性，隨著病程的進展，胰酶激活刺激腹膜可使大量的血漿滲入腹腔，致使腹膜刺激征和腹脹進行性加重，同時低血容量等全身反應(yīng)亦漸進明顯。進行性腹脹是胰腺損傷較有意義的癥狀，應(yīng)予以足夠重視。在腹部體征上，78.5%病人有腹痛表現(xiàn)，其中38%呈彌漫狀，23.6%局限于劍突下區(qū)；腸鳴音在45.5%病例早期存在；腹部壓痛僅見于79.5%病例，具反跳痛僅9.9%；34.6%病例有腹部瘀點，尤在劍突下區(qū)，上述體檢發(fā)現(xiàn)也很難用以判斷胰腺外傷的嚴重程度。第21頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日血清淀粉酶測定血清淀粉酶對胰腺損傷的確診作用目前觀點不一，血清淀粉酶增高并不表明一定有胰腺的損傷，而胰腺損傷患者手術(shù)前血清淀粉酶并不一定都升高Bradley等認為淀粉酶測定缺乏敏感性和特異性，早期血清淀粉酶增高率與其它腹腔臟器損傷無明顯差異，且升高的水平與損傷的程度不成正比。Jurkovich等發(fā)現(xiàn)多達40%的胰腺損傷患者最初淀粉酶水平正常，17%無胰腺損傷的腹部閉合傷可升高。第22頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日診斷性腹腔灌洗

胰腺位于腹膜后，單純性胰腺損傷或伴后腹膜破裂不明顯的胰腺損傷，胰液滲漏到腹腔的量較少，腔穿刺漏診的可能性較大，此時行診斷性腹腔灌洗有助于提高胰腺損傷的診斷。但由于胰腺解剖位置特殊，沖洗液不易到達小網(wǎng)膜腔，故陽性率極低，現(xiàn)極少采用第23頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日超聲檢查

超聲檢查簡單易行，并可重復(fù)進行，在胰腺損傷中其聲像圖為胰腺回聲不均和胰腺周圍積液，但易受胃腸內(nèi)氣體的干擾而影響診斷內(nèi)鏡超聲(EUS)不受氣體干擾對診斷有較大價值。Masanorl等應(yīng)用EUS對4位腹部閉合性損傷的病人進行檢查后認為EUS對胰腺損傷診斷的敏感性與X線電子計算機斷層攝影術(shù)(CT)相似第24頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日CT檢查CT是顯示腹膜后器官最佳的檢查方法。胰腺損傷的CT表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)不均勻或斷裂、血腫，腹腔內(nèi)或腹膜后積液,脾靜脈與胰體間有液體分隔，左腎前筋膜增厚，腹膜后血腫等。CT是判斷胰腺損傷最有價值的檢查方法，其具有無創(chuàng)性及快速性，顯示胰腺實質(zhì)優(yōu)于B超，且可用于胰腺損傷后并發(fā)癥和術(shù)后病人的監(jiān)測。但CT在判斷主胰管損傷方面診斷價值不大，不能用于指導(dǎo)治療方案第25頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日MRCP檢查

磁共振胰膽管造影(MRCP)在診斷胰腺損傷方面與CT相同，在檢測主胰管損傷方面是一種無創(chuàng)、敏感性、特異性均較好的方法。對懷疑有胰腺損傷的病人進行MRCP檢查，胰管均能清晰顯示，對判定胰管損傷及損傷程度有較大的幫助，還可避免ERCP引起的一系列并發(fā)癥缺陷在于MRCP只能作為單純的診斷手段，無法進行治療性操作（如支架置入）。而且，由于難以發(fā)現(xiàn)胰管有無胰液外滲，不能確認胰管是否與積聚液體相通第26頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日ERCP檢查

文獻報道ERCP診斷胰管損傷的準確率和特異性高達100%，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的病人可行急診ERCP檢查。ERCP不僅可以用于胰管損傷的診斷，而且可以用于治療。對胰管部分破裂的病人，還可進行微創(chuàng)的治療，如胰管內(nèi)置入支架管等，但由于多數(shù)病人入院時病情較重，不允許行ERCP檢查及治療，故目前應(yīng)用較少第27頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日腹腔鏡檢查

近年用腹腔鏡診斷腹部損傷的報告逐年增多，對胰腺損傷的診斷有較大價值。但由于胰腺的解剖位置以及患者合并傷的存在，其應(yīng)用受到一定限制，病情重者一般不予考慮應(yīng)用。腹腔鏡下可以明確胰腺損傷及損傷程度。胰腺損傷較重者，腹腔鏡下可以初步明確損傷類型，對是否行手術(shù)治療及手術(shù)方式具有一定的指導(dǎo)意義；損傷較輕的患者也可以在腹腔鏡下清除壞死胰腺組織及引流。同時腹腔鏡下也可發(fā)現(xiàn)有無其他臟器的損傷第28頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日剖腹探查

剖腹探查仍然是診斷胰腺損傷最可靠的方法。對懷疑有胰腺損傷的患者原則上均應(yīng)行剖腹探查，在探查時首先處理危及生命的損傷。術(shù)中應(yīng)仔細、系統(tǒng)、有序地探查腹腔內(nèi)臟器,對腹膜后血腫、積氣、皂化斑、十二指腸周圍膽汁染色應(yīng)高度懷疑胰腺損傷的可能,需切開胃結(jié)腸韌帶進入小網(wǎng)膜囊，全面仔細探查整個胰腺，注意胰腺包膜有無裂傷、出血點、血腫。必要時需打開十二指腸側(cè)腹膜，探查胰頭。主胰管損傷術(shù)前確診較困難，手術(shù)探查時也易漏診。術(shù)中探查主胰管應(yīng)使胰腺充分游離，從前后兩面觀察，若見白色液體流出,肯定為主胰管損傷,這種現(xiàn)象越近胰頭越明顯。對懷疑有主胰管損傷者可行胰管造影或亞甲蘭注射法進一步確診第29頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日胰腺外傷的治療第30頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日

胰腺外傷的急診處理

胰腺損傷后主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血、急性胰腺源性腹膜炎，繼而水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。因而必須立即抗休克、積極擴充血容量，并適量輸入白蛋白以減少滲出。在積極抗休克下不論血壓穩(wěn)定與否，不應(yīng)等待，應(yīng)立即手術(shù)。若傷情重，出血量大，應(yīng)邊抗休克邊進行手術(shù)，不可等待血壓回升再手術(shù)。第31頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日

胰腺外傷的非手術(shù)治療

目前,胰腺損傷非手術(shù)治療基本上局限于無主胰管損傷及合并傷的Ⅰ、Ⅱ級損傷；在行ERCP檢查過程中發(fā)現(xiàn)胰管不完全斷裂的情況下，可放置支架引流。抑肽酶能抑制胰腺分泌，是非手術(shù)治療胰腺損傷的新型藥物，可降低胰漏、胰腺假性囊腫的發(fā)生。保守治療過程中應(yīng)該定期行B超、CT隨訪,如有胰腺腫脹及胰周積液,可予手術(shù)引流；疑有主胰管損傷,宜早日探查為妥第32頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日

胰腺外傷的外科治療原則

控制出血切除失活的胰腺組織對較嚴重胰腺損傷加行膽道減壓手術(shù)正確處理合并損傷處理斷裂胰管充分有效地進行胰周引流。第33頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日處理原則--美國創(chuàng)傷外科學(xué)會分類法

Ⅰ、Ⅱ型胰腺損傷處理時應(yīng)清除壞死的胰腺組織及血腫,仔細檢查血腫下方是否有斷裂的血管和胰管,若無明顯胰管損傷,可于嚴密止血后放置外引流,一般不作縫合修補。

Ⅲ型胰腺損傷可行切除術(shù),并根據(jù)具體情況決定是否保留脾臟。切除時雖要考慮到胰島的數(shù)量,防止術(shù)后出現(xiàn)胰腺功能不全,文獻報告切除85%以內(nèi)的胰腺,一般不會發(fā)生明顯的胰腺內(nèi)分泌功能不全。在行ERCP檢查過程中發(fā)現(xiàn)胰管損傷,可行介入治療。第34頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日處理原則--美國創(chuàng)傷外科學(xué)會分類法Ⅳ型胰腺損傷處理時對于腸系膜血管右側(cè)的橫斷傷,可關(guān)閉近側(cè)端,遠側(cè)端與空腸行Roux-en-Y吻合術(shù),以利于保留胰腺功能,必要時可加作Oddi括約肌切開術(shù),加強胰液引流。若斷端近側(cè)有足夠胰腺組織可供保留,亦可采用遠側(cè)胰腺切除術(shù)。若懷疑近端胰管有回流障礙,遠近端可分別與空腸吻合,從而防止術(shù)后發(fā)生胰漏。累及壺腹部的損傷,應(yīng)按V型損傷處理,合并十二指腸損傷,行十二指腸曠置術(shù)或改良十二指腸曠置術(shù),避免食物通過十二指腸,減少胃液和胰液的分泌,以促進胰、十二指腸損傷的愈合。第35頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日處理原則--美國創(chuàng)傷外科學(xué)會分類法Ⅴ型胰腺損傷根據(jù)具體情況采用十二指腸曠置術(shù)、改良十二指腸曠置術(shù)或胰頭十二指腸切除術(shù)。胰頭十二指腸切除術(shù)是處理廣泛胰頭嚴重損傷合并嚴重十二指腸和膽道損傷的處理方法,手術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)死亡率高,應(yīng)從嚴掌握手術(shù)指征。如病情危重，可先處理危及生命的損傷，如大出血等。為了避免低溫、酸中毒和凝血病的發(fā)生，可按損傷控制的原則，制止腸內(nèi)容物外溢、胰腺外傷可留48～96小時再次手術(shù)處理。第36頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日

胰腺外傷手術(shù)中應(yīng)注意的問題胰腺損傷伴周圍大血管傷，傷情兇險。剖腹后應(yīng)先迅速探查這些損傷的大血管，予以相應(yīng)處理。出血的胰腺組織不能鉗夾止血，亦不可縫扎（特別是深部縫扎），以免損傷大的胰管正確估計損傷的程度、范圍、有無胰管斷裂合理切除損傷的部位，減少對內(nèi)、外分泌功能的影響防止胰液外溢的胰酶被激活正確地應(yīng)用內(nèi)、外引流防止并發(fā)癥，如胰瘺、胰腺囊腫形成第37頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日胰腺外傷常見并發(fā)癥的處理第38頁，共42頁，星期日，2025年，2月5日大出血

大出血多因胰腺損傷后，外溢的胰液未能及時引出體外，則胰酶消化腐