衛生院2024醫院感染管理制度?1.目的為有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫療安全，根據國家相關法律法規及醫院感染管理的有關規定，結合我院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于我院全體工作人員、住院患者、門診患者及其他在院活動的人員。3.醫院感染管理組織及職責醫院感染管理委員會由醫院領導、相關職能部門負責人、臨床科室主任、護士長等組成。負責制定醫院感染管理工作的規劃、制度和規范，決策醫院感染管理的重大事項，定期召開會議，研究解決醫院感染管理工作中存在的問題。醫院感染管理科具體負責醫院感染管理的日常工作，包括監測、監督、指導、培訓、考核等。對醫院感染病例及暴發事件進行調查、分析、報告，并提出控制措施和建議。負責醫院消毒、隔離、無菌技術等制度的執行情況的監督檢查。臨床科室醫院感染管理小組由科室主任、護士長及本科室兼職醫院感染監控醫師、護士組成。負責本科室醫院感染管理的各項工作，制定并落實本科室醫院感染預防與控制措施，及時發現、報告和處理本科室醫院感染病例及隱患。組織本科室人員進行醫院感染知識培訓，督促本科室人員嚴格執行無菌操作技術、消毒隔離制度等。二、醫院感染監測1.定義醫院感染監測是指長期、系統、連續地收集、分析醫院感染在一定人群中的發生、分布及其影響因素，并將監測結果報送和反饋給有關部門和科室，為醫院感染的預防、控制和管理提供科學依據。2.監測方法全面綜合性監測對全院住院患者和工作人員進行醫院感染及其相關因素的監測，包括醫院感染病例的監測、環境衛生學監測、消毒滅菌效果監測、抗菌藥物使用監測等。醫院感染管理科每月對監測資料進行匯總、分析，每季度向醫院感染管理委員會報告醫院感染監測情況，并向全院通報。目標性監測針對醫院感染的高危人群、高發部位、危險因素等開展的監測。如重癥監護病房（ICU）、新生兒病房、手術室、血液透析室等重點科室的醫院感染目標性監測。醫院感染管理科制定目標性監測計劃，明確監測對象、方法、時間、頻率等，定期對監測數據進行分析、總結，及時發現問題并采取措施加以改進。3.醫院感染病例報告責任報告人臨床醫生、護士為醫院感染病例的責任報告人。報告時限確診或疑似醫院感染病例，應在24小時內上報醫院感染管理科。醫院感染暴發或疑似暴發事件，應立即報告醫院感染管理科，并在2小時內上報分管院長和當地衛生行政部門。報告內容醫院感染病例報告卡應包括患者基本信息、住院號、科室、入院日期、診斷日期、感染診斷、感染部位、感染日期、抗菌藥物使用情況等。三、醫院感染預防與控制措施1.消毒隔離基本要求醫院應建立健全消毒隔離制度，根據不同的消毒對象和要求，選擇合適的消毒方法和消毒劑。醫務人員應嚴格遵守無菌操作技術原則，掌握正確的洗手方法，接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物等后，均應洗手或使用速干手消毒劑進行手衛生。進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。重點科室消毒隔離措施手術室嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，保持手術間清潔、整齊、通風良好。手術器械、敷料等應嚴格按照滅菌操作規程進行滅菌處理，滅菌效果應定期監測。手術人員應嚴格遵守無菌操作原則，穿戴無菌手術衣、手套、口罩、帽子等，手術過程中盡量減少人員走動。重癥監護病房（ICU）嚴格執行探視制度，限制探視人數和時間，探視者應穿戴隔離衣、口罩、帽子等，遵守手衛生規范。加強患者的呼吸道管理，定期進行空氣消毒和物體表面消毒，使用中的呼吸機管路、濕化瓶等應定期更換和消毒。對中心靜脈導管、導尿管等侵入性操作應嚴格掌握適應證，加強局部護理，預防感染。新生兒病房保持病房清潔、溫暖、通風良好，嚴格執行母嬰同室制度，加強對新生兒的護理。工作人員進入病房應穿戴清潔工作服、工作帽、口罩，嚴格遵守手衛生規范。對新生兒使用的奶瓶、奶嘴、吸痰管等應一用一消毒，對新生兒沐浴用品應專人專用。血液透析室保持透析室環境清潔、衛生，定期進行空氣消毒和物體表面消毒。透析機、水處理系統等設備應定期維護、消毒，確保消毒效果。透析器、管路等應一次性使用，復用透析器應嚴格按照操作規程進行復用處理，復用后的透析器應進行嚴格的消毒和檢測。2.醫療廢物管理分類收集醫院應按照醫療廢物分類目錄，將醫療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物五類，分別置于不同顏色的專用包裝物或容器內。感染性廢物應使用有警示標識的黃色垃圾袋收集，病理性廢物應使用有警示標識的黃色利器盒收集，損傷性廢物應使用有警示標識的利器盒收集，藥物性廢物和化學性廢物應根據其性質分別收集。暫存與轉運醫療廢物暫存點應遠離醫療區、食品加工區和人員活動區，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等措施。醫療廢物應定期交由有資質的醫療廢物集中處置單位進行處置，轉運過程中應防止醫療廢物泄漏、擴散。登記與記錄醫院應建立醫療廢物登記制度，對醫療廢物的來源、種類、重量或數量、交接時間、最終去向等進行詳細登記。登記資料至少保存3年。3.抗菌藥物合理使用基本原則嚴格掌握抗菌藥物使用適應證，根據病原菌種類及藥敏試驗結果選用抗菌藥物。按照抗菌藥物臨床應用指導原則，正確、合理使用抗菌藥物，避免盲目用藥、過度用藥和濫用抗菌藥物。嚴格控制抗菌藥物預防性使用，避免無指征的預防用藥。管理制度醫院應建立抗菌藥物分級管理制度，根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級。臨床醫生應根據患者病情和細菌培養及藥敏結果，合理選用抗菌藥物，并嚴格按照抗菌藥物分級管理規定進行審批。醫院應定期對抗菌藥物使用情況進行統計、分析和評估，對抗菌藥物使用不合理的科室和個人進行通報和整改。4.職業暴露防護定義職業暴露是指醫務人員在從事診療、護理活動過程中，意外被患者的血液、體液、分泌物、排泄物等污染了皮膚或者黏膜，或者被含有病原體的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被病原體感染的情況。防護措施醫務人員應加強職業暴露防護意識，遵守標準預防原則，在診療、護理操作中，應戴手套、口罩、護目鏡、穿隔離衣等，防止職業暴露。對有可能發生血液、體液飛濺的操作，應戴防護面罩或護目鏡，穿防水隔離衣。銳器使用后應立即放入耐刺、防滲漏的利器盒內，禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。發生職業暴露后，應立即采取相應的局部處理措施，并及時報告醫院感染管理科，進行評估和預防用藥。四、醫院感染培訓與教育1.培訓計劃醫院感染管理科應根據醫院實際情況，制定年度醫院感染培訓計劃，明確培訓對象、內容、時間、方式等。培訓內容應包括醫院感染相關法律法規、醫院感染預防與控制知識、消毒隔離技術、抗菌藥物合理使用、職業暴露防護等。2.培訓對象全院工作人員，包括醫生、護士、醫技人員、管理人員等。新上崗人員、進修人員、實習人員等。3.培訓方式舉辦醫院感染知識培訓班，邀請專家進行授課。開展專題講座、學術交流活動等。利用醫院內部網絡、宣傳欄、宣傳手冊等形式進行宣傳教育。現場演示、操作培訓等。4.培訓考核醫院感染管理科應定期對培訓效果進行考核，考核方式包括理論考試、操作考核、問卷調查等。對考核合格的人員頒發培訓合格證書，對考核不合格的人員應進行補考或再次培訓，直至考核合格。五、醫院感染監督與檢查1.監督檢查內容醫院感染管理制度的執行情況。消毒隔離措施的落實情況。醫療廢物管理情況。抗菌藥物合理使用情況。職業暴露防護措施的執行情況。醫院感染監測工作的開展情況。2.監督檢查方式定期檢查：醫院感染管理科每月對全院各科室進行一次定期檢查，檢查內容包括科室醫院感染管理小組工作記錄、消毒隔離措施執行情況、醫療廢物管理情況等。不定期抽查：醫院感染管理科不定期對全院各科室進行抽查，重點檢查重點科室、重點環節的醫院感染預防與控制措施落實情況。專項檢查：根據醫院感染管理工作的需要，開展專項檢查，如抗菌藥物專項整治、醫療廢物專項檢查等。3.問題反饋與整改醫院感染管理科對監督檢查中發現的問題應及時向相關科室反饋，并下達整改通知書，要求科室限期整改。科室應針對存在的問題，分析原因，制定整改措施，認真進行整改，并將整改情況及時上報醫院感染管理科。醫院感染管理科對科室整改情況進行跟蹤檢查，確保問題得到徹底解決。六、醫院感染暴發報告與處置1.定義醫院感染暴發是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。2.報告流程臨床科室發現醫院感染暴發或疑似暴發事件后，應立即報告醫院感染管理科。醫院感染管理科接到報告后，應立即進行調查、核實，并在2小時內上報分管院長和當地衛生行政部門。3.處置措施醫院感染管理科組織相關專家對暴發事件進行調查、分析，查找