醫囑執行制度及流程?1.目的確保醫囑得到準確、及時、有效的執行，保障患者的醫療安全和治療效果，規范醫療行為，提高醫療質量。2.適用范圍本制度適用于醫院內所有臨床科室及相關醫療輔助科室的醫囑執行工作。二、醫囑的種類與下達1.醫囑的種類長期醫囑：有效時間在24小時以上，至醫生注明停止后醫囑方才失效。如護理級別、飲食、藥物等。臨時醫囑：有效時間在24小時以內，應在短時間內執行，有的需立即執行（st），通常只執行一次。如手術、檢驗、檢查、臨時用藥等。備用醫囑長期備用醫囑（prn）：有效時間在24小時以上，必要時用，由醫生注明停止日期后方失效。如哌替啶50mgimprnq6h，護士按需要執行，執行后在臨時醫囑單上記錄，注明執行時間并簽全名。臨時備用醫囑（sos）：僅在12小時內有效，必要時使用，只執行一次，過期尚未執行則自動失效。如地西泮5mgposos，過時未執行，護士在該醫囑后用紅筆注明"未用"兩字。2.醫囑的下達醫生下達醫囑應準確、清晰、完整：包括患者姓名、住院號、床號、醫囑內容、開具日期及時間、醫生簽名等。醫囑內容應使用醫學術語，藥名、劑量、濃度、用法、用量等應書寫規范。醫囑下達方式紙質醫囑：醫生在紙質醫囑單上書寫醫囑，字跡應清晰、工整，不得涂改。如有涂改，需在涂改處簽名并注明修改時間。電子醫囑：通過醫院信息系統（HIS）下達醫囑。醫生應認真核對患者信息及醫囑內容，確認無誤后提交保存。電子醫囑系統應具備完善的權限管理和審核功能，確保醫囑的準確性和安全性。三、醫囑的接收與處理1.醫囑的接收護士工作站接收醫囑紙質醫囑：病房護士每日定時到醫生辦公室領取醫囑單，認真核對醫囑內容與患者信息，無誤后簽收，并在醫囑單上簽全名。電子醫囑：護士通過HIS系統在規定時間內查看本科室患者的醫囑，確認接收。對于新下達的醫囑，系統應及時提醒護士。特殊情況處理若護士在非規定時間內收到醫囑，如急診手術等緊急情況，應立即處理，并記錄接收時間。如醫囑信息不完整或存在疑問，護士應及時與開具醫囑的醫生聯系，核實無誤后方可執行。2.醫囑的處理醫囑審核護士對接收的醫囑進行審核：包括醫囑的合理性、完整性、準確性等。審核內容主要有藥物的劑量、用法、配伍禁忌，檢查項目的必要性，治療措施的可行性等。發現醫囑存在問題時，護士應及時與醫生溝通，醫生應在接到通知后及時進行修改。如遇緊急情況需執行有疑問的醫囑，護士應先執行醫囑，并做好記錄，同時立即報告上級醫生及相關部門。醫囑轉抄與整理長期醫囑轉抄：護士將長期醫囑分別轉抄至各種執行單（如服藥單、注射單、輸液單等）及護理記錄單上。轉抄時應認真核對醫囑內容，確保準確無誤。轉抄后，在長期醫囑執行單上簽全名，并注明轉抄時間。臨時醫囑處理：臨時醫囑應及時執行。護士在執行臨時醫囑后，在臨時醫囑單上簽執行時間和全名。對于需立即執行的臨時醫囑（st），應在15分鐘內執行。醫囑整理：護士應每日對醫囑進行整理，在長期醫囑執行單上用紅筆將當日已執行的醫囑劃鉤，并在護理記錄單上注明執行情況。每周對所有醫囑進行全面核對，確保醫囑執行的準確性和完整性。四、醫囑的執行1.執行原則準確執行原則：護士應嚴格按照醫囑內容準確執行，不得擅自更改醫囑。執行醫囑時應嚴格遵守操作規程，確?；颊甙踩椭委熜Ч?。及時執行原則：對于臨時醫囑，應在規定時間內及時執行；對于長期醫囑，應按時執行。如遇特殊情況不能按時執行，應及時與醫生溝通并說明原因。雙人核對原則：在執行某些特殊醫囑（如輸血、手術等）時，需雙人核對醫囑信息及患者信息，確保準確無誤。核對內容包括患者姓名、住院號、床號、醫囑內容、血型、交叉配血結果等。核對無誤后，雙方簽名確認。2.各類醫囑的執行方法藥物醫囑執行口服給藥：護士應了解患者病情、治療方案及藥物相關知識，準確掌握給藥時間、劑量、方法。發藥時，應核對患者姓名、床號、藥名、劑量、濃度、用法，確認患者無誤后協助其服藥，并觀察用藥后的反應。注射給藥：嚴格遵守無菌操作原則，選擇合適的注射部位、注射器及針頭。注射前再次核對患者信息及藥物信息，排氣后進行注射。注射過程中密切觀察患者反應，注射后告知患者注意事項，并在注射單上記錄注射時間、部位、劑量等信息。靜脈輸液：根據醫囑準確配制藥液，嚴格執行查對制度。穿刺前再次核對患者信息、輸液卡及藥液，確保無誤后進行穿刺?？刂戚斠核俣龋芮杏^察輸液過程中患者的反應，及時處理輸液故障及不良反應。輸液結束后，正確拔針，按壓穿刺部位至無出血。檢查與檢驗醫囑執行護士應根據醫囑及時通知患者做好檢查前準備工作，如空腹、留取標本等。向患者解釋檢查目的、方法及注意事項，確?；颊吲浜?。協助相關科室工作人員進行檢查與檢驗，如護送患者至檢查科室，做好交接工作。檢查檢驗結果回報后，及時告知醫生，并協助醫生進行分析處理。治療性醫囑執行如吸氧、吸痰、導尿等治療：護士應熟練掌握各項治療操作技能，嚴格遵守操作規程。操作前核對患者信息及醫囑內容，操作過程中密切觀察患者反應，操作后做好記錄及護理。手術醫囑執行：手術科室護士應按照手術醫囑做好術前準備工作，包括患者的皮膚準備、胃腸道準備、物品準備等。協助醫生、麻醉師進行手術患者的交接及手術配合。術后做好患者的病情觀察、傷口護理、引流管護理等工作，準確記錄相關情況。五、醫囑執行的記錄與監控1.記錄要求護理記錄單：護士應及時、準確地在護理記錄單上記錄醫囑執行情況。記錄內容應包括執行時間、執行內容、執行護士簽名等。記錄應字跡清晰、內容完整，能反映患者的病情變化及治療護理過程。醫囑執行單：長期醫囑執行單應詳細記錄每日醫囑的執行情況，包括藥物名稱、劑量、用法、執行時間等。臨時醫囑執行單應記錄每次臨時醫囑的執行信息。執行單應妥善保存，以備查閱。2.監控措施護士長定期檢查：護士長每周至少對本科室醫囑執行情況進行一次全面檢查，包括醫囑的準確性、執行的及時性、記錄的完整性等。檢查結果應及時反饋給相關護士，并督促整改?？剖屹|量控制小組檢查：科室質量控制小組不定期對醫囑執行情況進行抽查，發現問題及時分析原因，采取改進措施，持續提高醫囑執行質量。醫院定期督查：醫院護理部、醫務科等職能部門定期對全院各科室醫囑執行制度及流程的落實情況進行督查，對存在的問題進行通報，并要求限期整改。通過定期督查，不斷規范全院醫囑執行工作，保障醫療安全。六、醫囑的停止與重整1.醫囑的停止醫生根據患者病情變化及時停止醫囑：停止醫囑時，應在原醫囑內容上用紅筆注明"停止"字樣，并簽全名及日期。護士在接到停止醫囑通知后：停止執行相關醫囑，并在相應的執行單及護理記錄單上注明停止時間。同時，核對停止醫囑與患者病情是否相符，如有疑問及時與醫生溝通。2.醫囑的重整當患者的長期醫囑調整項目較多或長期醫囑單頁數已滿時：醫生應進行醫囑重整。重整醫囑時，在原醫囑單最后一行醫囑的下面劃一紅線，在紅線下用藍筆填寫"重整醫囑"字樣，并將需要繼續執行的長期醫囑按原順序抄錄在紅線下。重整醫囑后：核對無誤，由醫生簽全名及日期。護士根據重整后的醫囑進行轉抄及執行，并在長期醫囑執行單上做好記錄。七、特殊情況的醫囑處理1.口頭醫囑一般情況下不執行口頭醫囑：在搶救或手術過程中，若醫生下達口頭醫囑，護士應重復一遍，雙方確認無誤后方可執行。執行口頭醫囑后：護士應在搶救或手術結束后6小時內據實補記醫囑，并由下達醫囑的醫生簽名。補記的醫囑內容應與執行情況相符，包括藥物名稱、劑量、用法、執行時間等。2.電子醫囑修改醫生下達電子醫囑后如需修改：應在HIS系統中按照規定的修改流程進行操作。修改后的醫囑應注明修改時間及修改醫生簽名。護士在執行醫囑過程中發現電子醫囑有誤：應及時通知醫生修改。醫生修改后，護士應重新核對醫囑信息，確認無誤后方可繼續執行。同時，護士應記錄醫囑修改的相關情況，包括修改時間、修改內容、通知醫生的時間等。3.醫囑作廢醫囑下達后因各種原因需要作廢：醫生應在HIS系統或紙質醫囑單上注明"作廢"字樣，并簽全名及日期。護士接到醫囑作廢通知后：停止執行該醫囑，并在相關執行單及護理記錄單上注明"作廢"。同時，核對作廢醫囑與患者病情及治療情況是否相符，確保無誤。八、培訓與考核1.培訓內容新入職護士培訓：包括醫囑執行制度及流程的理論知識培訓，如醫囑的種類、下達與接收、處理與執行、記錄與監控等內容。同時進行醫囑執行操作技能培訓，如各類藥物的給藥方法、靜脈輸液操作、標本采集等。在職護士定期培訓：定期組織在職護士學習醫囑執行制度及流程的更新內容，如電子醫囑系統的新功能、新的醫囑審核要點、特殊醫囑執行的注意事項等。開展案例分析培訓，通過實際案例討論，提高護士對醫囑執行過程中問題的分析與處理能力。2.考核方式理論考核：定期組織醫囑執行制度及流程的理論知識考核，采用閉卷考試、在線考試等方式，考核內容涵蓋制度及流程的各個方面。操作考核：對護士的醫囑執行操作技能進行考核，如模擬患者場景進行藥物注射、靜脈輸液等操作考核?？己诉^程中注重考核護士的操作規范性、準確性、熟練程度及與患者的溝通能力等。考核結果與績效掛鉤：將醫囑執行制度及流程的考核結果納入護士個人績效考核體系，對考核成