圍手術(shù)期護理評估制度和處理流程?一、制度目的1.規(guī)范圍手術(shù)期護理評估工作，全面、準確地了解患者的身心狀況，為制定個性化的護理計劃提供依據(jù)，提高護理質(zhì)量，確保手術(shù)患者的安全與康復(fù)。2.通過系統(tǒng)的評估，及時發(fā)現(xiàn)患者潛在的護理問題，采取有效的護理措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者術(shù)后順利康復(fù)。

二、適用范圍本制度適用于所有接受手術(shù)治療的患者，包括住院手術(shù)患者和門診手術(shù)患者。

三、評估內(nèi)容

（一）術(shù)前評估1.一般資料-收集患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、家庭住址、聯(lián)系方式等基本信息。-了解患者的過敏史，包括藥物過敏、食物過敏等，特別注明過敏反應(yīng)的表現(xiàn)。-詢問患者的家族史，了解家族中是否有遺傳性疾病、傳染病等。2.健康史-詳細詢問患者現(xiàn)病史，包括疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，目前的癥狀、體征，治療經(jīng)過及效果等。-了解患者既往的健康狀況，如是否患有心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、肝腎疾病等慢性疾病，以及這些疾病的控制情況。-詢問患者是否有輸血史，了解輸血的原因、時間及輸血過程中有無不良反應(yīng)。3.身體狀況評估-生命體征：測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，評估其基礎(chǔ)生命體征是否正常。-營養(yǎng)狀況：通過觀察患者的體型、皮膚彈性、毛發(fā)光澤等，結(jié)合體重指數(shù)（BMI）、血清蛋白水平等指標，評估患者的營養(yǎng)狀況，判斷是否存在營養(yǎng)不良及其程度。-心肺功能：聽診心肺，評估心率、心律、呼吸音是否正常，了解有無心臟雜音、肺部啰音等異常情況。對于有心血管疾病或肺部疾病史的患者，進一步評估心功能和肺功能，如進行心電圖、心臟超聲、肺功能檢查等（根據(jù)病情需要）。-肝腎功能：了解患者的肝功能指標（如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等）和腎功能指標（如血肌酐、尿素氮等），評估肝腎功能是否正常。-凝血功能：檢查患者的凝血功能指標，如血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）等，了解患者的凝血狀態(tài)，預(yù)防術(shù)中及術(shù)后出血。-手術(shù)部位評估：檢查手術(shù)部位的皮膚情況，有無破損、感染、瘢痕等。評估手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)、病變情況，與醫(yī)生溝通了解手術(shù)的難度和風(fēng)險。4.心理社會評估-心理狀態(tài)：觀察患者的情緒反應(yīng)，如焦慮、恐懼、緊張等程度。通過與患者交談，了解其對手術(shù)的認知程度、心理壓力來源，評估患者的心理承受能力。-社會支持系統(tǒng)：了解患者的家庭關(guān)系、經(jīng)濟狀況、工作情況等。評估患者家庭對其手術(shù)的支持程度，包括家屬的關(guān)心程度、經(jīng)濟支持能力等。了解患者工作單位對其手術(shù)及康復(fù)的態(tài)度和支持措施。-患者對手術(shù)的期望：詢問患者對手術(shù)效果的期望，了解其對術(shù)后生活質(zhì)量的要求，以便在護理過程中給予針對性的心理支持和健康教育。

（二）術(shù)中評估1.手術(shù)進展情況-巡回護士密切觀察手術(shù)全過程，準確記錄手術(shù)開始時間、結(jié)束時間、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、輸血輸液量、尿量等。-關(guān)注手術(shù)過程中患者的生命體征變化，如心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等，及時發(fā)現(xiàn)并報告異常情況。2.患者體位及皮膚情況-確保患者手術(shù)體位正確、舒適、安全，避免因體位不當(dāng)導(dǎo)致神經(jīng)、血管受壓或皮膚損傷。-觀察手術(shù)部位皮膚有無受壓、破損，及時調(diào)整體位或采取相應(yīng)的保護措施。3.輸血及輸液情況-嚴格執(zhí)行輸血、輸液查對制度，確保輸血、輸液的準確性和安全性。觀察輸血、輸液過程中患者有無不良反應(yīng)，如發(fā)熱、過敏、溶血反應(yīng)等，及時處理。-根據(jù)患者的失血情況、生命體征變化及尿量等，合理調(diào)整輸血、輸液速度和量。

（三）術(shù)后評估1.生命體征-術(shù)后返回病房后，立即測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，每30分鐘至1小時測量一次，直至生命體征平穩(wěn)。觀察患者的意識狀態(tài)，判斷有無煩躁、嗜睡、昏迷等異常情況。2.傷口及引流情況-檢查手術(shù)切口敷料是否清潔、干燥，有無滲血、滲液。觀察傷口有無紅腫、壓痛、硬結(jié)等感染跡象。-妥善固定各種引流管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并準確記錄。如發(fā)現(xiàn)引流液異常，如顏色鮮紅且量多、出現(xiàn)渾濁或異味等，及時報告醫(yī)生。3.呼吸道情況-鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時為患者翻身、拍背，預(yù)防肺部并發(fā)癥。觀察患者有無呼吸急促、呼吸困難、咳嗽無力等情況，聽診肺部呼吸音是否清晰，有無啰音。4.胃腸道情況-觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等胃腸道癥狀。了解患者的腸鳴音恢復(fù)情況，一般術(shù)后24-48小時腸鳴音逐漸恢復(fù)。對于腹部手術(shù)患者，還需觀察胃腸減壓引流液的情況。5.泌尿系統(tǒng)情況-觀察患者的尿量、顏色及性狀。對于留置導(dǎo)尿管的患者，保持導(dǎo)尿管通暢，防止扭曲、受壓，定期更換尿袋，嚴格遵守?zé)o菌操作原則，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。6.心理狀態(tài)-術(shù)后患者身體處于恢復(fù)階段，心理狀態(tài)可能會發(fā)生變化。觀察患者的情緒反應(yīng)，是否仍然存在焦慮、恐懼等心理，及時給予心理支持和安慰。-了解患者對術(shù)后康復(fù)的認知程度，給予針對性的健康教育，增強患者的康復(fù)信心。7.康復(fù)情況-評估患者術(shù)后的肢體活動情況，如關(guān)節(jié)活動度、肌肉力量等。鼓勵患者早期進行床上活動，如翻身、四肢屈伸運動等，根據(jù)病情逐漸增加活動量，促進康復(fù)。-對于有特殊康復(fù)需求的患者，如截肢患者的殘肢護理、骨折患者的功能鍛煉指導(dǎo)等，制定個性化的康復(fù)計劃，并評估康復(fù)效果。

四、評估方法

（一）護理體檢1.由責(zé)任護士對患者進行全面的體格檢查，包括生命體征測量、各系統(tǒng)的視、觸、叩、聽等檢查，按照評估內(nèi)容逐一進行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄并報告醫(yī)生。2.在護理體檢過程中，注意手法輕柔、準確，避免給患者造成不必要的痛苦。

（二）交談1.與患者及其家屬進行面對面的交談，采用開放式提問和封閉式提問相結(jié)合的方式，了解患者的健康史、心理狀態(tài)、社會支持系統(tǒng)、對手術(shù)的期望等信息。2.交談過程中，注意傾聽患者的訴說，給予充分的關(guān)注和理解，建立良好的護患關(guān)系，以便獲取準確、全面的信息。

（三）查閱病歷1.查閱患者的住院病歷、門診病歷、檢查報告等資料，了解患者的疾病診斷、治療經(jīng)過、各項檢查結(jié)果等信息，作為評估的重要參考依據(jù)。2.重點關(guān)注與手術(shù)相關(guān)的內(nèi)容，如手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準備情況等，同時了解患者既往的健康問題及治療情況，以便綜合評估患者的手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后康復(fù)需求。

（四）觀察1.責(zé)任護士在日常護理工作中密切觀察患者的病情變化、心理狀態(tài)、行為表現(xiàn)等。如觀察患者的生命體征、傷口情況、引流情況、呼吸道癥狀、胃腸道反應(yīng)等，及時發(fā)現(xiàn)異常并進行記錄和處理。2.通過觀察患者的面部表情、語言表達、肢體動作等，了解患者的心理情緒變化，以便及時給予心理支持和干預(yù)。

五、評估流程

（一）術(shù)前評估流程1.患者入院時-責(zé)任護士接待患者，收集患者的一般資料，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、家庭住址、聯(lián)系方式等。-詢問患者的過敏史、家族史，并記錄在護理病歷中。2.術(shù)前1-3天-責(zé)任護士按照術(shù)前評估內(nèi)容，對患者進行全面的身體狀況評估，包括生命體征、營養(yǎng)狀況、心肺功能、肝腎功能、凝血功能、手術(shù)部位等檢查。-與患者及其家屬進行交談，了解患者的心理狀態(tài)、社會支持系統(tǒng)、對手術(shù)的期望等信息，進行心理社會評估。-查閱患者的病歷資料，包括住院病歷、門診病歷、檢查報告等，了解患者的疾病診斷、治療經(jīng)過、各項檢查結(jié)果等。-將評估結(jié)果進行整理、分析，填寫術(shù)前評估表，提出護理問題和護理措施建議，與醫(yī)生溝通后確定護理計劃。3.術(shù)前1天-責(zé)任護士再次核對術(shù)前評估結(jié)果，確保評估信息的準確性和完整性。-對患者進行術(shù)前健康教育，包括手術(shù)相關(guān)知識、術(shù)前準備注意事項、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)等，提高患者對手術(shù)的認知程度，緩解患者的緊張情緒。-協(xié)助患者做好術(shù)前各項準備工作，如皮膚準備、胃腸道準備、呼吸道準備等，確保準備工作符合手術(shù)要求。

（二）術(shù)中評估流程1.患者進入手術(shù)室前-巡回護士與病房護士進行交接，了解患者的病情、術(shù)前準備情況、特殊注意事項等信息，核對患者的身份、手術(shù)部位等。-再次評估患者的生命體征、意識狀態(tài)、皮膚情況等，確保患者處于適宜的手術(shù)狀態(tài)。2.手術(shù)過程中-巡回護士密切觀察手術(shù)進展情況，準確記錄手術(shù)開始時間、結(jié)束時間、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、輸血輸液量、尿量等。-關(guān)注患者的生命體征變化，如心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等，每5-10分鐘測量一次，并及時報告麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生。-觀察患者的體位及皮膚情況，確保體位正確、舒適、安全，避免皮膚受壓損傷。如發(fā)現(xiàn)體位不當(dāng)或皮膚有異常情況，及時調(diào)整或采取相應(yīng)措施。-嚴格執(zhí)行輸血、輸液查對制度，確保輸血、輸液的準確性和安全性。觀察輸血、輸液過程中患者有無不良反應(yīng)，及時處理。-器械護士與手術(shù)醫(yī)生密切配合，準確傳遞手術(shù)器械，確保手術(shù)順利進行。同時，注意觀察手術(shù)臺上的物品使用情況，及時補充所需物品。3.手術(shù)結(jié)束后-巡回護士再次核對患者的手術(shù)信息，確保手術(shù)過程順利，無器械、紗布等遺留。-協(xié)助麻醉醫(yī)生做好患者的復(fù)蘇工作，待患者生命體征平穩(wěn)、意識清醒后，與麻醉醫(yī)生共同將患者送回病房，并與病房護士進行交接，詳細介紹患者術(shù)中的情況。

（三）術(shù)后評估流程1.患者返回病房后-病房護士與麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士進行交接，了解患者的手術(shù)方式、術(shù)中情況、麻醉方式及術(shù)后注意事項等。-立即測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察患者的意識狀態(tài)，評估患者的生命體征是否平穩(wěn)，并記錄。-檢查手術(shù)切口敷料是否清潔、干燥，有無滲血、滲液，觀察傷口有無紅腫、壓痛、硬結(jié)等感染跡象。-查看各種引流管是否妥善固定，引流通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并準確記錄。2.術(shù)后1-2小時內(nèi)-每30分鐘測量患者的生命體征一次，觀察患者的病情變化，如有無煩躁、嗜睡、呼吸急促等異常情況。-鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，預(yù)防肺部并發(fā)癥。-觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等胃腸道癥狀，了解患者的腸鳴音恢復(fù)情況。3.術(shù)后1-3天-每天定時測量患者的生命體征，觀察傷口及引流情況，根據(jù)病情調(diào)整測量頻率。-繼續(xù)鼓勵患者進行床上活動，如四肢屈伸運動、翻身等，促進胃腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。-評估患者的心理狀態(tài)，了解患者對術(shù)后康復(fù)的認知程度，給予心理支持和健康教育。-觀察患者的泌尿系統(tǒng)情況，對于留置導(dǎo)尿管的患者，保持導(dǎo)尿管通暢，定期更換尿袋，防止泌尿系統(tǒng)感染。4.術(shù)后3-7天-評估患者的康復(fù)情況，如肢體活動度、肌肉力量等，根據(jù)患者的恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者逐漸增加活動量，如坐起、床邊站立、行走等。-檢查傷口愈合情況，如傷口是否拆線、有無愈合不良等情況。對于愈合不佳的傷口，及時報告醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。-觀察患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的飲食情況，給予營養(yǎng)支持和指導(dǎo)，促進患者康復(fù)。5.出院前評估-在患者出院前1-2天，對患者進行全面的出院評估，包括傷口愈合情況、康復(fù)情況、心理狀態(tài)、對疾病和康復(fù)知識的掌握程度等。-評估患者是否具備出院條件，如患者的病情穩(wěn)定，傷口愈合良好，能夠進行自我護理，對康復(fù)知識有一定的了解等。-對患者進行出院指導(dǎo)，包括飲食、休息、用藥、傷口護理、康復(fù)鍛煉、定期復(fù)查等注意事項，發(fā)放出院指導(dǎo)手冊，確保患者出院后能夠得到正確的護理和康復(fù)指導(dǎo)。

六、處理流程

（一）一般問題處理流程1.評估發(fā)現(xiàn)問題-責(zé)任護士在評估過程中發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，如生命體征異常、傷口滲血、患者焦慮等，及時記錄在護理記錄單上，并向醫(yī)生報告。2.醫(yī)生會診與處理-醫(yī)生接到報告后，對患者進行進一步的檢查和診斷，根據(jù)病情制定相應(yīng)的治療方案。如調(diào)整藥物治療、進行傷口處理、給予心理干預(yù)等。3.護士執(zhí)行醫(yī)囑-責(zé)任護士按照醫(yī)生的醫(yī)囑，準確、及時地執(zhí)行各項護理措施。如遵醫(yī)囑給予藥物治療、進行傷口換藥、實施心理護理等。4.病情觀察與記錄-在執(zhí)行護理措施過程中，責(zé)任護士密切觀察患者的病情變化，包括生命體征、癥狀體征、治療效果等，及時記錄在護理記錄單上。如發(fā)現(xiàn)病情有變化，及時向醫(yī)生報告并調(diào)整護理措施。5.評價與反饋-對患者的問題處理效果進行評價，觀察患者的癥狀是否緩解，指標是否恢復(fù)正常等。將評價結(jié)果反饋給醫(yī)生，如問題未得到有效解決，與醫(yī)生共同商討進一步的處理措施。

（二）緊急問題處理流程1.緊急情況發(fā)現(xiàn)-在評估或護理過程中，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)緊急情況，如心跳驟停、嚴重出血、呼吸困難等，立即呼叫醫(yī)生和其他急救人員。2.現(xiàn)場急救-護士在等待醫(yī)生到來的同時，立即對患者進行現(xiàn)場急救。如進行心肺復(fù)蘇、壓迫止血、保持呼吸道通暢等急救措施。3.醫(yī)生到場處理-醫(yī)生到場后，根據(jù)患者的緊急情況進行進一步的診斷和治療，下達緊急醫(yī)囑。4.護士配合搶救-責(zé)任護士迅速執(zhí)行醫(yī)生的緊急醫(yī)囑，如建立靜脈通路、給藥、輸血等，密切觀察患者的生命體征和病情變化，及時向醫(yī)生報告。5.搶救記錄與后續(xù)處理-詳細記錄搶救過程，包括時間、采取的急救措施、用藥情況、患者的反應(yīng)等。搶救結(jié)束后，對患者進行后續(xù)的護理和觀察，確保患者病情穩(wěn)定。同時，對搶救過程進行總結(jié)分析，提出改進措施，提高應(yīng)急處理能力。

七、質(zhì)量控制與監(jiān)督1.科室成立圍手術(shù)期護理評估質(zhì)量控制小組，由護士長擔(dān)任組長，定期對圍手術(shù)期護理評估工作進行檢查和指導(dǎo)。2.質(zhì)量控制小組通過查閱護理病歷、現(xiàn)場檢查、患者滿意度調(diào)查等方式，對圍手術(shù)期護理評估制度的執(zhí)行情況、評估內(nèi)容的完整性、評估方法的正確性、處理流程的合理性等進行全面評估。3.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行反饋，提出整改意見，督促責(zé)任護士進行整改。定期對整改效果進行復(fù)查，確保圍手術(shù)期護理評估工作質(zhì)量持續(xù)改進。4.將圍手術(shù)期護理評估工作質(zhì)量納入科室績效考核內(nèi)容，對評估工作認真負責(zé)、質(zhì)量高的護士給予獎勵，對存在問題較多的護士進行批評教育和相應(yīng)的處罰，以提高護士對圍手術(shù)期護理評估工作的重視程度。

八、培訓(xùn)與教育1.定期組織護士參加圍手術(shù)期護理評估相關(guān)知識的培訓(xùn)，包括評估內(nèi)容、評估方法、處理流程、質(zhì)量控制等