放射科醫院感染管理制度?一、總則1.目的為加強放射科醫院感染管理，有效預防和控制放射科醫院感染的發生，保障醫療安全，提高醫療質量，根據《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等相關法律法規及規范，結合放射科實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于放射科全體工作人員及在本科室進行放射檢查、治療的患者。3.管理職責放射科主任是醫院感染管理工作的第一責任人，全面負責本科室醫院感染管理工作，制定并組織實施本科室醫院感染管理工作計劃，定期對科室醫院感染管理工作進行總結、分析和改進。醫院感染管理兼職人員負責本科室醫院感染管理的日常工作，督促本科室人員執行醫院感染管理的各項制度和操作規程，對本科室醫院感染病例及感染環節進行監測、分析和報告，采取有效措施預防和控制醫院感染的發生。放射科各崗位工作人員應嚴格遵守醫院感染管理的各項制度和操作規程，落實醫院感染防控措施，做好個人防護，防止交叉感染。

二、醫院感染防控措施1.布局與流程放射科應布局合理，分為檢查區、治療區、候診區、登記區、機房、控制室、洗片室、儲物間等區域，各區域之間應保持適當的距離，并有明顯的標識。檢查區應根據檢查項目的不同，合理設置檢查室，每個檢查室應配備必要的防護用品，如鉛衣、鉛帽、鉛眼鏡等，以保護患者和工作人員免受輻射危害。治療區應配備必要的治療設備和急救藥品，并有專門的治療室，治療室應保持清潔、整齊，定期進行消毒。候診區應寬敞、明亮，通風良好，設有足夠的候診座椅，并配備必要的便民設施，如飲水機、垃圾桶等。登記區應設有專門的登記窗口，負責患者的登記、預約等工作，登記窗口應配備必要的辦公用品和防護用品。機房應安裝通風換氣設備，保持機房內空氣流通，溫度、濕度適宜，機房內的設備應定期進行維護和保養，確保設備正常運行。控制室應配備必要的監控設備，對機房內的情況進行實時監控，控制室的工作人員應嚴格遵守操作規程，不得擅自離開崗位。洗片室應配備必要的洗片設備和防護用品，洗片室的工作人員應嚴格遵守操作規程，防止化學試劑對人體造成傷害。儲物間應保持清潔、整齊，物品擺放有序，儲物間內應分類存放各種物品，如防護用品、消毒用品、急救藥品等，并定期進行盤點和清理。2.清潔與消毒放射科應保持環境清潔，每天進行濕式清掃，地面、桌面、窗臺等表面應定期用含氯消毒劑擦拭消毒，拖把、抹布等清潔工具應分區使用，定期清洗消毒，晾干備用。檢查室、治療室等區域應每天進行空氣消毒，可采用紫外線燈照射消毒或空氣凈化器消毒，紫外線燈照射消毒時，應確保照射時間不少于30分鐘，空氣凈化器應定期進行清潔和維護，確保其正常運行。機房內應定期進行清潔和消毒，可采用含氯消毒劑擦拭消毒設備表面，對機房內的地面、墻面等表面應定期進行濕式清掃，保持機房內清潔衛生。洗片室應定期對洗片設備進行清潔和消毒，可采用含氯消毒劑浸泡消毒洗片槽、顯定影液等，對洗片室的地面、墻面等表面應定期進行濕式清掃，保持洗片室清潔衛生。儲物間內應定期進行清潔和消毒，對儲物間內的物品應定期進行盤點和清理，及時清理過期、變質的物品，對儲物間的地面、墻面等表面應定期進行濕式清掃，保持儲物間清潔衛生。消毒后的環境和物品應進行消毒效果監測，監測結果應符合國家相關標準要求，如發現消毒效果不符合要求，應及時查找原因，采取有效措施進行整改。3.個人防護放射科工作人員應根據工作需要，正確佩戴個人防護用品，如鉛衣、鉛帽、鉛眼鏡、防護手套等，在進行放射檢查和治療時，應確保防護用品穿戴正確、完整，避免不必要的輻射暴露。工作人員在操作過程中應保持距離，盡量減少與患者的接觸，如必須接觸患者，應先進行手衛生，戴手套后再進行操作，操作結束后應及時更換手套，并進行手衛生。工作人員在接觸放射性物質后，應及時進行手衛生，可采用流動水洗手或使用速干手消毒劑消毒雙手，避免放射性物質污染其他物品和人員。工作人員應定期進行健康體檢，檢查項目包括血常規、尿常規、肝腎功能、甲狀腺功能等，及時發現和處理因輻射暴露引起的健康問題，對不適宜繼續從事放射工作的人員，應及時調整工作崗位。4.醫療廢物管理放射科應按照醫療廢物管理的相關規定，對醫療廢物進行分類收集、存放和處置，醫療廢物應分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物五類，并分別使用不同顏色的垃圾袋進行包裝。感染性廢物應使用黃色垃圾袋包裝，病理性廢物應使用專用的容器進行包裝，損傷性廢物應使用利器盒進行包裝，藥物性廢物和化學性廢物應按照相關規定進行包裝和處置。醫療廢物應及時交由醫院指定的醫療廢物處置單位進行集中處置，嚴禁自行丟棄或轉讓給其他單位或個人處置，醫療廢物的交接應做好記錄，雙方簽字確認。醫療廢物暫存點應保持清潔、整齊，定期進行消毒，醫療廢物暫存時間不得超過2天，超過規定時間應及時交由醫療廢物處置單位進行處置。放射科工作人員應嚴格遵守醫療廢物管理的相關規定，做好醫療廢物的分類收集、存放和處置工作，防止醫療廢物流失、泄漏、擴散等事故的發生。

三、醫院感染監測1.監測方法放射科應開展醫院感染病例監測，及時發現醫院感染病例和醫院感染暴發事件，監測方法包括主動監測和被動監測。主動監測是指由醫院感染管理兼職人員定期對本科室的患者進行醫院感染病例的篩查，主動發現醫院感染病例，主動監測的頻率應不少于每月1次。被動監測是指由臨床醫生在日常診療過程中發現醫院感染病例后，及時向醫院感染管理部門報告，醫院感染管理部門對報告的醫院感染病例進行核實和調查，被動監測是醫院感染監測的主要方法。2.監測指標放射科應監測的醫院感染指標包括醫院感染發病率、醫院感染漏報率、醫院感染部位構成比、醫院感染病原體構成比等。醫院感染發病率是指在一定時間內，住院患者中發生醫院感染新病例的頻率，計算公式為：醫院感染發病率=（一定時間內醫院感染新病例數/同期住院患者總數）×100%。醫院感染漏報率是指醫院感染漏報病例數與已報病例數之比，計算公式為：醫院感染漏報率=（醫院感染漏報病例數/已報病例數）×100%。醫院感染部位構成比是指醫院感染病例中不同感染部位的構成情況，計算公式為：醫院感染部位構成比=（某一感染部位的醫院感染病例數/醫院感染病例總數）×100%。醫院感染病原體構成比是指醫院感染病例中不同病原體的構成情況，計算公式為：醫院感染病原體構成比=（某一病原體引起的醫院感染病例數/醫院感染病例總數）×100%。3.監測資料收集與分析醫院感染管理兼職人員應定期收集本科室的醫院感染監測資料，包括醫院感染病例報告卡、檢驗報告、病歷等，對收集到的監測資料進行整理和分析，填寫醫院感染監測報表。醫院感染管理兼職人員應每月對本科室的醫院感染監測資料進行分析，分析醫院感染的發生情況、分布特點、危險因素等，及時發現醫院感染管理工作中存在的問題，并提出改進措施和建議。醫院感染管理兼職人員應每季度對本科室的醫院感染監測資料進行總結，總結醫院感染管理工作的經驗和教訓，制定下一階段的醫院感染管理工作計劃，不斷提高本科室的醫院感染管理水平。4.醫院感染暴發報告與處置放射科如發現醫院感染暴發事件，應立即報告醫院感染管理部門，并采取有效的控制措施，防止醫院感染暴發事件的進一步擴大。醫院感染暴發是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。醫院感染暴發報告應包括以下內容：暴發的時間、地點、感染人數、感染部位、病原體、可能的傳播途徑、采取的控制措施等。醫院感染管理部門接到醫院感染暴發報告后，應立即組織相關人員進行調查和核實，分析暴發的原因，制定控制措施，并及時向醫院領導和相關部門報告。控制措施應包括以下內容：隔離患者、加強消毒隔離措施、合理使用抗菌藥物、加強醫務人員的培訓和教育等，控制措施應根據暴發的原因和特點進行針對性的制定和實施，確保控制措施的有效性。

四、抗菌藥物管理1.抗菌藥物使用原則放射科應按照抗菌藥物臨床應用指導原則，合理使用抗菌藥物，嚴格掌握抗菌藥物的適應證、禁忌證和用藥劑量、療程，避免濫用抗菌藥物。放射科工作人員在使用抗菌藥物時，應根據患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗結果等，選擇合適的抗菌藥物，并嚴格按照醫囑給藥，不得擅自更改用藥劑量、療程或停藥。放射科應建立抗菌藥物使用登記制度，對每例使用抗菌藥物的患者進行登記，登記內容包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、診斷、抗菌藥物名稱、用藥劑量、療程、用藥時間等，抗菌藥物使用登記應及時、準確、完整。2.抗菌藥物使用監測放射科應開展抗菌藥物使用監測，定期對本科室抗菌藥物的使用情況進行統計和分析，監測指標包括抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度、病原學送檢率等。抗菌藥物使用率是指使用抗菌藥物的住院患者人數與同期住院患者總數之比，計算公式為：抗菌藥物使用率=（使用抗菌藥物的住院患者人數/同期住院患者總數）×100%。抗菌藥物使用強度是指住院患者人均每天使用抗菌藥物的DDDs數，計算公式為：抗菌藥物使用強度=（抗菌藥物消耗量（DDDs）/同期收治患者人天數）×100%。病原學送檢率是指接受抗菌藥物治療的住院患者中，微生物檢驗標本送檢例數與接受抗菌藥物治療的住院患者總數之比，計算公式為：病原學送檢率=（微生物檢驗標本送檢例數/接受抗菌藥物治療的住院患者總數）×100%。放射科應每月對本科室抗菌藥物的使用情況進行統計和分析，分析抗菌藥物的使用是否合理，是否存在濫用抗菌藥物的情況，及時發現和解決抗菌藥物使用過程中存在的問題，并提出改進措施和建議。3.抗菌藥物分級管理抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級，放射科應按照抗菌藥物分級管理的相關規定，合理使用抗菌藥物，嚴格掌握抗菌藥物的使用權限。非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物，放射科醫生可根據患者的病情，按照常規治療方案使用非限制使用級抗菌藥物。限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物，放射科醫生使用限制使用級抗菌藥物時，應經具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師同意，并嚴格按照醫囑給藥。特殊使用級抗菌藥物是指具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物，放射科醫生使用特殊使用級抗菌藥物時，應經具有高級專業技術職務任職資格的醫師會診同意，并嚴格按照醫囑給藥。放射科應定期對本科室醫生進行抗菌藥物分級管理的培訓和考核，提高醫生對抗菌藥物分級管理的認識和理解，確保醫生合理使用抗菌藥物。

五、培訓與教育1.培訓計劃放射科應制定醫院感染管理培訓計劃，定期組織本科室工作人員進行醫院感染管理知識和技能的培訓，培訓計劃應根據本科室的實際情況和醫院感染管理的要求進行制定，培訓內容應包括醫院感染相關法律法規、醫院感染防控措施、個人防護、醫療廢物管理、抗菌藥物合理使用等。培訓計劃應明確培訓的時間、地點、內容、培訓對象等，培訓時間應不少于每年4次，每次培訓時間應不少于1小時，培訓對象應包括放射科全體工作人員。2.培訓內容醫院感染相關法律法規：包括《醫院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等，使工作人員了解醫院感染管理的相關法律法規，增強法律意識，自覺遵守醫院感染管理的各項規定。醫院感染防控措施：包括布局與流程、清潔與消毒、個人防護、醫療廢物管理等，使工作人員掌握醫院感染防控的基本措施和方法，提高醫院感染防控能力。個人防護：包括個人防護用品的正確佩戴、使用方法和注意事項等，使工作人員了解個人防護的重要性，掌握個人防護的技能，避免因個人防護不當而導致醫院感染的發生。醫療廢物管理：包括醫療廢物的分類收集、存放、處置等，使工作人員了解醫療廢物管理的相關規定，掌握醫療廢物管理的技能，防止醫療廢物流失、泄漏、擴散等事故的發生。抗菌藥物合理使用：包括抗菌藥物的使用原則、使用監測、分級管理等，使工作人員了解抗菌藥物合理使用的重要性，掌握抗菌藥物合理使用的技能，避免濫用抗菌藥物。3.培訓方式培訓方式可采用集中培訓、現場演示、網絡培訓、案例分析等多種形式，集中培訓可邀請醫院感染管理專家或相關專業人員進行授課，現場演示可由醫院感染管理兼職人員或經驗豐富的工作人員進行現場操作演示，網絡培訓可通過醫院內部網絡平臺發布培訓資料，供工作人員自主學習，案例分析可選取醫院感染典型案例進行分析討論，提高工作人員的實際應用能力。培訓結束后，應對工作人員進行考核，考核方式可采用理論考試、技能操作考核等，考核成績應作為工作人員績效考核的重要依據之一，對考核不合格的工作人員應進行補考或再次培訓，直至考核合格為止。

六、監督與考核1.監督檢查醫院感染管理部門應定期對放射科醫院感染管理工作進行監督檢查，監督檢查的內容包括醫院感染防控措施的落實情況、個人防護用品的使用情況、醫療廢物的管理情況、抗菌藥物的合理使用情況等。監督檢查可采用現場查看、查閱資料、詢問工作人員等方式進行，對監督檢查中發現的問題應及時提出整改意見，并督促放射科進行整改，整改完成后應進行復查，確保問題得到徹底解決。2.考核評價醫院應對放射科醫院感染管理工作進行考核評價，考核評價的內容包括醫院感染管理工作計劃的完成情況、醫院感染防控措施的落實情況、醫