重癥醫學科醫療質量及安全管理制度?一、總則1.目的為加強重癥醫學科（ICU）醫療質量管理，保障醫療安全，提高醫療服務質量，依據國家相關法律法規及醫院管理規定，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于重癥醫學科全體醫護人員及相關工作人員。3.基本原則遵循醫療質量形成規律，運用科學管理方法，對醫療服務要素、過程和結果進行管理與控制，持續改進醫療質量，保障患者安全。

二、組織管理1.科室質量管理小組成立以科主任為組長，護士長為副組長，各醫療組長、護理組長為成員的科室質量管理小組。負責制定本科室醫療質量與安全管理計劃、目標和措施，并組織實施、監督和評價。2.職責分工科主任：全面負責科室醫療質量管理工作，定期組織質量管理會議，協調解決醫療質量問題，對重大醫療質量事件進行決策。護士長：負責科室護理質量管理工作，制定護理質量控制方案，組織護理質量檢查和評估，確保護理安全和質量。醫療組長：負責本科室醫療組的質量管理，組織本組成員進行病例討論、質量分析，落實各項醫療質量管理制度和規范。護理組長：負責本科室護理小組的質量管理，組織護理查房、業務學習，對護理工作質量進行監督和指導。

三、醫療質量管理制度1.醫療核心制度執行嚴格執行首診負責制度：對危重癥患者實行首診醫師負責制，首診醫師應詳細詢問病史、進行全面體格檢查、及時完善相關輔助檢查，做出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。不得以任何理由推諉患者。規范執行三級醫師查房制度：科主任、副主任醫師每周至少查房2次，主治醫師每日查房1次，住院醫師對所管患者實行24小時負責制，隨時觀察病情變化并及時處理。查房內容包括對患者病情評估、診療方案制定與調整、疑難問題討論等。認真落實會診制度：科內會診由經治醫師提出，上級醫師主持，組織本科室相關人員進行討論，明確診斷和治療方案。科間會診應及時填寫會診申請單，由會診科室派主治醫師以上人員前往會診。緊急會診時，會診醫師應在10分鐘內到達。嚴格執行病例討論制度：對疑難、危急重癥病例，應及時組織全科病例討論。術前病例討論應在術前12天完成，死亡病例討論應在患者死亡后1周內進行，尸檢病例待病理報告發出后1周內進行討論。討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因分析、經驗教訓等，并做好記錄。完善分級護理制度：根據患者病情和生活自理能力，確定護理級別，分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。各級護理應嚴格按照護理規范要求進行護理服務，確保患者安全。2.醫療文書書寫規范病歷書寫應及時、準確、完整、規范：住院醫師應在患者入院后24小時內完成入院記錄，主治醫師應在48小時內完成首次病程記錄，科主任或副主任醫師應在72小時內完成首次查房記錄。病程記錄應根據病情變化及時書寫，一般每天至少記錄1次，對病情突然變化或搶救患者應隨時記錄。護理文書書寫應客觀、真實、準確、及時、完整：護士應按照護理文書書寫規范要求，認真記錄患者的病情觀察、護理措施及效果評價等內容，做到字跡清晰、無涂改。加強醫療文書的審核與管理：科室指定專人負責醫療文書的審核，確保文書質量。醫療文書應妥善保管，不得丟失、涂改、偽造、隱匿、銷毀。3.醫療技術準入與管理嚴格執行醫療技術準入制度：科室開展的醫療技術應符合國家相關規定和醫院的技術準入標準，新開展的醫療技術項目必須經過醫院技術管理部門審批同意后方可實施。加強醫療技術操作規范培訓：定期組織醫護人員進行醫療技術操作規范培訓，確保每位醫護人員熟練掌握本專業各項技術操作技能，嚴格按照操作規程進行操作，防止因操作不當引發醫療事故。建立醫療技術風險評估與預警機制：對開展的高風險醫療技術項目，應進行風險評估，制定相應的防范措施和應急預案。密切關注醫療技術應用過程中的安全隱患，及時發現并處理異常情況，避免醫療風險。4.藥品與醫療器械管理規范藥品管理：嚴格執行藥品管理制度，確保藥品質量安全。藥品應分類存放，定位放置，定期檢查藥品有效期，及時清理過期、變質藥品。嚴格執行醫囑審核制度，確保用藥安全、合理、有效。加強對毒麻藥品、精神藥品的管理，嚴格執行"五專"制度（專人負責、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記）。加強醫療器械管理：建立健全醫療器械管理制度，對醫療器械進行定期維護、保養和校準，確保設備正常運行。新購醫療器械應嚴格按照采購流程進行審批和驗收，確保設備質量合格。醫護人員應熟練掌握醫療器械的操作技能，正確使用設備，防止因設備故障或操作不當引發醫療事故。5.醫院感染防控建立醫院感染管理小組：由科主任擔任組長，護士長擔任副組長，各醫療組長、護理組長為成員。負責制定本科室醫院感染防控計劃和措施，組織實施醫院感染監測、防控工作，定期對科室醫院感染防控工作進行檢查和評估。嚴格執行無菌技術操作規程：醫護人員在進行各項診療操作時，應嚴格遵守無菌技術操作規程，加強手衛生管理，認真落實手衛生規范，防止交叉感染。加強病房環境管理：保持病房清潔、整齊、通風良好，定期對病房進行消毒，對醫療器械、物品等進行規范消毒處理。嚴格執行醫療廢物管理制度，做好醫療廢物的分類收集、暫存和轉運工作，防止醫療廢物流失、泄漏、擴散。加強醫院感染監測：定期對科室住院患者進行醫院感染監測，包括發病率、病原菌分布、抗菌藥物使用情況等監測指標的收集與分析。及時發現醫院感染病例，采取有效控制措施，防止醫院感染暴發流行。

四、醫療安全管理制度1.醫療風險評估與預警建立醫療風險評估機制：對重癥醫學科患者的病情、治療方案、護理措施等進行全面風險評估，識別潛在的醫療風險因素。根據風險評估結果，制定相應的風險防范措施和應急預案。加強醫療安全預警：對可能引發醫療糾紛或醫療事故的潛在風險因素進行預警，及時通知相關醫護人員采取措施加以防范。如對病情變化快、治療效果不佳、患者及家屬情緒不穩定等情況進行重點關注，提前做好溝通解釋工作，避免矛盾激化。2.醫療糾紛防范與處理加強醫患溝通：醫護人員應主動與患者及家屬進行溝通，及時向其介紹患者的病情、治療方案、預后等情況，耐心解答患者及家屬的疑問，取得他們的理解和信任。在診療過程中，遇到重要的檢查結果、治療方案調整、病情變化等情況應及時告知患者及家屬，并做好記錄。規范醫療糾紛處理流程：一旦發生醫療糾紛，科室應立即啟動醫療糾紛處理預案，及時報告醫院相關部門。積極配合醫院調查處理，提供真實、完整的醫療資料。妥善保管與糾紛相關的各種原始資料，不得篡改、偽造或銷毀。在處理醫療糾紛過程中，要保持冷靜、理智，避免與患者及家屬發生沖突。3.輸血安全管理嚴格執行輸血管理制度：臨床輸血應嚴格掌握輸血適應證，遵循輸血申請、血型鑒定、交叉配血、輸血核對等流程。輸血前，醫護人員應認真核對患者姓名、性別、年齡、住院號、血型、交叉配血結果等信息，確保輸血安全。加強輸血過程監測：輸血過程中，醫護人員應密切觀察患者反應，嚴格控制輸血速度，發現異常情況及時處理。輸血完畢后，應將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科保存24小時，以備核查。4.醫療安全不良事件報告與處理建立醫療安全不良事件報告制度：鼓勵科室醫護人員主動報告醫療安全不良事件，包括醫療差錯、事故、醫療器械故障、醫院感染暴發等。對主動報告且積極采取措施減少不良后果的人員，給予適當的獎勵。對隱瞞不報的人員，一經查實，將嚴肅處理。及時分析與處理醫療安全不良事件：科室對發生的醫療安全不良事件應及時組織討論分析，查找原因，制定改進措施，防止類似事件再次發生。醫院相關部門對上報的醫療安全不良事件進行匯總分析，提出針對性的防范措施和建議，不斷完善醫療安全管理體系。

五、質量控制與持續改進1.質量控制指標設定制定重癥醫學科質量控制指標體系：根據科室特點和醫療質量管理要求，設定關鍵質量控制指標，如重癥患者死亡率、醫院感染發病率、機械通氣時間、血管導管相關血流感染發病率等。明確指標目標值：結合科室歷史數據、同行業先進水平等，確定各項質量控制指標的目標值，作為科室質量管理的努力方向。2.質量監控與數據收集定期開展質量檢查：科室質量管理小組定期對醫療質量、護理質量、醫院感染防控等工作進行檢查，檢查內容包括醫療文書書寫、診療操作規范執行、護理服務質量、病房環境管理等方面。收集質量控制數據：醫護人員按照規定及時準確收集各項質量控制指標相關數據，如患者基本信息、診療過程記錄、檢驗檢查結果、護理記錄等，并進行整理分析。3.質量分析與反饋定期進行質量分析：每月組織科室質量分析會議，對收集到的質量控制數據進行分析，查找存在的問題和原因，評估各項質量指標完成情況。及時反饋質量問題：將質量分析結果及時反饋給相關責任人，針對存在的問題提出整改意見和建議，明確整改期限和要求。4.持續改進措施實施制定改進措施：相關責任人根據質量分析反饋意見，制定具體的持續改進措施，措施應具有針對性、可操作性和有效性。跟蹤改進效果：對實施的改進措施進行跟蹤評估，定期檢查改進效果，根據效果調整改進措施，確保醫療質量持續提高。

六、培訓與教育1.業務培訓制定培訓計劃：根據科室業務發展需求和醫護人員實際情況，制定年度業務培訓計劃，明確培訓內容、培訓方式、培訓時間和培訓人員等。開展多樣化培訓：培訓內容包括專業理論知識、臨床技能操作、新業務新技術等。培訓方式采用集中授課、專題講座、病例討論、模擬演練、外出進修學習等多種形式，提高培訓效果。定期考核評估：對參加培訓的人員進行定期考核評估，考核方式包括理論考試、技能操作考核、病例分析等。考核結果與個人績效掛鉤，激勵醫護人員積極參加培訓，提高業務水平。2.安全教育加強醫療安全意識教育：定期組織醫護人員學習醫療安全相關法律法規、規章制度和醫療安全知識，提高醫護人員的醫療安全意識和法律意識。開展醫療安全警示教育：通過分析醫療糾紛案例、觀看醫療安全警示教育片等形式，對醫護人員進行警示教育，吸取教訓，防止類似事件發生。進行醫療風險防范培訓：針對重癥醫學科常見的醫療風險因素，如病情變化快、多器官功能障礙、醫療技術操作復雜等，開展醫療風險防范培訓，提高醫護人員應對風險的能力。

七、監督與考核1.內部監督科室質量管理小組定期檢查：科室質量管理小組按照本制度要求，定期對科室醫療質量、護理質量、醫院感染防控、醫療安全等工作進行檢查，發現問題及時督促整改。醫護人員相互監督：鼓勵科室醫護人員之間相互監督，對發現的違反醫療質量與安全管理制度的行為及時報告科室負責人。2.考核評價建立考核評價機制：制定重癥醫學科醫護人員考核評價標準，從醫療質量、工作效率、服務態度、醫德醫風等方面進行全面考核評價。定期考核與不定期抽查相結合：定期對醫護人員進行年度考核，不定期進行抽查考核。考核結果作為醫護人員職稱晉升