醫囑管理制度流程?一、總則1.目的規范醫囑管理流程，確保醫療行為的準確性、安全性和規范性，提高醫療質量，保障患者的醫療安全。2.適用范圍本制度適用于醫院內所有臨床科室、醫生、護士及相關工作人員。

二、醫囑的定義與分類1.定義醫囑是指醫生根據患者病情和治療需要，為患者制定的各種檢查、治療、用藥等醫療指令。2.分類長期醫囑：有效時間在24小時以上，至醫生注明停止醫囑方才失效。臨時醫囑：有效時間在24小時以內，應在短時間內執行，有的需立即執行（st）。備用醫囑：長期備用醫囑（prn）：有效時間在24小時以上，必要時使用，兩次執行之間有時間間隔，由醫生注明停止日期后方失效。臨時備用醫囑（sos）：僅在12小時內有效，必要時使用，過期未執行則失效。

三、醫囑開具流程1.醫生開具醫囑前醫生應詳細了解患者的病史、癥狀、體征、診斷及各項檢查結果，綜合分析病情，制定合理的治療方案。查閱相關醫學文獻和指南，確保醫囑的合理性和科學性。2.醫囑開具醫生應使用醫院統一規定的電子病歷系統或紙質醫囑單開具醫囑。醫囑內容應準確、完整、清晰，包括患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、床號、醫囑日期、時間、醫囑內容、醫生簽名等。藥品醫囑應注明藥品名稱、劑型、規格、劑量、用法、用量、用藥時間等；檢查、檢驗醫囑應注明項目名稱、檢查部位、檢查時間等。醫囑開具后，醫生應認真核對，確保無誤。3.醫囑審核護士在接收醫生開具的醫囑后，應及時進行審核。審核內容包括醫囑的合理性、完整性、準確性、規范性等，如發現問題應及時與醫生溝通并糾正。對于有疑問的醫囑，護士應在醫囑執行前再次與醫生確認，不得盲目執行。

四、醫囑執行流程1.長期醫囑執行護士根據長期醫囑內容，在規定時間內進行執行。對于給藥醫囑，護士應嚴格按照"三查七對"制度進行核對，準確無誤后進行給藥操作，并在執行時間欄內簽名。對于護理操作醫囑，如各種治療、護理措施等，護士應按照操作規程進行執行，并記錄執行情況。長期醫囑執行后，護士應在醫囑單上標記執行時間，并簽名。2.臨時醫囑執行臨時醫囑應立即執行或在規定時間內執行。護士接到臨時醫囑后，應及時安排執行，并在執行后在醫囑單上記錄執行時間和簽名。對于急危重癥患者的臨時醫囑，護士應優先執行，并及時報告醫生執行情況。3.備用醫囑執行長期備用醫囑（prn）：根據患者病情需要，由護士在必要時執行。執行后，護士應在醫囑單上記錄執行時間、內容及簽名，并在執行時間欄內標記"prn"。臨時備用醫囑（sos）：僅在12小時內有效，必要時由護士執行。執行后，護士應在醫囑單上記錄執行時間、內容及簽名，并在執行時間欄內標記"sos"。如未執行，護士應在醫囑單上注明"未執行"及時間，并簽名。

五、醫囑停止與更改流程1.醫囑停止醫生根據患者病情變化或治療結束，需要停止醫囑時，應在電子病歷系統或紙質醫囑單上注明停止日期和時間，并簽名。護士在接到醫囑停止通知后，應停止執行相應醫囑，并在醫囑單上標記停止時間和簽名。2.醫囑更改醫生如需更改醫囑，應在電子病歷系統或紙質醫囑單上注明更改日期、時間、更改內容，并簽名。護士在接到醫囑更改通知后，應及時核對更改后的醫囑內容，如有疑問應及時與醫生溝通。確認無誤后，按照更改后的醫囑執行，并在醫囑單上記錄更改時間和簽名。

六、醫囑重整流程1.重整時機患者轉科、手術、分娩等情況下，需要對醫囑進行重整。長期醫囑超過一定數量（如20條）或書寫混亂時，也應進行重整。2.重整方法醫生在電子病歷系統或新的醫囑單上，將原醫囑按日期順序轉錄。轉錄時，在停止日期欄內注明原醫囑停止日期，在重整醫囑的起始日期欄內填寫重整日期。重整后的醫囑應準確、完整、清晰，不得遺漏或重復。護士應協助醫生進行醫囑重整，并核對重整后的醫囑內容，確保無誤后在醫囑單上簽名。

七、醫囑查對制度1.醫囑查對時間每日醫囑處理完畢后，護士應對全天醫囑進行總查對。每班護士在執行醫囑前、后均應進行查對。2.查對內容醫囑內容與病歷、檢查單、治療單等是否相符。醫囑的準確性、完整性、規范性，包括藥品名稱、劑型、規格、劑量、用法、用量、用藥時間等。醫囑執行情況，如執行時間、簽名等是否準確無誤。3.查對方法護士應使用醫囑查對本或電子查對系統進行查對。查對時，應將醫囑單與病歷、檢查單、治療單等逐一核對，做到雙人核對。如發現醫囑有誤，應及時與醫生溝通并糾正，同時記錄查對情況及處理結果。

八、醫囑執行記錄與保存1.執行記錄護士應及時、準確地記錄醫囑執行情況，包括執行時間、內容、簽名等。執行記錄應使用醫院統一規定的護理記錄單或電子記錄系統，確保記錄清晰、完整、可追溯。2.保存期限醫囑單、護理記錄單等相關資料應按照醫院檔案管理規定進行保存。一般保存期限為[具體年限]，以備查閱和追溯。

九、醫囑質量控制與監督1.質量控制小組成立醫囑質量控制小組，由醫院質量管理部門、醫務部門、護理部門等相關人員組成。2.質量控制內容定期檢查醫囑的開具、審核、執行、停止、更改、重整等流程是否符合規定。評估醫囑的合理性、準確性、完整性、規范性，包括藥品使用的合理性、檢查檢驗的必要性等。檢查醫囑執行記錄的及時性、準確性、完整性。3.監督與反饋質量控制小組應定期對醫囑質量進行檢查和評估，發現問題及時反饋給相關科室和人員，并督促整改。科室應針對質量控制小組反饋的問題，及時分析原因，制定改進措施，持續提高醫囑質量。

十、培訓與考核1.培訓醫院應定期組織醫生、護士及相關工作人員進行醫囑管理制度與流程的培訓。培訓內容包括醫囑的定義、分類、開具流程、執行流程、停止與更改流程、重整流程、查對制度、執行記錄與保存等。培訓方式可采用集中授課、案例分析、模擬演練等多種形式，提高培訓效果。2.考核定期對醫生、護士及相關工作人員進行醫囑管理知識和技能的考核。考核內容包括