抗菌藥物超常預警制度?一、制度背景抗菌藥物的不合理使用會導致細菌耐藥性的增加，進而引發嚴重的公共衛生問題。為了規范抗菌藥物的使用，提高醫療質量，保障患者安全，特制定本抗菌藥物超常預警制度。

二、目的1.加強抗菌藥物臨床應用管理，規范抗菌藥物臨床使用行為。2.及時發現抗菌藥物超常使用情況，采取有效干預措施，遏制細菌耐藥性的發展。3.提高醫療質量，保障患者用藥安全，減少抗菌藥物不良反應的發生。

三、適用范圍本制度適用于醫院內所有臨床科室、醫務人員以及抗菌藥物的采購、使用和管理等環節。

四、職責分工1.醫院抗菌藥物管理工作組負責制定和修訂抗菌藥物超常預警制度。定期對醫院抗菌藥物使用情況進行監測、分析和評估。對發現的抗菌藥物超常使用情況進行調查、核實，并提出處理意見。2.臨床科室主任負責本科室抗菌藥物使用的管理和監督，確保本科室醫務人員嚴格按照抗菌藥物使用規范進行治療。對本科室抗菌藥物使用情況進行定期自查，發現問題及時整改。配合醫院抗菌藥物管理工作組的工作，提供必要的信息和資料。3.臨床醫師嚴格掌握抗菌藥物的適應證、禁忌證和用法用量，根據患者病情合理選用抗菌藥物。按照醫院抗菌藥物分級管理制度，正確使用抗菌藥物，并及時在病歷中記錄用藥情況。接受醫院組織的抗菌藥物合理使用培訓，不斷提高自身業務水平。4.藥師負責對臨床醫師開具的抗菌藥物處方進行審核，對不合理處方及時提出修改建議。為臨床醫師提供抗菌藥物合理使用的咨詢服務，指導患者正確使用抗菌藥物。定期對醫院抗菌藥物使用情況進行統計分析，向醫院抗菌藥物管理工作組報告異常情況。5.醫院感染管理部門負責監測醫院感染情況，對抗菌藥物使用與醫院感染的關系進行分析。對醫院感染暴發事件進行調查和處理，提出防控措施和抗菌藥物使用建議。參與抗菌藥物超常預警制度的制定和實施，提供相關技術支持。

五、抗菌藥物使用監測1.監測指標抗菌藥物使用率：使用抗菌藥物的出院患者人數占同期出院患者總人數的比例?？咕幬锸褂脧姸龋ˋUD）：是指住院患者每百人每天使用抗菌藥物的平均累計DDD數（DefinedDailyDose，規定日劑量）。住院患者抗菌藥物使用天數：住院患者使用抗菌藥物的總天數?？咕幬锲贩N選擇：統計不同科室、不同時間段使用的抗菌藥物品種數量?？咕幬锫摵鲜褂们闆r：統計聯合使用抗菌藥物的病例數及聯合使用的藥物種類。特殊使用級抗菌藥物使用率：使用特殊使用級抗菌藥物的出院患者人數占同期出院患者總人數的比例。2.監測方法醫院信息系統（HIS）數據統計：利用醫院信息系統，定期提取全院及各臨床科室抗菌藥物使用相關數據，進行統計分析。病歷點評：每月抽取一定數量的住院病歷，對抗菌藥物使用情況進行點評，包括適應證、用法用量、聯合用藥、療程等方面。專項調查：針對特定科室、特定時間段或特定抗菌藥物的使用情況進行專項調查，深入分析使用合理性。

六、超常預警標準1.抗菌藥物使用率超常預警當科室抗菌藥物使用率超過以下標準時，發出黃色預警：一類切口手術抗菌藥物預防使用率超過30%。住院患者抗菌藥物使用率超過60%。當科室抗菌藥物使用率超過以下標準時，發出橙色預警：一類切口手術抗菌藥物預防使用率超過50%。住院患者抗菌藥物使用率超過70%。當科室抗菌藥物使用率超過以下標準時，發出紅色預警：一類切口手術抗菌藥物預防使用率超過70%。住院患者抗菌藥物使用率超過80%。2.抗菌藥物使用強度超常預警當科室抗菌藥物使用強度超過以下標準時，發出黃色預警：綜合醫院AUD超過40。專科醫院根據?？铺攸c設定相應的AUD預警值，超過預警值時發出黃色預警。當科室抗菌藥物使用強度超過以下標準時，發出橙色預警：綜合醫院AUD超過50。?？漆t院超過其設定的橙色預警值。當科室抗菌藥物使用強度超過以下標準時，發出紅色預警：綜合醫院AUD超過60。?？漆t院超過其設定的紅色預警值。3.抗菌藥物品種選擇超常預警當科室在一個月內使用某一抗菌藥物的頻率明顯高于其他同類藥物，且無合理原因時，發出黃色預警。當科室連續兩個月使用某一抗菌藥物的頻率持續高于其他同類藥物，且無合理原因時，發出橙色預警。當科室連續三個月使用某一抗菌藥物的頻率顯著高于其他同類藥物，且無合理原因時，發出紅色預警。4.抗菌藥物聯合使用超常預警當科室聯合使用抗菌藥物的比例超過以下標準時，發出黃色預警：住院患者聯合使用抗菌藥物比例超過10%。當科室聯合使用抗菌藥物的比例超過以下標準時，發出橙色預警：住院患者聯合使用抗菌藥物比例超過15%。當科室聯合使用抗菌藥物的比例超過以下標準時，發出紅色預警：住院患者聯合使用抗菌藥物比例超過20%。5.特殊使用級抗菌藥物使用率超常預警當科室特殊使用級抗菌藥物使用率超過以下標準時，發出黃色預警：住院患者特殊使用級抗菌藥物使用率超過5%。當科室特殊使用級抗菌藥物使用率超過以下標準時，發出橙色預警：住院患者特殊使用級抗菌藥物使用率超過8%。當科室特殊使用級抗菌藥物使用率超過以下標準時，發出紅色預警：住院患者特殊使用級抗菌藥物使用率超過10%。

七、預警處理流程1.預警信息發布醫院抗菌藥物管理工作組定期對監測數據進行分析，發現超常使用情況后，及時發布預警信息。預警信息包括預警科室、預警指標、超常使用情況描述、預警級別等內容。預警信息通過醫院內部辦公系統、電子郵件、會議等形式傳達給相關科室和人員。2.科室自查整改接到預警信息后，相關科室主任應組織本科室醫務人員進行自查，分析超常使用原因，制定整改措施，并在規定時間內將整改情況報告醫院抗菌藥物管理工作組。科室整改措施應包括加強抗菌藥物合理使用培訓、規范抗菌藥物處方開具、嚴格掌握適應證、控制使用療程等方面。3.調查核實醫院抗菌藥物管理工作組對科室上報的整改情況進行調查核實，必要時深入科室進行現場檢查。調查核實內容包括整改措施的落實情況、抗菌藥物使用是否合理、超常使用原因是否真正得到解決等。4.處理措施根據調查核實結果，醫院抗菌藥物管理工作組采取相應的處理措施：對于黃色預警科室，給予警告，要求科室進一步加強管理，持續改進。對于橙色預警科室，除警告外，限制該科室特殊使用級抗菌藥物的使用，進行全院通報批評。對于紅色預警科室，除上述措施外，暫停該科室部分抗菌藥物的使用，組織相關人員進行專項培訓，直至整改到位。對超常使用抗菌藥物的醫務人員，按照醫院相關規定進行誡勉談話、績效考核扣分、暫停處方權等處理。情節嚴重的，依法依規給予相應的紀律處分。5.跟蹤評估對發出預警的科室進行跟蹤評估，觀察其抗菌藥物使用情況是否恢復正常。跟蹤評估周期為一個月，評估指標包括抗菌藥物使用率、使用強度、品種選擇、聯合使用情況等。根據跟蹤評估結果，決定是否解除預警。如未達到整改要求，繼續采取相應的處理措施，直至整改到位。

八、培訓與教育1.定期組織全院醫務人員進行抗菌藥物合理使用培訓，培訓內容包括抗菌藥物的分類、適應證、禁忌證、用法用量、不良反應、細菌耐藥性監測等方面。2.針對不同崗位的醫務人員，開展個性化的培訓，如臨床醫師重點培訓抗菌藥物臨床應用指南，藥師重點培訓處方審核和藥學服務技能，護士重點培訓抗菌藥物的給藥方法和注意事項等。3.邀請抗菌藥物領域的專家進行講座和學術交流，及時更新醫務人員的知識和技能，提高抗菌藥物合理使用水平。4.將抗菌藥物合理使用納入住院醫師規范化培訓、?？漆t師培訓等教學內容，加強對年輕醫務人員的培養。

九、監督與考核1.醫院設立抗菌藥物合理使用監督小組，定期對臨床科室抗菌藥物使用情況進行監督檢查，檢查內容包括抗菌藥物處方、病歷、醫囑等。2.將抗菌藥物合理使用情況納入醫院績效考核體系，與科室和醫務人員的績效獎金、職稱晉升、評先評優等掛鉤。3.對在抗菌藥物合理使用工作中表現突出的科室和個人，給予表彰和獎勵；對違反抗菌藥物超常預警制度的科室和個人，按照規定嚴肅處理。

十、制度的修訂與完善1.本制度將根據國家相關法律法規、政策要求以及醫院抗菌藥物使用管理的實際情況，定期進行修訂和完善。2.在制度執行過程中，如發現存在問題或不足之處，醫院抗菌藥物管理工作組應及時收集意見和建議，進行分析研究，對制度進行相應調整。3.修訂后的制度應及時向全院公布