關于眩暈診治專家共識課件第1頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日眩暈的概念和病因分類1.國內神經科醫生在眩暈中存在的問題2.常見眩暈的病因及診療建議

3.常見眩暈發作時的癥候學特點

4.

眩暈的診斷流程

5.主要內容眩暈的治療

6.第2頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日眩暈是患者到醫院看病的第二大常見癥狀以眩暈為主訴的病人占老年門診的51-71%，耳鼻喉科的15%，內科的5%眩暈是常見的疾病第3頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日客觀性眩暈自身感覺不動，但周圍物體在動眩暈的概念

空間運動的幻覺旋轉運動（最常見）水平運動垂直運動1

主觀性眩暈病人感覺到自身旋轉23第4頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日平衡三聯系統前庭系統視覺系統本體感覺系統大腦功能平衡和定向機制：前庭感覺與來自肌肉、關節的本體覺以及視覺不同步，產生運動錯覺，即眩暈。第5頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日

前庭神經節的雙極細胞三個半規管壺腹嵴和橢圓囊、球囊囊斑（前庭神經末梢感受器）前庭神經核群小腦絨球及小結前庭脊髓束前庭紅核小腦脊髓束前庭網狀脊髓束前庭迷走神經束

內側縱束（調節眼球和頸肌反射性活動）顳上回前庭投射區調節身體平衡植物神經癥狀前庭神經及投射通路第6頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日眩暈—讓醫生感到“頭暈”

第7頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日癥狀概念性描述臨床意義頭昏頭昏沉和不清醒感多由全身性疾病或神經癥等所引起，臨床很常見，但非神經科關注重點頭暈頭重腳輕和搖晃不穩感，也是一種輕微的運動幻覺多由前庭系統、視覺或深感覺病變障礙所引起眩暈自身或/和外物按一定方向旋轉、翻滾、移動或浮沉，為運動幻覺，伴惡心、嘔吐、傾倒等多由前庭系統病變，且以前庭系統末梢病變（內耳迷路的半規管和囊斑）所致頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述第8頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日表現在診斷方面，詢問病史時缺乏針對性包括誘因、起病方式、持續時間、伴隨癥狀和緩解方式，70%-80%的眩暈是可以通過有效問診確診或明確方向。國內醫生在眩暈中存在的問題理論知識不足針對眩暈的輔助檢查設備有限、評判水平等有待提高，如眼震圖檢查過程不規范，MRI檢查部位針對性不強，部分后循環血管狹窄的病例未行相關檢查而漏診第9頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日國內醫生在眩暈中存在的問題診療中，拘泥于本來就認識模糊的疾病椎動脈供血不足、頸椎病、梅尼埃病、前庭神經炎，或籠統稱之為眩暈綜合征。治療方面?不了解前庭康復重要性，長期應用前庭抑制藥物，延緩了前庭功能恢復；?采用手法復位治療良性位置性眩暈的比率過低。第10頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日常見眩暈病因?中樞性眩暈20%-30%?周圍性眩暈30%-50%?精神疾患及其他全身性疾患眩暈15%-30%?原因不明性眩暈15%-25%第11頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日1.血管源性2.腫瘤3.腦干或小腦感染4.多發性硬化5.顱頸交界區畸形6.藥物源性7.其他少見的中樞性眩暈中樞性眩暈-分類第12頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日椎-基底動脈供血不足(VBI)

目前VBI診斷過于泛濫，這已是大家的共識。但是否因此就能完全否定VBI這一名稱，尚存在爭論。中樞性眩暈-血管源性

有些學者否認后顱窩腦組織的缺血狀態并主張取消VBI，而部分學者卻持相反意見。否定和肯定雙方都缺少證據。第13頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日后循環缺血（PCI）

PCI就是指后循環的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統缺血、后循環的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。鑒于MRI彌散加權成像（DWI-MRI）可發現約半數的后循環TIA患者有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此用PCI涵蓋后循環的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。

中樞性眩暈-血管源性第14頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日后循環（posteriorcerebralcirculation）又稱椎基底動脈系統，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉、部分顳葉及脊髓。中樞性眩暈-血管源性第15頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日第16頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日第17頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日1、小腦或腦干腫瘤主要表現為小腦性共濟失調、腦神經和交叉性錐體損害，有時合并眩暈。2、橋小腦角腫瘤常見頭暈發作，可見小腦性共濟失調、病側面部感覺障礙和外展神經麻痹、面癱等體征。211中樞性眩暈-腫瘤第18頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日T1腦橋部低信號占位T2腦橋部高信號占位中樞性眩暈-腫瘤腦干膠質瘤第19頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日髓母細胞瘤（小腦蚓部）中樞性眩暈-腫瘤第20頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日小腦橋腦角病變T1T2T1增強小腦橋腦角表皮樣囊腫小腦橋腦角腦膜瘤第21頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日中樞性眩暈-腦干或小腦感染

T1低信號T2高信號Flair高信號T1增強：病灶邊緣輕度強化腦干炎（左側腦橋）第22頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日卡馬西平：可逆性小腦損害苯妥英鈉（長期應用）：可致小腦變性汞、鉛、砷等重金屬（長期接觸）：可損害耳蝸、前庭器和小腦有機溶劑甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷：可損害小腦急性酒精中毒出現的姿勢不穩和共濟失調是半規管和小腦的可逆性損害結果中樞性眩暈-藥物源性第23頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日常見的耳毒性藥物：?抗生素：氨基糖甙類、萬古霉素、紫霉素和磺胺類?抗腫瘤藥：順鉑、氮芥和長春新堿等?利尿劑：奎寧，大劑量水楊酸鹽，速尿和利尿酸?此外，部分中耳內應用的局部麻醉藥，如利多卡因等。中樞性眩暈-藥物源性第24頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日少見的中樞性眩暈

中樞性眩暈-少見類型偏頭痛性眩暈癲癇性眩暈頸性眩暈外傷后眩暈第25頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日無聽力障礙的周圍性眩暈

?良性發作性位置性眩暈(BPPV)

?

前庭神經元炎(vestibularneuronitis，VN)有聽力障礙的周圍性眩暈?梅尼埃?。∕énièresdisease）

?迷路炎(labyrinthitis)

周圍性眩暈-分類第26頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日周圍性眩暈-BPPV良性發作性位置性眩暈(benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV)是頭部快速移動至某一特定位置時所激發的短暫的陣發性眩暈，其特點有：

短時-復發，持續數秒-1分鐘內伴有潛伏期或數秒延遲發作的眼震中重度眩暈與頭位有關

1-2月逐漸緩解無聽力喪失第27頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日發病原因BPPV多數病因不詳。迷路老化,橢圓囊斑變性而致耳石沉積于半規管或壺腹嵴。第28頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日發病原因頭部外傷、運動或手術刺激,如鐙骨手術等也可因局部壓力變化或鐙骨足板嵌入前庭窗或耳石撕脫而致本病發生。乳突炎癥、病毒性迷路炎、迷路瘺管或梅尼埃病均可因細胞碎片的凝集或兩側前庭反應不對稱而引發本病。第29頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日1.嵴頂結石癥學說（cupulolithiasis)1969年Schuknecht提出嵴頂結石理論變性脫落的耳石沉積到半規管壺腹嵴終頂使嵴頂比重超出了周圍的內淋巴液嵴頂對重力牽引及直線加速度刺激變得極為敏感頭位變化導致位置反應增強，同時伴有朝向壺腹嵴受刺激方向的眼震發病機制第30頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日2.管石癥學說（canalithiasis）

1952年Dix和Hallpike命名BPPV詳細闡述該病的癥狀和體征，提出誘發試驗Hall于1979年根據重復刺激時產生的疲勞現象提出管石癥概念:變性的耳石碎片漂浮于半規管的內淋巴液中碎片移動時推動內淋巴→牽引壺腹嵴使其末梢受刺激而興奮→引起眩暈發作。發病機制第31頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日BPPV的臨床類型后半規管BPPV

（PC-BPPV）水平半規管BPPV

（HC-BPPV）上半規管性BPPV

（SC-BPPV）混合型BPPV(C-BPPV)第32頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日發病率PC-BPPV,占28%HC-BPPV,為21%SC-BPPV,僅13%C-BPPV,較少見可雙側發病,以單側多見BPPV的臨床類型第33頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日位置誘發試驗1.Dix–Hallpike變位性眼震試驗

也被稱為Barany試驗或Nylen-Barany試驗是后或前半規管BPPV診斷中最常用和最重要的檢查第34頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日Dix–Hallpike變位性眼震試驗A：患者坐于檢查床上，檢查者位于病人身旁，雙手把持其頭部向右轉45°B：保持上述頭位不變，同時將體位迅速改變為仰臥位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30°注意觀察眼震和眩暈情況。第35頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日2.滾轉試驗(rollmaneuver)是確定HC-BPPV最常用的檢查取平臥位→頭部及身體向左側做90度桶狀滾動→平臥位→頭部及身體向右側做90度桶狀滾動→平臥AB位置誘發試驗第36頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日不同BPPV的診斷與鑒別

表現P-BPPVS-BPPVH-BPPV

誘發體位變位試驗變位試驗滾轉試驗眼震方向背地扭轉性向地扭轉性水平向地或離地性持續時間<30s<30s>30s潛伏期5~15s5~15s<3s疲勞試驗陽性陽性陰性第37頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日治療BPPV的復位療法Dix和Hallpike于52年首先詳細地描述了本病，并提出體位復位療法80年BrandtandDaroff根據壺腹脊頂結石提出單次手法復位法92年Epley根據管結石癥理論提出手法復位法94年Vannucchi提出HC-BPPV的復位手法目前，BPPV首選復位治療，輔以藥物治療，久治無效者可考慮手術治療。第38頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日Epley耳石復位法

A:從起始坐位改變為平臥位B:頭伸出做懸垂位，向患側轉頭45度C:頭轉回中線位，頭向健側轉45度D:身體轉動至健側臥位同時頭向下轉與水平面呈45度E:保持此頭位回到坐位,含胸低頭30度*上述每個位置均保持到眩暈和眼震消失第39頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日Semontmaneuver管石復位法

BPPV患者迅速從坐位轉到側臥位，頭轉向健側45°保持一段時間，然后起來到坐位，再向相反的方向側臥第40頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日Lempert翻滾復位法

Lempert翻滾復位法（“╳”表示患耳）每次均迅速將頭位轉動90o，每種體位保持30s~60s直至眼震消失。A起始位：仰臥；B頭向健耳側轉90o；C保持頭位不變，身體變為俯臥位；D頭向健耳側轉90o，面朝下；E頭向健耳側轉90o；F端坐位第41頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日是病毒感染前庭神經或前庭神經元的結果。多數患者在病前數天或數周內有上呼吸道感染或腹瀉史。劇烈的外界旋轉感常持續24h以上，有時可達數天；伴隨劇烈的嘔吐、心悸、出汗等自主神經反應。ENG檢查可見病耳前庭功能低下。大多在數周后自愈，少見復發，有半數以上患者可在病后1年內出現瞬時不穩感，部分患者日后出現BPPV表現，冷熱試驗異常可能持續更長時間。周圍性眩暈-前庭神經元炎第42頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日病因未完全明確，病理機制多與內淋巴積水有關。無性別差異，多發于20歲至70歲者。診斷標準：①發作性眩暈2次或2次以上，持續20min至數小時。常伴自主神經功能紊亂和平衡障礙，無意識喪失。②波動性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進展聽力損失逐漸加重，至少1次純音測聽為感音神經性聽力損失，可出現重振現象。③可伴有耳鳴和(或)耳脹滿感。④前庭功能檢查：可有自發性眼震和(或)前庭功能異常。⑤排除其他疾病引起的眩暈。臨床早期為間歇期聽力正?；蛴休p度低頻聽力損失；中期除2kHz外，低、高頻率均有聽力損失；晚期為全頻聽力損失達中重度以上，無聽力波動。周圍性眩暈-梅尼埃病

第43頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日周圍性眩暈-迷路炎

?

(1)局限性迷路炎：多由慢性化膿性中耳炎或乳突炎侵蝕骨迷路所致，病變局限于骨迷路。眩暈多在體位變動、頭部受到震蕩、壓迫耳屏或挖掏耳道內耵聹時出現，持續數分鐘到數小時；瘺管試驗多為陽性，前庭功能正?；蚩哼M；聽力損害多為傳導性，少數嚴重者為混合性。?(2)漿液性迷路炎：以漿液或漿液纖維素滲出為主，可以是局限性迷路炎未治療的結果。眩暈程度較重、持續時間較長，患者喜臥向患側；瘺管試驗可為陽性；耳蝸損害較前庭損害的程度重，聽力損害常為感音性。第44頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日?(3)急性化膿性迷路炎：化膿菌破壞骨迷路和膜迷路。在急性化膿期，患者因重度眩暈而臥床不起；患耳聽力急劇下降；體溫一般不高；但若有發熱、頭痛，需警惕感染向顱內蔓延。急性期癥狀消失后2～6周進入代償期，眩暈消失，患耳全聾、冷熱刺激試驗無反應。以上3種情況均需在感染控制后及早手術周圍性眩暈-迷路炎

第45頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日門診眩暈問診要點頭暈or眩暈

單發or復發

持續時間

位置性、變位性眩暈

震動幻覺

平衡障礙

眩暈與聽功能

眩暈與頭痛第46頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日門診眩暈問診要點有無其他神經癥狀體征：中樞or周圍？血管性?后顱窩病變?

內耳眩暈病?內耳眩暈征?

排除器質性，是否為精神性眩暈？

目前用藥第47頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日常見眩暈發作時的癥候學特點發作持續時間(1)數秒或數十秒：BPPV、前庭陣發癥、變壓性眩暈、頸性眩暈、癲癇性眩暈和暈厥前等。(2)數分鐘：TIA、MV、前庭陣發癥、癲癇性眩暈、上半規管裂、變壓性眩暈等。(3)20min以上：梅尼埃病和MV。(4)數天：腦卒中、前庭神經炎和MV等。(5)持續性頭暈：雙側前庭功能低下和精神疾患。伴隨癥狀(1)腦神經或肢體癱瘓：后顱窩或顱底病變。(2)耳聾、耳鳴或耳脹：梅尼埃病、聽神經瘤、突發性聾、迷路炎、外淋巴瘺、大前庭水管綜合征、前庭陣發癥、耳硬化癥和自體免疫性內耳病。(3)畏光、頭痛或視覺先兆：MV。第48頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日常見眩暈發作時的癥候學特點誘發因素發作頻率(1)頭位變化：BPPV、后顱窩腫瘤和MV等。(2)月經相關或睡眠剝奪：MV等。(3)大聲或瓦氏動作：上半規管裂和外淋巴瘺。(4)站立位：體位性低血壓等。(5)視野內的物體運動：雙側前庭病。(1)單次或首次：前庭神經炎、腦干或小腦卒中或脫髓鞘、首次發作的MV、首次發作的梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘺和藥物性。(2)復發性：BPPV、梅尼埃病、TIA、MV、前庭陣發癥、外淋巴瘺、癲癰性眩暈、自體免疫內耳病、聽神經瘤、耳石功能障礙、單側前庭功能低下代償不全。第49頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日診斷流程第50頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日眩暈的治療原則病因治療至關重要對癥治療的目的減輕發作期患者的眩暈感受止吐控制心悸等癥狀解除恐懼心理第51頁，共57頁，星期日，2025年，2月5日發作期的治療內科治療前庭抑制劑：（1）抗組胺劑(異丙嗪、苯海拉明等)（2）抗膽堿能劑(東莨菪堿等)（3）苯二氮卓類1止吐劑：胃復安和氯丙嗪等

23心理治療：帕羅西汀等抗抑郁、抗焦慮藥物

4微循