關于腰椎滑脫和腰椎不穩的處理第1頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日腰椎滑脫癥第2頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日最早是Ki1ian在1854年提出，由希臘文spondylo(椎體)和Listhesis(滑移)集合而成。腰椎滑脫是臨床上常見的骨科疾病，是慢性腰痛的常見原因，發病率約為5％。

第3頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日定義Tailard將脊柱滑脫定義為由于關節突間連續斷裂或延長而引起椎體與其椎弓根、橫突和上關節突一同向前滑移。第4頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日

鑒于脊柱滑脫是是帶動整個軀干一起滑移的，所以脊柱滑脫應該“是上位脊椎相對于下位脊椎的滑移”。第5頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日第6頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日第7頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日分類和病因

第8頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日Wiltse-Newman-Macnab分類

1976年發育不良性峽部裂性（A.應力骨折、B.峽部拉長、C.急性骨折）退變性創傷性病理性第9頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日

該分類具有一定的局限性，是建立在病因學和影像學混合標準的基礎上，其中并未包括日益增多的手術后滑脫。所以有人在此基礎上提出了新的分類方法。第10頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日Marchetti-Bartolozzi分類

1994年

發育性

獲得性

高度發育不良創傷性病理性

A.合并崩裂A.急性骨折A.局部病變

B.合并延長B.應力骨折B.全身性疾病

低度發育不良手術后退行性

A.合并崩裂A.直接手術A.原發

B.合并延長B.間接手術B.繼發

第11頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日病理滑脫時椎體向前滑移，在相鄰椎體后緣形成階梯，直接壓迫馬尾神經。滑脫椎上關節突前移，突入上位椎間孔，致椎間孔狹窄，壓迫神經組織。椎弓峽部損傷后的纖維組織增生亦對周圍神經造成擠壓和刺激。椎體前移，人體正常承重力遭到破壞，異常應力作用可使腰背肌、韌帶組織、椎間盤等處于勞損狀態而發生疼痛。第12頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日椎體前移時，上位椎體的棘突可與下位椎體棘突相接觸，有些患者會有假關節形成，腰背伸時引起疼痛。局部骨支持結構喪失后，纖維環牽拉、磨損和撕裂均可導致慢性腰痛。

第13頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日癥狀與體征腰痛腰部后伸及旋轉時加重。后期伴單側或雙側根性疼痛癥狀腰部變短，肋緣至髂嵴間距離縮短腰部前凸增加腰骶部棘突壓痛第14頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日影像學檢查X線攝片側位片提示病椎向前滑脫斜位片可見“狗脖子”斷裂動力位片MRI有助于確定減壓和融合范圍椎管造影第15頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日第16頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日臨床分級（Meyerding分級）Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度第17頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日

滑脫進一步發展第18頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日非手術治療適用于病史短、癥狀輕、Ⅰ度以內的滑脫及年齡大、體質差不能耐受手術者。體息理療、腰背肌鍛煉、腰圍或支具、治療骨質疏松、有氧運動和減輕體重第19頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日手術指征無或有癥狀，滑脫大于50％，處于生長發育期的青少年進行性滑脫者非手術治療無法矯正脊柱畸形和步態明顯異常者非手術治療不能緩解疼痛者下肢出現神經癥狀或馬尾壓迫綜合征

第20頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日腰椎節段性不穩第21頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日定義

美國骨科醫師協會(AAOS)有關腰椎節段性不穩的概念是腰椎間關節在正常負荷情況下，不能保持其生理對和關系，出現異常的活動范圍增大及由此引起的一系列臨床癥狀。第22頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日不穩是一個動態性概念。包括空間動態性和時間動態性。空間動態性指不穩不是單一體位下椎體的位置失常，而是不同體位下相鄰椎體間相對位置的變異，超過一定程度即為不穩。時間動態性則是指某一脊柱運動單元超過其極限運動參數和(或)出現異常活動，經定期隨訪這些指標進行性惡化，此時就可認為該節段處于不穩狀態。第23頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日

正常的腰椎穩定性是由腰椎間盤、椎間小關節和韌帶共同維持，并受周圍神經、肌肉、腹壓等影響。腰椎運動過程中椎體活動范圍取決于椎間盤，而活動方向取決于椎間小關節。在維持脊柱穩定的所有靜力結構中，椎間盤和小關節最為重要，故兩者的病變可引起腰椎不穩。第24頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日Fujiwara等對70例椎間盤退變和小關節骨關節炎患者行功能位攝片，結果顯示：屈曲位下的成角不穩定與小關節骨關節炎呈負相關前向不穩與椎間盤退變和小關節骨關節炎呈正相關矢狀面的旋轉不穩及后向不穩與椎間盤退變和小關節炎無關。第25頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日一般認為，椎間盤退變所致不穩存在一個活動度逐漸增大，繼而減小的過程。椎間隙高度減低和骨贅形成是再穩定的標志。第26頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日癥狀腰部酸脹、無力，久站后有“折斷”感不愿長久站立及攜帶重物，以減輕腰部負荷有根性刺激癥狀但平臥后明顯減輕在腰部屈伸活動中突然發生腰部“受阻”感，或輕微活動即引起突然的下腰痛。第27頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日影像學診斷目前臨床上多采用Frymoye動態屈伸位X線檢查，與臨近的椎間隙相比成角超過15°,或位移超過3mm即可確定不穩的診斷。第28頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日White通過對體外腰椎運動范圍的生物力學測試及文獻復習，認為靜態側位X線片椎體水平位移>4.5mm或相鄰椎體矢狀位成角>22°為腰椎不穩。并認為在動態側位X線片相鄰椎體矢狀位成角>15°(L1-2L2-3

L3-4)、L4-5>20°、L5－S1>25°為腰椎不穩，此標準目前為多數學者采用。第29頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日手術間隙高度的降低并不意味著腰腿痛的出現，也不一定造成局部結構的不穩。腰椎與人體其它部位一樣，存在著較強的代償和修復過程，在髓核摘除術后局部組織在愈合過程中很可能又重新建立了新的穩定關系，維持了正常的生理功能。第30頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日非手術治療臥床休息藥物治療腰背肌鍛煉理療激素封閉腰圍保護第31頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日手術適應癥適應癥：經過保守治療無效或效果不顯著患者癥狀進行性加重影響到日常生活或出現神經功能缺失腰椎動力不穩手術治療包括術中減壓、彈性固定或植骨融合、傳統的剛性固定。第32頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日手術治療第33頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日手術原則減壓復位融合穩定脊柱

第34頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日間歇性跛行和下肢無力與椎管狹窄和節段性不穩有關神經性麻痛與側隱窩狹窄、神經根壓迫有關頑固性的腰背痛與節段的失穩有關

故術前應準確判斷引起癥狀的原因第35頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日一、減壓減壓是解除癥狀的主要手段。減壓除了可以解除硬膜和神經根的壓迫外還有利于滑脫復位。輕度腰椎滑脫是否需神經根減壓尚存爭議。對于重度滑脫多數作者主張神經減壓以緩解癥狀。第36頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日減壓范圍應當包括黃韌帶、椎間盤、增生的關節突、側隱窩。有椎管狹窄癥狀者需行椎管成形術第37頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日二、復位滑脫復位的優點防止畸形進一步發展增加融合率恢復人體正常姿勢和緩解神經癥狀第38頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日手術中應當在充分減壓的基礎上進行復位許多人仍然用復位率來評定手術效果但必須認識到在手術中除了要爭取最大限度復位外，恢復椎間隙的高度和糾正腰椎側凸同樣重要第39頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日三、內固定內固定不但有助于防止畸形進展，提高早、中期臨床療效，還能增加椎管融合率。椎弓根釘可達到三柱固定可進行撐開、提拉復位其抗旋轉、剪切性能很強。自Roy-Camillc30年前發明椎弓根螺釘以來，椎弓根釘器械的材料、形狀、釘棒連接方式、固定方式、復位方式都有很大改進。第40頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日Jager等對退變性疾病行單一節段后外側融合，結果顯示應用固定組與未用固定組的療效無顯著差異。一般認為，器械固定應用于有復雜畸形或明顯不穩的患者，對精神狀態穩定患者效果較好，對椎間盤源性下腰痛及前次手術失敗患者的效果不肯定。第41頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日彈性固定手術彈性內固定系統(softstabilization,non-fu-sionsystem,dynamicstabilizationdevice)是一種與脊柱整體剛性相近的動態內固定系統，能夠分擔脊柱異常應力，保證脊柱正常生理活動，并限制脊柱異常活動。第42頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日Dynesys系統(動態中和系統，dynamicneutralizationsystem)是廣為關注的彈性內固定系統，它是一個椎弓根螺釘系統，其組成包括椎弓根螺釘及連接椎弓根螺釘、限制任一平面脊柱運動的彈性合成纖維。該系統可同時降低屈曲及伸展位活動，并在一定程度上降低椎間盤負荷。第43頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日Mulholland等介紹了一種新的彈性內固定系統(已開始體外實驗)，它包括一個鄰近運動軸的支架(fulcrum)和一個位于后方的彈性韌帶結構，可最大限度地降低椎間盤負荷，同時允許該節段在一定范圍內運動，以保證患者在不同姿勢下都能夠維持矢狀面平衡。第44頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日彈性固定系統還能夠在維持正常活動范圍的同時，通過在相應運動節段內減低椎間盤負荷，為椎間盤及其他軟組織的恢復提供一個良好的環境，并能夠延緩小關節退變的發生。彈性內固定系統要提供整個生存期內的穩定，不但要保證固定節段正常的活動范圍，同時還要提供與骨組織的牢固結合。任何內植物與脊柱的運動失調都會導致內植物松動。第45頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日四、融合

關于融合術是否需要包含鄰近退變節段的問題，Throckmorton等回顧性研究證實，融合與一個退變節段鄰近時并未對該節段及臨床效果產生不良影響。Kuroki等遠期回顧性研究35例(37節段)患者，發現后外側融合術很少發生未融合節段的不穩定。第46頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日按手術入路分為前路和后路融合術按植骨部位分為椎體間融合、椎板植骨融合、側后方植骨融合術第47頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日1、后路椎板植骨融合術包括有火柴棒植骨和大塊H型植骨。1911年由Albee和Hibb首創,目前因其假關節發生率高而較少采用。第48頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日2、椎體間融合術可經前路(ALIF)、后路(PLIF)、經椎間孔入路(TLIF)和腹腔鏡進行。優點：由于椎體和椎間盤承受腰椎的大部分載荷，故椎體間植骨使腰椎的穩定性更佳椎體間接觸面積大，提供了較為理想的植骨床，植骨融合率較高可恢復椎間隙高度，擴大椎間孔，有利于神經根減壓。

第49頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日前路椎間融合術（ALIF）前路乎術可恢復椎間盤的高度，且不損傷椎旁組織結構，避免了椎旁肌失神經支配的并發癥。但因其可能發生影響男性性功能的并發癥，故較少被采用。第50頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日后路椎間植骨融合術（PLIF）PLIF除了大部分髓核及纖維環結構，而這可能是疼痛的根源。PLIF重建椎間隙的高度，減輕了纖維環的應力。堅固的椎間植骨融合可完全消除節段性不穩。第51頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日經椎間孔入路椎體間融合術(TLIF)優點：對椎管內干擾小，避免術后椎管內癱痕形成可避免硬膜神經根損傷或過度牽拉馬尾、神經根引起的下肢麻木無力不破壞脊柱后柱結構，保持脊柱穩定性避開了椎管內靜脈叢，減少手術出血TLIF可用于不需要椎管減壓的患者以及曾做過手術、椎管內嚴重粘連的患者

第52頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日第53頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日第54頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日第55頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日3、橫突間植骨融合一般若患者僅為動力性不穩，行橫突間植骨即可如果有峽部裂且有滑移，最好行椎間植骨。第56頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日融合材料椎體間融合可以選用的材料除了傳統的自體、異體骨塊外，還有各種Cage和Spacer。椎體間融合器(Cage)自10年前應用以來發展很快形狀從開始的有螺紋圓柱體變為方形、盒形。材料從鈦合金變為碳纖維和生物相容性更好的PEEK最近幾年Spacer開始用在椎間融合，其作用是支撐椎間隙，留更多位置植松質骨甚至還出現了HA涂層的Spacer能誘導骨生長不需要植骨。第57頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日微創技術治療腰椎滑脫

可減少椎旁軟組織的損傷、減少出血、減輕切口疼痛、縮短住院天數。微創技術主要有:前路小切口腹膜后椎體間融合前路小切口經腹腔椎體間融合腹腔鏡下前路椎體間融合通道管下后路椎體間融合通道管下經椎間孔入路椎體間融合經皮椎弓根釘內固定經通道管椎弓根釘內固定第58頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日缺點:學習曲線長，難掌握對手術者技術要求高，手術難度大要求手術者有良好的三維解剖知識需要專用器械，增加手術成本暴露不充分，視野小手術時間長并發癥高

第59頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日手術并發癥第60頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日一.假關節形成當患者出現疼痛持續加重而影像學未見螺釘周圍透亮區，無內固定材料斷裂、松動或椎體進行性移位、變形等情況時，提示假關節形成。最多見于腰骶節段，偶見于L4-5節段的滑脫，是術后遠期疼痛的原因之一。

第61頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日假關節形成的常見原因有內固定失敗、植骨不愈合、術后過早活動及對術后非鈦合金類內固定物取出時間的判斷失誤等。動態X線檢查結合高分辨率螺旋CT，有助于診斷。可行手術探查并采取重新固定或進一步植骨融合等措施。

第62頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日

為減少假關節形成的發生，術后須遵循以下3個原則：第63頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日1、確切的脊柱穩定性目前國內外對腰椎滑脫復位廣泛采用椎弓根螺釘系統，可提供良好的即刻穩定性。內固定失敗包括內固定松動、彎曲及斷裂等，仍是難題之一。

第64頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日2、恰當的移植骨選擇自體骨移植可發揮自身骨組織的誘導性，利用其存活的骨細胞和間質干細胞促進移植骨的生長。各種人工骨。如重組人骨形態發生蛋白(rhBMP)、脫鹽骨基質及濃集血小板或干細胞等，可增加骨合成。選擇移植骨時應確保有效，能產生活性分子。Xu等在BMP-2研究中發現，藻酸鹽、骨膠原、瓊脂糖膠等可促進骨誘導，而纖維素等對骨形成基本無效。植骨時強調“足量、緊密、重點、即用”的原則。

第65頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日3、良好的植骨床要求

植骨床去除軟組織強調“徹底”去皮質強調“完全”腰椎小關節強調“V”形截除軟骨面并嵌塞植骨，橫突間植骨則推薦火柴棒狀。第66頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日二、神經功能障礙神經功能障礙包括馬尾綜合征、L5神經根受損、自主神經功能障礙及硬膜外血腫壓迫引起神經損傷等。

第67頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日1、馬尾綜合征馬尾綜合征可能與滑移椎體未復位、術中血管損傷、大量失血、L5一過性前移或體位不當牽拉等因素有關，其發生率與手術方式有關。對于重度滑脫，過分強調復位可致神經損傷增加，因此強調部分復位;而對輕中度滑脫，則強調術中復位。當懷疑有馬尾綜合征時須立即行增強MRI或脊髓造影－CT檢查，需行手術減壓，但手術時機尚有爭議。第68頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日2、L5神經根損傷

L5椎向前滑移時，腰骶部后凸畸形，理論上可引起L5神經根縮短，S1神經根拉長，以適應這種解剖關系。如果將L5椎向后拉以強行復位，可能會破壞這種適應，引起L5神經根牽拉損傷。脊髓監測與喚醒試驗是術中監測的主要手段。肌電圖和神經傳導檢查常于神經損傷21天后方呈陽性，因此用于早期診斷的意義不大。第69頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日3、自主神經功能障礙表現為逆行射精及勃起功能障礙，分為一過性和永久性，目前尚無有效的手術治療方法，是脊柱下腰段前路手術的常見并發癥。Tiusanen等對40例前路腰椎融合術患者5年隨訪發現，9例出現逆行射精現象，其中7例為永久性，因此指出對男性患者不提倡前路手術;避免電刀使用及術中盡量鈍性分離可減少該并發癥發生率。。醫患雙方在手術前后多溝通、交流、解釋有助于緩解患者精神壓力，一定程度上可降低陽萎的發生率。第70頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日4、術后硬膜外血腫發生率較低。臨床表現為局部疼痛，嚴重者很快出現壓迫平面以下感覺消失，最后是單側或雙側運動功能喪失。一旦發生應立即手術，為診斷而行的檢查只會拖延時間而錯過最佳手術時機。Pullarkat等回顧文獻后認為，脊柱內出血與口服抗凝藥有關。臨床醫生應提高對該并發癥的認識，術后注意觀察，以避免造成神經系統不可逆性損傷。第71頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日腰椎術中神經監測體感誘發電位(SEP)單獨監測腰骸神經根損傷并不可靠。

Stephen等研究表明，運動誘發電位(MEP)聯合SEP的監測效果優于單一監測。Rose等經回顧性研究得出誘發肌電圖可用于腰骶神經根的實時監測，常用于植椎弓根螺釘、硬膜外操作及腰椎滑脫復位時對肛門括約肌的監測。第72頁，共83頁，星期日，2025年，2月5日三、相鄰節段退變相鄰節段退行性疾病常見的病理變化有：相鄰節段不穩定椎管狹窄椎間盤退變關節突肥大性骨關節炎椎體應力性骨折脊柱側突