腦出血(cerebralheamorrhage)是指非外傷性腦實質內出血，常形成大小不等的腦腦出血流行病學特點50.6-80.7/10萬，占所有腦卒中的10%~13%●死亡率高20%~70%,約半數于發病后2日內死亡20%~70%,約半數于發病后2日內死亡病史護理介紹戶xx戶xx,男，46歲，左側基底節區腦出血、高血壓Ⅲ期基本資料：患者系突然出現右側肢體無力，停車后歪倒在路邊，嘔吐一次，為胃內容物，無意識障礙、患者系突然出現右側肢體無力，停車后歪倒在路邊，嘔吐一次，為胃內容物，無意識障礙、肢體抽搐、咳嗽咳痰；急診送入合肥市二院頭顱CT示：左側基底節區及三腦室、四腦室、側腦室高密度影，出血量約35ml;病史匯報：病史匯報：肺CT示：肺紋理增多，雙側少量胸腔積液，給予對癥治療后于10.19日16時轉入我科高血壓病史20年，平時口服硝苯地平，服藥不正規高血壓病史20年，平時口服硝苯地平，服藥不正規未定期監測血壓，血壓控制不理想既往史：既往史：神經功能GCS評分：3分；雙神經功能GCS評分：3分；雙瞳2mm,等大等圓力：左上肢I級，左呼吸功能濕性羅音及胸膜摩擦音T:36.2℃營養狀態營養狀態ADLADL評分病史護理介紹白細胞血紅蛋白紅細胞總數總蛋白白蛋白日期正常范圍主要作用降顱壓甘露醇、甘油果糖減輕腦水腫特蘇尼、麥通納抗感染頭孢唑肟保護胃粘膜泮托拉唑靜脈營養氨基酸、璽肽補充電解質維生素C、氯化鉀降血壓施慧達保護肝臟阿拓莫蘭、護肝片腦出血的常規護理個性化的護理評估措施結局入院時急需1解決的問題·排尿型態改變-尿潴留·營養失調-低于機體需要量時間依據護理問1.GCS評分3分，四肢肌力I級-II級；腦干出血，出血量為5ml潛在并發癥：再出血，腦疝1.病情觀察：Q1h觀察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，監測有無顱高壓的表現：頭痛，噴射性嘔2.遵醫囑予甘露醇脫水、止血等處理；3.控制血壓：硝酸甘油、硝苯地平降壓，患者血壓穩定在4.避免誘發腦疝：保持大便通暢，臥床休息，保持病人舒5.搖高床頭15-30°促進頸靜脈回流1.患者GCS評分由3分-7分-10分-12分-14分腫較前吸收，但仍腫脹；無再出血；任，Eyeopeninglv.Verboltespomse)【M.Motorresponse)時間依據:與低鉀血1.與胃管內注入氯化鉀緩釋片，橙汁胃管注入；2.觀察患者心電圖的表現、觀察有無腹脹；3.動態關注電解質情況；時間依據護理問血栓風險評估為15分，屬于高危、D-二聚1.密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況；時間依據,爭取早期拔出尿管；脹，予再次留置尿管；1.患者尿常規正常；時間依據食，血鉀有便秘的1.遵醫囑予補鉀；注水1000~1500ml.時間依據側I級由0,右上肢I級，右下肢時間依據由0專科護士指導：床頭漸抬高坐位訓練：初次坐起時，預防直立性低血壓，應采用逐漸增加角度的被動坐起方法。可先將床頭墊起15-30度，休息3-5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10-15度，增加坐位時間5-10分鐘，直至能床邊坐起，無靠位平衡練習。用雙手握住患者腳趾，使患者反復感覺足趾曲和伸的動作，同時摩擦足背面肌肉以刺激患者對足趾屈伸的感覺。每次20次，每日訓練3-4次時間依據護理問營養失調時間依據護理問,患者左側延遲、音質嘶啞、洼田:與疾病2.口腔操、鼓腮、動、唇舌練習、咽部電刺激)護理措施時間依據顏面部、肩時間依據10月27日低落2面部表情少露微笑3拒絕打針4想拔除胃管經口進食焦慮1.主動與患者溝通，鼓勵其內心的想法，對疾病預后以及身體缺陷的看法患者積極配合治療，間中情緒不佳2.向患者和家屬講解康復程度3.與患者配偶、女兒溝通，讓其安撫患者，錄制孫子的視頻與其分享時間10月19至30日意識障礙患者GCS評分由3分改善為14分有誤吸的風險患者未發生誤吸，但未拔除胃管排便型態改變-便秘已解決排尿異常-與泌尿系感染有仍留置尿管有營養失調的風險血紅蛋白及白蛋白正常，但仍有風險自理能力缺陷、移動障礙ADL評分由0分-25分，患者的左上肢l級，左下肢Ⅱ級，右側I級改善為左側肢體肌力IV級，右側肢體肌力Ⅱ有皮膚完整性受損患者未發生壓瘡焦慮患者基本配合治療，間中情緒不好疼痛疼痛為6分反思問題不足理解理解患者病痛的急切心理病史護理討論4格拉斯哥昏迷評分方法和標準肢體運動顱腦損傷的分型根據病情輕重，目前國內公認的顱腦損傷臨床分為四型，且與GCS相關。輕型主要指單純性腦震蕩，有或無顱骨骨折。表現為昏迷時間在30分鐘內，有輕微頭痛、頭暈等自覺癥狀，神經系統和腦脊液檢查無明顯改變。主要指輕度腦挫裂傷，有或無顱骨骨折及蛛網膜下腔出血，無腦受壓者。表現為昏迷時間不超過12小時，有輕微的神經系統陽性體征，體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕微變化。表現為深昏迷，昏迷時間在12小時以上，意識障礙逐漸加重或再次出現昏迷，有明顯神經系統陽性體征，體溫呼吸脈搏血壓有明顯變化。顱腦原發損傷嚴重，或伴其他部位臟器損傷、休克等。表現為傷后即深昏迷，去大腦強直，雙側瞳孔散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止及已有腦疝晚期。治療原則隨顱內壓下降血壓亦降低。血壓高于220/120mmHg時行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿等(作用緩和)。控制腦水腫；降低顱內壓20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白。維持機體功能；防止并發癥對高血壓性腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應用。6-氨基己酸、安絡血等。治療原則①基底節區出血：出血量≥30ml,可根據病情、出血部位和醫療條件，在合適時機選擇微創穿刺血腫清除術或小骨窗開顱血腫清除術，及時清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片②小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml,或直徑≥3cm,或合并③腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生⑤重癥全腦室出血(腦室鑄形),需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。出院護理指導出院護理指導1、指導病人加強功能鍛煉，康復訓練應在病情穩定后早期開始，包括肢