中國尿石癥診療指南2中華醫學會泌尿外科分會《尿石癥診斷治療指南》解讀中國尿石癥診療指南2目錄1.背景（陳志強葉章群）2.泌尿系結石分類（安瑞華）3.病因及危險因素（張曉春）4.診斷4.1.影像學檢查（程躍）4.2.實驗室檢查（齊琳）4.3.結石成分分析（孫西釗）5.治療：5.1.腎絞痛治療（史啟鐸）5.2.排石治療（劉春）5.3.腎結石的治療5.3.1.治療選擇（陳志強葉章群）5.3.2.ESWL（陳興發）5.3.3.PCN（李遜）5.3.4.輸尿管鏡（吳忠）5.3.5.開放手術（王坤杰李虹）5.3.6.溶石治療（魏強李虹）5.3.7.特殊類型腎結石的治療（李遜）5.3.7.1.鹿角狀結石的治療5.3.7.2.孤立腎結石的治療5.3.7.3.馬蹄腎結石的治療5.3.7.4.移植腎結石的治療5.3.7.5.海綿腎結石的治療5.3.7.6.異位腎結石的治療5.3.7.7.腎憩室結石的治療5.4.輸尿管結石的治療5.4.1.治療選擇（陳志強葉章群）5.4.2.ESWL（陳興發）5.4.3.輸尿管鏡（吳忠）5.4.4.PCN（李遜）5.4.5.開放手術和腹腔鏡（王坤杰李虹）5.4.6.溶石治療（魏強李虹）5.5.膀胱和尿道結石的治療5.5.1.膀胱結石5.5.1.1.治療方法的選擇(張選志）5.5.1.2.膀胱結石的腔內治療(張選志）5.5.1.3.體外沖擊波碎石（陳興發）.5.1.4.膀胱結石的開放手術治療(張選志)5.5.2.尿道結石(張選志)5.5.2.1.治療方法的選擇5.5.2.2.并發癥5.6.結石治療的注意事項（劉修恒）5.6.1.雙側上尿路結石的治療5.6.2.合并感染的結石的治療5.6.3.石街的治療5.6.4.殘余結石的治療5.6.5.妊娠合并結石的治療6.預防及隨訪

6.1.預防（鄧耀良）6.1.1.含鈣結石的預防6.1.2.尿酸結石的預防6.1.3.感染結石的預防6.1.4.胱氨酸結石的預防6.1.5.藥物結石的預防6.2.隨訪（鄧耀良）診斷和治療流程（陳志強）指南中使用的縮略語（李炯明）《尿石癥診療指南》（目錄）中國尿石癥診療指南2《尿石癥診療指南》----主要內容

1.背景2.泌尿系結石分類3.病因及危險因素4.診斷5.治療6.預防及隨訪中國尿石癥診療指南2《尿石癥診療指南》－－背景

ESWL、PNL、URL、腹腔鏡取石術的陸續出現，使泌尿系結石的治療逐漸向微創發展。隨著泌尿系結石病因研究的深入，結石的代謝危險因素愈來愈為泌尿外科工作者所重視。結石的預防，尤其是結石復發的預防，成為泌尿外科工作者關注的重點。國內對于泌尿系結石的治療和預防并無統一的規范，各地各醫院對治療方案和預防措施的選擇有一定的差距。中國尿石癥診療指南2《尿石癥診療指南》－－結石分類

泌尿系結石分類病因分類代謝性結石感染性結石藥物性結石特發性結石晶體成分分類含鈣結石非含鈣結石

解剖部位分類Ｘ線診斷分類中國尿石癥診療指南2中國尿石癥診療指南2《尿石癥診療指南》－－危險因素1.代謝異常

尿液酸堿度高血鈣高鈣尿癥高草酸尿癥高尿酸尿癥胱氨酸尿癥低枸櫞酸尿癥低鎂尿癥2.局部病因

3.藥物相關因素

藥物成分就是結石成分的藥物

直接誘發結石的藥物中國尿石癥診療指南2《尿石癥診療指南》－－診斷

中國尿石癥診療指南2B超（推薦）尿路平片（KUB平片）（推薦）靜脈尿路造影（IVU）（推薦）CT掃描（可選擇）逆行或經皮腎穿刺造影（可選擇）磁共振水成像（MRU）（可選擇）放射性核素（可選擇）

一、影像學檢查中國尿石癥診療指南21.超聲可作為尿路結石，尤其是腎及膀胱結石的常規方法，在腎絞痛時可作為首選方法。2.在X平片上不同成分結石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結石。單純尿酸和黃嘌呤結石為透X線結石，胱氨酸結石密度低，X平片上顯影比較淡。3.非增強CT尤其是螺旋CT掃描不受結石成分、腎功能、呼吸運動的影響，螺旋CT還能同時對所獲圖像進行2維及3維重建，發現結石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高得多，尤其適合急性腎絞痛病人的診斷，可作為X線檢查的的重要補充。CT值對結石成分及脆性可進行初步評估，對選擇治療方法提供幫助。中國尿石癥診療指南2

1.常規檢查

2.復雜性腎結石的尿液分析

3.尿液采集方案

4.檢查結果評價

二、實驗室檢查中國尿石癥診療指南21.復雜性腎結石的尿液分析

收集24小時尿液分析鈣、草酸、枸櫞酸、尿酸、鎂、磷酸、尿素、鈉、鉀、肌酐、尿量2.檢查結果評價

1.測定血清/血漿鈣有助于甲狀旁腺功能亢進（HPT）或其它與高鈣血癥有關疾病的診斷。若血鈣濃度高（>2.60mmol/L）應測定甲狀旁腺激素水平來確診/排除HPT的診斷

2.透X線結石伴有血清高尿酸者應考慮尿酸結石，但CT片上可顯示

3.禁食晨尿pH高于5.8可考慮完全性或不完全性腎小管酸中毒（RTA），應同時作酸負荷試驗及血液pH、鉀、碳酸氫鹽和氯化物測定中國尿石癥診療指南2

1.物理分析法比化學分析法精確

2.化學分析法的主要缺點是所需標本量較多，且分析結果不很精確

三、結石成分分析中國尿石癥診療指南2《尿石癥診療指南》－－治療中國尿石癥診療指南2

一、腎絞痛的治療

1.非甾體類鎮痛抗炎藥2.鎮痛藥

3.解痙藥

1.M型膽堿受體阻斷劑2.黃體酮3.鈣阻滯劑（心痛定）4.α受體阻滯劑（坦索羅辛）

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二、排石療法

1.適應癥：

（1）結石直徑≤0.6cm。（2）結石表面光滑；（3）結石以下尿路無梗阻；（4）結石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于2周；（5）特殊成分的結石，對尿酸結石和胱胺酸結石推薦排石療法；（6）腔鏡碎石及ESWL術后輔助治療。中國尿石癥診療指南2

2.排石方法（1）每日飲水2000-3000ml（2）肛塞二氯酚酸鈉栓劑（推薦級別A）（3）口服a-受體阻滯劑（坦索羅辛）或鈣離子通道拮抗劑（推薦級別B）（4）中醫中藥（5）溶石療法（6）適度運動

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三、腎結石的治療1.治療選擇2.體外沖擊波碎石術（ESWL）3.經皮腎鏡取石術4.輸尿管鏡取石術

5.腎結石的開放性手術治療6.溶石治療7.特殊類型腎結石治療

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1.在諸多治療方式中，需要權衡各種利弊才能找到一種最適合的治療方法。

2.開放性手術僅適用于一些特殊病例

3.直徑≤20mm或表面積≤300mm2的小結石，ESWL由于其創傷小、并發癥低、無需麻醉等優點而成為治療這一類型腎結石的標準治療方法

4.巨大腎結石采用ESWL的缺點是需要多次反復治療并且治療后易發生結石碎片的殘留，該類患者推薦使用PNL進行治療

5.殘留的結石可以發展成為新的結石，但有報道認為這種危險性其實是相當低的

6.口服溶石藥物是尿酸結石首選的治療措施

7.經皮行介入溶石治療可以完全清除感染性結石的殘留碎片并且降低結石復發的危險腎結石的治療選擇中國尿石癥診療指南2結石的大小

小于20mm的腎結石應首選ESWL治療；直徑大于20mm的結石和鹿角形結石可采用PNL或聯合應用ESWL，若單用ESWL治療，建議于ESWL前插入雙J管

結石的位置

腎盂結石容易粉碎結石的成分

磷酸銨鎂和二水草酸鈣結石容易粉碎一水草酸鈣和胱氨酸結石較難粉碎解剖異常ESWL治療次數和治療間隔時間

推薦ESWL治療次數不超過3～5次體外沖擊波碎石術中國尿石癥診療指南2經皮腎鏡取石術

（一）、適應證⑴所有需開放手術干預的腎結石⑵輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長徑>1.5cm的大結石

⑶特殊病人的腎結石、肥胖病人、合并UPJ梗阻或輸尿管狹窄、馬蹄腎、孤立腎、移植腎、無萎縮、無積水腎結石

5.3.3.6.常見并發癥及其處理

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（二）、禁忌證未糾正的全身出血性疾病。嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術者。未控制的糖尿病和高血壓者。盆腔游走腎或重度腎下垂者。脊柱嚴重后凸或側彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌證，但可以采用仰臥、側臥或仰臥斜位等體位手術。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復查凝血功能正常才可以進行手術。經皮腎鏡取石術中國尿石癥診療指南2

（三）、治療方案和原則經皮腎取石術應在有條件的醫院施行，推薦首選微通道PNL開展手術早期宜選擇簡單病例復雜或體積過大的腎結石手術難度較大，應由經驗豐富的醫生診治，不排除開放手術處理合并腎功能不全者或腎積膿先行皮腎穿刺造瘺引流，待腎功能改善及感染控制后再二期取石完全鹿角狀腎結石可分期多次多通道取石，但手術次數不宜過多（一般單側取石≤3次），每次手術時間不宜過長，多次PNL后仍有直徑＞0.4cm的殘石，可聯合應用SWL。經皮腎鏡取石術中國尿石癥診療指南2

（四）、術前準備雖然PNL是一種微創手術，但它仍然有一定的侵入性和風險。所以，在決定使用這種治療方法之前，必須對患者腎臟及其周圍器官的解剖結構進行仔細的評估，以避免并發癥的發生。術前準備與開放手術大致相同。若尿培養有細菌存在，應該選擇敏感的抗生素治療，即使尿培養陰性，手術當天也應選用廣譜抗生素預防感染。必須充分地認識到手術的目的是為了解除梗阻、降低結石對腎功能的損害；結石的殘留在術前是難以預料的，殘留的結石可以在術后結合ESWL和中藥進行治療；對于無意義的殘石可以定期復查。應該強調必須將術中術后均可能會發生出血、周圍器官損傷、情況嚴重時需中轉開放手術、甚至需要行腎切除等情況以書面的形式告知患者及其家屬。經皮腎鏡取石術中國尿石癥診療指南2定位穿刺擴張腔內碎石與取石常見并發癥及其處理：主要的并發癥是出血及腎周臟器損傷。

經皮腎鏡取石術（五）、手術步驟中國尿石癥診療指南2

（一）、適應癥

⑴透X線的腎結石（＜2cm），ESWL定位困難⑵ESWL術后殘留的腎下盞結石⑶嵌頓的腎下盞結石，ESWL治療效果不好⑷極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立PNL通道困難⑸結石堅硬（如一水草酸鈣結石、胱氨酸結石等），不利于ESWL治療⑹伴盞頸狹窄的腎盞憩室內結石輸尿管鏡取石術中國尿石癥診療指南2

（二）、禁忌癥

⑴不能控制的全身出血性疾病⑵嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術⑶未控制的泌尿道感染。⑷嚴重尿道狹窄，腔內手術無法解決⑸嚴重髖關節畸形，截石位困難輸尿管鏡取石術中國尿石癥診療指南2術前準備與開放手術大致相同。若尿培養有細菌存在，選擇敏感的抗生素治療使尿液無菌；即使尿培養陰性，手術當天也應選用廣譜抗生素預防感染。必須告知病人及其家屬手術主要是為了解除梗阻和結石對腎功能的損害，結石殘留在術前是難以預料的，殘留結石可結合SWL和中藥排石，無意義殘石可定期復查。術前拍攝X線定位片，以確認結石位置。手術間常規配備X線透視和B超設備。輸尿管鏡取石術（三）、術前準備中國尿石癥診療指南2

（四）操作方法采用逆行途徑，向輸尿管插入導絲，經輸尿管硬鏡或者軟鏡鏡鞘(10-13F)擴張后，直視下放置輸尿管軟鏡，隨導絲進入。腎盞并找到結石。使用200μm激光傳導光纖傳導鈥激光，將結石粉碎成易排出的細小碎粒。使用輸尿管軟鏡配合200μm可彎曲的(鈥激光)纖維傳導光纖，可以到達絕大多數的腎盞，甚至包括腎盞頸狹窄的腎下盞。對于后者，如果軟鏡難以到達結石的部位，或者尋找結石困難，可以利用鈥激光光纖切開狹窄的盞頸，再行碎石。對于腎盞憩室內結石，取凈結石后，對憩室囊壁可以采用鈥激光燒灼或者電灼。鈥激光配合200μm的纖維傳導光纖，是目前逆行輸尿管軟鏡治療腎結石的最佳選擇。綜合文獻報道，結石清除率為71％～94％。逆行輸尿管軟鏡治療腎結石可以作為ESWL和PNL的有益補充。輸尿管鏡取石術中國尿石癥診療指南2

（五）、逆行輸尿管軟鏡治療腎結石的影響因素結石的大小：結石的大小與碎石后清除率成負相關。對于大的腎結石，手術的時間和風險會相應增加。直徑>2cm的腎結石，碎石時間常常需要1小時以上，術者和患者應有充分的思想準備并密切配合。腎盂腎下盞夾角：當腎盂腎下盞夾角過小，例如<90°時，將會影響輸尿管末端的自由轉向，從而影響激光光纖抵達部分結石，影響碎石效果。術者的技術熟練程度與臨床經驗。（六）并發癥及其處理(參見經皮腎鏡取石術部分)。輸尿管鏡取石術中國尿石癥診療指南2開放性腎結石手術

（一）、適應癥

⑴ESWL、URS和/或PNL作為腎結石治療方式存在禁忌癥

⑵ESWL、PNL、URS手術治療失敗，或上述治療方式出現并發癥需開放手術處理

⑶存在同時需要開放手術處理的疾病，例如腎臟內集合系統解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉不良等中國尿石癥診療指南2（二）、可供選擇的手術方式單純性腎盂或腎竇內腎盂切開取石術。腎盂腎實質聯合切開取石術。無萎縮性腎實質切開取石術。放射狀腎實質切開取石術。腎臟部分切除術和全切除術。開放性手術

中國尿石癥診療指南2溶石治療

一、口服藥物溶石二、經皮化學溶石

1.感染性結石10％的腎溶石酸素

Suby’s液

2.胱氨酸結石三羥甲氨基甲烷（THAM）液

3.尿酸結石THAM液中國尿石癥診療指南2特殊類型腎結石的治療1.鹿角狀腎結石2.馬蹄腎腎結石3.孤立腎腎結石4.移植腎腎結石5.腎盞憩室結石6.盆腔異位腎腎結石7.海綿腎結石8.小兒腎結石9.過度肥胖病人

中國尿石癥診療指南2新發的鹿角狀結石應積極治療在大多數情況下，PCNL應作為首選的治療手段體積小的鹿角形腎結石若腎解剖正常，可考慮單用ESWL若結石無法通過合理次數的微創技術處理，可考慮采用開放手術若無很好的條件和經驗開展PNL，鹿角狀結石可采用開放性手治療完全鹿角狀腎結石可分期多次取石巨大結石行多通道取石，但手術次數不宜過多（一般單側取石≤3次），每次手術時間不宜過長，或聯合應用ESWL輔助或“三明治”方法治療。鹿角狀腎結石：中國尿石癥診療指南2馬蹄腎腎結石：馬蹄腎的兩腎下極多在脊柱前方融合成峽部，輸尿管與腎盂高位連接，伴有腎旋轉不良，各組腎盞朝向背側。因腎臟位置較正常低，腎上極更靠后外側，故穿刺時多從背部經腎上盞或中盞入路。由于輸尿管上段在峽部前側位跨越行走并與腎盂連接，UPJ處成坡狀，腎盞漏斗部狹長，造成術后殘石很難自行排出，尤其是腎下盞結石，所以手術中應盡量清除所有結石，必要時進行多通道碎石取石術。如果UPJ的高位連接未造成明顯的功能性梗阻，一般可不予處理。馬蹄腎結石可依照前面所提到的一般結石的處理原則進行治療。需要強調的是，患者通常根據腎在體表的投影，取俯臥位行ESWL治療(即沖擊波從前腹進人體內)。中國尿石癥診療指南2孤立腎腎結石：孤立腎病人由于代償性腎增大，腎皮質厚，在經皮腎手術中，穿刺、擴張時容易出血，微創經皮腎造瘺只需將皮質腎通道擴張至14～18F，對腎皮質的損傷減少、出血的幾率較低，分二期手術較安全。手術的關鍵在于解除梗阻，改善腎功能，采用合理的通道大小和取石次數。對于難以取凈的殘石可術后結合ESWL治療。每次治療后必須監測腎功能的變化，治療間隔的時間適當延長。若無很好的條件和經驗開展PNL，也可采用開放性手術治療。相對于非孤立腎而言，其手術的風險較大。中國尿石癥診療指南2移植腎腎結石：移植腎為孤立功能腎，病人長期服用免疫抑制劑，抵抗力低下，合并腎結石時應采取創傷小、效果確切的治療方法。推薦腎移植伴腎結石的患者采用ESWL和PNL治療。由于移植腎位于髂窩，位置表淺，經皮腎穿刺容易成功。移植腎及輸尿管均處于去神經狀態，因此，可以在局麻+靜脈鎮痛下進行手術。一般來說，病人采用仰臥位。但是，如果合并輸尿管狹窄，則采用截石位。移植腎的輸尿管膀胱吻合口多位于膀胱頂側壁，輸尿管逆行插管不易成功。術中可先B超定位，穿刺成功后注入造影劑，然后在X線定位下穿刺目標腎盞。手術時間不宜過長，出血明顯時應待二期手術取石。中國尿石癥診療指南2腎盞憩室結石：腎盞憩室結石可采用ESWL、PNL(如可能)或逆行輸尿管軟鏡來處理。后腹腔鏡手術也可用于治療腎盞憩室結石。如果腎集合系統和憩室之間的連接部相對狹窄，即使碎石效果較好，結石仍有可能停留在原處而無法排出。也可以采用經皮微創的方法直接穿刺腎盞憩室，必要時X光協助監測，術中經預置的導管逆行注入亞甲藍幫助尋找狹小的漏斗部開口，取石后予以切開擴張狹小的漏斗部，放置一根6F雙J管越過腎盞憩室漏斗部切開重建處進入腎盂及輸尿管，并留置30天。朝向腹側的腎盞憩室可以經腹腔鏡下切除，去除結石和憩室。中國尿石癥診療指南2盆腔腎腎結石：對于腎臟位于盆腔的患者，推薦使用ESWL治療。PNL的難度大，一般不宜采用，必要時可采取開放手術或腹腔鏡手術。中國尿石癥診療指南2海綿腎結石：海綿腎表現為腎髓質集合管的囊狀擴張，形成的結石一般位于腎乳頭的近端，結石細小呈放射狀分布。經皮腎取石術難以處理此類結石，而且極易損傷腎乳頭，日后形成的瘢痕會造成集合管的梗阻。較大的結石或結石排至腎盂或腎盞引起梗阻時，可采用：ESWL、URL或PNL治療。口服枸櫞酸制劑及維生素B。增加液體的攝入以抑制結石的生長。中國尿石癥診療指南2小兒腎結石：小兒腎結石一般可用ESWL治療，因小兒的代償能力較強，排石能力較成人強，單純碎石的指征較成人稍寬。若結石較大而梗阻不嚴重，應先置雙J管后碎石；如碎石效果不佳或結石梗阻嚴重，則可采取微創經皮腎取石解決。一般情況下不宜雙側同時碎石或經皮取石。中國尿石癥診療指南2過度肥胖病人：對于過度肥胖的患者，病人皮膚至結石的距離過大，ESWL定位困難，因而不易成功，推薦選用PNL或開放手術。標準經皮腎取石術使用的腎鏡太短，不適合這類病人的手術操作，過去曾被認為是手術的禁忌證。但是，微創經皮腎取石術由于使用了長而纖細的窺鏡，只需在擴張通道時使用加長的工作鞘。肥胖病人對俯臥位耐受差，易發生通氣障礙，體位可采用患側墊高45。的斜仰臥位，病人相對更易耐受手術。必要時可采取氣管插管全麻或二期手術，二期取石可在局麻+靜脈鎮痛下進行。由于皮質腎通道較長，留置的腎造瘺管術后容易脫出，可以放置14～16F的末端開口的氣囊導尿管，氣囊內注水3～5ml，向外輕輕牽引后皮膚縫線固定。X線透視下注人造影劑，確保氣囊位于腎盞內。中國尿石癥診療指南2四、輸尿管結石的治療

1.治療選擇2.體外沖擊波碎石3.輸尿管鏡取石術4.經皮腎鏡取石術

5.輸尿管結石的開放手術和腹腔鏡治療6.溶石治療

中國尿石癥診療指南2輸尿管結石治療選擇

絕大部分輸尿管結石通過ESWL和輸尿管腎鏡碎石術治療均可取得滿意的療效。微創治療失敗的患者需要開放手術取石。腹腔鏡手術是微創的，可作為開放手術的替代方法這兩種方法也可用于ESWL和輸尿管鏡治療有禁忌時，如結石位于狹窄段輸尿管的近端。直徑≤1cm上段輸尿管結石首選ESWL，＞1cm的結石可選擇ESWL、輸尿管鏡（URS）和PNL取石；對中下段輸尿管結石可選用ESWL和URS。中國尿石癥診療指南2體外沖擊波碎石術(ESWL)

大多數輸尿管結石行原位碎石治療即可獲得滿意療效，并發癥和副作用的發生率較低。由于輸尿管結石在尿路管腔內往往處于相對嵌頓的狀態，其周圍缺少一個有利于結石粉碎的液體環境，與同等大小的腎結石相比，粉碎的難度較大。因此，ESWL治療輸尿管結石通常需要較高的沖擊波能量和更多的沖擊次數。對于復雜的結石(結石過大或包裹很緊)，需聯合應用ESWL和其他微創治療方式(如輸尿管支架或輸尿管鏡碎石術)。ESWL療效與結石的大小、結石被組織包裹程度及結石成分有關，大而致密的結石再次治療率比較高。對直徑≤1cm上段輸尿管結石首選ESWL，>1cm的結石可選擇ESWL、輸尿管鏡(URS)和PNL取石；對中下段輸尿管結石可選用ESWL和URS。大多數輸尿管結石原位碎石治療即可獲得滿意的療效，而有些輸尿管結石則需放置輸尿管支架管，通過結石或者留置于結石的下方而行原位碎石，對治療有一定的幫助；也可以將輸尿管結石逆行推入腎盂后再行碎石治療。中國尿石癥診療指南2輸尿管鏡取石術

1.適應癥⑴輸尿管下段結石。⑵輸尿管中段結石。⑶ESWL失敗后的輸尿管上段結石。⑷ESWL后的“石街”。⑸結石并發可疑的尿路上皮腫瘤。⑹透X線的輸尿管結石。⑺停留時間長的嵌頓性結石而ESWL困難。2.禁忌證：(參見經皮腎鏡取石術部分)。3.術前準備：(參見經皮腎鏡取石術部分)。

中國尿石癥診療指南24.操作方法（1)目前使用的輸尿管鏡有硬性、半硬性和軟性三類。硬性和半硬性輸尿管鏡適用于輸尿管中、下段結石的碎石取石，而輸尿管軟鏡則多適用于輸尿管中、上段結石特別是上段或者腎結石(見經皮腎鏡取石術部分)的碎石及取石。（2)患者取截石位，先利用輸尿管鏡行膀胱檢查，然后在安全導絲(guidewire)的引導下，導入輸尿管鏡。輸尿管口是否需要擴張，取決于輸尿管鏡的粗細和輸尿管腔的大小。輸尿管硬鏡或半硬性輸尿管鏡均可以在熒光屏監視下逆行插入上尿路。輸尿管軟鏡需要借助一個10～13F的輸尿管鏡鏡鞘或通過接頭導人一根安全導絲，在其引導下插入輸尿管(見經皮腎鏡取石術部分)。在進境過程中，利用注射器或者液體灌注泵調節灌洗液體的壓力和流量，保持手術視野清晰。（3)對于輸尿管中、上段結石或者PUJ處結石或較大的結石碎片，為防止或減少結石滑落回腎盂或者腎盞，可采取以下方法：①應盡量減小灌洗液體的壓力；②調整體位如頭高腳底位；③減少碎石的能量和頻率；④采用套石籃固定結石后，再行碎石；⑤碎石從結石一側邊緣開始，盡量將結石擊碎成碎末，結石輸尿管粘連的一面留至最后碎石。（4)經輸尿管鏡窺見結石后，利用碎石設備(激光、氣壓彈道、超聲、液電等)將結石粉碎成3mm以下的碎片。而對于那些小結石以及直徑≤5mm的碎片也可用套石籃或取石鉗取出。輸尿管鏡取石術

中國尿石癥診療指南2(5)術后放置雙J管：輸尿管鏡下碎石術后是否放置雙J管，目前尚存在爭議。遇有下列情況，建議放置雙J管：①較大的嵌頓性結石(>1cm)；②輸尿管黏膜明顯水腫或有出血；③輸尿管損傷或穿孔；④伴有息肉形成；⑤伴有輸尿管狹窄，有(無)同時行輸尿管狹窄內切開術；⑥較大結石碎石后碎塊負荷明顯，需待術后排石；⑦碎石不完全或碎石失敗，術后需行ESWL治療；⑧伴有明顯的上尿路感染。一般放置雙J管1～2周，如同時行輸尿管狹窄內切開術，則需放置4～6周。(6)并發癥及其處理：并發癥的發生率與所用的設備、術者的技術水平和病人本身的條件等有明顯關系。目前文獻報告并發癥的發生率為5％～9％，較為嚴重的并發癥發生率0．6％～1％。1)近期并發癥及其處理：①感染：應用敏感抗生素積極抗感染治療；②黏膜下損傷：放置雙J支架管引流1～2周；③假道：放置雙J支架管引流4～6周；④穿孔：為主要的急性并發癥之一，小的穿孔可放置雙J支架管引流2～4周，如穿孔嚴重，應進行手術修補(輸尿管端端吻合術等)；⑤輸尿管黏膜撕脫：為最嚴重的急性并發癥之一，應積極手術重建(自體腎移植、輸尿管膀胱吻合術或回腸代輸尿管術等)。2)遠期并發癥及其處理：輸尿管狹窄為主要的遠期并發癥之一，其發生率約為0．6％～1％，輸尿管黏膜損傷、假道形成或者穿孔、輸尿管結石嵌頓伴息肉形成、多次ESWL致輸尿管黏膜破壞等是輸尿管狹窄的主要危險因素。遠期并發癥及其處理如下：①輸尿管狹窄：輸尿管狹窄內切開或狹窄段切除端端吻合術；②輸尿管閉塞：狹窄段切除端端吻合術或輸尿管膀胱再植術；③輸尿管反流：輕度：隨訪；重度：行輸尿管膀胱再植術。輸尿管鏡取石術

中國尿石癥診療指南2

(詳見腎結石有關章節)。經皮腎鏡取石術與溶石治療中國尿石癥診療指南2輸尿管結石的開放手術和腹腔鏡治療輸尿管結石的開放手術和腹腔鏡治療

開放性