腹部知識點講義食道：1、起于下咽部頸6水平環狀軟骨下緣與咽相接，T10水平穿過膈肌食管裂孔，T11水平連接胃賁門，成人長約25～30CM。2、上部走行略偏左方，橫膈下方稱腹部食管長1～3cm，寬約2cm，擴張可達3cm。呈扁管狀。食道管腔內顯示2～5條縱行平行排列的條狀透光影即粘膜皺襞，其寬度不超過2cm。3、解剖分段：頸段、胸段、腹段。臨床分段：上段：主動脈弓以上；中段：主動脈弓至肺下靜脈；下段：肺下靜脈至胃的賁門。外科分段：胸段又分為三段，主動脈弓與右肺下靜脈（T8）分界劃分。4、四個生理狹窄1、咽食管交界處2、主動脈弓壓跡處3、左主氣管壓跡處4、膈食管裂孔處5、三個壓跡：1、主動脈弓壓跡2、左主支氣管壓跡3、左心房壓跡（咽：會厭，會厭谷，梨狀窩，喉頭，上咽部椎前軟組織厚度5MM，下咽椎前軟組織厚度不過18MM。）胃的形態：1、魚鉤形：中等體型，張力中等，斜位，胃角切跡清晰。2、牛角型：矮胖體型，張力高，胃橫位，胃上寬下窄。3、瀑布型：中等偏胖，張力較高。4、無力型：瘦長體型，張力低，呈長型，上窄下寬，胃下極在髂嵴水平以下。胃的組成結構：1、賁門：食管入胃的開口處。2、胃底：賁門橫線以上部分,立位時含氣，稱胃泡。3、賁門區：噴門區為中心，半徑約2.5CM的圓形區域。4、胃小彎：胃的右上側邊緣5、胃大彎：胃的外下側邊緣6、胃角（角切跡）：胃小彎轉折處7、胃竇：角切跡與胃大彎最低點連線與幽門之間區域8、胃體：賁門至胃角之間區域。9、幽門前區：幽門近端4～5CM的一段胃竇。10、幽門（幽門管）：胃部通向十二指腸的細、短管狀結構。小腸分組：1.十二指腸（中上腹）2.上部空腸（左上腹）3.下部空腸（左下腹）4.上部回腸（中腹）5.中部回腸（右中腹）6.下部回腸（中下腹）：胃腸壁和粘膜：食管壁>5mm，胃壁>10mm，小腸壁>5mm為增厚。大腸壁>5mm可疑增厚，>10mm確定為異常增厚。胃粘膜：胃體、小彎側粘膜皺襞一般為4～5條，與小彎平行排列，寬度<0.5cm。大彎側粘膜皺襞呈鋸齒狀，厚度1cm左右（<0.5cm或>1.4cm均屬異常）。胃底部粘膜紊亂，不規則。充盈狀態下：胃壁厚2～5mm；空回腸壁厚<3mm，如>5mm為異常。大腸3～5mm。肝臟：1、大小：右肋下肝最大斜徑12厘米左右，右肝厚9厘米，右葉長11厘米左右，左葉厚5厘米；左右最大橫徑18厘米左右，上下徑<15厘米；肝右葉前后徑大于左葉前后徑1.2～1.9倍，不超過2倍。右肝葉橫徑大于尾葉橫徑2～3倍。2、肝臟實質回聲低于膈肌，稍低于或等于胰腺實質，高于腎皮質。實質平掃：40～60Hu，正常肝內的管道系統（膽管，肝動、靜脈和門脈）CT值均低于肝實質；增強：120～140Hu。肝實質密度正常CT值高于脾10Hu，兩者密度倒置提示肝密度減低，下降明顯時可使肝實質密度與血管密度倒置。3、肝動脈（固有動脈直徑3毫米）：左肝內分支較細，顯示困難。4、門靜脈：主干直徑0.9～1.7厘米。5、肝靜脈：肝左靜脈內徑0.5厘米，肝中、右靜脈均在1厘米左右。膽囊：壁厚≤3cm，>3.5mm可疑異常，>5mm為病理性增厚。橫徑：3～4cm，上下徑7～10cm。CT值：0～20Hu，均勻。膽總管：直徑6～8mm，壁厚<3mm，正常橫徑6～8mm。膽總管直徑>8mm為擴張。肝總管：肝總管橫徑3～5mm。肝總管直徑>5mm為擴張。肝內膽管正常情況下不顯影。脾臟：大小10～12cm×3～4cm×6～8cm；CT值50Hu左右。上下徑平均12cm，<15cm，脾下緣不超過肝下緣。橫徑<4cm；前后徑：7cm，CT橫斷面上不超過5個肋單位。脾前緣不超過腋中線。胰腺：胰腺長12～15cm，重60～100g，CT值35～45Hu。胰管內徑2～4cm。大小：1、正常最大徑：胰頭：3.0cm；體部2.5cm；尾部2.0cm；2、胰頭橫徑/相鄰椎體（L2）＝1/2～1；胰體尾/L2＝1/3～2/3；3、局限性的凸出比各徑線絕對值測量往往更有意義。密度：與脾相似，低于肝臟。腎臟：位置：T11～L3水平間，右腎低于左腎1～2cm或半個椎體。KUB攝片：上至腎上極，下至恥骨聯合。大小：上下徑10～15cm×橫徑5～8cm×厚3～5cm。CT值30～60Hu，增強：80～120Hu。腎長徑：腎兩極最凸點間連線，為10～15cm，右腎長徑較左腎短。寬徑：5～8cm，約為長徑的1/2。內部：－腎實質皮質：部分伸展至髓質錐體間稱腎柱；髓質：由10～12個錐體構成，尖端稱腎乳頭。－腎盂腎小盞：一個或多個腎乳頭朝向一個腎小盞，共有8～12個，分體部和穹隆部。腎大盞：由小盞匯成2～4個大盞，分為底、頸、頂部。腎大盞匯合成腎盂。腎盂：呈三角形，容量5～10ml，可分為：成熟壺腹型，胚胎壺腹型及分支型。腎傾斜角：又稱腎脊角，長徑與體中線夾角，正常為15～25°。右側較左側稍大，男性腎脊角大于女性。上下腎盞距：上下兩端最遠兩腎小盞杯口內緣間的距離，正常為6～9cm。腎實質厚度：腎盞杯口內緣至腎外緣的距離。正常1.5～3.0cm腎排泄功能：IVP后2～3分鐘腎盂腎盞開始顯影，5～7分鐘顯影良好，兩腎顯影相仿，15～20分鐘腎盂，腎盞顯影密度淡，或不顯影（功能減退）60分鐘仍不顯影（功能嚴重受損）。腎盂：喇叭型、分支型、壺腹型、移行型。輸尿管：長25～30cm，寬0.3～0.5cm。最寬可達1.0cm。輸尿管內徑5～7mm，中段最寬，內徑為6mm。骨性標志分段：髂脊水平線，骶髂關節下端水平線。尿道：男性長15～20cm，女性長3.0～4.5cm.膀胱：容量：350～500ml約等于5×寬徑×高徑。壁厚：充盈時1mm，排空后3mm。腎上腺：正常前后徑：1～2cm，厚5～8mm，小于1cm。其內外側肢粗細類似膈肌腳。正常腎上腺的邊緣平直或凹陷，不應呈串珠狀或結節狀。前列腺：大小：4×3×2cm。大于60歲前后徑4.3cm橫徑4.8cm上下徑5.0cm。精囊：橫徑兩側之和小于6cm，精囊與膀胱夾角正常為銳角。卵巢：成人卵巢大小：4×2×1cm。絕經期后萎縮變小。子宮：成人子宮橫徑：4--5厘米，前后徑：2--3厘米，子宮頸-底間徑：7--8厘米子宮體比頸的橫徑約大1倍宮內節育器位置：恥骨聯合上方2--6厘米，偏離中線1--3厘米。腹腔淋巴結：膈角后淋巴結：小于6毫米，腹腔動脈周圍淋巴結：小于10毫米，直腸旁淋巴結：小于10毫米，腹腔其它部位淋巴結：小于15毫米。脾門、肝門、主動脈旁淋巴結直徑>15mm有診斷意義。腹部鈣化（calcifications）：骨盆靜脈石血管鈣化子宮纖維瘤惡性卵巢腫塊腎上腺鈣化肝鈣化脾鈣化胰腺鈣化糞石在軟組織的鈣化泌尿系統鈣化腹部腸腔外的氣體：1、位于腹膜腔內的氣體：幾乎都是因胃腸道的穿孔，或剛剛接受過腹部外科手術而造成。自發性氣腹的常見原因是消化性遺瘍穿孔。在結腸穿孔后可見到大量游離空氣而小量者則從小腸泄露。闌尾即使穿孔也非常少見氣腹。剖腹術后見到腹腔游離氣體是正常的。在成人通常所有氣體會在7天內吸收。在小孩通常4小時內吸收。若空氣量增加，則表示空氣繼續漏出。2、膿腫中的氣體：會形成小氣泡或大量氣體積聚。在水平線投照中可見到膿腫內的液平。膿腫屬于腫塊，它會使鄰近結構移位。3、腸壁中的氣體：成人結腸積氣時，其大腸壁上可見到許多圓形或卵圓形的氣泡，呈現線紋狀腸壁的梗阻。新生兒期所見到的腸壁氣體，不論開頭如何都可診斷為壞死性腸炎。4、膽道系統中的氣體：可見旅行括約肌切開術或總膽管與腸道吻合術后X線平片中見到。當膽結石侵蝕進入十二指腸或結腸造成瘺管時或十二指腸潰瘍穿透總膽管后，也可見到膽道系統中的氣體。在急性膽囊炎時因有產氣細菌的存在，也常在膽囊壁或膽囊腔內見到氣體。食道炎：1、食管壁不規則；2、粘膜皺襞模糊；3、粘膜呈細顆粒狀；4、粘膜皺襞增寬>2mm，呈水腫表現。5、粘膜龕影鋇斑殘留；6、嚴重可有瘢痕狹窄，局部壁僵硬。食道癌：1、粘膜破壞（消失、紊亂、蟲蝕狀）；2、充盈缺損；3、局部潰瘍鋇斑；4、狹窄、阻塞；5、鋇劑分流征；6、支氣管瘺征；7、胃泡內腫瘤影；8、局部蠕動消失；9、下段多見（50%～60％）。10、食道、主動脈和脊柱之間的三角形脂肪間隙消失提示主動脈侵犯。食道靜脈曲張：1、管壁收縮，擴張正常2、黏膜不光滑，呈鋸齒狀，但不僵硬。3、皺襞增寬，走行迂曲，不規則，紊亂，消失，圓珠狀缺損。4、蠕動正常。5、管腔無狹窄，阻塞，病變緩慢。憩室：1、小：向外擴張，小囊球凸出，壁薄，可收縮，不殘留食物。2、中等大：囊球壁光滑，可收縮，有液平。3、大：可達4--5厘米，食物殘留，可收縮。液平，龕影。臨床多無癥狀，當憩室炎時可有背痛。食道賁門失弛緩癥：賁門痙攣所致，食道壁Auerbach神經叢變性，引起自主神經功能失調，引起交感神經功能增強。臨床：多見于青壯年，噎感，疼痛，進冷食時更甚，夜晚多有食物反流。1、食道下端噴門部呈漏斗尖形狹窄。2、粘膜皺襞正常，皺襞光滑。3、進食后蠕動增強，狹窄處食物不易通過，易隨之產生反蠕動波，反復進行。4、狹窄上方擴張。5、有空氣咽下時可見液平，寬度大小可改變。6、吞服溫水（硝基甘油）使噴門張開，鋇劑通過。十二指腸外壓性改變：1、腸系膜上動脈壓迫綜合征：正常情況下腸系膜上動脈在第一腰椎平面腹主動脈分出向下斜行，夾角一般超過45度，十二指腸升段于第三腰椎水平在夾角之間通過。若腸系膜動脈開口過低，固定過緊、下垂，使夾角變小，可引起十二指腸雍積。X線：十二指腸梗阻表現，腸腔擴張，蠕動亢進，逆蠕動。十二指腸升段筆桿樣壓跡，粘膜皺襞變平。2、胰腺壓迫：胰頭位于十二指腸環內，若胰頭增大則產生占位效應，致十二指腸環擴大，內側緣形成雙重輪廓，即墊樣征。3、膽系壓迫：膽囊位于十二指腸上膝部至下行部的外側，任何原因的膽囊增大均可在其外上方形成壓跡，有時在正常情況下也可形成壓跡。腸梗阻：1、機械性：（最常見）（1）單純性（腸管通暢障礙）；（2）絞窄性（伴血運障礙）2、動力性：（麻痹、痙攣）3、血運性：（血栓、栓塞）X線檢查目的：1、是否有腸梗阻存在2、了解梗阻部位、程度3、梗阻性質4、分析梗阻原因是否有腸梗阻：1、小腸擴張、積氣2、腸腔內積液（階梯狀氣柱為單純性，小腸梗阻的特征表現）3、胃、結腸內氣體少或消失部位判斷：1、積氣擴張的腸曲少、液平少，位置高，腸腔被皺襞明顯，提示梗阻位置高2、擴張腸曲多、液平多，布滿全腹，提示位置低程度：1、完全性：梗阻點以下腸腔內無積氣和液平，結腸內基本不積氣，梗阻24小時復查結腸內仍無氣體，但小腸積氣、積液加重，可提示完全梗阻。2、不完全性：梗阻點以上腸曲擴張程度較輕，結腸內有較多氣體，多次復查，結腸內仍有較多積氣。性質：1、小腸擴張，積氣，積液，而結腸無氣體，階梯狀氣柱液平（單純性小腸梗阻）種類：2、進一步判斷是否有絞窄性梗阻：假腫瘤征、咖啡豆征、多個小跨度卷曲腸袢、長液平征、空回腸換位征、腹腔內腹水。3、腹部手術后可見麻痹性腸梗阻（腹膜炎、外傷、感染）：胃、小腸、大腸均積氣、擴張，其中結腸積氣明顯。立位可見液平但較少，多次復查改變不明顯。4、急性腹痛血便，又有影象征象，風心病史。脾曲截斷征：脾曲以上大小腸積氣、擴張、液平，結腸脾曲以下無積氣、積液。原因（大致推斷）：1、根據病因、病史。2、膽系積氣，右下腹結石：膽石性腸梗阻。3、病理性鈣化：結核性腹膜炎及腫瘤。消化道腫瘤CT分期：Ⅰ期：腔內腫物，壁不增厚，無擴散與轉移征象。Ⅱ期：壁增厚達10mm以上，無擴散與轉移。Ⅲ期：壁增厚且直接侵及鄰近臟器，但無遠處臟器轉移。Ⅳ期：有遠處臟器轉移。肝臟：實質CT值40～60Hu,高于脾、胰、腎。高密度改變：血吸蟲肝病性肝硬化－－條索狀，網狀鈣化影。（局限性）肝包囊蟲病在囊性病變的囊腔壁上殼樣鈣化。胃腸道腺癌的轉移瘤－－細粒狀鈣化。彌漫性高密度：肝臟血色素沉著癥，CT值可達100Hu。低密度改變：肝的良惡性腫瘤及炎性病變。CT值介于肝與水之間。（局限性）病灶中出現水氣泡或液氣面為細菌性肝膿腫。彌漫性低密度：脂肪肝，肝硬化早期。肝血管瘤：CT診斷三條標準：1、平掃時的低密度影。2、增強掃描從同邊開始強化。3、最后完全變成等密度。輔助標準：1、血管瘤的邊緣出現增強時，其密度與同一層面的主動脈密度相似，而肝癌或轉移瘤的增強密度則低于血管密度。2、向病灶中心增強的速度惡性腫瘤比血管快。處理原則：1、無臨床癥狀，超聲發現病灶邊界清楚，強回聲，肝功能正常，無其他部位的惡性腫瘤時，建議3--6個月復查超聲，是否穩定。2、動態CT診斷為肝血管瘤，如果不典型，則須Tc99m紅細胞掃描。如果病灶小于1.5cm，MRI檢查更好。3、及時超聲引導下穿刺活檢很有意義。良性肝腫瘤：1、肝血管瘤：90%單發，女性多見，多見良性腫瘤。CT：早出晚歸，三條標準，輔助標準，處理原則。MRI：T1低信號，T2較高信號，燈泡征。USG：邊界清楚強回聲，邊緣裂開征，血管進入，貫通征，較大腫瘤，探頭壓迫腫瘤，可見受壓變形，有時為弱回聲，但為厚壁可與低回聲小肝癌區別。2、肝細胞腺瘤：肝腺瘤，多見于15--45歲婦女，與口服避孕藥有關。CT肝內出現境界清楚，邊緣光滑，密度均勻，有明顯強化的低密度較大腫塊，一般要考慮此病可能。MRI、USG無特異性。3、肝局灶性結節性增生（FNH)：正常肝細胞、血管、膽管組成，但無正常肝小葉結構，病灶中央為星狀纖維瘢痕，向四周放射狀分隔，腫塊無包膜，但邊界清楚。CT、MRI：星狀瘢痕征。4、肝炎性假瘤：少見，年輕人多見。邊界清楚無包膜低密度影，中央可有鈣化，增強掃描早期呈中等強化，動態觀察有外向內彌散趨勢，但最終不能變為等密度。膽石成分：根據化學成分不同，膽結石分為膽固醇性、色素性和混合性膽結石。膽固醇結石的膽固醇含量達70%以上，結石一般較大常單發；色素性膽結石主要成分為膽紅素鈣，膽固醇含量低于25%，呈泥沙樣或顆粒狀，結石多發。X線：膽囊陽性結石約占全部膽囊結石的10%～20%，邊緣密度高，中間低密度的環形，菱形等，多發者在膽囊內聚集成堆形似石榴籽。CT：膽結石分為高密度（CT值大于25Hu），等密度（6～25Hu)，低密度（小于0Hu）三類型。膽結石的CT值測定大致反映結石化學成方的含量，CT值低的結石為膽固醇類結石，CT值高的結石多為色素性結石。腎臟：小腎臟1、單側但也可能是雙側的：慢性腎盂腎盂、結核病、急性感染后發生者、阻塞性萎縮、腎動脈狹窄或阻塞。2、經常是雙側性的：發育不全、高血壓性腎病、糖尿病、膠原血管病。大腎臟1、經常是單側：代償性肥大。2、可能是單側或雙側性：雙叉集尿系統、腎臟腫塊、腎積水、淋巴瘤浸潤、腎靜脈栓塞。3、經常是雙側：多囊腎、淀粉樣變性、急性腎小球腎炎、糖尿病性腎病。腎腺癌：即腎透明細胞癌，80％來自腎皮質，40～60歲多見。血尿，疼痛，腫塊三大典型癥狀（晚期）。1、腎上極腫瘤：腎脊角常小于15°，腎下極時腎脊角大于25°。2、一個或數個腎盞被腫瘤擠壓、推移變形呈：腎盞分離、腎盞閉塞或蜘蛛足樣改變。3、腎影輪廓增大，雙邊影，分葉改變。腎胚胎瘤：腎母細胞瘤或wilm瘤。多見于5歲以下兒童。1、腹部巨大密度均勻的包塊，腎外形影消失。1/10病例可見鈣化。2、腎盂腎盞破壞，多轉移至肺，骨轉移較少對稱性。腎上腺神經母細胞瘤：80％發于2歲以下兒童，與wilm瘤鑒別。1、腫塊影較小，表面結節狀，腎盂腎盞不引起變形或侵蝕破壞。2、長骨對稱性破壞，顱骨轉移灶出現。腎盂癌：多見于移行細胞癌，無痛性血尿。1、腎臟大小輪廓正常2、腎盂腎盞部位充盈缺損，可見雙邊征。多囊腎：有家族史。邊緣可呈波浪型。腎長徑，上下腎盞距，腎實質厚度均增大。腎盞因囊腫擠壓而相互分離變形。伸長呈“蜘蛛足”改變，可鑒別癌腫。腎盂源性囊腫：兩上小盞被擠壓撐開分離。與囊狀充盈影相稱形如“盤中托桃”，囊腫常伴發結石。與結核空洞鑒別在于后者邊緣不完整，充盈淺淡，密度不均。海綿腎：先天性非特異性腎髓質內腎小管擴張伴小囊性變，可相通。鑒別：多囊腎，腎盂腎盞變形，腎盞拉長；海綿腎：腎盞變短變寬。腎髓質區成簇狀小鈣化點。腎盞憩室：有人認為就是腎盂源性囊腫，但病理基礎不一樣。腎盞體部肌肉功能紊亂，缺血、痙攣進而纖維化、狹窄，相應腎盞擴大、分離形成憩室。狹窄段與憩室間形成相通之細管，若無細管相通，則為異位腎盞。腎下垂：女性多于男性，右腎較多發生。1、平臥位與站立位以同側腎或同一標記相比，向下移動大于5.0cm或一個半椎體。2、腎盂腎盞呈無力之“垂花”狀。與先天異位腎鑒別：異位腎在改變體位時位置固定，腎盂腎盞朝向紊亂。腎上腺：

位置：腹膜后腎周間隙內，居腎臟上級前上方，相當于L1水平。右側較左側低，位于肝臟后方，右膈肌角和下腔靜脈后方。左側位于左腎上極，脾與腹主動脈之間。大小：CT檢查大小用側枝厚度和面積表示。正常側支厚度小于10mm。面積小于150mm2。組成：中胚層的皮質和外胚層的髓質組成。皮質：球狀帶：鹽皮質激素（醛固酮），受視上核分泌的抗利尿激素ADH調節。束狀帶：糖皮質激素（皮質醇）受腺垂體分泌的網狀帶：性激素促腎上腺皮質激素ACTH調節髓質：完全由嗜鉻細胞組成。分泌腎上腺素，去甲腎上腺素，兒茶酚氨。腎上腺功能亢進性病變一、庫欣Cushing綜合癥（皮質醇增多癥）：病因：（1）糖皮質激素分泌過多1.原發性皮質增多2.皮質腺瘤3.皮質腺癌（2）ACTH分泌過多。（3）異位ACTH分泌過多。（4）醫源性皮質醇增多癥。臨床：女性多見，起病慢，慢病史長，向心性肥胖，滿月臉，水牛背，高血壓，肌肉萎縮，骨質酥松，月經紊亂，多毛。影像表現：1.腎上腺皮質增生：雙側性改變多見，強化明顯，亦有某一部分呈節結增生。2.腎上腺皮質腺瘤：占皮質醇增多癥15％。一般單側。腺瘤呈圓形低密度影，邊界清，偶見鈣化，大的腺瘤伴有出血、壞死、密度不均與腺癌區別。★對側