道路交通事故復議申請書

申請人（以下簡稱“甲方”）：[甲方全稱]

地址：[甲方地址]

法定代表人：[甲方法定代表人姓名]

聯系電話：[甲方聯系電話]

被申請人（以下簡稱“乙方”）：[乙方全稱]

地址：[乙方地址]

法定代表人：[乙方法定代表人姓名]

聯系電話：[乙方聯系電話]

鑒于甲方與乙方就[事故時間]發生的[事故地點]道路交通事故（以下簡稱“事故”）的處理結果存在異議，甲方根據《中華人民共和國道路交通安全法》第[具體條款]條的規定，向乙方提出復議申請。為明確雙方的權利和義務，甲乙雙方本著平等自愿、誠實信用的原則，經協商一致，特訂立本復議申請書。

一、事故概述

1.事故時間：[具體時間]

2.事故地點：[具體地點]

3.事故經過：[詳細描述事故經過]

4.事故責任認定：[原責任認定結果]

5.事故損失：[具體損失情況]

二、復議請求

甲方請求乙方對事故責任認定結果進行復議，并重新評估事故責任。

三、甲方的權利和義務

1.甲方有權要求乙方對事故責任認定結果進行復議。

2.甲方應提供事故相關的所有證據材料，包括但不限于現場照片、視頻監控、證人證言等。

3.甲方應配合乙方進行事故調查，如實提供事故情況。

4.甲方應按照乙方的要求，參與事故責任復議的相關程序。

四、乙方的權利和義務

1.乙方有權對甲方提供的證據材料進行審查，并決定是否接受復議請求。

2.乙方應根據《中華人民共和國道路交通安全法》及相關規定，對事故責任進行重新評估。

3.乙方應在收到甲方復議申請書后[具體時間]個工作日內，對事故責任認定結果進行復議，并書面通知甲方復議結果。

4.乙方應保證復議過程的公正性，不得偏袒任何一方。

五、證據材料

1.甲方應提供以下證據材料：

-事故現場照片[張數]張；

-視頻監控資料[時長]；

-證人證言[份數]份；

-其他相關證明材料[具體說明]。

2.乙方應提供以下證據材料：

-事故現場勘查報告[份數]份；

-事故責任認定書[份數]份；

-其他相關證明材料[具體說明]。

六、復議程序

1.甲方應在本復議申請書簽訂之日起[具體時間]個工作日內，向乙方提交復議申請書及相關證據材料。

2.乙方應在收到甲方復議申請書及相關證據材料后[具體時間]個工作日內，組織復議小組進行復議。

3.復議小組應由不少于[具體人數]名成員組成，成員應具備相應的專業知識和經驗。

4.復議小組應根據甲方和乙方提供的證據材料，對事故責任進行重新評估，并出具復議報告。

5.復議報告應包括以下內容：

-事故經過的詳細描述；

-事故責任的重新評估結果；

-事故責任認定的法律依據；

-其他需要說明的事項。

七、復議結果

1.乙方應在復議報告出具后[具體時間]個工作日內，將復議結果書面通知甲方。

2.如復議結果對甲方有利，乙方應按照復議結果調整事故責任認定，并承擔相應的法律責任。

3.如復議結果對甲方不利，甲方應接受復議結果，并按照原事故責任認定承擔相應的法律責任。

八、違約責任

1.如甲方未按照本復議申請書的規定提供證據材料或配合復議程序，乙方有權拒絕接受復議申請，并要求甲方承擔由此產生的一切后果。

2.如乙方未按照本復議申請書的規定進行復議或出具復議報告，甲方有權要求乙方承擔違約責任，并賠償由此給甲方造成的損失。

九、爭議解決

甲乙雙方在履行本復議申請書過程中發生的任何爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均可向[具體法院名稱]提起訴訟。

十、其他

1.本復議申請書自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。

2.本復議申請書一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

3.本復議申請書的任何修改和補充，均應以書面形式進行，并經甲乙雙方簽字蓋章后生效。

甲方（蓋章）：[甲方公司