老年病人髖部骨折手術麻醉

序言麻醉學向圍手術期醫學的轉變；ERAS的盛行離不開多學科的合作；精確醫療或精細醫療規定多學科的合作。一.發病率社會老齡化全國第六次人口普查，我國65歲及以上人口為118831709人，占8.87%。同第五次全國人口普查相比，上升了1.91%。50%老齡人經歷一次手術。WHO劃分年齡原則中年

49-59歲較老年

60-74歲老年75－89歲長壽老年90歲以上

髖部骨折常見于老年女性患者65歲及以上老年人的髖部骨折發生率：女性957.3/10萬，男性414.4/10萬。其中年齡>70歲的老年患者占75%。高齡患者→髖部骨折內固定手術棘手問題！！！心肺功能不全合并癥抗凝治療各器官功能↓老年髖部骨折患者往往合并多種全身性疾病

最常見的并存疾病包括：心血管疾病(35%)呼吸系統疾病(14%)腦血管疾病(13%)糖尿病(9%)惡性腫瘤(8%)腎臟疾病(3%)

預后死亡風險比同齡人群高3倍調查顯示：該類患者住院期間死亡率為2.3%～13.9%，術后6個月死亡率增至12%～23%。男性患者死亡率高于女性，約3/4老年患者的死因與其并存疾病有關。

轉歸不良的重要有關原因依次為高齡(>90歲)器官儲備功能下降并存疾病和合并癥多

二、老年髖部骨折手術時機的選擇98%老年髖部骨折需要采用外科治療，手術能改善患者的預后。采用非手術治療者30d住院死亡率是采用手術治療者的2倍。初期手術治療(如入院48h內實行手術)可減輕疼痛，還可減少并發癥發生率和死亡率、改善術后自理能力。與入院48h內手術相比，48h后手術者術后30d（全因）死亡率增長41%，1年（全因）死亡率增長32%；

提議應積極發明條件及早手術，條件具有時強烈提議在髖部骨折后24～48h內實行手術。

三、術前評估和準備積極開展對癥治療，包括鎮痛和容量治療。髖部骨折老年患者多伴有重度疼痛，入院后立即進行疼痛評估，提議盡早(入院30min內)開始鎮痛治療。超聲引導下髂筋膜阻滯鎮痛操作簡樸有效，輕易掌握，提議初期開展。未明確腎功能狀態時，應慎用非甾體抗炎藥(NSAIDs)類藥物。注意控制阿片類藥物劑量，重視對呼吸和意識的影響。由于老年患者心肺功能差，腎臟代償能力有限，容量治療須謹慎，提議在嚴密監測下進行。低體溫者要積極復溫。三、術前評估和準備術前評估提議參照《中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見()》系統全面進行。重點評估重要臟器系統功能如心、肺、腦及神經系統疾病和精神疾病、肝、腎臟功能、凝血功能與血小板計數以及與否使用抗凝或克制血小板匯集的藥物，同步要注意對骨骼肌肉疾病(骨關節和脊柱)、皮膚狀況、牙齒和聽力檢查，理解手術麻醉史及服藥史等狀況。注意與否存在深靜脈血栓風險，假如條件具有，提議術前常規行深靜脈血栓篩查。術前檢查應重視常規體格檢查與試驗室檢查，重點關注反應心肺功能的檢查項目。PLT≤80×109/L或國際原則化比值(INR)≥1.4時禁忌實行椎管內麻醉；PLT<50×109/L時提議術前輸注血小板后手術。高鉀血癥提醒也許存在橫紋肌溶解。如患者倒地時間長，提議檢查肌酸激酶(CK)理解有無肌溶解，并注意觀測有無肌紅蛋白尿。血肌酸激酶超過正常值5倍提醒橫紋肌溶解，可導致腎臟衰竭和預后不良，提議該類患者術前監測血肌酸激酶和尿肌紅蛋白水平12～36h，嚴重升高者提議行腎臟替代治療。提議行動脈血氣檢查，可提供有關氧合和內環境的重要信息。

術前檢查提議術前常規行12導聯心電圖檢查和胸部X線檢查。一般的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者無需常規行冠狀動脈造影，除非急性冠狀動脈綜合征。有下列狀況提議行心臟超聲檢查：活動后氣促需評估左心室功能者；心臟聽診雜音，結合病史(勞力性心絞痛、不明原因或近期暈厥史、脈搏波形升支平緩、第二心音缺失、無高血壓史而心電圖提醒左室肥厚)懷疑積極脈瓣狹窄者慢性房顫者怎樣解讀心超匯報：室、壁、瓣、流。

術前并發癥的處理出現如下狀況可酌情推遲手術時間，提議內科治療改善后應積極手術：(1)Hb<80g/L；(2)血鈉濃度<120mmol/L，或>150mmol/L；(3)血鉀濃度<2.8mmol/L，或>6.0mmol/L；(4)可糾治的出凝血異常；(5)可糾治的心律失常，心室率>120次/min。房顫對于新發房顫患者需心超排查左心房血栓(UCG)、低鉀血癥、低鎂血癥、容量局限性、感染、疼痛和低溫等，并及時針對病因治療；如復律失敗或存在復律禁忌，可應用藥物將心室率控制至<100次/min后盡早手術。“率、律、凝”是我們關注的重點，有創血壓是我們的武器，房顫導致的心衰是“西地蘭”的適應癥。低血容量積極的液體復蘇非常必要。由于骨折出血、容量治療引起血液稀釋、營養狀況不良和慢性疾病，術前40%患者存在貧血。如未及時糾正，嚴重貧血可導致心、腦等重要器官氧供局限性，并可嚴重影響預后。提議術前Hb<80～90g/L時應考慮輸血。缺血性心臟病患者術前Hb<100g/L可考慮輸血。

深靜脈血栓形成/栓塞防止

提議術前對深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PTE)風險進行評估。有技術條件單位強烈提議術前常規行下肢加壓超聲DVT篩查。骨科大手術近50%患者存在DVT，其中20%出既有癥狀的肺栓塞。積極防止可明顯減少DVT和PTE發生率。對于DVT形成的防止，可以采用物理的措施，藥物的措施或兩種措施的結合。間歇充氣壓力泵分級加壓彈性長襪藥物措施術前藥物防止重要包括采用低分子量肝素和一般肝素皮下注射；其使用以便，較安全，可根據體重調整劑量，嚴重出血并發癥較少，一般不必常規監測凝血功能變化；給藥分為治療劑量和防止劑量。提議治療劑量用于既往有靜脈血栓栓塞病史或動脈血栓病史患者防止，防止劑量用于防止術后深靜脈血栓形成。提議防止劑量低分子量肝素使用至術前12h停用；術前24h需停用治療劑量低分子肝素；術前4～6h停用靜脈輸注的治療劑量一般肝素。術前藥物的管理抗高血壓藥、抗心律失常藥、他汀類、苯二氮類藥物多無需停藥，對手術無影響。長期服用苯二氮類藥物者忽然停藥易導致術后譫妄，要注意積極防止。

對于術前長期使用華法林抗凝的患者，一般需停用5d(5個清除半衰期)以上凝血功能才能恢復，血栓栓塞高危者停藥期間提議肝素橋接抗凝。為保證24～48h內及時手術，提議積極糾正由于華法林抗凝導致的凝血功能異常。

術前長期口服阿司匹林，提議正常使用。四、術中管理神經阻滯椎管內麻醉全麻麻醉醫生的選擇腰硬聯合麻醉的局限性1、輕易發生尿潴留，因此腰硬聯合麻醉普遍術后留置導尿管，大部分病人會感到不適，尤其老年男性患有前列腺增生患者，并且影響術后初期活動。2、引起下肢血管擴張，血壓下降，尤其某些老年高血壓患者，血壓、心率下降幅度大，輕易導致腦供血局限性，引起術后認知功能障礙。3、腰硬聯合麻醉術后必須平躺6小時，并且有頭痛的風險。全身麻醉的局限性：

1、全身麻醉手術時間長、用藥多、費用高，給患者帶來很大的經濟上的壓力。2、全麻藥物對心血管產生克制作用，長時間低血壓，器官灌注局限性，輕易引起諸多并發癥。3、全麻清醒時間長，術中氣管插管維持呼吸，術后會引起咽喉疼痛。腰叢+坐骨神經阻滯的長處：1、單側下肢阻滯，對呼吸循環影響小。2、加速術后初期康復鍛煉（6小時就可下地負重行走）手術效果明顯。3、無需留置導尿管，提高了病人手術及術后的舒適度。4、術后可立即進食進飲，處理全麻與腰硬聯合麻醉術后禁食禁飲的局限性。5、術中肌肉松弛，加速了手術進程和提高了手術效果。

術中監測常規檢測ECGHRNIBPSPO2ETCO2T有創動脈血壓

CVP

動脈血氣分析

骨水泥植入綜合癥由于骨水泥的植入可出現一過性或明顯的低血壓和PaO2的減少，并使約0.6%～1.0%患者出現心搏驟停，此類特殊癥狀稱為骨水泥植入綜合征。植入骨水泥時，要提高吸入氧濃度、防止容量局限性、加強監護。出現骨水泥反應時：吸入純氧、補充液體并使用血管活性藥物如小劑量腎上腺素(5～50μg，可多次反復)和迅速起效糖皮質激素如甲潑尼龍(1mg/kg)維持循環穩定。五、術后管理一般處理術后提議轉監護條件好的麻醉恢復室觀測，重癥患者提議直接轉ICU治療。提議術后盡早恢復口服補液，維持容量平衡。雖然25%患者可發生圍術期尿潴留，要防止長期留置導尿管，爭取盡早拔出導尿管，否則會增長尿路感染風險。術后貧血發生率約為50%，貧血增長輸血率、延長住院時間、增長術后感染發生率及長期死亡率，輸血指征與術前相似。

術后鎮痛首選神經阻滯鎮痛技術，效果很好的措施包括髂筋膜阻滯、股神經阻滯、腰叢阻滯以及以上技術的聯合。目前認為閉孔神經聯合股外側皮神經阻滯是術后鎮痛最有效的阻滯方案。次選硬膜外鎮痛，可明顯緩和髖部手術后靜息和運動痛評分，但術后活動能力并無明顯改善。外周神經阻滯鎮痛效果靠近硬膜外鎮痛。術后抗凝髖部骨折手術后患者應常規抗凝，以防治DVT和肺栓塞。常用措施包括：低分子量肝素：術后防治DVT和肺栓塞的首選藥物。防止劑量于術后12h后(對于延遲拔除硬膜外腔導管的患者，應在拔管2～4h后)恢復使用；治療劑量于術后24h恢復使用，出血風險高者術后48～72h再恢復使用。提議術后抗凝治療維持時間為10～14d，最佳維持至35d。術后并發癥術后常見的并發癥依次為：肺部感染(9%)、心力衰竭(5%)、尿路感染(4%)、深靜脈血栓形成/肺栓塞(2%)、腦卒中(1%)、深部感染(1%)、心肌梗死(1%)、消化道出血(1%)。術后30d死亡率有關風險由高到低依次為：心力衰竭、深靜脈血栓/肺栓塞、消化道出血、心肌梗死、肺部感染、腦卒中、尿路感染和深部感染。術后并發癥的防止和治療參見《中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見》。術后瞻妄

約30%患者發生術后譫妄。易感原因包括：老年、術前認知功能障礙、抑郁、精神藥物史、水電解質紊亂、視聽覺障礙等；促發原因中包括：疼痛、尿潴留、多種藥物使用(麻醉過深、抗膽堿藥物、鎮靜/鎮痛藥物)、藥物/酒精戒斷等。防止性使用小劑量右美托咪啶能減少術后譫妄發生。