（2022）目 次112范引文件 13語定義 1415包用（A表） 26理表（B57檢表（C78驗測表（D169程務付報（E表） 1710量驗定表（H表） 2011建表（F21附錄A（范）承用表（A）式 22附錄B（范）監表（B表表式 56附錄C（范）質表（C表表式 75附錄D（范）工務支月表（E）式 402附錄E（范）質驗評用（H表表式 424IPAGE1PAGE1PAGE2PAGE2高速公路建設工程用表（A（B（C（D（E（H（F表）。本文件適用于新建及改擴建高速公路建設，其他等級的公路可以參照執行。（JTGG10-2016公路工程施工監理規范JTGF80/1-2017公路工程質量檢驗評定標準第一冊土建工程JTG2182-2020公路工程質量檢驗評定標準第二冊機電工程JT/T828-2019公路水運試驗檢測數據報告編制導則江蘇省建設工程監理現場用表（蘇建建管[2020]264號）本文件沒有需要界定的術語和定義。a)ABCDEHF發放填報（A）表1承包人用表辦理流程序號表編號表名稱報送范圍份數備注承包人監理單位現場管理機構1A-1-1實施性總體施工組織設計報審表Δ○●32A-1-2單位、分部或分項工程實施性施工組織設計報審表Δ●23A-2開工預付款支付申請表Δ○●34A-3-1重大施工技術方案報審表Δ●⊙35A-3-2施工技術方案報審表Δ●26A-4施工放樣報驗單Δ●27A-5建筑材料報驗單Δ●28A-6進場設備報驗單Δ●29A-7分包申請單Δ○●310A-8-1合同段開工申請單Δ●⊙311A-8-2單位、分部或分項工程開工申請單Δ●212A-9承包人工作計劃表Δ●213A-10中間檢驗申請單Δ●214A-11工程報驗單Δ●215A-12變更單價申報表Δ○●316A-13計日工單價申報表Δ○●317A-14材料價格調整申報表Δ○●318A-15工程計量申請表Δ●219A-16計量支付匯總表Δ●220A-17合同工程月計量申報表Δ●⊙321A-18合同外工程月計量申報表Δ●222A-19計日工月計量申報表Δ●223A-20索賠申報表Δ○●324A-21復工申請Δ●225A-22設計變更報審表Δ○●326A-23事故報告單Δ●⊙327A-24延長工期申報表Δ○●328A-25交工報驗單Δ●229A-26缺陷責任期終止工程報驗單Δ●230A-27承包人申報表（通用）Δ●231A-28-1首件工程認可申請單Δ○●3表1承包人用表辦理流程（續）序號表編號表名稱報送范圍份數備注承包人監理單位現場管理機構32A-28-2首件工程質量綜合評定表Δ333A-28-3首件工程監理單位審核意見單Δ●334A-29施工日志Δ注1：承包人發出的文件主送總監理工程師；注2：表中符號：△-發件，○-審查，●-審批，⊙-報備。（A287項目實施過程中，如發生以下情況之一時，實施性施工組織設計應及時進行修改或補充：a）工程設計有重大修改；b）有關法律、法規、規范和標準實施、修訂和廢止；c）主要施工方法有重大調整：d）主要施工資源配置有重大調整：e）施工環境有重大改變等。由承包人填寫，報總監理工程師審核后，由現場管理機構審批，并作為支付憑證。工程開工前或重要工序施工前，承包人應將測量放樣的結果報測量監理工程師驗證。進場的建筑材料，承包人應在自檢合格的基礎上及時報驗，由試驗監理工程師檢查測試合格后批準。承包人在施工期間的分包申請應由承包人提出推薦意見，由總監理工程師審查，現場管理機構審批。單單《變更單價申報表》由承包人呈報，總監理工程師審核、現場管理機構審批。《材料價格調整申報表》應由承包人填報，總監理工程師審核后報現場管理機構審批。2114按單位、分部工程內容分別填寫，由專人收集統一匯總，除簽字欄外均可打印。（B表2監理用表辦理流程序號表編號表名稱報送范圍份數備注監理單位現場管理機構承包人1B-1監理工程師通知單（通用）△□2表2工程監理文書辦理流程（續）序號編號名 報送范圍份數備注監理單位現場管理機構承包人2B-2合同外工程通知單△□23B-3計日工通知單△□24B-4設計變更通知單△□25B-5工程檢驗認可書△□26B-6移交證書△●□37B-7缺陷責任期終止證書△⊙□38B-8索賠審核書△○□49B-9工程暫時停工指令△重大時●□310B-10復工指令△□211B-11監理指令單△□212B-12工地指示△□313B-13變更指令△●□414B-14工程監理報告單（通用）△□215B-15監理申報表（通用）△●216B-16監理巡視記錄△17B-17監理旁站記錄△18B-18監理抽檢記錄△19B-19監理日志△注1：監理單位發出的文件主送現場管理機構及承包人；注2：表中符號：△-發件，○-審查，●-審批，⊙-報備，□-收件。（B）通用）適用于無專用表格情況下，總監理工程師應書面通知承包人的任何意見、批準、指示和決定等。總監理工程師應根據現場管理機構批準的設計變更，下達《設計變更通知》。）。總監理工程師對承包人以《索賠申報表》申報的索賠項目詳細核實后，核準的索賠金額和工期應以《索賠審核書》報現場管理機構批準，承包人以此作為申請付款的依據。）。監理工程師對承包人的任何意見、指示和決定以《監理指令單》發出，承包人簽收后需按時回復。總監理工程師確認現場監理人員向承包人發出的現場指令或要求承包人履行合同規定的義務。（）總監工程師向現場管理機構報告用表。（）（C（C質檢用表（C表）詳見表3，表式見附錄C：表3質檢用表清單序號表編號表名稱備注1C-1-1土方路基現場質量檢驗報告單道路工程用表2C-1-1a土石混填路基現場質量檢驗報告單3C-1-1b泡沫輕質土施工現場質量檢驗報告單4C-1-1c土工泡沫塑料路基現場質量檢驗報告單5C-1-2石方路基現場質量檢驗報告單6C-1-3砂墊層現場質量檢驗報告單7C-1-4袋裝砂井、塑料排水板現場質量檢驗報告單8C-1-5粒料樁現場質量檢驗報告單9C-1-5a現澆混凝土大直徑管樁施工質量檢驗報告單10C-1-5b預制管樁施工質量檢驗報告單11C-1-6加固土樁現場質量檢驗報告單12C-1-7加筋工程土工合成材料現場質量檢驗報告單13C-1-8隔離工程土工合成材料現場質量檢驗報告單14C-1-9過濾排水工程土工合成材料現場質量檢驗報告單15C-1-10防裂工程土工合成材料現場質量檢驗報告單16C-1-11管節預制現場質量檢驗報告單17C-1-12混凝土排水管安裝現場質量檢驗報告單18C-1-13檢查（雨水井）砌筑現場質量檢驗報告單19C-1-13a沉淀池現場質量檢驗報告單20C-1-13b排水泵站沉井現場質量檢驗報告單21C-1-13c鋼筋混凝土蓋板施工現場質量檢驗報告單22C-1-14漿砌水溝現場質量檢驗報告單23C-1-14a土溝現場質量檢驗報告單24C-1-14b混凝土水溝施工現場質量檢驗報告單25C-1-15盲溝現場質量檢驗報告單26C-1-15a滲溝施工現場質量檢驗報告單27C-1-15b滲井施工現場質量檢驗報告單28C-1-16漿砌擋土墻現場質量檢驗報告單29C-1-16a干砌擋土墻現場質量檢驗報告單30C-1-16b片石混凝土擋土墻現場質量檢驗報告單31C-1-16c懸臂式和扶壁式擋土墻現場質量檢驗報告單32C-1-16d石籠式擋土墻施工現場質量檢驗報告單33C-1-16e石籠網箱擋土墻籠體施工現場質量檢驗報告單34C-1-17水泥粉煤灰碎石樁現場質量檢驗報告單35C-1-18剛性樁現場質量檢驗報告單36C-1-19漿砌砌體現場質量檢驗報告單33（）PAGE13PAGE1333（）PAGE10PAGE10序號表編號表名稱備注37C-1-19a干砌片石砌體現場質量檢驗報告單道路工程用表38C-1-20水泥混凝土面層現場質量檢驗報告單39C-1-21瀝青混凝土面層和瀝青碎（礫石）面層現場質量檢驗報告單40C-1-22穩定粒料基層和底基層現場質量檢驗報告單41C-1-23石灰穩定土基層和底基層現場質量檢驗報告單42C-1-24瀝青貫入式面層（或上拌下貫式面層）現場質量檢驗報告單43C-1-25瀝青表面處置面層現場質量檢驗報告單44C-1-26填隙碎石（礦渣）基層和底基層現場質量檢驗報告單45C-1-27級配碎（礫石）基層和底基層現場質量檢驗報告單46C-1-28路緣石鋪設現場質量檢驗報告單47C-1-29路肩現場質量檢驗報告單48C-1-30涵洞總體現場質量檢驗報告單49C-1-31涵臺現場質量檢驗報告單50C-1-32混凝土涵管安裝現場質量檢驗報告單51C-1-32a波形鋼管涵安裝現場質量檢驗報告單52C-1-33蓋板制作現場質量檢驗報告單53C-1-34蓋板安裝現場質量檢驗報告單54C-1-35箱涵澆筑現場質量檢驗報告單55C-1-35a拱涵澆（砌）筑現場質量檢驗報告單56C-1-35b頂進施工的涵洞現場質量檢驗報告單57C-1-36倒虹吸豎井、集水井砌筑現場質量檢驗報告單58C-1-37一字墻、八字墻現場質量檢驗報告59C-1-38結構物基底現場質量檢驗報告單60C-1-39結構物回填工程現場質量檢驗單61C-1-40分項工程現場檢測記錄表62C-1-41瀝青下封層現場質量檢驗報告單63C-1-42錨桿、錨索現場質量檢驗報告單64C-1-42a筋帶現場質量檢驗報告單65C-1-42b拉桿現場質量檢驗報告單66C-1-42c錨桿現場質量檢驗報告單67C-1-43坡面結構現場質量檢驗報告單68C-1-44土釘現場質量檢驗報告單69C-1-45砌體坡面防護現場質量檢驗報告單70C-1-45a石籠防護現場質量檢驗報告單71C-1-45b導流工程現場質量檢驗報告單72C-1-45c丁壩、順壩施工現場質量檢驗報告單73C-1-45d預應力錨固防護施工現場質量檢驗報告單74C-1-46面板預制現場質量檢驗報告單序號表編號表名稱備注75C-1-47面板安裝現場質量檢驗報告單道路工程用表76C-1-48錨桿、錨定板和加筋土擋土墻總體現場質量檢驗報告單77C-1-49錨桿、錨定板和加筋土擋土墻墻背填土現場質量檢驗報告單78C-1-50抗滑樁施工質量檢驗報告單79C-1-51支撐繩安裝施工質量檢驗報告單80C-1-51a網片安裝施工質量檢驗報告單81C-1-51b拉錨繩安裝施工質量檢驗報告單82C-1-52鋼柱基礎施工質量檢驗報告單83C-1-53鋼柱及基座安裝施工質量檢驗報告單84C-2-1橋梁總體現場質量檢驗報告單橋梁工程用表85C-2-2鉆（挖）孔樁樁孔現場質量檢驗報告單86C-2-3挖孔樁現場質量檢驗報告單87C-2-4鉆（挖）孔灌注樁、地下連續墻鋼筋安裝現場質量檢驗報告單88C-2-5鉆孔樁灌注樁現場質量檢驗報告單89C-2-5a灌注樁樁底壓漿現場質量檢驗報告單90C-2-6預制樁鋼筋安裝現場質量檢驗報告單91C-2-7混凝土樁預制現場質量檢驗報告單92C-2-8沉樁現場質量檢驗報告單93C-2-9混凝土澆筑申請報告單94C-2-10橋涵基坑現場質量檢驗報告單95C-2-11基礎砌體現場質量檢驗報告單96C-2-12混凝土結構模板現場質量檢驗報告單97C-2-13混凝土擴大基礎現場質量檢驗報告單98C-2-14承臺等大體積混凝土現場質量檢驗報告單99C-2-15現澆墩、臺身現場質量檢驗報告單100C-2-15a墩、臺身砌體現場質量檢驗報告單101C-2-15b墩、臺身安裝現場質量檢驗報告單102C-2-16預制墩身現場質量檢驗報告單103C-2-17側墻砌體現場質量檢驗報告單104C-2-18預應力管道壓漿及封錨現場質量檢驗報告單105C-2-19現澆墩、臺帽或蓋梁現場質量檢驗報告單106C-2-20梁、板或梁段預制現場質量檢驗報告單107C-2-21梁、板安裝現場質量檢驗報告單108C-2-22就地澆筑梁、板現場質量檢驗報告單109C-2-23拱橋組合橋臺現場質量檢驗報告單110C-2-24臺背填土現場質量檢驗報告單111C-2-25雙壁鋼圍堰現場質量檢驗報告單112C-2-26沉井、鋼圍堰封底混凝土現場質量檢驗報告單序號表編號表名稱備注113C-2-26a沉井現場質量檢驗報告單橋梁工程用表114C-2-27懸臂澆筑梁現場質量檢驗報告單115C-2-28懸臂拼裝梁現場質量檢驗報告單116C-2-28a逐跨拼裝梁安裝現場質量檢驗報告單117C-2-28b懸臂拼裝的桁架拱現場質量檢驗報告單118C-2-29鋼筋（鋼絞線）加工及安裝現場質量檢驗報告單119C-2-30就地澆筑拱圈現場質量檢驗報告單120C-2-31拱圈節段預制現場質量檢驗報告單121C-2-31a拱圈砌體現場質量檢驗報告單122C-2-32主拱圈安裝現場質量檢驗報告單123C-2-33轉體施工拱現場質量檢驗報告單124C-2-33b轉體施工梁現場質量檢驗報告單125C-2-34鋼管拱肋節段制作現場質量檢驗報告單126C-2-34a鋼管樁制作現場質量檢驗報告單127C-2-35鋼管拱肋安裝現場質量檢驗報告單128C-2-36鋼管拱肋混凝土澆筑現場質量檢驗報告單129C-2-37吊桿的制作與安裝現場質量檢驗報告單130C-2-28柔性系桿現場質量檢驗報告單131C-2-39鋼桁梁節段制作現場質量檢驗報告單132C-2-39a索塔鋼錨梁制作現場質量檢驗報告單133C-2-39b索塔鋼錨箱節段制作現場質量檢驗報告單134C-2-39c索塔鋼錨梁安裝現場質量檢驗報告單135C-2-39d索塔鋼錨箱節段安裝現場質量檢驗報告單136C-2-39e索塔錨固段現場質量檢驗報告單137C-2-40梁橋鋼箱梁制作現場質量檢驗報告單138C-2-41鋼梁防護涂裝現場質量檢驗報告單139C-2-42鋼梁安裝現場質量檢驗報告單140C-2-43斜拉橋混凝土索塔柱現場質量檢驗報告單141C-2-44斜拉橋混凝土索塔橫梁現場質量檢驗報告單142C-2-44a鋼套箱拼裝現場質量檢驗報告單143C-2-44b斜拉橋鋼箱梁預拼裝現場質量檢驗報告單144C-2-45拉索的制作與防護現場質量檢驗報告單145C-2-46主墩上混凝土梁段澆筑現場質量檢驗報告單146C-2-47混凝土斜拉橋的懸臂澆筑現場質量檢驗報告單147C-2-48混凝土斜拉橋的懸臂拼裝現場質量檢驗報告單148C-2-49斜拉橋鋼箱加筋梁段制作現場質量檢驗報告單149C-2-49a懸索橋鋼箱加勁梁段制作現場質量檢驗報告單150C-2-49b懸索橋混凝土塔柱現場質量檢驗報告單序號表編號表名稱備注151C-2-50鋼斜拉橋鋼箱梁段的懸臂拼裝現場質量檢驗報告單橋梁工程用表152C-2-51鋼斜拉橋鋼箱梁段的支架安裝現場質量檢驗報告單153C-2-52組合梁斜拉橋的工字梁段制作現場質量檢驗報告單154C-2-53組合鋼斜拉橋鋼梁段懸臂拼裝現場質量檢驗報告單155C-2-54組合梁斜拉橋混凝土板現場質量檢驗報告單156C-2-55鋼絲、鋼絞線先張法現場質量檢驗報告單157C-2-56鋼筋網現場質量檢驗報告單158C-2-57地下連續墻現場質量檢驗報告單159C-2-58后張法現場質量檢驗報告單160C-2-59千斤頂施加預應力與放松記錄表161C-2-59a千斤頂施加預應力記錄表（智能張拉）162C-2-59b預應力鋼筋冷拉記錄163C-2-60構件壓漿記錄表164C-2-60a壓漿質檢記錄表(智能壓漿)165C-2-61千斤頂施加預應力記錄表166C-2-62支座安裝現場質量檢驗報告單167C-2-63支座墊石質量檢驗報告單168C-2-64擋塊質量檢驗報告單169C-2-65斜拉橋、懸索橋的支座安裝現場質量檢驗報告單170C-2-66欄桿安裝現場質量檢驗報告單171C-2-67混凝土小型構件質量檢驗報告單172C-2-68鋼橋面板上防水黏結層質量檢驗報告單173C-2-69橋面防水層質量檢驗報告單174C-2-70水泥混凝土橋面鋪裝現場質量檢驗報告單175C-2-70a瀝青混凝土橋面鋪裝現場質量檢驗報告單176C-2-70b復合橋面鋪裝水泥混凝土橋面鋪裝現場質量檢驗報告單177C-2-71鋼橋面板上攤鋪式瀝青混凝土鋪裝現場質量檢驗報告單178C-2-72混凝土防撞護欄澆筑質量檢驗報告單179C-2-73橋頭搭板質量檢驗報告單180C-2-74伸縮縫裝置現場質量檢驗報告單181C-2-75頂推施工梁現場質量檢驗報告單182C-2-76桁架拱桿件預制現場質量檢驗報告單183C-2-77腹拱安裝現場質量檢驗報告單184C-2-78勁性骨架制作現場質量檢驗報告單185C-2-79勁性骨架安裝現場質量檢驗報告單186C-2-80勁性骨架拱混凝土澆筑現場質量檢驗報告單187C-2-81鋼板梁制作現場質量檢驗報告單188C-2-82預應力錨固體系制作現場質量檢驗報告單序號表編號表名稱備注189C-2-83剛架錨固體系制作現場質量檢驗報告單橋梁工程用表190C-2-84預應力錨固系統安裝現場質量檢驗報告單191C-2-85鋼架錨固系統安裝現場質量檢驗報告單192C-2-86錨碇混凝土塊體現場質量檢驗報告單193C-2-87隧道錨的混凝土錨塞體現場質量檢驗報告單194C-2-88主索鞍制作現場質量檢驗報告單195C-2-89散索鞍制作現場質量檢驗報告單196C-2-90主索鞍安裝現場質量檢驗報告單197C-2-91散索鞍安裝現場質量檢驗報告單198C-2-92主纜索股和錨頭的制作現場質量檢驗報告單199C-2-93主纜架設現場質量檢驗報告單200C-2-94索夾的制作現場質量檢驗報告單201C-2-95吊索和錨頭制作現場質量檢驗報告單202C-2-96索夾和吊索安裝現場質量檢驗報告單203C-2-97主纜防護現場質量檢驗報告單204C-2-98鋼加勁梁安裝現場質量檢驗報告單205C-2-99自錨式懸索橋主纜索股的錨固系統制作現場質量檢驗報告單206C-2-100自錨式懸索橋主纜索股的錨固系統安裝現場質量檢驗報告單207C-2-101自錨式懸索橋主纜吊索張拉及體系轉換現場質量檢驗報告單208C-2-102人行道鋪設現場質量檢驗報告單209C-2-103鋼護欄安裝質量檢驗報告單210C-2-104混凝土構件表面防護現場質量檢驗報告單211C-2-105整孔預制箱梁鋼模板安裝現場質量檢驗報告單212C-2-106節段預制模板安裝現場質量檢驗報告單213C-2-107鋼套箱現場質量檢驗報告單214C-2-108鋼套箱封底混凝土現場質量檢驗報告單215C-2-109鋼套箱焊接現場質量檢驗報告單216C-2-110鋼套箱基底現場質量檢驗報告單217C-3-1波形梁鋼護欄現場質量檢驗報告單交通安全設施和環保工程用表218C-3-2隔離柵和防落物網現場質量檢驗報告單219C-3-3交通標志現場質量檢驗報告單220C-3-4交通標線現場質量檢驗報告單221C-3-5防眩設施現場質量檢驗報告單222C-3-6混凝土護欄現場質量檢驗報告單223C-3-7纜索護欄現場質量檢驗報告單224C-3-8突起路標現場質量檢驗報告單225C-3-9輪廓標現場質量檢驗報告單226C-3-10砌塊體聲屏障現場質量檢驗報告單序號表編號表名稱備注227C-3-11金屬結構屏障現場質量檢驗報告單交通安全設施和環保工程用表228C-3-12綠地整理現場質量檢驗報告單229C-3-13樹木栽植現場質量檢驗報告單230C-3-14草坪、草本地被及花卉種植現場質量檢驗報告單231C-3-15噴播綠化現場質量檢驗報告單232C-3-16中央分隔帶開口護欄現場質量檢驗報告單233C-3-17里程碑和百米樁現場質量檢驗報告單234C-3-18避險車道現場質量檢驗報告單235C-3-19復合結構聲屏障現場質量檢驗報告單236C-4-1隧道總體現場質量檢驗報告單隧道工程用表237C-4-2明洞澆筑現場質量檢驗報告單238C-4-3明洞防水層現場質量檢驗報告單239C-4-4明洞回填現場質量檢驗報告單240C-4-5洞身開挖現場質量檢驗報告單241C-4-6噴射混凝土現場質量檢驗報告單242C-4-7錨桿現場質量檢驗報告單243C-4-8鋼筋網現場質量檢驗報告單244C-4-9仰拱現場質量檢驗報告單245C-4-10襯砌混凝土現場質量檢驗報告單246C-4-11鋼架現場質量檢驗報告單247C-4-12襯砌鋼筋現場質量檢驗報告單248C-4-13防水層現場質量檢驗報告單249C-4-14止水帶現場質量檢驗報告單250C-4-15超前錨桿現場質量檢驗報告單251C-4-16超前小導管現場質量檢驗報告單252C-4-17仰拱回填現場質量檢驗報告單253C-4-18排水溝（管）現場質量檢驗報告單254C-4-19管棚現場質量檢驗報告單255C-4-20洞門混凝土端墻、翼墻和擋土墻現場質量檢驗報告單256C-4-21洞門端墻、翼墻、擋土墻基坑開挖現場質量檢驗報告單257C-4-22洞門端墻、翼墻、擋土墻模板安裝現場質量檢驗報告單258C-4-23洞門砌體端墻、翼墻、擋土墻現場質量檢驗報告單259C-4-24模板安裝現場質量檢驗報告單260C-5-1車輛檢測器現場質量檢驗報告單機電工程用表261C-5-2氣象檢測器現場質量檢驗報告單262C-5-3閉路電視監視系統現場質量檢驗報告單263C-5-4可變標志現場質量檢驗報告單264C-5-5道路視頻交通事件檢測系統場質量檢驗報告單序號表編號表名稱備注265C-5-6交通情況調查設施現場質量檢驗報告單機電工程用表266C-5-7監控（分）中心設備及軟件現場質量檢驗報告單267C-5-8大屏幕顯示系統現場質量檢驗報告單268C-5-9監控系統計算機網絡現場質量檢驗報告單269C-5-10通信管道工程現場質量檢驗報告單270C-5-11通信光纜、電纜線路工程現場質量檢驗報告單271C-5-12同步數字體系（SDH）光纖傳輸系統現場質量檢驗報告單272C-5-13IP網絡系統現場質量檢驗報告單273C-5-14波分復用（WDM）光纖傳輸系統現場質量檢驗報告單274C-5-15固定電話交換系統現場質量檢驗報告單275C-5-16通信電源系統現場質量檢驗報告單276C-5-17入口混合車道設備及軟件現場質量檢驗報告單277C-5-18出口混合車道設備及軟件現場質量檢驗報告單278C-5-19ETC專用車道設備及軟件現場質量檢驗報告單279C-5-20ETC門架系統現場質量檢驗報告單280C-5-21收費站設備及軟件現場質量檢驗報告單281C-5-22收費分中心設備及軟件現場質量檢驗報告單282C-5-23聯網收費管理中心（收費中心）設備及軟件現場質量檢驗報告單283C-5-24IC卡發卡編碼系統現場質量檢驗報告單284C-5-25內部有線對講及緊急報警系統現場質量檢驗報告單285C-5-26超限檢測系統現場質量檢驗報告單286C-5-27收費站區光纜、電纜線路工程現場質量檢驗報告單287C-5-28收費系統計算機網絡現場質量檢驗報告單288C-5-29通風設施現場質量檢驗報告單289C-5-30中壓配電設備現場質量檢驗報告單290C-5-31中壓設備電力電纜現場質量檢驗報告單291C-5-32中心（站）內低壓配電設備現場質量檢驗報告單292C-5-33低壓設備電力電纜現場質量檢驗報告單293C-5-34風/光供電系統現場質量檢驗報告單294C-5-35電動汽車充電系統現場質量檢驗報告單295C-5-36電力監控系統現場質量檢驗報告單296C-5-37路段照明設施現場質量檢驗報告單297C-5-38收費廣場照明設施現場質量檢驗報告單298C-5-39服務區照明設施現場質量檢驗報告單299C-5-40收費天棚照明設施現場質量檢驗報告單300C-5-41緊急電話與有線廣播系統現場質量檢驗報告單301C-5-42環境檢測設備現場質量檢驗報告單302C-5-43手動火災報警系統現場質量檢驗報告單序號表編號表名稱備注303C-5-44自動火災報警系統現場質量檢驗報告單機電工程用表304C-5-45電光標志現場質量檢驗報告單305C-5-46發光誘導設施現場質量檢驗報告單306C-5-47可變標志現場質量檢驗報告單307C-5-48隧道視頻交通事件檢測系統現場質量檢驗報告單308C-5-49射流風機現場質量檢驗報告單309C-5-50軸流風機現場質量檢驗報告單310C-5-51照明設施現場質量檢驗報告單311C-5-52消防設施現場質量檢驗報告單312C-5-53本地控制器現場質量檢驗報告單313C-5-54隧道管理站設備及軟件現場質量檢驗報告單314C-5-55隧道管理站計算機網絡現場質量檢驗報告單（CJTGF80/1-2017JTG2182-2020應符合以下規則：d）（10當日施工完成的工程，填寫當日的日期；需要幾日或者分隔幾日施工完成的工程，填寫施工的起、止日期。檢查項目當日既檢查完成的，填寫檢查日的日期；檢查項目需要幾日或者分隔幾日才能檢查完的，填寫檢查的起、止時間，涉及強度檢查的項目，填寫強度到達規定齡期并完成測試檢驗的日期。PAGE17PAGE17PAGE18PAGE18應真實、可靠，能反映工程的實際情況。//JTGF80/1JTG2182（“檢查結果”欄根據檢驗結果填寫判斷用語：“不合格”或“合格”；“結論”欄根據檢驗結果填寫判斷用語：“不合格”或“合格”，并附記錄表、試驗報告單等支撐資料。按總監理工程師或現場管理機構的規定填寫。7.2.11原始記錄表表）試驗檢測用表按照JT/T828-2019的規定執行。（E）（E）工程財務支付月報表（E表）清單詳見表4，表式見附錄D：表4工程財務支付月報表清單序號表編號表名稱備注1財務支付月報封面格式封面2E-1工程進度表財務支付月報表格3E-2中期支付證書4E-3付款申請表4工程財務支付月報表清單（續）序號表編號表名稱備注5E-4清單支付月報表財務支付月報表格6E-5計日工支付報表7E-6工程變更一覽表8E-7合同材料價格調整費匯總表9E-7a承包人材料調差數量申報表10E-7bXXXX年第X季度XX月材料調差表11E-7c材差調整匯總表12E-7d材差調整匯總表13E-7eXXXX年X季度調差材料價格匯總表14E-8單價變更一覽表15E-9合同材料月底到達現場計量表16E-10合同人工及主要設備報表17E-11開工預付款支付、扣回一覽表18E-12材料設備預付款支付、扣回一覽表19E-13中間計量支付匯總表20E-14優質優價、勞動競賽等考核獎金支付申請表（E）主要反映建設項目計劃與實際完成情況，是申報月計量支付的依據附表之一，每月由承包人填報，由總監理工程師確認。其中：100700i）j）k）n）o）?單項工程進度形象圖：按施工組織設計繪出單項工程計劃進度形象圖，形象圖上行數字表示單項工程按月計劃完成百分數；逐月填報的形象圖下行數字表示實際完成百分數；a）合同價：各欄分別抄自工程量清單。b）名稱欄下各項：?合計=小計+價格調整+索賠金額+違約賠償金+遲付款利息；.?質量保證金=合計×合同規定的百分比(10％)；?回扣開工預付款：按合同有關規定和扣還計劃扣除；?回扣材料預付款、索賠金額、違約賠償金、遲付款利息：分別抄自相應的計算表；?支付=合計-質量保證金-回扣開工預付款-回扣材料預付款+開工預付款+材料預付款。中期支付書的依據，是承包人向現場管理機構提供的工程進度情況和工程價款結算的當月匯總表，總監理工程師審核批準后即作為臨時支付證書。100～700合同執行期間，根據材料調差管理辦法對相關原材料價格發生政策性調整所發生的合同費用的增適用于清單中某些項目的單價調整，按工程量清單和項目編號順序填寫。25承包人每月填報一次，是監理工程師評價承包人施工強度依據之一，其中“計劃”欄按批準的施工組織設計中有關項目填寫。A-17承包人根據現場管理機構下發的獎勵文件填寫，經總監理工程師審核后作為付款申請的附件。（E）（（H）（H）質量檢驗評定用表（H表）清單詳見表5，表式見附錄E：表5質量檢驗評定用表清單序號表編號表名稱備注1分項工程質量檢驗評定表封面格式封面格式2H－1分項工程質量檢驗評定表評定用表3H－2壓實度檢測結果評定表4H－3彎沉檢測結果評定表5H－4路面結構層厚度檢測結果評定表6H－5水泥混凝土抗壓強度檢測結果評定表7H－6水泥混凝土抗彎強度檢測結果評定表8H－7水泥砂漿抗壓強度檢測結果評定表9H－8半剛性基層材料抗壓強度檢測結果評定表10H－9檢測結果評定表11H－10分部工程質量檢驗評定表12H－11單位工程質量檢驗評定表H按照7.2執行。（F房建工程應執行《江蘇省建設工程監理現場用表》（蘇建建管[2020]264號）。附錄A（規范性）承包人用表（A表）表式高速公路施工位合號 監理位編號 實施性總體施工組織設計報審表A-1-1致（總監理工程師）：現報上附件：1、施工進度計劃、CPM網絡圖／條形圖2、詳細施工方法、順序、時間3、材料、設備、人員進場計劃、資源的安排4、資金流動計劃5、項目管理組織設置及人員分工6、施工安排和方法總說明7、質量控制方法、手段8、重點工程施工措施9、安全、環保措施承包人：年月日總監理工程師審查意見：同意修改后再報不同意簽字：年月日現場管理機構意見：同意報備不同意報備簽字：年月日高速公路PAGE23PAGE23PAGE24PAGE24施工位合號 監理位編號 單位、分部或分項工程實施性施工組織設計報審表A-1-2致（總監理工程師）：現上 工程的實施性施織設及容請審和批。附件：（相關計劃、施工安排等）承人： 年 月 日專業監理工程師意見：同意 修改再報 同意簽字： 年 月 日總監理工程師意見：意 改再報 同簽： 年 月 日高速公路施工位合號 監理位編號 開工預付款支付申請表A-2致(總監理工程師)：附件：1、履約保函承包人：年月日總監理工程師意見：元。簽字：年月日現場管理機構意見：元。簽字：年月日施工位合號 監理位編號 重大施工技術方案報審表A-3-1致（總監理工程師）：現報程技工案方細說和表附，予審和準。承人： 年 月 日專業監理工程師意見：同意 后再報 同意字： 年 月 日總監理工程師意見：同意 后再報 同意字： 年 月 日現場管理機構意見：意備 同報備字： 年 月 日PAGE7PAGEPAGE26高速公路施工位： 同： 監理位： 編： 施工技術方案報審表A-3-2致(總監理工程師):現報上 工程的技術、工藝方案，方案細說和表附，予審和準。附件：技術、工藝方案說明和圖包： 年 月 日專業監理工程師意見：同意 后再報 同意字： 年 月 日總監理工程師意見：同意 后再報 同意簽： 年 月 日高速公路建設項目施工位： 同： 監理位： 編： 施工放樣報驗單A-4致(測量監理工程師)：根據同求我已完成 （起站樁號或工程部位名稱）的施工放樣工作，清單如下，請予查驗23包： 年 月 日樁號或位置工程或部位名稱放樣內容備注查驗結果：監理測量員：年月日測量監理工程師意見：合格糾正差錯后再報簽字：糾正差錯后合格年月日高速公路建設項目施工位： 同： 監理位： 編： 建筑材料報驗單A-5致（試驗監理工程師)：下列建筑材料經自檢試驗符合技術規范要求，報請驗證，并準予進場。附件：1、材料出廠質量保證書2、材料自檢試驗報告承人： 年 月 日材料名稱材料來源、產地材料規格用途(用在何工程或部位)本批材料數量承包人的試驗試樣來源取樣方式試祥數量取樣地點、日期試驗日期、操作人試驗結果材料預計進場日期致(承包人)：試監工師： 年 月 日 高速公路 建設項目施工位： 同： 監理位： 編： 進場設備報驗單A-6致(道路/結構監理工程師)：下施設已同規進，查簽，準在 工程使。承人： 年 月 日設備名稱規格型號數量進場日期技術狀況擬用何處備注附件：機械的主要技術指標及最大生產能力。致(承包人)：以上設備，經查驗能數能施工要設： （準予進場的設備）、能符施求的備 （由承包人更換后再報的設備）、量能不設備 （由承包人補充的設備）道路結監理程： 年 月 日高速公路建設項目1高速公路建設項目PAGEPAGE30施工位： 同： 監理位： 編： 分包申請單A-7致（總監理工程師）：我要求同意下列分包，我證明執行這項分包工程的單位是有經驗的、有能力勝任的，并且保證工程將按合同文件的規定進行。承人： 年 月 件分單資、經、力信、務、要員歷資。分包單位名稱分包人姓名項目號分包工程名 稱單位數量單價分包金額占合同價的%合計分包工程開工日期：分包工程預計竣工日期：總監理工程師意見：簽字：年月日現場管理機構意見：簽字：年月日施工位： 同： 監理位： 編： 合同段工程開工申請單A-8-1致（總監理工程師）：根合要，已經好 工的工的切工作現求項程式開，予準。開日： 竣日： 本工現負姓名 ⑥分項工程月進度計劃承人： 年 月 日道路/結構工程師意見試驗工程師意見測量工程師意見安全工程師意見簽字：年月日簽字：年月日簽字：年月日簽字：年月日總監理工程師意見：簽字：年月日現場管理機構意見：同意報備不同意報備簽字：年月日施工位： 同： 監理位： 編： 單位、分部或分項工程開工申請單A-8-2致（總監理工程師）：根合要，已經好 工的工的切工作現求項程式開，予準。開日： 竣日： 本工現負姓名 ⑥分項工程月進度計劃承人： 年 月 日道路/結構工程師意見試驗工程師意見測量工程師意見安全工程師意見簽字：年月日簽字：年月日簽字：年月日簽字：年月日總監理工程師意見：簽字： 年 月 日高速公路建設項目PAGE3高速公路建設項目PAGEPAGE34施工位： 同： 監理位： 編： 承包人工作計劃表A-9致（總監理工程師）：現報上分項工程 的 月 日至 日施安，批。包： 年 月 日計劃施工項目施工項目說明要求監理安排樁號部位檢查試驗測量上述計劃滿足總的施工進度計劃要求／不滿足總的施工進度計劃要求，可以按此計劃施工／不可按此計劃施工（需要按總進度計劃修改）。同意 修后報 同意總理程： 年 月 日施工位： 同： 監理位： 編： 中間檢驗申請單A-10致（總監理工程師）：下列作業內容已按合同要求完成，請予檢驗。附件：現場質量檢驗單及自檢文件建設項目檢驗部位地點及樁號檢驗內容要求到現場檢驗時間備注承人： 年 月 日現監意見 件檢資料道路/結構工程師試驗工程師測量工程師合格不合格簽字：年 月 日合格不合格簽字：年 月 日合格不合格簽字：年 月 日以上工作內容按合同要求抽檢合格／不合格，可以／不可以繼續進行施工。總理程： 年 月 日施工位： 同： 監理位： 編： 工程報驗單A-11致（總監理工程師）：按合和定求已成 包： 年 月 日查驗結果（監理抽檢）：查驗項目查驗點數合格點數合格率查驗結果備注附：查驗資料監理檢查員：年月日專業監理工程師意見：簽字：年月日總監理工程師意見：簽字：年月日施工位： 同： 監理位： 編： 變更單價申報表A-12致（總監理工程師）：根第 號更令加合外程除合中已經單的目參合執外對下列目容用請單價請查準。附件：工程單價計算表，計算依據及說明。包： 年 月 日項目號項目名稱單位承包人申報單價總監理工程師審核單價現場管理機構核定單價年年月月日日PAGE7高速公路建設項目PAGEPAGE38高速公路建設項目施工位同監理位計日工單價申報表A-13致（總監理工程師）：根第 計日作知所定計日作容現如計日程價請查核準。附件：單價計算表，計算依據資料。包： 年 月 日工種及主要材料和設備名稱單位承包人申報單價總監理工程師審核單價現場管理機構核定單價專業監理工程師意見：簽字：年月日總監理工程師意見：簽字：年月日現場管理機構意見：簽字：年月日施工位： 同： 監理位： 編： 材料價格調整申報表A-14致（總監理工程師）：根合同 定我求整下材價，請批附：格整，有證文及料。承包： 年 月 日序號材料名稱單位材料進場時間調價起訖日期調價數量單價調整值(+、-)調整總額(+、-)1234專業監理工程師意見：簽字：年月日總監理工程師意見：簽字：年月日現場管理機構意見：簽字：年月日高速公路建設項目PAGE9高速公路建設項目PAGEPAGE40施工位： 同： 監理位： 編： 工程計量申請表A-15支付項目編號項目名稱起始樁號部 位圖 號質檢單編號計量草圖及幾何尺寸：計算式：計量單位工程數量承包： 年 月 日現場理： 年 月 日計量理程師： 年 月 日總監工師： 年 月 日施工位： 同： 監理位： 編： 計量支付匯總表A-16項目編號：項目名稱憑證號單位數量單價金額(元)本頁小計合計承包人：年月日計量監理工程師：年月日總監理工程師：年月日高速公路建設項目1高速公路建設項目4242施工位： 同： 監理位： 編： 合同工程月計量申報表A-17致（計量監理工程師）：茲報 份成合工程如表請核量測你計果，作我期請項目度的據。附件：中間檢驗申請單、工程計量表、工程檢驗認可書。(注：每一分項工程填一頁)包： 年 月 日項目號項目工程內容單位申報數量單價合計核定工程量核定總價合計經核測算合格可量工量上表定期項同工核完成工作為 ，請此出項程度付申。計量理程： 年 月 日總監工師： 年 月 日施工位： 同： 監理位： 編： 合同外工程月計量申報表A-18）：茲上期( 年 月份完的合外程下予核確這是我本申付的據。附件：1、工程檢驗認可書2、工程量測量3、計算數據和說明包： 年 月 日合同外工程名稱：變指號： 價報編：項目號項目工程內容單位數量批準單價合價核定數量核定總價合計經核測算本合同工的量程為上核數本該合同工的量總價元，據提本付申請。計監工師： 年 月 日總監工師： 年 月 日PAGE3高速公路PAGEPAGE44高速公路建設項目施工位同監理位計日工月計量申報表A-19致（計量監理工程師）：茲上期( 年 月份完的計工如核查將我本期請款依。附件：1、計日工統計報表2、工程檢驗認可書包： 年 月 日計日工名稱：項目號單位用量批準單價合價核定數量核定總價合計經核測量計算本日工計總為 元據提本期款請計監工師： 年 月 日總監工師： 年 月 日施工位： 同： 監理位： 編： 索賠申報表A—20致（總監理工程師)：根據合同各款 的規定，由于 的原因，我要求賠金／期元／。予實準。項： 申索的細由過： 證明文件：索賠金額／工期：承人： 年 月 日總監理工程師意見：簽字： 年 月 現場管理機構意見：簽字：年月日高速公路PAGE5高速公路PAGEPAGE46施工位： 同： 監理位： 編： 復工申請A-21致（總監理工程師)：簽于第 號工程暫時停工指令所指 工程的工因已消，報批準工。附件：具備復工條件的情況說明：包： 年 月 日專業監理工程師意見：滿足上述意見提出的條件后再報字： 年 月 日總監理工程師意見：字： 年 月 日施工位： 同： 監理位： 編： 設計變更報審表A-22致（總監理工程師）：現因（原因） ，需對(工程名稱及具稱) 進設變，變額（+，-多少） 。附件：變更設計圖、說明、工程量清單，工程量變更前后對照資料等。承人： 年 月 日總監理工程師意見：簽： 年 月 日現場管理機構意見：簽字： 年 月 日施工位： 同： 監理位： 編： 施工異常報告單A-23致（總監理工程師）： 年 月 日地發生 事，報如：1、事故發生的工程部位，性質和類型：2、事故原因（初步調查結果或根據現場情況判斷）：3、事故責任分析：4、現場補救措施及造成損失：5、初步處理意見：地負人： 年 月 日承人： 年 月 日專業理工師： 年 月 日總理師： 年 月 日施工位： 同： 監理位： 編： 延長工期申報表A-24致（總監理工程師）：年月日延長到月承包人：年月日要求延期的原因和理由：延長工期的計算：總監理工程師意見：簽字：年月日現場管理機構意見：簽字：年月日施工位： 同： 監理位： 編： 交工報驗單A-25致（總監理工程師）：現 按同求本，并通自，報進行工驗。上述工程中的缺陷及未完項目：項目名稱責任內容完成時間備注附件：自檢評定資料、施工總結報告承包人：年 月日專業監理工程師查驗意見：合格基本合格，限期完成缺陷修補及未完工程不合格、改正后再報簽字：年 月 日總監理工程師意見：合格，簽定后，移交證書另發基本合格，最終完善缺陷修補不具備驗收條件，滿足后再報簽字：年 月日施工位： 同： 監理位： 編： 缺陷責任期終止工程報驗單A-26致（總監理工程師）：根據 月 的程試驗移證第 號已合同求成在缺責期內的護維工，此報。附件：自檢資料：缺陷修補和養護情況簡要說明：承包： 年 月 日總監理工程師意見：合格（缺陷責任證明書另發）不合格，遵照上述意見改正后再報簽字： 年 月 日高速公路1高速公路5252施工位合號 監理位編號 承包人申報表（通用）A-27致（總監理工程師/專業監理工程師）：事由：承人： 年 月 日附件：專業監理工程師審查意見：簽： 年 月 日總監理工程師意見：簽： 年 月 日施工位合號 監理位編號 首件工程認可申請單A-28-1致（總監理工程師）：合要我已做好 工的件工請對項程認可請批。附件：1、監理單位審核意見單；2、項目經理部質量綜合評定表；3、施工總結；45承包： 年 月 日施工單位意見：格 不合格專業監理工程師意見：格 不合格簽字： 年 月 日總監理工程師意見：格 不合格簽字： 年 月 日現場管理機構意見：通過可 通過可簽： 年 月 日高速公路PAGE3高速公路PAGEPAGE54施工位合號 監理位編號 首件工程質量綜合評定表A-28-2工程名稱基本要求外觀鑒定結論承包人（蓋章）年月日施工位合號 監理位編號 首件工程監理單位審核意見單A-28-3承包人申報內容及自評意見：簽字：年月日專業監理工程師復評意見：簽字：年月日總監理工程師終評意見：簽字：年月日施工位： 同： 監理位： 編： 施工日志A-29日期星期最高/最低溫度天氣狀況風力生產情況記錄：（施工項目部位、機械設備投入、班組工作、生產存在問題等）技術質量安全工作記錄：（技術質量安全活動，技術質量安全問題、檢查驗收等）材料、構配件進場記錄其他項目負責人施工員 高速公路 建設項目PAGE7PAGEPAGE56附錄B（規范性）監理用表（B表）表式 高速公路 建設項目施工位： 同： 監理位： 編： 監理工程師通知單（通用）B-1致(承包人)：事由：通知內容：總專理程： 年月日收件： 年月日施工位： 同： 監理位： 編： 合同外工程通知單B-2致(承包人)：監工師： 年 月 日承人收： 年 月 日 高速公路 建設項目施工位： 同： 監理位： 編： 計日工通知單B-3致(承包人)：現決定對下列工程項目內容用計日工來完成，請據此執行，特此通知。計日工作內容及要求：計價及付款方式：監工師： 年 月 日承人： 年 月 日施工位： 同： 監理位： 編： 設計變更通知單B-4致（承包人）：根據同關定現定對 變更項目內容及細節：變更后合同金額的增減估算：附：設計變更圖等資料總理程： 年 月 日承包簽： 年 月 日 高速公路 建設項目1 高速公路 建設項目PAGEPAGE60施工位： 同： 監理位： 編： 工程檢驗認可書B-5致（承包人）：你第 號工報單報 測量放祥認可材料試驗認可施工質量認可簽字：簽字：年 月日簽字：年月日年月日總監理工程師：年月日施工位： 同： 監理位： 編： 移交證書B-6致（承包人）：茲明號工驗所報 ）備注：總理程： 年 月 日現場管理機構意見：簽字： 年 月 日施工位： 同： 監理位： 編： 缺陷責任期終止證書B-7致（承包人）：茲證明根據合同規定于 年 月 日完成了工程最終驗收（移交證書第 號的 工已照所合款，變更指令及補充條款的要求完成了缺陷責任期的修補、養護工作。備注：總監工師： 年 月 日現場管理機構意見：簽字： 年 月 日 高速公路 建設項目PAGE3 高速公路 建設項目PAGEPAGE64施工位： 同： 監理位： 編： 索賠審核書B-8致（承包人）：根據你于 年 月 日以第 號索賠申報表提出的索賠項目，核實作下準：索賠項目：與否工期：接受部分接受不接受理由：金額：接受部分接受不接受理由：審核索賠工期：日歷天核賠額： 元索賠金額和延期累計：本次索賠前索賠累計次賠 本累計金額（元）時間（天）+金額（元）時間（天）=金額（元）時間（天）總監理工程師意見：簽字： 年 月 日現場管理機構意見：簽字：年月日施工位： 同： 監理位： 編： 工程暫時停工指令B-9致（承包人）：由于 的原因。根合同有款，現通知截止于 月 日 起對 工程停工在有到我我授人發復工令準工。監工師： 年 月 日現場管理機構意見：字： 年 月 日承人收： 年 月 日施工位： 同： 監理位： 編： 復工指令B-10致（承包人）：鑒于工停指所工的程停因已除請于 年 月 日 時起對 工程恢復施工，根據造工程停原和同定的任：1、于此日起開始計算你的工期，直到后面的暫停或竣工。2合工不由指變的期長外。附第 復工請。備注：總理程： 年 月 日承人收： 年 月 日施工位： 同： 監理位： 編： 監理指令單B-11施工單位合同號：監理機構簽發人日期年 月 日致（承包人）：（說明監理指令的依據、施工單位不符合規定的事實及整改要求等內容）內容：請于 月 日回抄（）：簽收人日期年 月 日PAGE7PAGEPAGE68 高速公路 建設項目施工位： 同： 監理位： 編： 工地指示B－12指示類別：1、對現場指令確認2、按合同要求承包人應履行的義務致（承包人）：茲確認由專業監理工程師/監理員于 年 月 日發出之第 現場令請按指執行。據同條 的定請按要求成應行義。總理程： 年 月 日包簽： 年 月 日 高速公路 建設項目施工位： 同： 監理位： 編： 變更指令B-13變更指令類型：數調整 價整合外程 改計更承人） 現決定對本合同項目作出如下變更調整，請遵照執行。延長時間數量變更項目號項目名稱單位單價小計新項目及單價調整變更項目號項目名稱單位原單價現單價小計合計變更說明：合同金額的增減合同工期的增加原合同金額（清單小計）原合同工期（日歷天）以往變更金額累計（+、-）本變更延長工期天數本變更金額（+、-）迄今延長合同工期總月數現合同金額（清單小計）現合同工期（日歷天）（）總監理工程師：現場管理機構主任（指揮）：年 月年 月日日 高速公路 建設項目施工位： 同： 監理位： 編： 工程監理報告單（通用）B-14致（現場管理機構）：事由：報告內容：理工師： 年 月 日 高速公路 建設項目施工位： 同： 監理位： 編： 監理申報表（通用）B-15致（現場管理機構）：事由：理工師： 年 月 日附件：現場管理機構意見：簽： 年 月 日 高速公路 建設項目1 高速公路 建設項目7272施工位： 同： 監理位： 編： 監理巡視記錄B-16施工單位合同段巡 視 人巡視時間年 月 日巡視的范圍主要施工情況質量、安全、環保等情況發現的問題及處理意見施工位： 同： 監理位： 編： 監理旁站記錄B-17施工單位合同段旁 站 人旁站時間年 月 日旁站項目施工過程簡述旁站工作情況主要數據記錄發現的問題及處理結果 高速公路 建設項目PAGE3 高速公路 建設項目PAGEPAGE74施工位： 同： 監理位： 編： 監理抽檢記錄B-18施工單位合同段抽 檢 人抽檢時間年 月 日工程部位抽檢項目檢查結果檢查結論處理意見審 核 人審核日期年 月 日施工位： 同： 監理位： 編： 監理日志B-19監理機構記 錄 人日期年 月 日審 核 人天氣情況主要施工情況監理主要工作問題及處理情況PAGE5高速公路高速公路工程項目PAGEPAGE74附錄C（規范性）質檢用表（C表）表式高速公路工程項目施工位同：監理位： 土方路基現場質量檢驗報告單C-1-1工程名稱施工日期自檢日期樁號及部位監理抽檢日期檢驗項目規定值或允許偏差施工單位自檢監理單位抽檢檢查方法和頻率檢測結果和頻率1△壓實度（%）上路床0～0.3m下路床荷載等級0.3m～0.8m荷載等級0.3m～1.2m上路堤荷載等級0.8m～1.5m荷載等級1.2m～1.9m下路堤荷載等級＞1.5m荷載等級＞1.9m2△彎沉(001mm)3縱斷高程(mm)4中線偏位(mm)5寬度(mm)6平整度(mm)7橫坡(％)8邊坡結論監理工程師：年月日承包人：年月日施工位同：監理位： 土石混填路基現場質量檢驗報告單C-1-1a工程名稱施工日期自檢日期樁號及部位監理抽檢日期項次檢驗項目施工單位自檢監理單位抽檢檢查方法和頻率檢查方法和頻率1壓實度2彎沉(001mm)3mm)45寬度(mm)6平整度(mm)7橫坡(%)8邊坡坡度平順度9地基承載力結論：監理工程師：年月日承包人：年月日7777高速公路高速公路工程項目7676工程項目施工位同：監理位： 泡沫輕質混凝土現場質量檢驗報告單C-1-1b工程名稱施工日期自檢日期樁號及部位監理抽檢日期檢驗項目規定值或允許偏差施工單位自檢監理單位抽檢檢測結果檢查方法和頻率檢查方法和頻率1強度（MPa）2干重度（kN/m3）3頂面高程（mm）4軸線偏位（mm）5寬度（mm）結論：監理工程師：年月日承包人：年月日施工位同：監理位： 土工泡沫塑料路基現場質量檢驗報告單C-1-1c工程名稱施工日期自檢日期樁號及部位監理抽檢日期檢驗項目規定值或允許偏差施工單位自檢監理單位抽檢檢測結果檢查方法和頻率檢查方法和頻率1土工泡沫塑料塊尺寸長度寬度厚度2土工泡沫塑料塊體密度3基底壓實度4墊層平整度（mm）5土工泡沫塑料塊體之間平整度（mm）6錯臺（mm）7土工泡沫塑料塊體路堤頂面橫坡（%）8護坡寬度9鋼筋混凝土板厚度（mm）10鋼筋混凝土板寬度（mm）11鋼筋混凝土板強度（MPa）12鋼筋網孔間距（mm）結論：監理工程師：年月日承包人：年月日高速公路工程項目高速公路工程項目施工位監理位 同：： 7979高速公路高速公路工程項目8080石方路基現場質量檢驗報告單

C-1-2工程名稱施工日期自檢日期樁號及部位監理抽檢日期檢驗項目規定值或允許偏差施工單位自檢監理單位抽檢檢測結果檢查方法和頻率檢查方法和頻率1△壓實度（%）2△彎沉（001mm）3縱斷高程(mm)4中線偏位(mm)5寬度(mm)6平整度(mm)7橫坡(％)8邊坡坡度平順度結論:監理工程師：年月日承包人：年月日施工位同：監理位： 砂墊層現場質量檢驗報告單C-1-3工程名稱施工日期自檢日期