代謝相關脂肪性肝病基層診療與管理指南解讀（2025）目錄01前言02主要內容解讀前言01引言

代謝相關脂肪性肝病（MAFLD），又稱非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），目前已成為影響全球1/3成年人口的第一大慢性肝病。MAFLD疾病譜包括代謝相關單純性脂肪肝（MAFL）、代謝相關脂肪性肝炎（MASH），以及肝纖維化和肝硬化，甚至肝細胞癌（HCC）。MAFLD還與代謝綜合征（MetS）、2型糖尿病（T2DM）、慢性腎臟疾病（CKD）、心血管疾病（CVD）、非肝臟惡性腫瘤等合并癥的高發密切相關。MAFLD起病和進展隱匿，其危害性及患病率常被低估。

近年來，隨著我國分級診療制度的實施，慢性病管理重心逐漸下沉到基層醫療衛生機構。然而，不斷增加的疾病負擔、相對缺乏的專業認知以及尚未完善的診療路徑使基層醫療衛生機構面臨新的挑戰。概述02概述MAFLD是指遺傳易感個體由于營養過剩和胰島素抵抗引起的慢性代謝應激性肝病，其臨床分型見表右圖脂肪性肝病（FLD）簡稱脂肪肝，是一組由易感基因、表觀遺傳、飲食和生活方式等多因素復雜作用所致的高度異質性疾病；臨床上根據病因分為MAFLD、酒精性肝病（ALD）、繼發性脂肪性肝病、混合型脂肪性肝病以及隱源性脂肪性肝病。概述MAFLD是一種多系統受累的代謝性疾病，不僅會導致失代償期肝硬化、肝細胞癌等終末期肝病，還會增加2型糖尿病、心血管疾病、慢性腎臟病、非肝臟惡性腫瘤的發病風險。MAFLD患者主要病死原因依次為心血管疾病、非肝臟惡性腫瘤（包括子宮內膜癌、乳腺癌、前列腺癌、結直腸癌、肺癌）以及肝臟相關并發癥。MAFLD相關肝細胞癌發病率是1.25/1000人年，在進展期肝纖維化或肝硬化患者中肝細胞癌發病率高達14.46/1000人年。臨床問題1：MAFLD患者的自然轉歸和結局如何？代謝相關脂肪性肝病的篩查、診斷與評估03代謝相關脂肪性肝病的篩查、診斷與評估肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征顯著增加MAFLD及其嚴重類型MASH、肝纖維化、肝硬化及肝細胞癌發生風險。超重/肥胖人群MASH患病率為25%~30%。在2型糖尿病患者中，MAFLD、MASH、顯著纖維化和進展期纖維化患病率都顯著高于無糖尿病的患者。臨床問題2：哪些人群需要篩查MAFLD？高血壓、血脂異常也顯著增加MAFLD患病率，并且MAFLD合并高血壓或血脂異常患者比例高達50%以上。另外，在沒有其他肝臟疾病原因的情況下，血清轉氨酶水平持續增高的個體MAFLD和肝纖維化發病風險增高。因此，存在1項及以上代謝綜合征組分和/或血清轉氨酶水平持續升高人群，建議常規通過腹部超聲篩查MAFLD。代謝相關脂肪性肝病的篩查、診斷與評估脂肪肝是一組高度異質性的疾病。確診MAFLD是在基于影像學脂肪肝和/或組織病理學顯著肝脂肪變性的基礎上，排除過量飲酒（每周乙醇攝入量男性≥210

g，女性≥140

g）和可以導致脂肪肝的其他原因，并且至少存在1項代謝綜合征組分。臨床問題3：如何診斷MAFLD？代謝綜合征組分包括：①體質量指數（BMI）≥24.0

kg/m2，或腰圍≥90

cm（男性）和85

cm（女性），或體脂肪含量和體脂百分比超標（男性>25%，女性>33%）；②血壓≥130/85

mmHg（1

mmHg=0.133

kPa），或在接受降血壓藥物治療；③空腹血糖≥6.1

mmol/L，或糖負荷后2h血糖≥7.8

mmol/L或糖化血紅蛋白（HbA1c）≥5.7%，或有2型糖尿病病史，或穩態型評估法胰島素抵抗指數（HOMA?IR）≥2.5；

④空腹血清甘油三酯（TG）≥1.70

mmol/L，或者正在接受降血脂藥物治療；⑤血清高密度脂蛋白（HDL）≤1.0

mmol/L（男性）和1.3

mmol/L（女性），或者正在接受降血脂藥物治療。除了酒精性脂肪性肝病（簡稱酒精性肝病）外，脂肪肝還可由營養不良、藥物和毒物、肝豆狀核變性、低β脂蛋白血癥等1種或多種病因導致，并且MAFLD經常與慢性病毒性肝炎、酒精性肝病合并存在。代謝相關脂肪性肝病的篩查、診斷與評估MAFLD的診斷流程臨床問題3：如何診斷MAFLD？代謝相關脂肪性肝病的篩查、診斷與評估MAFLD起病隱匿、進展緩慢，但一旦發展至進展期肝纖維化和肝硬化階段，肝衰竭、肝移植、肝病相關病死率及全因病死率將顯著增加。肝纖維化是MASH向肝硬化發展過程中的關鍵步驟，也是肝臟相關結局的關鍵預測指標。MAFLD患者全因病死率、肝臟相關病死率、肝衰竭和肝移植發生率隨肝纖維化分期的加重而增加。臨床問題4：MAFLD患者應篩查和定期評估哪些疾病？MAFLD相關肝細胞癌發病率隨著肝纖維化分期的加重而增高，MAFLD導致的肝硬化患者肝細胞癌發病風險與其他原因的肝硬化相似。合并MAFLD的2型糖尿病患者5年內肝臟失代償和肝細胞癌發病率分別為13.85%和3.68%，顯著高于無2型糖尿病患者的3.95%和0.44%。對合并糖尿病的MAFLD特別是進展期肝纖維化和肝硬化等高危患者應重視肝細胞癌的篩查。與無MAFLD人群相比，MAFLD患者心血管疾病事件發生率和病死率顯著增加。研究發現，即使在調整了傳統心血管危險因素后，MAFLD仍是心血管疾病事件的獨立危險因素，并且心血管疾病發生風險與MAFLD患者肝纖維化程度呈正相關。代謝相關脂肪性肝病的篩查、診斷與評估常規腹部超聲對肝纖維化的診斷價值有限。肝活檢組織病理學是診斷MASH和纖維化分期的“金標準”，但其作為一種有潛在風險的有創檢查，無法在基層醫療衛生機構推廣使用。目前，各指南推薦通過非創傷性試驗評估肝纖維化嚴重程度及其動態變化，其中FIB?4指數動態監測肝纖維化已得到廣泛驗證。臨床問題5：如何對MAFLD患者肝纖維化程度進行無創評估？FIB?4指數計算公式=多部指南建議優先使用FIB?4指數界值初步評估MAFLD患者進展期纖維化的低（FIB?4指數<1.30，≥65歲人群FIB?4指數<2.0）、中（1.3≤FIB?4指數≤2.67，≥65歲人群2.0≤FIB?4指數≤2.67）、高風險（FIB?4指數>2.67）。對于中、高風險的人群再使用瞬時彈性成像技術檢測肝硬度值確認患者肝纖維化程度。代謝相關脂肪性肝病的篩查、診斷與評估MAFLD患者可以根據年齡、吸煙和飲酒史、心腦血管疾病家族史、代謝危險因素等，結合中國成人動脈硬化性心血管疾病總體發病風險評估流程圖進行心血管疾病風險評估。臨床問題6：MAFLD患者如何進行心血管疾病風險評估？代謝相關脂肪性肝病的治療04代謝相關脂肪性肝病的治療膳食管理：對于MAFLD患者，特別是合并超重/肥胖時，首先，需要降低每日膳食總熱量。具體而言，每日膳食總熱量應在目標基礎上減少500~1000kcal（男性為1200~1400kcal/d，女性為1000~1200kcal/d）。采用低熱量飲食的患者，應注意至少攝入1.2g·kg-1·d-1蛋白質，以防止肌肉減少癥的發生。臨床問題7：MAFLD患者如何進行生活方式干預？其次，建議MAFLD患者調整飲食結構。低碳飲食、低脂飲食、間斷性禁食、地中海飲食、江南飲食模式都可以減重且有代謝心血管和肝臟獲益。MAFLD患者的飲食結構要以種類豐富、富含膳食纖維的植物性食物為主，包括五谷雜糧、豆類、蔬菜、水果、堅果等；減少超加工食品（如包裝食品、即熱食品）、加工肉類、高飽和脂肪食物（如動物脂肪、糕點）和反式脂肪（如油炸食品）、高糖或者高果糖食物或飲料的攝入。建議每天攝入足量蔬菜、豆類、谷物、魚（3次/周）、天然酸奶和低脂乳制品等食物。減重治療期間可根據患者的意愿及文化和經濟因素制定個性化的長期飲食處方。代謝相關脂肪性肝病的治療運動指導：增加運動在MAFLD治療中起著重要作用，運動有助于保持體重減輕，并對肝臟脂肪沉積有獨立于體重減輕的獲益。MAFLD患者最好在專業人士指導下，在進行健康篩查、評估運動風險、測定運動能力的前提下，結合個人興趣制定個體化的運動計劃。臨床問題7：MAFLD患者如何進行生活方式干預？其他：每天久坐>8h是MAFLD發生的風險因素。應避免久坐，每1個小時起立活動5

min；避免熬夜、吸煙、過量飲酒。另外，進展期肝纖維化患者應嚴格戒酒。代謝相關脂肪性肝病的治療對于需要應用減肥藥物輔助治療的患者，目前國內批準奧利司他膠囊、利拉魯肽注射液、司美格魯肽注射液等具有減重適應證。利拉魯肽作為胰高糖素樣肽?1受體激動劑（GLP?1RAs）的代表藥物，可改善MASH患者的肝臟組織學特征，延緩纖維化進展并可降低患者心血管疾病事件發生風險。臨床問題8：MAFLD患者如何有效減輕體重？司美格魯肽在臨床試驗中也顯示出較好的減重及延緩肝纖維化進展的效果。奧利司他可以降低MAFLD患者血清轉氨酶水平，但對于肝脂肪變性、脂肪性肝炎或纖維化沒有明顯改善作用，目前不推薦奧利司他作為MAFLD患者的減重藥物。代謝相關脂肪性肝病的治療胰高糖素樣肽?1受體激動劑代表藥物司美格魯肽能夠改善MASH伴肝纖維化患者的肝臟組織學特征，可以減輕肝脂肪變性程度、緩解MASH，并有效改善糖脂代謝紊亂；利拉魯肽可以緩解MASH且不加劇纖維化，并顯著降低患者血糖水平。需注意此類藥物的胃腸道反應以及減重相關胰腺炎和膽石癥等不良反應。達格列凈、恩格列凈等鈉?葡萄糖協同轉運體2（SGLT?2）抑制劑可以降低合并2型糖尿病的MAFLD患者血清轉氨酶水平以及影像學評估的肝臟脂肪含量，同時減輕體重、改善胰島素抵抗（IR）以及改善心血管和腎臟結局。臨床問題9：合并2型糖尿病的MAFLD患者應如何選降血糖藥物？噻唑烷二酮類藥物吡格列酮可以有效緩解MASH患者的肝組織學特征，降低血糖水平，并改善胰島素抵抗，但需警惕其增加體重、鈉水潴留以及心力衰竭惡化和骨質疏松風險增加等不良反應。二甲雙胍不能緩解MASH，但有可能減少MAFLD患者肝細胞癌發生風險。代謝相關脂肪性肝病的治療合并高血壓病的MAFLD患者可根據血壓水平和心血管疾病風險選擇長效降壓藥進行初始單藥或聯合治療。在選用降血壓藥時，除關注藥物降血壓的強度、速度和保護靶器官功能外，還需要注意患者肝腎功能狀態、藥物對肝腎功能的影響和不良反應等，如甲基多巴易出現肝功能損害；呋塞米的消除半衰期正常人為30~60

min，肝腎功能同時嚴重受損者延長至11~20

h；重度腎功能損害［估算的腎小球濾過率（eGFR）<30

ml·min-1·（1.73m2）?1］、腎動脈狹窄以及中度肝功能損害者應慎用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI），并且需對高血壓患者定期進行評估和隨訪。臨床問題10：合并高血壓病的MAFLD患者應如何選擇降血壓藥？此外，發現血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物在降壓的同時可以改善MASH患者肝組織學特征和肝纖維化血清學指標，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）還可以降低MAFLD患者的肝臟相關不良事件發生風險。代謝相關脂肪性肝病的治療不同降血脂藥物靶點的目標值及不同人群的降血脂目標可參考高脂血癥相關指南。他汀類藥物是降低心血管疾病風險的一線用藥。臨床問題11：合并血脂異常的MAFLD患者應如何選用降血脂藥物？他汀類藥物的肝臟安全性良好，并且有可能延緩肝纖維化進展、降低門靜脈壓力和延長肝硬化患者生存時間，對于合并MAFLD的血脂異常患者心血管獲益更大。他汀類藥物可安全應用于MAFLD患者，包括處于肝硬化代償期的患者，但對于肝硬化失代償期和肝功能衰竭患者，應謹慎使用他汀類藥物并密切監測肝功能。若在使用他汀過程中出現血清轉氨酶增高，首先應排除是否由基礎疾病所致，并判斷與他汀類藥物的相關性。治療過程中如出現ALT或AST升高至≥3倍正常上限值（ULN）和/或總膽紅素升高，應酌情減量或停藥；如轉氨酶升高但ALT或AST<3倍正常上限值，可在原劑量或減量基礎上進行觀察，也可換用針對另外一種代謝途徑的他汀類藥物。代謝相關脂肪性肝病的治療基層醫生可根據MAFLD患者肝臟功能生化分析指標、瞬時彈性成像檢查結果、既往病史等情況，對非創傷性試驗或肝活檢提示存在脂肪性肝炎和/或肝纖維化的患者，建議在綜合治療基礎上選擇1種肝損傷治療藥物長期治療，用藥半年若仍不能顯著降低血清轉氨酶、肝纖維化程度或改善患者臨床表現時可以增加或換用其他藥物。臨床問題12：MAFLD患者何時需要使用肝損傷治療藥物？目前我國常用肝損傷治療藥物有水飛薊素（賓）、多烯磷脂酰膽堿、雙環醇、甘草酸制劑、還原性谷胱苷肽、維生素E、腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等。推薦肝損傷治療藥物主要用于以下情況的MAFLD患者：①肝活檢組織學證實的MASH和/或顯著肝纖維化；②肝酶持續增高或非創傷性試驗提示進展期肝纖維化風險；③合并藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、慢性病毒性肝炎等其他類型肝損傷。代謝相關脂肪性肝病的治療中醫基于“辨證論治”的原則，已逐漸形成了MAFLD系統化的診療方案。辨證方藥、中成藥和中醫外治方法（如針刺和埋線療法）在MAFLD治療中已經取得積極成效，基層醫療衛生機構可根據自身情況選擇性地使用相關中醫治療方法。臨床問題13：MAFLD患者如何使用中藥或中醫外治法治療？代謝相關脂肪性肝病的轉診與隨訪05代謝相關脂肪性肝病的轉診與隨訪層醫療衛生機構可以根據腹部超聲、非創傷性試驗進展期肝纖維化風險、血液生化分析結果、動脈硬化性心血管疾病風險評估結果，考慮MAFLD患者的轉診。臨床問題14：哪些MAFLD患者需要及時轉診？代謝相關脂肪性肝病的轉診與隨訪06代謝相關脂肪性肝病的基層管理1.使大眾、患者或家屬全面了解疾病：目前公眾對MAFLD重視程度不夠，基層醫療衛生機構可以充分發揮自身慢性病患者管理經驗，通過健康教育提高患者對疾病的認識和關注，使其了解MAFLD的發病機制和主要危害，增強患者疾病自我管理意識。臨床問題15：對MAFLD患者需要做哪些健康管理工作？鼓勵患者積極改變不良生活方式，指導患者通過早期、規范的治療阻止肝臟疾病進展，降低心腦血管事件發生，提高患者生活質量，延長壽命；鼓勵基層醫療衛生機構通過健康相關知識的短視頻、科普漫畫和講座，以更加貼近居民生活的案例，提高患者健康認知水平；并可通過網絡視頻開展健康相關培訓及自我管理教育，提高患者參與度；還可以與糖尿病、高血壓病等其他慢性病管理相結合，通過一體化的多病共管的慢性病管理模式真正給患者帶來臨床獲益。代謝相關脂肪性肝病的基層管理2.疾病嚴重程度評估及用藥指導：需要基層醫療衛生機構醫生對MAFLD嚴重程度進行綜合評估，對于不同臨床分型和分期的MAFLD患者進行分層管理，協助進展期肝纖維化和肝硬化中?高風險患者轉診至上級醫院專科處理。臨床問題15：對MAFLD患者需要做哪些健康管理工作？在治療及隨訪過程中，基層醫療衛生機構醫生向患者說明各種藥物的使用方法、階段性治療的預期效果、以及藥物不良反應等信息。代謝相關脂肪性肝病的基層管理3.治療隨訪：為進展期肝纖維化和肝硬化中?高危和/或動脈粥樣硬化性心血管疾病風險高危及以上患者制定合理且可行的治療和隨訪計劃。定期監測肝腎功能等生化指標以及無創試驗評估肝纖維化等。臨床問題15：對MAFLD患者需要做哪些健康管理工作？4.生活指導及心理干預與管理：對于MAFLD患者，特別是合