上消化道出血438

上消化道出血上消化道出血438概念屈氏韌帶（Treitz韌帶）以上的消化道出血

食管胃十二指腸膽道胰腺十二指腸空腸曲屈氏韌帶上消化道出血438臨床表現嘔血黑糞循環衰竭發熱貧血氮質血癥取決于出血量及出血速度上消化道出血438嘔血與黑糞特征性表現黑糞每日出血量50～100mL即可出現柏油樣（硫化亞鐵）、暗紅、鮮紅色嘔血取決于出血量及出血速度咖啡渣樣（正鐵血紅素）、鮮紅或含有血塊上消化道出血438失血性周圍循環衰竭血容量不足頭暈、心悸、乏力、暈厥平臥位改為坐位時血壓下降>15～20mmHg心率增快，上升幅度>10次/分休克面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清收縮壓<90mmHg、心率>120次/分短時間出血量大于1000mL，需緊急輸血上消化道出血438發熱特點：發生在上消化道大出血后24h內出現低熱，3-5d后降至正常一般不需抗生素治療原因：腸道內積血吸收周圍循環衰竭，體溫調節中樞功能障礙

上消化道出血438貧血和血象的變化影響因素失血量既往基礎狀態（有無貧血）失血速度出血后體液平衡情況不能完全依據血常規判斷出血量上消化道出血438貧血和血象的變化急性出血早期紅細胞數、血紅蛋白及紅細胞比容無變化3-4h出現貧血，24-72h血液稀釋到最大限度正細胞正色素性貧血，代償后暫時大細胞性貧血2-5h白細胞數輕至中度升高，血止后2-3d恢復正常慢性失血小細胞低色素性貧血白細胞正常上消化道出血438腸源性氮質血癥血液蛋白質的消化產物在腸道吸收所致血尿素氮大多不超過14.3mmol/L（正常值3.2-7.1mmol/L）出血后數小時上升，24-48h達高峰，3-4d降至正常上消化道出血438診斷思路上消化道出血438上消化道出血診斷嘔血、黑糞及周圍循環衰竭臨床表現嘔吐物或糞便隱血強陽性血紅蛋白、紅細胞數及紅細胞比容下降

上消化道出血？上消化道出血438上消化道出血診斷除外消化道以外的出血因素咯血口、鼻、咽喉部出血進食動物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等與下消化道出血鑒別嘔血提示上消化道出血上消化道出血438出血量估計糞便隱血陽性：日出血>5～10mL黑便：日出血50～100mL嘔血：胃內積血>250～300mL全身癥狀：短時間出血量>400～500mL周圍循環衰竭：短時間出血量>1000mL上消化道出血438評估出血量注意事項不能把嘔血及便血量誤認為實際出血量急性失血者，不能完全根據血紅蛋白、紅細胞數及紅細胞比容估計出血量上消化道出血438再出血表現反復嘔血，黑糞次數增多、糞質稀薄，腸鳴音亢進周圍循環衰竭表現經補液輸血無效，或短暫好轉后有惡化血紅蛋白、紅細胞數及血細胞比容繼續下降，網織紅細胞數持續升高補液及尿量足夠情況下，血尿素氮持續或再次增高

無以上表現提示出血已停止，不能以黑糞作為繼續出血指標（一般3天才可把腸道積血排盡）上消化道出血438病因診斷病史癥狀體征輔助檢查上消化道出血438胃鏡檢查首選檢查方法檢查時間：出血后24～48小時檢查條件：糾正休克、補充血容量后檢查目的：診斷及治療必要時反復復查胃鏡，如膽道出血上消化道出血438電子內鏡上消化道出血438病因診斷——輔助檢查（胃腸道間質瘤、肝硬化、動脈瘤）胃鏡X線鋇餐動脈造影膠囊內鏡小腸鏡大出血出血停止腹部CT（懷疑動脈出血）上消化道出血438常見病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌上消化道出血438常見病因胃潰瘍上消化道出血438十二指腸潰瘍常見病因上消化道出血438常見病因食管胃底靜脈曲張破裂上消化道出血438急性糜爛出血性胃炎常見病因上消化道出血438胃癌常見病因上消化道出血438食管賁門粘膜撕裂綜合征常見病因上消化道出血438Dieulafoy病（杜氏病）

血管發育異常

粘膜下恒徑動脈破裂常見病因上消化道出血438其他病因食管疾病

食管炎、食管癌、食管損傷等胃十二指腸疾病

胃血管異常、胃息肉、平滑肌瘤、間質瘤、

胃十二指腸克羅恩病、結核等門脈高壓性胃病上消化道出血438其他病因上消化道鄰近器官或組織的疾病膽道出血：結石、蛔蟲、腫瘤等胰管出血：結石、腫瘤等胰腺疾病累及十二指腸：胰腺炎膿腫破潰、胰腺癌主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管上消化道出血438其他病因全身性疾病血管性疾病：過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張、彈性假黃瘤、動脈粥樣硬化血液病：血友病、血小板減少、白血病、DIC尿毒癥：主要為胃黏膜糜爛結締組織病：結節性多動脈炎、狼瘡或其他血管炎急性感染：流行性出血熱、鉤端螺旋體病應激相關胃黏膜損傷：嚴重感染、休克、燒傷、腦血管疾病上消化道出血438治療措施一般措施補充血容量止血措施上消化道出血438一般急救措施臥床休息，保持呼吸道通暢，避免誤吸必要時吸氧活動性出血期間禁食水嚴重者監測生命體征、進行心電監護觀察出血情況定期復查血常規及血尿素氮上消化道出血438積極補充血容量建立靜脈通路，補充生理鹽水或糖鹽水輸全血，但目前均為成分輸血，可先輸注紅細胞懸液，必要時再輸注血漿輸血指征：改變體位出現暈厥、血壓下降、心率增快失血性休克血紅蛋白<70g/L或紅細胞比容<25%上消化道出血438食管、胃底靜脈曲張破裂大出血藥物治療生長抑素及其類似物（奧曲肽）

常用藥物：思他寧、翰康，14肽善寧、培新，8肽用法：持續靜脈滴入3-5日血管加壓素、垂體后葉素，因不良反應大，基本被淘汰特利/列加壓素（三甘氨酰賴氨酸加壓素）抑制胃酸分泌的藥物，提高胃內PH值上消化道出血438食管、胃底靜脈曲張破裂大出血三腔二囊管壓迫止血優點：止血迅速、療效明確缺點：患者痛苦、并發癥多、停用后再出血率高適應癥：藥物止血無效時暫時止血，贏得時間選用

其他止血方法操作過程：注氣時先胃囊后食管囊

放氣時先食管囊后胃囊上消化道出血438食管、胃底靜脈曲張破裂大出血內鏡治療注射硬化劑——食管曲張靜脈注射組織粘合劑——胃底曲張靜脈皮圈套扎曲張靜脈治療時機：大出血基本控制，病情相對穩定并發癥：術中出血、局部潰瘍、瘢痕形成、穿孔等上消化道出血438食管、胃底靜脈曲張破裂大出血外科手術及介入治療上述治療無效時選用風險大、死亡率極高不能徹底根治，術后復發

上消化道出血438非曲張靜脈上消化道大出血治療藥物：抑制胃酸分泌的藥物——質子泵抑制劑內鏡：組織粘合劑、鈦夾介入：選擇性腹腔動脈造影，栓塞出血血管手術：上述治療無效，危及生命者上消化道出血438影響預后因素高齡>60歲伴有嚴重心、肺、肝、腎等疾病及腦血管病變出血量大或短期內反復出血特殊病因和部位的出血消化性潰瘍內鏡下活動性出血，可見血管殘端或血痂上消化道出血438練習題1.患者男性，34歲，反復上腹痛2年，多于冬春交際時發病，口服抑酸藥物腹痛可緩解。近3天出現排黑便，呈柏油樣，每日2-3次，腹痛不明顯，化驗便潛血4+。患者消化道出血最可能的病因是什么？首選檢查方法是什么？消化性潰瘍胃鏡上消化道出血438練習題2.患者飲酒后劇烈嘔吐，嘔吐后突然出現嘔血，呈鮮紅色，量約1000mL，伴頭暈心悸，既往無胃病及肝病病史，導致患者嘔血的可能病因是什么？食管賁門粘膜撕裂綜合征上消化道出血438練習題3.患者乙型肝炎病史10余年，平日覺乏力、食欲減退。1天前進食較硬食物后出現嘔吐，初為咖啡樣物，后呈鮮紅色，排黑色成形便3次。查體：脾大，肋下約3cm。患者上消化道出血最可能原因是什么？除此種病因外，哪些其他病因也可導致消化道出血？首選哪種藥物治療？食管胃底靜脈曲張破裂出血消化性潰瘍、胃粘膜糜爛、門脈高壓性胃病生長抑素降低門脈壓力上消化道出血438練習題4.患者有冠心病病史，平日長期口服阿司匹林，近日出現上腹部隱痛，每日排柏油樣變1次，覺乏力，今晨嘔吐咖啡樣物1次，胃內容物潛血陽性。患者消化道出血病因可能是什么？急性糜爛出血性胃炎上消化道出血438練習題5.患者既往有胃潰瘍病史，未系統治療，近半年反復出現上腹部脹痛不適，抑酸藥物不能緩解，食欲減退、乏力，體重進行性下降。近1周出現排黑便，不成形，每日1-2次。患者最可能的診斷是什么？胃癌上消化道出血438練習題6.每日出血量_________便潛血可陽性。7.每日出血量____________可出現黑便。8.出血量超過_________可出現頭暈、心悸、乏力。9.出血量超過_________可出現周圍循環衰竭。10.三腔二囊管壓迫止血，充氣時先充______，再充_______；放氣時先放______，后放______。5-10mL50-100mL400-500mL1000mL胃囊食管囊食管囊胃囊上消化道出血438練習題11.急診胃鏡檢查主張在出血后___________進行。12.胃內PH>_____，血小板及凝血因子才能發