---醫療安全（不良）事件報告制度一、總則1.制定目的：醫療安全（不良）事件報告是發現醫療過程中存在的安全隱患、防范醫療事故、提高醫療質量、保障患者安全、促進醫學發展和保護患者利益的重要措施。為落實患者安全目標，規范醫療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，落實建立與完善主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，建立主動報告的激勵機制，鼓勵全院各科室每位職工能夠及時、主動、方便地報告影響病人安全的不良事件或潛在風險，對不良事件上報實行非懲罰性制度，及時發現醫療不良事件和安全隱患，將獲取的醫療安全信息進行分析，反饋并從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進，依據《醫療質量安全事件報告暫行規定》，特修訂本制度。2.適用范圍：全院各科。3.定義：醫療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加患者的痛苦和負擔、侵犯患者合法權益并可能引發醫療糾紛或醫療事故，影響醫療工作的正常運行以及患者和工作人員人身安全的因素和事件。二、內容1.醫療安全（不良）事件等級劃分及報告原則1.1醫療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：1.1.1Ⅰ級事件（警告事件）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。1.1.2Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。1.1.3Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。1.1.4Ⅳ級事件（隱患事件）——由于及時發現錯誤，但未形成事實。1.2醫療安全（不良）事件報告的原則1.2.1Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫療事故處理條例》、衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》。1.2.2Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。1.2.2.1自愿性：醫院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。1.2.2.2保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。1.2.2.3非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。1.2.2.4公開性：醫療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫療安全信息及其分析結果，用于醫院和科室的質量持續改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。2.上報分類不良事件報告分類按醫療質量安全（不良）事件報告表分類，按類別上報至相關（職能）部門。2.1醫療事故、醫療糾紛、醫療差錯、知情同意事件等報醫教部；2.2跌倒、墜床等護理不良事件報護理部；2.3院感管理、職業防護等報院感科；2.4藥物調劑錯誤等報藥劑科；2.5輸血不良反應、血袋破損等輸血相關報輸血科；2.6設備器械使用事件等報醫學裝備科；2.7公共設施事件等報總務科；2.8醫德醫風、行業作風等報行風辦；2.9治安事件等報保衛科；2.10信息安全事件報信息科。3.醫療安全（不良）事件的上報及處置3.1上報方式分口頭報告和書面報告。發生或者發現已導致或可能導致醫療糾紛/事故的醫療安全（不良）事件時，醫務人員/職工除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人口頭報告，科室負責人應及時向相關（職能）部門口頭報告，緊急情況醫務人員可直接電話報告至相關（職能）部門（8小時外報院總值班），并在規定時間內填寫《醫療安全（不良）事件報告表》進行書面上報。3.2上報及處置流程3.2.1Ⅰ、Ⅱ級事件上報及處置3.2.1.1主管醫護人員、值班人員或工作人員在發生或發現Ⅰ、Ⅱ級事件時，應立即啟動《醫療風險差錯、事故防范及應急預案》進行處置，同時立即口頭報告。3.2.1.2科室負責人應在3日內組織科室質量與安全小組進行討論，并書面報告。小組討論必須使用質量管理工具（魚骨圖等）分析原因，提出改進措施，必要時請相關（職能）科室參加；主管醫護人員、值班人員或工作人員（在HIS系統內）填寫《醫療安全（不良）事件報告表》A、B、C、D、F、G及E中“導致事件的可能原因”和《醫療安全（不良）事件分析整改記錄表》，上報至相關（職能）部門。相關（職能）部門2日內填寫部門意見陳述，審核并給予指導意見。3.2.2Ⅲ、Ⅳ級事件上報及處置3.2.2.1主管醫護人員、值班人員或工作人員在發現Ⅲ、Ⅳ級事件時，應立即采取措施，并在當日內口頭報告科室負責人，科室負責人在2個工作日內向相關（職能）部門口頭報告。3.2.2.2科室負責人應在7日內組織科室質量與安全小組進行討論，并書面報告。小組討論盡量使用質量管理工具（魚骨圖等）分析原因，提出改進措施，必要時請相關（職能）科室參加。同時主管醫護人員、值班人員或工作人員（在HIS系統內）填寫《醫療安全（不良）事件報告表》A、B、C、D、F、G及E中“導致事件的可能原因”和《醫療安全（不良）事件分析整改記錄表》上報至相關（職能）部門。相關（職能）部門2日內填寫部門意見陳述，審核并給予指導意見。3.3特定內容書面報告原則護理安全（不良）事件按《護理安全（不良）事件與隱患信息報告制度》上報，并納入該類別的不良事件統計；藥品不良反應/事件、醫療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，并納入該類別的不良事件統計。4.各部門職責4.1各科室4.1.1醫務人員/職工應識別與報告各類醫療安全（不良）事件，科室主任為不良事件報告第一責任人。4.1.2科室質量與安全管理小組應作事件討論，分析原因，落實醫療安全（不良）事件持續質量改進措施的實施。4.2相關（職能）部門：4.2.1根據不良事件分類上報原則，按類別上報到相關（職能）部門，相關（職能）部門指定不良事件管理責任人，負責本部門類別的報告表格收集、事件處置、情況反饋、統計分析及匯總，并在每月8日前將上月不良事件匯總為《醫療安全（不良）事件報告登記表》，向科長/主任以及醫教部匯報。4.2.2各相關（職能）部門不良事件報告責任人及聯系方式：部門責任人部門座機手機號碼短號長號短號長號醫教部護理部院感科藥劑科輸血科醫學裝備科總務科保衛科行風辦信息科4.3醫教部：4.3.1指派專人負責收集有關診療的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行匯總、統計和分析。4.3.2每個季度將發生頻率較高（每月或數月發生一次）的醫療安全（不良）事件匯總，組織相關部門或科室討論并提出改進建議，必要時上報醫療質量管理委員會（或院長會）討論。4.3.3指派專人負責收集全院各類不良事件匯總，并進行全院匯總分析，定期向醫療質量管理委員會匯報。4.3.4負責對全院醫務人員進行醫療安全（不良）事件報告制度培訓。4.3.5醫教部作為醫療質量管理委員會辦公室，定期/不定期向委員會提交重大或特殊醫療安全（不良）事件，委員會組織討論，并根據事件的性質、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續質量改進等，制定相關事件的質量持續改進措施或建議。定期向醫療質量管理委員會匯報分析匯總情況，委員會作出指導。5.激勵機制5.1醫院營造開放、公平、非懲罰的醫療安全文化氛圍，鼓勵志愿報告，對主動、及時上報不良事件的人員或科室給予表揚,并按照報告人的意愿對報告人給予保密。5.2對主動上報不良事件的職工獎勵人民幣100元/每例。5.3對不良事件首先提出建設性意見并被采納的科室或個人獎勵人民幣200元/每例。5.4對主動上報不良事件的非責任職工或科室，年度評選貢獻獎，累計例數最多的給予獎勵人民幣500元。5.5對同類事件同樣原因同一個人再次發生的責任人處罰人民幣200元/每例。5.6不良事件發生后，遲報、瞞報一經發現但未造成糾紛的個人、科室，醫院將處罰人民幣200元；對緩報、瞞報的不良事件處置不力，造成糾紛的個人、科室，除予上述處理外并取消當年個人、科室評優評先資格，造成經濟賠償的按醫院相關規定處理。附件：1.《醫療安全（不良）事件上報及處理流程》2.《醫療安全（不良）事件報告表》3.《醫療安全（不良）事件分析整改記錄表》4.《醫療安全（不良）事件報告登記表》

附件1：醫療安全（不良）事件上報及處理流程發生/發生/發現不良事件主管醫師/值班醫師/護理人員/有關人員現場立即處理并口頭報告主管醫師/值班醫師/護理人員/有關人員現場立即處理并口頭報告科室負責人科室負責人報告科室負責人報告相關（職能）部門報告相關（職能）部門或院總值班人員報告相關（職能）部門或院總值班人員科內組織討論，上報人填寫科內組織討論，上報人填寫《醫療安全（不良）事件報告表》A、B、C、D、F、G項以及E項“導致事件的可能原因”及《醫療安全（不良）事件分析整改記錄表》上報相關部門相關（職能）部門填寫意見陳述，審核并給于指導意見相關（職能）部門填寫意見陳述，審核并給于指導意見相關部門月初匯總《登記表》報醫教部，并定期分析醫教部匯總全院并定期分析，定期/必要時報醫療質量管理委員會醫療質量管理委員會醫療質量管理委員會對重大事件提出改進措施及獎懲建議，對全院不良事件情況進行分析，持續改進醫療質量安全管理附件2：醫院醫療安全（不良）事件報告表報告日期：年月日時分事件發生日期：年月日時分A．患者姓名：性別：年齡：職業：住址：科別：床號：住院號：診療時間：年月日時分臨床診斷：B．不良事件情況事件發生場所：急診門診住院部醫技部門行政后勤部門其它不良后果：無有（勾選有請寫出）事件經過(可另加附頁):C．不良事件類別病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術病人或部位錯誤）

檢驗病理放射等技術診查中，丟失或弄錯標本，拍錯部位，配錯血；漏報、錯報、遲報結果等引起的不良事件

手術事件：手術治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內的事件

麻醉事件：麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤,麻醉過程中不認真觀察病情變化

醫療處置事件：診斷、治療、技術操作不當等引起的不良事件信息傳遞錯誤事件：醫師、護理、醫技判定意見錯誤、醫囑錯誤（口頭及書面）、其他傳遞方式錯誤基礎護理事件：如摔倒、墜床、誤吸、誤咽、無約束固定、燙傷事件等醫院感染及職業防護事件：感染、醫務人員銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導致損害的職業防護等不良事件藥物調劑分發錯誤事件：醫囑、處方、調劑等不良事件輸血事件：醫囑、備血、傳送及輸血不當引起的不良事件設備器械使用事件：設備故障，一次性耗材出現問題或者設備使用不當等導致的不良事件導管操作事件：靜點滴漏（滲）、導管脫落（斷裂、堵塞）、連接錯誤等醫療技術檢查事件：檢查人員無資質、標本丟失或弄錯標本、試劑管理、醫療信息溝通錯誤；遲報、漏報、錯報結果等知情同意事件：如知情告知不準確、未行知情告知、告知與書面記錄不一致、未行簽字同意等患者及其家屬依從性事件：患者及家屬不按照醫囑，醫院規定，依從性差造成的事件物品運送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規格錯誤等公共設施事件：醫院建筑、通道、其它工作物、有害物質外泄、放射線泄漏、停電等事件醫療服務、醫德醫風、行業作風事件：因服務、醫德醫風、行業作風等醫患雙方發生的不滿、投訴及言語、肢體沖突等事件治安事件：非醫患雙方之間的治安事件如盜竊，患方與第三方的治安事件等信息安全事件：網絡連接問題、誤操作導致系統癱瘓或破壞數據等不良事件非預期事件：非預期診療措施、重返ICU、花費大幅超出預期，住院時間延長等不作為事件：醫療護理工作中已經發現問題，但未及時處現導致的不良事件診療記錄事件：包括診療記錄丟失、未按要求記錄、記錄內容失實或涂改、無資質人員書寫記錄等其他事件：非上列之異常事件相關（職能）部門醫教部護理部院感科藥劑科輸血科醫學裝備科總務科保衛科行風辦信息科D.事件處理情況（采取的措施或提出改善建議，以及患者目前情況）：E.不良事件評價不良事件的等級：Ⅰ級事件Ⅱ級事件Ⅲ級事件Ⅳ級事件待定導致事件的可能原因：相關（職能）部門意見陳述:F.持續改進措施G．選擇性填寫項目報告人：醫師技師護理人員其他當事人的類別：本院支援人員進修生學生不詳職稱：高級中級初級報告人簽名：科室：聯系電話：備注：1、本表A、B、C、D、E、F、G項以及E項“導致事件的可能原因”由報告人填寫，相關部門填寫E項“意見陳述”，并審核本表。2、不良事件定義（medicaladverseevent）是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。不良事件包括可預防的和不可預防的兩種。3、報告范圍：凡在醫院內發生的或在院外轉運病人時發生的不良事件均屬主動報告的范圍。4、Ⅰ級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。5、Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。6、Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。7、Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發現錯誤，但未形成事實。附件3：醫療安全（不良）事件分析整改記錄表科室：記錄時間：患者基本情