開展“普外科腹腔鏡診療技術”項目可行性研究報告申報單位:北安市第一人民醫院申報日期:11月24日普外科腹腔鏡診療技術項目可研性匯報一、醫療機構名稱、等級、類別、對應診療科目登記情況、對應科室設置情況醫療機構名稱:北安市第一人民醫院級別:二級甲等類別:國家事業單位、非營利性醫院對應診療科目登記情況:內科（心血管內科、神經內科、呼吸內科、消化內科）、外科（普外科、神經外科、骨外科、泌尿外科、心胸外科）、傳染科（腸道傳染病、呼吸道傳染病、肝炎專業）、婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科（皮膚病專業、性傳輸疾病專業）、腫瘤科、急診科、麻醉科、檢驗科、病理科、醫學影像科、中醫科、預防保健科、疼痛科、重癥醫學科、精神衛生科（精神衛生專業）康復醫學科、職業病科（職業健康監護專業）對應科室設置情況:內一科（心血管、神經、內分泌）、內二科（呼吸、血液、腫瘤）、內三科（消化、泌尿）、內四科（感染科）、外一科（普外一）、外二科（骨科）、外三科（肛腸、泌尿）、外四科（普外二、公安病房）、外五科（腦外、胸外、心臟外科）、ICU、兒科、婦產科、急診科、五官科、麻醉科、手術室、血液透析科、、預防保健科、感染控制科、康復科、檢驗科、輸血科、感染性疾病科、彩超室、心電室、腦電室、腦超室、病理室、腔鏡室、放射線科、CT、磁共振室、超氧診療室、介入診療科、藥局（中、西、住院）、住院處、心理衛生科、營養配餐室、婦產科門診、兒科門診、皮婦科門診、處理室、120搶救中心、醫?？?、醫保結算科、新農合、疼痛科門診、中醫科科門診、理療科門診、耳鼻喉門診、口腔門診、眼科門診、法鑒門診、內科門診（心內、神經、內分泌、呼吸、血液、腫瘤、消化、腎病）外科門診（心、胸、腦、普外、骨外、燒傷、康復、理療、泌尿、肛腸）。二、開展該技術項目及意義及實施方案腹腔鏡手術是一門新發展起來微創方法,是未來手術方法發展一個肯定趨勢。伴隨工業制造技術突飛猛進,相關學科融合為開展新技術、新方法奠定了堅定基礎,加上醫生越來越嫻熟操作,使得很多過去開放性手術現在已被腔內手術取而代之,大大增加了手術選擇機會。腹腔鏡手術有以下優勢:1、腹腔鏡手術是新微創技術:腹腔鏡手術是一門新發展起來微創方法,是未來手術方法發展一個肯定趨勢。腹腔鏡手術是真正微創手術代表,創傷大為減小,手術過程和術后恢復輕松,痛苦少。2、腹腔鏡手術對患者損傷小:腹腔鏡手術對腹腔內臟器擾亂小,避免了空氣和空氣中塵埃細菌對腹腔剌激和污染。術中以電切電凝操作為主,對血管先凝后斷,止血根本,出血極少,手術結束前沖洗根本,保持腹腔清潔。所以術后腸功效恢復快,可較早進食,又大大降低了術后腸粘連原因。3、腹腔鏡手術避免了手術后傷疤:腹壁戳孔替換了腹壁切口,避免了腹壁肌肉、血管和對應神經損傷,術后不會出現腹壁微弱和腹壁切口疝,不會因為腹壁肌肉瘢痕化影響運動功效,不會因為腹壁神經切斷引發對應皮膚麻木。現在,腹腔鏡手術金標準是膽囊切除術,不過伴隨腹腔鏡技術日益完善和腹腔鏡醫生操作水平提升,幾乎全部外科手術都能采取這種手術方法。三、開展腹腔鏡手術基礎條件、適應癥、禁忌癥、不良反應、質量控制方法、療效判定標準、評定方法、與其她醫療技術診療同種疾病風險、療效、費用及療程比較（一）、中國外應用情況誕生于生于19腹腔鏡技術在百余年漫長發展歷程中,即使二十世紀五十年代冷光源技術和六十年代半自動氣腹機、柱狀鏡頭系統使其不停有所發展,但終因其只能單人獨視、難以有目共睹和協同操作而局限于觀察、活檢診療。七八十年代,一些熱心于探索腹腔鏡技術婦科醫生在腹腔鏡支架輔助下開始實施婦科腹腔鏡手術。其中代表人物KurtSemm于1980年9月在德國基爾成功施行首例腹腔鏡闌尾切除術,但仍然沒有引發普外醫生廣泛關注。直至1987年3月,法國里昂婦科醫生PhilipeMouret在為一位婦科疾病伴有膽囊結石病人施行腹腔鏡附件切除術同時實施了腹腔鏡膽囊切除術。巴黎普外醫生Dubois受其感召,在動物試驗基礎上成功地實施36例腹腔鏡膽囊切除術后于1989年4月赴美國參會放映其手術錄像,在美國外科界尤其是中青年外科醫生中引發巨大反響,并快速形成一股世界級腹腔鏡浪潮。1990年,這股席卷全球外科新技術革命浪潮在亞洲日本、香港、臺灣、印度、新加坡等國家或地域登陸。所以,腹腔鏡技術發展史能夠概括為:歐洲發芽、美國開花、全球結果。自從20世紀八十年代中后期現代高科技重新武裝了古老腹腔鏡使其插上了騰飛翅膀,十五年來現代腹腔鏡外科突飛猛進、生機勃勃,能夠說在二十世紀腹部外科圖譜上描述過手術絕大多數都用現代腹腔鏡技術進行了探索?，F在,正在沿著縱橫兩個方向穩步發展?？v向發展關鍵表現在腔鏡技術在傳統專業領域內不停地由最初單純切除或單純重建類手術、向切除和重建類手術、以及頗富挑戰性大臟器切除術和腫瘤根治術發展普及。橫向發展則關鍵表現在腹部疾病跨學科聯合診治（腹腔鏡聯合手術）,以及在沒有天然腔隙部位發明腔隙實施微創手術后腹膜腔鏡手術和前腹膜腔鏡手術。近十年來,更在頸部、腋窩和股部衍生出診療甲狀腺疾病頸腔鏡手術、診療乳腺疾病腋腔鏡手術和截取大隱靜脈或結扎股深淺靜脈穿通支股腔鏡手術。中國現代腹腔鏡外科始于1991年。1991年1月28~29日香港漢字大學鐘尚志在廣州醫學院第一隸屬醫院舉行首期腹腔鏡手術培訓班上演示了腹腔鏡膽囊切除術。三周后2月19日,云南曲靖地域醫院荀祖武院長獨立實施了大陸首例腹腔鏡膽囊切除術。同年,在北京、廣州、昆明、上海等地十余家醫院相繼開展了這項新手術。依據相關文件統計分析表明:開展并報道腔鏡手術醫院約有500家醫院,而且大多分布于北京、上海、廣州等大城市三級甲等醫院和部隊中團師級醫院。腔鏡手術包含到普外、婦科、泌尿科、胸外科等200余種、近20萬例次。反應手術質量手術并發癥發生率和死亡率與歐美發達國家相近。現在,中國大約有腔鏡手術設備~3000套,但獨立開展腔鏡手術工作醫院不足家。在近2萬家醫院中,普及率不足10%,掌握腹腔鏡手術技術外科醫生百分比也不足10%。這一點與西方發達國家相比差距顯著。（二）、設備與器械1、基礎配置:基礎設備有攝顯像系統（攝像機、攝像頭和纜線、監視器）、光源、氣腹機、電刀?；A器械有腹腔鏡、穿刺套管（4枚以上）、氣腹針、電鉤、彎分離鉗、抓鉗、彎剪、沖吸管、持針器、鈦夾鉗、三葉鉗。另外,還有光纜、氣腹管、電刀線。如有條件最好配置錄象設備（錄象機或計算機圖象采集系統）方便留存資料。2、選購配置:如需要深入開展工作,可添置超聲刀、PK刀、射頻刀、力確刀（Ligasure）、熱凝刀等電外科設備,以及術中超聲檢驗儀、非氣腹裝置等。器械方面可添置腸鉗等。3、人員配置（1）骨干人員:由科或院領導掛帥,副主任醫師或主治醫師以上作為技術骨干,再配置若干名稍低年資外科醫生組成梯隊合理新技術攻關組。（2）輔助人員:關鍵有專職負責設備維護保養和器械清洗消毒管理技術員或技師,相對固定麻醉師、器械護士、巡回護士等。（三）、腹腔鏡臨床應用適應癥與禁忌癥初級手術（成熟定型類）1、腹腔鏡膽囊切除術[適應證]1）有癥狀膽囊疾?。ńY石、息肉、膽囊炎等）2）無癥狀但伴有糖尿病膽囊疾?。ńY石直徑大于2cm、陶瓷膽囊等）[禁忌證]1）伴發急性重癥膽管炎和/或急性重癥胰腺炎2）伴有重度肝硬變、門脈高壓癥3）伴有嚴重出血性疾病、凝血功效障礙4）伴有嚴重腹腔內感染5）心肺腦肝腎等關鍵臟器功效嚴重障礙難以耐受手術及麻醉6）早期和晚期妊娠7）高度懷疑中晚期膽囊癌2、腹腔鏡探查術[適應證]1）急腹癥方面:腹腔鏡探查不僅能對那些臨床和基礎輔助檢驗不能明確病情(病因、部位、病變程度)者立刻正確地作出診療,而且還能進行對應診療處理。2）腹部創傷方面:腹腔鏡探查術僅適于有腹膜炎體征、腹腔內疑有活動出血或臟器損傷、以及保守診療過程中病情反復而血液動力學穩定腹部外傷患者。3）慢性腹痛方面:對于那些經臨床、生化、影像學檢驗等多種非手術手段所難以明確診療慢性腹痛,腹腔鏡探查術不僅能直接觀察、采取病灶活檢,而且還能應用腹腔鏡超聲直接掃查病變及其毗鄰臟器內部結構,從而提供愈加客觀有力診療依據。4）腹腔腫瘤方面:腹腔鏡探查與超聲診療技術聯合應用對于那些臨床估量已失去根治機會中晚期惡性腫瘤患者比起傳統“開-關術”無疑將大大減輕病人創痛,一樣能夠切取活檢、明確診療和分期。[禁忌證]1）嚴反復合性損傷、生命體征不穩;2）難以診療凝血功效障礙;3）不能耐受全麻;4）腹腔廣泛粘連;5）嚴重腸梗阻;6）心肺腦肝腎等關鍵臟器功效不全。3、腹腔鏡肝囊腫開窗引流術[手術指征]1）有癥狀單純性肝囊腫,直徑大于5cm,靠近肝淺表處,單發或多發;2）創傷性肝囊腫;3）囊腫沒有與膽管相通表現,無急性感染和出血等并發癥。4、腹腔鏡闌尾切除術[手術指征]1）懷疑闌尾炎右下腹痛患者,尤其是還未生育女性;2）病態肥胖闌尾炎病人;3）需行其它腹腔鏡手術慢性闌尾炎患者;4）常常出差或要到醫療條件差地方去工作慢性闌尾炎患者;5）診療明確急、慢性闌尾炎病人主動要求行腹腔鏡手術者。6）中級手術（正在成熟類）5、腹腔鏡膽管探查術[適應證]1）術前B超、CT、MRCP等影像學檢驗提醒膽總管增寬(>1cm)、膽管結石;2）術前ERCP確診為膽管結石但不宜行EST;3）術中膽道造影或腹腔鏡超聲檢驗確診有膽管結石。[禁忌證]1）膽管下端結石嵌頓、狹窄或疑及壺腹周圍癌;2）伴有肝門膽管狹窄肝內外膽管結石;3）需行肝切除、膽管成形、膽腸吻合肝內外膽管結石;4）膽道術后或數次上腹部手術造成腹腔廣泛粘連。6、腹腔鏡結直腸手術[適應證]1）結直腸良性腫瘤,如巨大寬基地腺瘤、家族性結直腸息肉病等;2）炎性腸道病出現需要外科手術處理并發癥;3）早中期結直腸惡性腫瘤;4）其它:腸扭轉、腸套疊、巨結腸、結腸無力癥、直腸脫垂等。[禁忌癥]1）心肺肝腎腦等關鍵臟器功效不全難以耐受全麻及腹腔鏡手術者;2）腹腔內廣泛轉移惡性腫瘤病人。質量控制方法（四）、質量控制方法1、建立健全各級各類人員崗位責任制。包含科室主任、副主任,主任醫師、副主任醫師、主治醫師、醫師、醫士,護士長、主任護師、副主任護師、主管護師、護師及護士等專業技術人員崗位責任制度,職責明確。2、認真落實醫療質量關鍵制度。如三級查房制度、交接班制度、分級手術制度、術前通知制度、術前討論制度、疑難病例會診制度以及定時質量評定制度等,層層把好質量關。必需時可申請湖南省普外腹腔鏡診療質量控制中心教授會診或省外教授會診,以確保病人取得滿意療效。3、建立差錯事故登記、嚴重不良事件討論和匯報制度以及臨床資料借閱工作制度等。4、嚴格選擇適應證,充足做好術前準備,術中遵守操作常規,嚴格推行無菌操作標準。5、堅持手術、病理追蹤制度與隨訪制度,提升臨床診療與病理診療相符率;隨訪要有書面統計,資料齊全、真實可靠。6、腹腔鏡（普外）診療科室成立以科主任、醫療組長、護士等人組成醫療質控考評小組。并明確1名質量監控員。腹腔鏡（普外）手術室工作要求手術室環境質量控制1、人流及物流符合無菌要求,潔污分開。清洗在非限制區進行。2、天天進行空氣消毒,且每個月做空氣培養,并有統計。3、工作人員著裝標準,預防頭發、衣服等處菌塵落在手術臺上。4、術中關門,阻止無菌手術間以外空氣進入。5、限制參觀人數,并規范參觀行為。6、使用動態空氣消毒柜或紫外線燈潔凈手術間。7、需接臺手術時,手術室臺面和地面均要求用消毒劑擦拭。器械清洗滅菌管理1、要求設置專門腔鏡器械清洗間,專員清洗,專員管理,責任到人。管理員天天清理器械一次,立刻發覺問題,立刻處理,以保持腔鏡器械性能完好。護士長對器械數量及質量定時檢驗。2、每臺手術所需器械均須登記清洗、消毒時間及方法、器械編號,方便發生感染時進行追蹤調查。3、對腔鏡器械滅菌要嚴格按要求進行,必需達成無菌效果。4、儲存無菌器械時要嚴格按標準進行,存放滅菌腔鏡器械無菌間應清潔干燥、無塵。無菌包完好無損,工作人員取放時要洗手。腹腔鏡手術后終末消毒處理1、非感染腹腔鏡手術術后處理（1）使用過布類送洗衣房集中處理（2）使用過器械先用流動水清洗,然后使用多酶洗液按說明濃度和時間浸泡,再用流動水沖洗或用超聲清洗裝置清洗去污,然后打包送高壓滅菌。不能高壓滅菌部分可采取2％戊二醛浸泡10小時,或等離子低溫滅菌法滅菌。（3）室內地面采取清水或清潔劑拖地,被體液、血液污染時需用含有效氯500mg/L含氯制劑拖擦。（4）室內空氣需每日消毒至無菌狀態。接臺手術時需立刻進行空氣消毒。2、感染腹腔鏡手術（乙肝、丙肝、性病、綠膿桿菌等感染）術后處（1）手術間門口掛隔離牌提醒（血液體液隔離）（2）布類用黑色塑料袋單獨打包,注明為感染布類,送洗衣房單獨處理（3）使用過器械先用含有效氯1000mg/L消毒劑浸泡30分鐘。清洗潔凈,然后用多酶洗液浸泡,再用流動水沖洗后擦干用等離子低溫滅菌或用2％戊二醛浸泡10小時以上。（4）室內地面、物品、墻壁均采取含有效氯1000mg/L含氯消毒劑拖擦,污物桶內均按1:100百分比放置84消毒液進行處理。一次性用物送燒。（5）術畢手術間需進行空氣消毒后方可解除隔離。感染手術應進行專本登記。（6）室內空氣每日需常規進行消毒至無菌狀態。腹腔鏡手術洗手護士工作要求1、術前一天,進行術前訪視,了解病人情況,做好心理護理。2、術晨依據手術臺次準備好器械包、布類包和手術所需一次性無菌物品。3、打開無菌包,準備手術所需一次性無菌物品。提前30分鐘洗手上臺,備好腹腔鏡手術器械,檢驗各器械性能,發覺性能不良立刻向巡回護士提出并進行更換。4、與巡回護士共同清點器械、敷料、縫針等物品,整理好器械臺,按手術需要標準安排好擺放次序。5、腹腔鏡特殊器械準備:采取2％戊二醛浸泡滅菌后器械使用前必需用滅菌注射用水沖洗潔凈,采取等離子低溫滅菌器械可直接使用。6、親密配合手術過程,依據手術進程提前準備所需物品,如有特殊需要應提前向巡回護士提出,不能影響手術正常進行。7、妥善保管術中所用器械、紗布和縫針,隨時清點紗布、縫針。進入腹腔紗布應做到心中有數,立刻提醒醫生拿出或更換。腹腔鏡器械做到隨時擦潔凈,隨時檢驗,避免有損壞。8、妥善保管手術標本,不得遺失。9、手術結束前,與巡回護士共同清點縫針、紗布,對數后方可關閉切口。10、關腹后再次與巡回護士共同清點縫針、紗布。11、手術完成,清洗手術器械,遵守腹腔鏡器械清洗步驟（清水沖洗－酶泡－清水沖洗－擦干）,依據手術臺次需要消毒腹腔鏡器械;若有接臺手術,能采取高壓滅菌器械采取高壓滅菌,不能用高壓滅菌器械如鏡頭、攝像頭、光源線、電凝線等可用2％戊二醛浸泡或采取等離子低溫滅菌法滅菌。全部器械均可采取等離子低溫滅菌法滅菌。12、若為感染手術器械,則遵照感染手術器械處理標準進行手術器械處理。13、再次清點并查對一般器械包數目無誤后打包進行滅菌處理。14、有接臺手術重新上臺配合手術;若沒有接臺手術,則將腹腔鏡器械打油后妥善放置在器械柜內,并清點數目進行登記。15、將器械車清潔處理后送回手術間,整理料理室。腹腔鏡手術巡回護士工作要求1、手術前一日需訪視病人,了解患者病情、術中要求及特殊準備。2、手術當日備好推車去病房接患者,與病房護士交接患者。查對床號、姓名、性別、年紀、住院號,檢驗患者術前醫囑是否實施。如藥敏試驗、術前用藥、備皮灌腸情況,檢驗病人四測及皮膚情況,是否有珍貴物品、金屬或導電物品,并在確定患者不屬于感染患者后方可將病人接入手術室。3、讓患者戴好一次性帽子、穿好手術鞋方可進入手術室。4、依據醫囑進行輸液、用藥,幫助麻醉。5、將一次性負極板貼在病人皮膚清潔、干燥、無毛、無疤痕、無創傷、無感染、無骨骼突出、無破損、散熱良好肌肉豐富處。（如:大腿前后側,小腿后側,臀部,腰部）6、將病人機體保持懸浮,用布單隔離,避免與導電物品接觸,左手外展與手托上,（幅度<90℃）右手固定在身體右側緣,并捆好束腳帶。7、將手術用儀器設備準備好。備好監視器、冷光源、攝像機、氣腹機、電刀機,并檢驗其功效是否完好,吸引器連接管道是否完好,吸引壓力是否適宜。8、手術開始前30分鐘與洗手護士共同清點縫針、紗布數目,并具體統計在手術護理統計單上。9、手術開始前幫助手術人員穿好無菌手術衣,安排手術人員就位,打開各儀器設備,接好電凝線、冷光源線、氣腹管、吸引器、幫助手術人員套好攝像頭保護套,清理污物桶,清理手術間地面垃圾。10、保持手術間平靜、整齊、有序。監督手術人員無菌操作,管理參觀人員,控制參觀人員在2人以內,囑其不要隨意走動。發覺參觀人員距離無菌手術臺<30cm或影響手術操作時,應立刻糾正。11、維護手術間安全,關好手術間內外走道門,一切無關人員不準任意出入手術間。12、親密注意手術進程,緊密主動配合手術,依據手術需要立刻添加無菌物品,需點數無菌物品添加后應立刻統計在手術護理統計單上。術中嚴密觀察病情改變,保持輸液通暢,定時檢驗并按摩肢體防受壓。13、手術結束前與洗手護士查對縫針、紗布數目,確定無誤后方可縫皮?？p完皮膚后再次查對縫針、紗布數目,并完善護理統計單。14、手術切下標本應妥善保管,待家眷看過后方可用福爾馬林浸泡送病檢,在標本登記本上認真登記。15、幫助麻醉師對病人進行復蘇,并護送病人回病房,與病房護士具體交待病情及術中情況,待與病房護士交接清楚后立刻回手術室。16、整理手術間,清理物品,有接臺手術時搞好手術間衛生,更換床單、枕套、被套,并進行空氣消毒后,方可接下一位患者入室。如有多臺次手術,則將感染手術患者安排在最終,術后按感染手術處理。腹腔鏡手術器械清洗、消毒、滅菌必需嚴格根據衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范》實施。（五）、相關膽囊切除術傳統開腹術式與腹腔鏡術式各項比較:適應證比較:腹腔鏡因為受到器械、手術操作熟練程度、手術組人員配合等原因局限,其手術適應證范圍較傳統開腹術式窄。我們多選擇60歲以下,病程較短,癥狀較輕,B超顯示膽囊清楚,考慮膽囊周圍無粘連或粘連少、無顯著充血水腫、無膽囊積液或有積液但張力不大、膽囊三角解剖清楚,基礎疾病不多,能耐受全麻膽囊結石伴慢性膽囊炎或膽囊息肉患者,以增加手術安全性。而開腹術式則不受顯著限制,適適用于多種類型膽囊疾病,尤其是膽囊結石嵌頓伴急性膽囊炎,合并膽總管結石需要探查膽總管患者。手術操作比較:腹腔鏡術式切口小,創傷輕,因為腔鏡含有放大功效,使膽囊管、膽總管、膽囊三角和手術野顯露十分清楚,在解剖、分離、切割、止血等方面十分方便,故術中出血少,手術時間短;而開腹術式采取經右腹直肌或右肋緣下切口,切口通常長約6～12cm,同時拉鉤對切口牽拉,故對腹壁肌肉損傷較大,因為膽囊位置較深,在術野顯露、手術操作、術中止血等方面都有一定困難,手術時間相比較長。術后診療及恢復比較:因為腹腔鏡是戳孔進腹,腹壁肌肉損傷小,術后疼痛較輕,患者術后6小時可進流質飲食,第1天可下床活動,這么可使胃腸功效立刻恢復,抗生素使用時間較短,為預防應用一次;開腹術式因為腹壁創口大,術后疼痛較重,患者不愿過早下床活動,肛門排氣時間及禁食時間相對較長,為預防切口感染,應用抗生素時間也較長。術后并發癥比較:腹腔鏡并發癥除了開腹術式關鍵并發癥如肝外膽管損傷、膽漏、門靜脈和肝動脈損傷、膽囊動脈出血等外,還可能引發以下多個常見并發癥:如穿刺不妥引發腹主動脈、下腔靜脈、腸系膜血管等損傷,穿刺或電凝操作失誤損傷肝臟、胃腸道等臟器,但腔鏡手術這些并發癥伴隨手術操作熟練程度不停提升,會逐步降低?？偠灾?腹腔鏡與傳統開腹手術相比是一個安全可靠手術方法,含有創傷小、出血少、術野清楚、切口美觀、術后腸道功效恢復快、住院時間短、患者痛苦少優點,幾乎沒有開腹術式難以避免如脂肪液化、切口感染、疤痕增生等并發癥,必將成為以后膽囊切除術首選術式。（六）、療效、費用及療程多年來,含有創傷小、恢復快、痛苦輕、治愈率高等優點微創外科發展快速,腹腔鏡作為微創外科代表,在外科領域被廣泛應用,包含很多病種和手術,受到患者歡迎。住院天數3-5天,各病種平均住院診療費用為7000-8000元。四、醫院開展該項醫療技術含有條件（一）、關鍵技術人員執業注冊、資質、相關履歷:姓名性別出生年月學歷、學位職務、職稱專業從事本專業時間楊威男1965.06本科科主任,主任醫師臨床醫學一般外科1988年.史金發男1973.12本科住院醫生,副主任醫師臨床醫學一般外科1998年張天宇男1982.05本科住院醫生,主治醫師臨床醫學一般外科王桂霞女1972.3本科主任護師護理專業手術室（腹腔鏡）1991年陳淑媛女1968.6大專主管護師護理專業手術室（腹腔鏡）1985年楊立娜女1988.8本科護師護理專業手術室（腹腔鏡）姜微微女1980.9本科主管護師護理專業手術室（腹腔鏡）（二）、醫療機構設備、設施其她輔助條件、風險評定及應急預案1、設備:氣腹機氣腹機冷光源冷光源攝像系統攝像系統顯示器顯示器電刀等離子電刀JRQ-1桐廬精銳HK-3000XenonSourceYGS-1JRL-1桐廬精銳XIONECH01-D德國US522HD深圳LMD-1410上海LMD-2110MC上海ValleylabSNFo1123398美國OLYMPUSMAJ-1258日本2、設施、其她輔助條件:腹腔鏡手術器械低溫等離子滅菌國產國產3、腹腔鏡技術風險評定及應急預案:風險防范:1、加強業務知識學習。加強普外科內鏡技術培訓,扎實基礎,不停學習對內鏡醫師選拔,實施嚴格準入制度、督導制度和規范化培訓制度。重視基礎訓練,嚴格根據內鏡手術分級培訓標準進行學習實踐。2、嚴格管理內鏡相關手術器械與設備,而且確保設備、器械良好工作狀態,要有專員管理,清洗消毒,登記各個設備使用情況,立刻排查器械設備工作隱患并修理。杜絕一次性手術器械反復使用現象。3、嚴格掌握內鏡手術指征。術前充足評定患者狀態,排除手術禁忌證,內鏡醫師應該在充足評價本身技術水平和所需器械、設備完整性基礎上,對患者制訂個體化手術方案。特殊體質及合并癥患者術前在相關科室會診基礎上,共同討論手術方法。4、圍手術期與患者充足溝通。充足與患者溝通,評定患者心理、身體情況。5、與麻醉醫師充足溝通。從術前用藥到術中監護和術后管理,多聽取麻醉醫師意見。尤其是腹腔鏡手術CO2氣腹對機體呼吸、循環系統和全身血流動力學等影響是關重視點。對于耐受能力降低患者,要盡可能縮短手術時間,簡化手術過程,將CO2氣腹對機體影響降至最低。手術中可能發生風險及并發癥及其防治方法:氣腫

1、皮下氣腫

最多見,因腹壁穿刺口過大,術中套管反復

脫出;或者手術時間長、

氣腹壓力過高、

CO2氣體滲漏引發。表

現為局部捻發感。術中發覺皮下氣腫可鉗夾密閉穿刺口,或降

低氣腹壓力,無需其她特殊處理,術后發覺不足皮下氣腫亦

無需特殊處理。皮下氣腫多在2天左右吸收。

2

、

腹膜外氣腫

氣腹針穿刺未進入腹腔所致。早期發覺

可將氣腹針拔出重新穿刺,如置入腹腔鏡時發覺,可取出腹腔

鏡使氣體自套管逸出,或于直視下用穿刺套管刺破腹膜無血管

區,使CO2滲透腹腔內,但要注意避免損傷腹壁結構。

3

、大網膜氣腫

穿刺針進入過深刺入大網膜所致,極少

是大量氣體,也極少妨礙腹腔鏡手術操作,術后患者僅偶感腹

部不適。穿刺時如充氣壓力較正常增高應予懷疑,稍許拔出氣

腹針提起前壁輕輕搖動,常能使大網膜自針頭滑落。腹腔鏡下

見多為輕度氣腫,此種情況無礙,氣腫很快消除。

4

、縱隔氣腫

因腹膜外氣腫延伸到縱隔,或腹腔內壓力

過高,氣體沿主動脈周圍或食管裂孔經過橫膈所致。老年女性多見,患者表現為心臟濁音區消失、

心音模糊不清、

心功效異

常,甚至發生休克或心跳驟停,可經過影像學確診。一旦懷疑,應立刻停止手術和氣腹,維持循環系統穩定。預防方法是在不影響手術

前提下,合適降低氣腹壓力和縮短手術時間。

氣胸

發生在選擇上腹腔為穿刺點時,較少見?；颊弑憩F為呼吸困難、

發紺、

患側呼吸音減弱、

甚至縱隔移位。一旦發生氣胸,應立刻停止充氣,穿刺針停在原處排出胸腔氣體。如癥狀快速緩解,觀察即可;如癥狀加重,

行胸腔閉式引流。氣體栓塞

發生率極低,一旦發生卻是致命。血管誤

注CO2氣體可造成氣體栓塞甚至死亡。所以,在連接充氣裝置

前先用注射器回抽看有沒有血液是關鍵安全方法。少許CO2

進入血循環可被吸收或被排出,臨床上常無癥狀。一旦發生嚴

重氣體栓塞,患者表現循環呼吸障礙、

心前區可聞及經典磨

輪樣雜音,此時應立刻停止手術,將患者取左側臥位,吸氧,注

射地塞米松,通常可快速緩解。

心肺功效異常

氣腹前后,患者心率和血壓都有升高,這些改變無統計學意義,但若患者術前有心肺功效不全,將增加手術危險性。所以,心電圖異常、

心功效障礙及肺通氣功效障礙較重者,采取腹腔鏡手術要慎重,尤其是硬膜外麻醉下腹腔鏡手術。

高碳酸血癥和酸中毒

高碳酸血癥和酸中毒多在術中監

護發覺,CO2分壓升高,氧飽和度下降,嚴重者心排出量銳減。

此刻應立刻查找原因,是否窺鏡套管退出腹腔使CO2氣體進入

腹膜外與筋膜下腔之間,或是CO2經過破損血管進入血液。同時增加機械通氣,但CO2排出不宜過速,親密監護患者生命體

征,直至CO2分壓和氧飽和度恢復正常,方可深入手術或送患者離開手術室。術后肩痛

一

般認為與殘余CO2氣體在腹腔中刺激雙側膈神經相關,大約3

～4天后殘余氣體吸收可緩解。術畢時置患者水平位充足排

出腹腔內CO2氣體,而且腹腔內注人300ml0.9%氯化鈉液或右旋糖酐40ml加地塞米松10mg,慶大霉素8萬U,可降低此并

發癥。膈下積血可能是術后肩痛關鍵原因。損傷包含機械性損傷和電損傷。損傷部位可為皮膚、血管、腸

管、大網膜、膀胱、輸尿管等,其中以血管、腸管、大網膜、膀胱損傷最常見;以血管、腸管、輸尿管損傷最嚴重。1、腹壁動靜脈損傷

在插入氣腹針或套管時最易損傷,

多為10mm穿刺套管所致。淺層腹壁血管可用腹腔鏡光透照

腹壁,確定并指導輔助套管安放可避免損傷。深層腹壁血管通常不能用腹壁透照法確定,熟悉解剖結構異常關鍵。術中可見穿刺孔活動性出血流向腹腔,通常將套筒保持原處壓迫可止血,也可用大三角彎針縫合腹壁全層,或電凝止血,或者擴大皮

膚切口,游離并結扎出血血管。腹壁血管損傷術中未發覺者,術后可表現為套管穿刺區猛烈疼痛,觸及腹壁單側腫物。一經確診,應經切口清除血腫,縫扎撕裂血管。穿刺點離腹股溝外側窩越近,出血越易流入腹股溝管造成大陰唇血腫,穿刺時垂直皮膚進入可避免。2、髂血管損傷

因切開臍孔時手術刀插入過深或套管插入過猛造成,放入窺鏡可見腹腔內游離鮮血或后腹膜血腫,出血較多時患者可出現休克。應立刻開腹,壓迫腹主動脈,沿后腹膜損傷部位剪開后腹膜,用無損傷線“8”字縫合血管

表面筋膜止血。嚴重者需要血管外科行血管重建。

3、其她血管損傷

大網膜、闊韌帶、腸系膜、卵巢系膜或

輸卵管系膜小血管損傷,多因子宮或附件操作時用力過猛造

成,也可因氣腹針或套管插入損傷。即使出血多,經過雙極電凝或腹腔內縫合,止血效果很好,極少開腹止血。4、腸管損傷

多數腸管損傷發生于氣腹針和套管插入時,或是分離粘連時,多為穿孔性損傷。

機械性腸管損傷一旦確診,立刻行腹腔鏡下腸修補,術

后恢復多數良好。損傷較嚴重,腹腔鏡下無法修補者,應立刻剖腹修補。注入0.9%氯化鈉液淹沒腸管觀察有沒有氣泡產生,

但不見氣泡不能認為腸管無破損。腸管電損傷,存在繼發性穿孔可能,穿孔所致化學性和細菌性炎癥可引發嚴重后

果。術后3天左右患者可出現腹膜炎癥狀,腹痛進行性加重、腹脹、嘔吐,常伴發燒、心動過速、低血壓、腹肌擔心和腹部壓痛

及反跳痛,移動性濁音不顯著。膈下游離氣體不能作為腸穿孔

診療依據,因為氣腹后腹腔內殘余氣體可能在數天后才完全吸收。如懷疑穿孔,應剖腹探查,用大量生理鹽水灌洗腹腔,

然后修補穿孔,損傷嚴重者須切除損傷腸管后吻合,行腹腔

閉式引流,術后使用廣譜抗生素。必需時還可先行近端結腸造瘺,待二期吻合。術者在手術時嚴格根據外科操作規范,電凝或電切時避開腸管,腸管電損傷是能夠避免。5、泌尿道損傷

不管輸尿管損傷或膀胱損傷,漏尿是最常見臨床表現。但臨床上漏尿極難發覺,多數在術后觀察,甚至出院隨診中發覺,且出現漏尿癥狀不盡一致。膀胱機械性損傷原因有:膀胱未排空時穿刺,氣腹針不慎誤傷膀胱后可見尿袋充氣,直接將氣腹針抽出則可,如無活動性出血,通常無需特殊處理,術

前排空膀胱或安置尿管可避免。手術時將50ml美蘭稀釋液注入膀胱做指示,可立刻發覺膀胱損傷。另外,在盆腔灌滿水,

同時向膀胱內注入氣體,也有利于發覺膀胱穿孔部位。術時一

旦發覺膀胱穿孔,應立刻縫合修補,尿管應保留5～7天。術中未發覺膀胱穿孔,可經穿孔處留置導尿管引流直至愈合。膀胱電損傷常見于電凝損傷,手術數天后才出現癥狀。患者不能自行排尿而導尿時又難以搜集到尿液,或排尿量降低、

血尿、

恥

骨上疼痛以及脹滿感。腎盂造影、

膀胱鏡檢驗為最有價值診療方法,腹腔滲液生化檢驗也有利于診療。因電凝損傷組織壞

死范圍廣,此時應切除全部壞死組織后再修補膀胱,術后需保留導尿管10～14天。6、輸尿管損傷

輸尿管與骨盆漏斗韌帶、子宮動脈較為靠近,故術時極易受到損傷。盆腔病變致輸尿管位置改變,也可致其損傷。輸尿管可被切斷、縫扎,也可被電凝灼傷。如術中懷疑輸尿管損傷,可經靜脈注入靛胭脂,含靛胭脂尿液自輸尿管斷端溢出可診療。如術中輸尿管被切割較小時,可經膀胱鏡逆行插管,保留30天行保守診療,較大則應立刻吻合,經

膀胱置入輸尿管支架并保留14天左右。如術中輸尿管被縫扎,應立刻移去線結并檢驗有沒有損傷,如輸尿管損傷處靠近膀

胱則應開腹行輸尿管膀胱植入術。如是電凝損傷,術后可出現腹痛、發燒、血尿,并可伴有白細胞升高,一旦確診,即應剖腹探

查,切除較大范圍組織并修復。輸尿管缺損較長者甚至需行單側腎切除。術后輸尿管梗阻可由組織水腫、輸尿管成角、縫扎或鈦夾引發,前兩種情況可行腎盂穿刺引流;后兩種情況則需開腹切除梗阻再吻合輸尿管。7、皮膚電灼傷

腹腔鏡手術電損傷占手術并發癥

10%左右。大腿后方電極板接觸處和胸部較易發生電灼傷,特

別是使用單極電凝時。大多數情況可經過換藥于半月至1月

內痊愈。8、神經損傷常見膀胱截石位壓迫

窩致腓神經受傷,患者術后幾天出現垂足和下肢感覺異常。下肢過分外展和髖關節過分扭轉還可引發股神經或坐骨神經

及其分支損傷。上肢過分外展加上肩托壓迫可致臂叢神經

損傷。多數周圍神經損傷都能自行恢復,時間長短取決于損傷

部位和程度,但大多需3～6月,可加以理療和針灸促恢復。但嚴重臂叢神經損傷是難以恢復。神經損傷應重視預防,

使用合乎要求手術床,將患者置于合適舒適體位,損傷是完全能夠避免。出

血1、術中出血

常因血管損傷或切開組織止血不根本所致。

如發生出血應快速找到出血點并止血,通常采取電凝或縫合。當腹腔鏡下不能控制出血時應立刻轉開腹止血。預防關鍵在

于穿刺避開血管,以及切割前充足電凝血管。優異手術器械

可在切割同時有效止血,如PK刀。2、術后殘端出血

常因為血管殘端處理欠佳,癥狀常較嚴重。當血管收縮作用消失或腹腔內CO2排空后壓力下降,使原

來不出血創面出血。依據發生時間、患者癥狀和出血部位決定處理。若患者表現低血壓、心動過速、出冷汗、面色蒼白、

腹脹、腸鳴音消失、血液或血性液體從腹部切口溢出時,應立刻手術止血,以剖腹為佳,必需時輸血。所以,在手術結束時,尤其在停止氣腹后,應仔細檢驗殘端及創面是否

出血。術后使用止血藥,可降低小創面出血危險。術后常見并發癥

1

、術后惡心、

嘔吐

大多數患者可耐受。必需術前預防性給予鎮吐藥,在麻醉誘導期靜脈給予選擇性52羥色胺拮抗劑可有效地診療術后惡心、

嘔吐。

2

、術后腹脹

排除臟器損傷原因外,關鍵與腹腔內殘留氣

體及麻醉后腸功效未完全恢復相關。手術結束時盡可能排空腹

腔內殘余氣體,向患者解釋原因,消除患者心理壓力,激勵多

翻身,并盡早下床活動。

3

、術后感染

腹腔鏡術后感染發生率較低,常見部位為腹

腔內或皮膚切口。為避免腹腔內感染,除嚴格無菌操作外,手

術時盡可能避免無須要闌尾切除。對任何腹腔內感染病灶,

術畢給予含抗生素0.9%氯化鈉液根本沖洗腹腔,術后放置引流管。術后第1天引流量在10～20ml,第2天即可拔除引流

管,如超出20ml則合適延長拔管時間。腹壁切口感染原因

為:切口過小,腹腔內感染,切口血腫合并感染,切口異物殘留,

切口電灼傷,穿刺口腫瘤種植等。避免以上原因及預防性使用抗生素,可大大降低腹壁切口感染。

4

、下肢靜脈淤血和血栓形成

危險原因包含氣腹、

高碳酸

血癥帶來高凝狀態。手術時間超出1小時者,發生下肢靜脈血栓形成可能性增加。多在術后48小時左右出現腓腸肌疼痛,B超檢驗可確診。給予溶栓