水腫合川區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科楊小波一.概述

1、水腫定義:人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹,稱為水腫。2.水腫分類：全身性和局部性。(1)全身性水腫定義液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時(shí)稱全身性水腫。如心源性水腫(2)局部性水腫定義

液體積聚在局部組織間隙時(shí)稱局部性水腫。如血栓性靜脈炎積水：液體積聚在體腔內(nèi),

如胸水3.水腫分度

臨床檢查分度

◆輕度:

僅見于眼瞼、眶下、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快。

◆中度

全身組織均見明顯水腫，指壓后凹陷明顯，平復(fù)緩慢.◆重度全身組織嚴(yán)重水腫，皮膚緊張發(fā)亮，或有液體滲出，漿膜腔可見積液，外陰亦可嚴(yán)重水腫全身水腫伴腹水二.發(fā)生機(jī)制1.血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)

該平衡取決于:

◆毛細(xì)血管靜水壓

◆血漿膠體滲透壓

◆組織間隙機(jī)械壓力（組織壓）

◆組織液的膠體滲透壓

平均有效流體靜壓＝毛細(xì)血管平均血壓－組織間液的流體靜壓促使毛細(xì)血管內(nèi)的液體向組織間濾出

有效膠體滲透壓＝血漿膠體滲透壓－組織間液的膠體滲透壓促使組織間液向毛細(xì)血管回流

平均實(shí)際濾過(guò)壓＝有效流體靜壓－有效膠體滲透壓生理情況下，此值約為20mmHg，但不引起水腫，因?yàn)榱馨突亓髌鹬浅Ｖ匾淖饔谩?.體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)鈉、水潴留

◆該平衡依賴于

體內(nèi)的容量和滲透壓

排泄器官正常的結(jié)構(gòu)和功能:如腎積水

產(chǎn)生水腫的主要因素：

◆鈉與水的潴留：繼發(fā)性醛固酮增多癥◆毛細(xì)血管濾過(guò)壓升高：右心衰◆毛細(xì)血管通透性增高：急性腎炎◆血漿膠體滲透壓降低：慢性腎炎、腎綜

◆淋巴回流受阻：絲蟲病三.病因與臨床表現(xiàn)水腫的特點(diǎn)(增加)1.性狀：據(jù)液體中蛋白含量不同分為漏出液：

液體相對(duì)密度低于1.015

蛋白含量低于25g/L

細(xì)胞數(shù)少于100／μL

滲出液：

液體相對(duì)密度高于1.018

蛋白含量高于30g/L

細(xì)胞數(shù)大于500／μL

2.皮膚特點(diǎn)：◆隱性水腫：出現(xiàn)顯性水腫之前體內(nèi)已有組織液增多,體重增加可達(dá)10%◆顯性水腫：皮膚腫脹彈性差皺紋變淺用手指按壓有凹陷◆凹陷性水腫(指壓性水腫)

定義：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后組織下陷。

病因：心源性水腫肝源性水腫腎源性水腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等◆非凹陷性水腫

概念：體液滲聚在皮下組織間隙，指壓后織下陷不明顯或沒有凹痕。

病因：粘液性水腫（組織液蛋白含量增高）？絲蟲病（慢性淋巴液回流受阻）(一)全身性水腫病因◆心源性水腫◆腎源性水腫◆肝源性水腫◆營(yíng)養(yǎng)不良性水腫◆其他原因所致：

粘液性水腫

藥物性水腫

經(jīng)前期緊張綜合征

特發(fā)性水腫等1.心源性水腫病因：主要是右心衰的表現(xiàn)機(jī)制：

有效循環(huán)血量減少，

繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留（決定水腫程度）

靜脈淤血，組織液回吸收減少

(決定水腫部位)

特點(diǎn)：

首先出現(xiàn)于身體下垂部位；

活動(dòng)后明顯，

休息后減輕或消失（上行性水腫)

對(duì)稱性、凹陷性水腫

2.腎源性水腫病因：見于各型腎炎和腎病機(jī)制:

腎排鈉水減少，導(dǎo)致鈉、水潴留特點(diǎn)：

眼瞼和顏面水腫全身水腫

常有尿改變（下行性水腫）

高血壓、腎功能損害表現(xiàn)

心源性和腎源性水腫的鑒別診斷鑒別點(diǎn)腎源性水腫心源性水腫開始部位從眼瞼、顏面、全身

從足部到全身下行性上行性發(fā)展快慢常迅速較緩慢水腫性質(zhì)軟而移動(dòng)性大比較堅(jiān)實(shí)移動(dòng)性較小伴隨癥狀其他腎臟病體征心功能不全體征如蛋白尿、血尿心臟增大、雜音管型尿、眼底改變肝大、靜脈壓升高3.肝源性水腫病因：見于失代償期肝硬化水腫和腹水形成的主要機(jī)制:◆門脈高壓◆低蛋血癥

◆肝淋巴液回流受阻◆繼發(fā)性醛固酮增多患者常伴有：黃疸、肝腫大、脾腫大、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等體征。特點(diǎn):

主要表現(xiàn)為腹水

也可首先出現(xiàn)踝部水腫，漸向上發(fā)展4.營(yíng)養(yǎng)不良性水腫病因:

慢性消耗性疾病：艾滋病、癌癥病人

蛋白丟失性腸病：

蛋白喪失胃腸綜合征又稱蛋白喪失性胃腸病，是指由于多種原因所引起的血漿蛋白特別是白蛋白從胃腸粘膜丟失而導(dǎo)致的一種綜合征。淋巴管擴(kuò)張，引起低蛋白血癥發(fā)生主要原因，有長(zhǎng)期慢性腹瀉的病史，導(dǎo)致蛋白從腸道大量丟失，有血漿蛋白丟失引起的臨床癥狀，包括雙下肢水腫，甚至腹水以及免疫球蛋白下降和淋巴細(xì)胞減少。

維生素B1缺乏

維生素B1缺乏病是由于機(jī)體維生素B1（又稱硫胺素）不足或缺乏所引起的全身疾患，臨床上習(xí)慣稱本病為腳氣病。該病主要特征：

多發(fā)性神經(jīng)炎肌肉萎縮組織水腫心臟擴(kuò)大循環(huán)失調(diào)胃腸癥狀機(jī)制:低蛋白血癥使血漿膠體滲透壓降低特點(diǎn):

常從足部開始逐漸蔓延全身

水腫發(fā)生前常有消瘦5.其他原因的全身性水腫

(1)粘液性水腫

◆

粘液性水腫也稱真性粘液性水腫，是由甲低導(dǎo)致甲狀腺素缺少，面部出現(xiàn)蠟樣水腫。

◆非凹陷性水腫，水腫處皮膚蒼白或蠟黃色，由粘多糖沉積所致

◆特點(diǎn):

全身性浮腫

非凹陷性水腫

有特征性的面部表現(xiàn)為：表情淡漠、呆板，面及眼瞼水腫，鼻寬，唇厚，舌大光滑發(fā)紅，發(fā)音喋喋不清，言語(yǔ)緩慢費(fèi)力。

(2)經(jīng)前期緊張綜合征特點(diǎn):◆為月經(jīng)前7-14天出現(xiàn)的眼瞼、踝部及手部輕度水腫，◆可伴乳房脹痛和盆腔沉重感,◆月經(jīng)后漸消退。

(3)藥物性水腫◆糖皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、胰島素、

鈣通道阻滯藥（硝苯地平、維拉帕米、尼群地平）等治療中，與水鈉潴留有關(guān)。◆雙下肢水腫多見◆多為輕度水腫，停藥可消失。(4)特發(fā)性水腫

◆特發(fā)性水腫的定義:

指非由心、腎、肝臟疾患或其他已知原因引起的水腫。◆臨床上發(fā)現(xiàn)不少中年婦女顏面和四肢出現(xiàn)水腫,

尤其在立位時(shí)雙下肢水腫明顯加重。◆可間歇性發(fā)作,或持續(xù)幾年甚至幾十年。

◆病因尚不完全清楚,與內(nèi)分泌功能失調(diào)和直立體位的反應(yīng)異常有關(guān)。◆主要表現(xiàn)在身體下垂部位，多見于成年肥胖婦女，常與情感、精神變化有關(guān)，伴疲倦、頭昏、頭痛、焦慮、失眠等神經(jīng)官能癥表現(xiàn)

◆立臥位水試驗(yàn)

清晨空腹飲水1000毫升，以后每小時(shí)留尿一次共四次，測(cè)量每次尿量。

第一天取立位(不能坐)四小時(shí)，

第二天取去枕平臥位四小時(shí)，若立位四小時(shí)總尿量低于臥位四小時(shí)總尿量50％以上，則符合本病。

(5)結(jié)締組織疾病所致的水腫如硬皮病、SLE、皮肌炎

(二)局部性水腫

1.機(jī)理:局部靜脈、淋巴回流受阻、毛細(xì)血管通透性增高、血管神經(jīng)性水腫

2.見于

◆炎癥

◆血栓

◆創(chuàng)傷

◆過(guò)敏

四.伴隨癥狀

1.水腫伴肝腫大◆心源性◆肝源性◆營(yíng)養(yǎng)不良性

2.水腫伴蛋白尿◆腎源性:重度蛋白尿◆心源性:輕度蛋白

3.水腫伴呼吸困難與發(fā)紺◆心源性◆上腔靜脈綜合征

上腔靜脈綜合征:

主要指上腔靜脈梗阻性疾病，表現(xiàn)為上半身血液回流受阻，上腔靜脈壓升高，形成廣泛的上腔靜脈側(cè)支循環(huán)，產(chǎn)生一系列臨床癥狀。4.水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系

◆見于經(jīng)前綜合征5.水腫伴消瘦: