ICU的鎮(zhèn)靜ICU鎮(zhèn)靜問題漫談ICU的鎮(zhèn)靜話題鎮(zhèn)靜的必要性每日中斷鎮(zhèn)靜(dailyinterruptionofsedation，DIS)譫妄與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥ICU的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有無必要！“又動了，再加個釘子！”ICU的鎮(zhèn)靜ICU不良經(jīng)歷的現(xiàn)狀

王宇,馬朋林,劉京濤,等.疾病嚴重程度與ICU清醒危重患者心理狀態(tài)的關(guān)系—全國多中心臨床研究.中華醫(yī)學雜志,2008,88(21):1患者轉(zhuǎn)出ICU2日內(nèi)，問卷調(diào)查全國31家三甲教學醫(yī)院ICU心理不良事件導致不良經(jīng)歷的ICU環(huán)境因素ICU的鎮(zhèn)靜中國ICU的鎮(zhèn)靜實踐及機械通氣期間不舒適感覺ICU的鎮(zhèn)靜指標例數(shù)均數(shù)±s年齡23455.2±20.0體重23461.4±14.7APACHEⅡ評分23414.4±5.9機械通氣時間16383.6±176.8ICU住院天數(shù)2346.9±12.9王宇,馬朋林,劉京濤,等.疾病嚴重程度與ICU清醒危重患者心理狀態(tài)的關(guān)系—全國多中心臨床研究1中華醫(yī)學雜志,2008,88(21):1來自中國的調(diào)查(31個ICU)ICU的鎮(zhèn)靜心理不良事件病人是否感到害怕？ICU的鎮(zhèn)靜心理不良事件病人情緒變化ICU的鎮(zhèn)靜心理不良事件是否發(fā)生心理不良事件？1、害怕2、緊張3、情緒不良滿足一項即可ICU的鎮(zhèn)靜心理不良事件轉(zhuǎn)出ICU后是否好轉(zhuǎn)？ICU的鎮(zhèn)靜生理不良事件調(diào)查7項指標的發(fā)生率睡眠飲食身體不適疲勞感出汗口渴疼痛馬朋林等.鎮(zhèn)靜2鎮(zhèn)痛策略與機械通氣患者ICU不適經(jīng)歷關(guān)系的多中心調(diào)查研究.解放軍醫(yī)學雜志.2008,33(8):957ICU的鎮(zhèn)靜生理不良事件睡眠飲食ICU的鎮(zhèn)靜生理不良事件ICU期間身體不適4、疲勞感(Q6)A:有134(57.3)B:無100(42.7)5、出汗(Q7)A:有105(44.9)B:無127(54.3)6、口渴(Q8)A:是188(80.3)B:否46(19.7)7、疼痛(Q15)A:有176(75.2)B:無58(24.8)ICU的鎮(zhèn)靜生理不良事件ICU期間生理不適（7項指標中）嚴重：4項以上較嚴重：1-3項無不適：0項ICU的鎮(zhèn)靜影響睡眠的ICU因素記錄生命體征靜脈切開術(shù)噪聲診斷檢測護理干預光線給藥FreedmanNS,KotzerN,SchwabRJ.Patientperceptionofsleepqualityandetiologyofsleepdisruptionintheintensivecareunit.AMJRESPIRCRITCAREMED1999;159:1155–1162.ICU的鎮(zhèn)靜ICU環(huán)境因素噪音

醫(yī)護操作(翻身、胸部物理治療、吸痰、穿刺或置管、內(nèi)窺鏡檢查、大換藥等)NoplaceismorephobicthanICU沒有哪個地方比ICU更恐怖了！我們成了恐怖分子?!ICU的鎮(zhèn)靜中國ICU的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀系統(tǒng)鎮(zhèn)靜以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)靜計劃和目標根據(jù)SAS或BIS評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量連續(xù)鎮(zhèn)靜無鎮(zhèn)靜計劃和目標，根據(jù)經(jīng)驗調(diào)節(jié)持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑用量無鎮(zhèn)痛或間斷給予鎮(zhèn)痛藥治療間斷鎮(zhèn)靜僅在患者躁動時給予鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛藥無鎮(zhèn)靜未給予任何鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑馬朋林中國危重病急救醫(yī)學2008

ICU的鎮(zhèn)靜中國ICU的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀鎮(zhèn)靜計劃總例數(shù)(%)MV例數(shù)(%)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜24(10.3)24(14.7)連續(xù)鎮(zhèn)靜73(31.2)58(35.6)間斷鎮(zhèn)靜27(11.5)20(12.3)無鎮(zhèn)靜110(47.0)61(37.4)合計234(100)163(100)ICU的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜&

心理/生理不良經(jīng)歷鎮(zhèn)靜方式心理不良經(jīng)歷嚴重生理不適系統(tǒng)鎮(zhèn)靜6(25.0)14(58.3)連續(xù)鎮(zhèn)靜38(51.4)57(77.0)間斷鎮(zhèn)靜20(66.7)22(81.5)無鎮(zhèn)靜99(87.1)81(74.3)馬朋林中國危重病急救醫(yī)學2008

ICU的鎮(zhèn)靜

病例數(shù)(N=87)CPR時處理措施對照組26用軟布簾隔離心理組33專職護士進行心理護理鎮(zhèn)靜組28咪唑安定0.1mg/kg靜脈注射李秦，中國危重病急救醫(yī)學2008；20(4):193-196

CPR對鄰床清醒患者的影響ICU的鎮(zhèn)靜心率的變化ICU的鎮(zhèn)靜動脈收縮壓的變化ICU的鎮(zhèn)靜對血糖的影響ICU的鎮(zhèn)靜對血漿腎上腺素水平的影響ICU的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜的必要性推薦意見：所有的危重病患者都有權(quán)利獲得足夠的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。(C級)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006).中國實用外科雜志,2006,26(12):893·ICU的鎮(zhèn)靜話題鎮(zhèn)靜的必要性關(guān)于每日中斷鎮(zhèn)靜(dailyinterruptionofsedation，DIS)譫妄與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥ICU的鎮(zhèn)靜杰克遜死于丙泊酚?!ICU的鎮(zhèn)靜

如何安全有效地進行鎮(zhèn)靜治療

ICU的鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)靜的危害昏迷呼吸抑制、撤機困難麻痹性腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成ICU的鎮(zhèn)靜連續(xù)輸注鎮(zhèn)靜的利弊與間斷給藥鎮(zhèn)靜(intermittentbolusInfusion)比較優(yōu)點：提供更穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜水平，增加患者舒適度缺點：延長機械通氣、ICU留住和住院時間妨礙神經(jīng)學檢查，難鑒別神智改變的原因(鎮(zhèn)靜?神經(jīng)學損害?)KressJP,PohlmanAS,O'ConnorMF,HallJB.Dailyinterruptionofsedativeinfusionsincriticallyillpatientsundergoingmechanicalventilation.NewEnglandJournalof

Medicine.May182000;342(20):1471-1477.ICU的鎮(zhèn)靜連續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)靜延長機械通氣時間KollefMH,LevyNT,AhrensTS,SchaiffR,PrenticeD,ShermanG.

Theuseofcontinuousi.v.sedationisassociatedwithprolongationofmechanicalventilation.

Chest1998;114:541-8.ICU的鎮(zhèn)靜Kress的DIS試驗

KressJP,PohlmanAS,O'ConnorMF,HallJB.

Dailyinterruptionofsedativeinfusionsincriticallyillpatientsundergoingmechanicalventilation.

機械通氣危重患者每日中斷鎮(zhèn)靜輸注NEnglJMed2000;342:1471-1477ICU的鎮(zhèn)靜Kress的DIS試驗隨機對照試驗128例內(nèi)科ICU成人患者接受機械通氣和連續(xù)輸注鎮(zhèn)靜藥分組干預組：每日中斷鎮(zhèn)靜輸注，至患者喚醒對照組：經(jīng)治醫(yī)生判斷是否中斷輸注NEnglJMed2000;342:1471-1477ICU的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜方案ICU的鎮(zhèn)靜Kress的DIS試驗平均機械通氣時間：干預組4.9天、對照組7.3天(P=0.004)平均留住ICU天數(shù)：干預組6.4天、對照組9.9天(P=0.02)并發(fā)癥(自行拔管)：干預組3例(4%)、對照組4例(7%,P=0.88).NEnglJMed2000;342:1471-1477ICU的鎮(zhèn)靜機械通氣時間的Kaplan–Meier分析Afteradjustmentforbase-linevariables(age,sex,weight,APACHEIIscore,andtypeofrespiratoryfailure),mechanicalventilationwasdiscontinuedearlierintheinterventiongroupthaninthecontrolgroup(relativeriskofextubation,1.9;95percentconfidenceinterval,1.3to2.7;P<0.001).ICU的鎮(zhèn)靜ICU留住時間的Kaplan–Meier分析Afteradjustmentforbase-linevariables(age,sex,weight,APACHEIIscore,andtypeofrespiratoryfailure),dischargefromtheICUoccurredearlierintheinterventiongroupthaninthecontrolgroup(relativeriskofdischarge,1.6;95percentconfidenceinterval,1.1to2.3;P=0.02).ICU的鎮(zhèn)靜Kress的DIS試驗結(jié)論DIS用于機械通氣患者的一種安全和實用的方法此舉縮短機械通氣和ICU留住時間，減少苯二氮卓類藥的劑量也有助于醫(yī)生進行每日神經(jīng)學檢查，以評估難以解釋的精神狀態(tài)改變NEnglJMed2000;342:1471-1477ICU的鎮(zhèn)靜得到廣泛認可后續(xù)相繼發(fā)表的研究，結(jié)果同樣喜人“鎮(zhèn)靜休假(Sedationholidays)”“每日鎮(zhèn)靜休假(DailySedationVacations)”每日喚醒試驗(Dailyawakening)得到選為指南和機構(gòu)的認可推薦SSC指南(2008)IHI(美國健康研究院)ACCM和SCCM鎮(zhèn)靜指南(2002)重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006)ICU的鎮(zhèn)靜DIS總是最優(yōu)？

Randomizedtrialcomparingdailyinterruptionofsedationandnursing-implementedsedationalgorithminmedicalintensivecareunitpatients比較內(nèi)科ICU患者每日中斷鎮(zhèn)靜與護士執(zhí)行按流程鎮(zhèn)靜的隨機試驗deWitM,GenningsC,JenveyWI,EpsteinSK.CriticalCare2008,12:R70ICU的鎮(zhèn)靜DIS總是最優(yōu)？內(nèi)科ICU，18歲以上發(fā)熱的機械通氣患者隨機分組：每日中經(jīng)中斷組(DIS)按流程鎮(zhèn)靜組(SA)排除標準：嚴重神經(jīng)認知功能障礙、應用肌松劑、氣管切開研究終點：總機械通氣時間28天無機械通氣存活deWitM,etal.CritCare.2008;12(3):R70.ICU的鎮(zhèn)靜DIS總是最優(yōu)？納入72例患者后，提前終止DIS36例，SA38例組間特征相近(年齡、性別、種族分布、APACHEII評分、機械通氣理由)受DSMB(安全監(jiān)測委員會)傳喚：因DIS有更高住院死亡率但未確定DIS與死亡率增加間的因果關(guān)系deWitM,etal.CritCare.2008;12(3):R70.ICU的鎮(zhèn)靜DIS總是最優(yōu)？中期分析顯示，DIS組機械通氣時間更長(6.7vs.3.9d;P=0.0003)序貫性器官衰竭評分(SOFA)改善緩慢(0.70vs.0.23u/d;P=0.025)ICU留住時間更長(15vs.8d;P<0.0001)住院期更長(23vs.12d;P=0.01)deWitM,etal.CritCare.2008;12(3):R70.ICU的鎮(zhèn)靜機械通氣天數(shù)

每日中斷鎮(zhèn)靜組

按流程鎮(zhèn)靜組

p<0.0003Wit

Mdetal.CriticalCare2008,12:R70ICU的鎮(zhèn)靜主要觀察終點總機械通氣天數(shù)ICU留住天數(shù)住院天數(shù)28天無機械通氣天數(shù)咪達唑侖劑量(mg/kg.d)芬太尼劑量(μg/kg.d)丙泊酚劑量(μg/kg.d)每日中斷鎮(zhèn)靜組流程鎮(zhèn)靜組deWitM,GenningsC,JenveyWI,EpsteinSK.CritCare.2008;12(3):R70.ICU的鎮(zhèn)靜DIS組死亡增加總死亡：DIS組13例，SA組7例(P=0.04)ICU死亡：DIS組8例，SA組5例(P=0.20).DSMB分析死因無法確定共同的病因deWitM,GenningsC,JenveyWI,EpsteinSK.CritCare.2008;12(3):R70.ICU的鎮(zhèn)靜Conclusion我們發(fā)現(xiàn)本組隊列患者，在降低機械通氣時間上，按程序鎮(zhèn)靜優(yōu)于每日中斷鎮(zhèn)靜每日中斷鎮(zhèn)靜并非對所有患者群均有效，對某些患者群可能有害…有待進一步研究deWitM,GenningsC,JenveyWI,EpsteinSK.CritCare.2008;12(3):R70.ICU的鎮(zhèn)靜原因何在？嚴格依照鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛流程護士事前經(jīng)過2個月的培訓deWitM,GenningsC,JenveyWI,EpsteinSK.CritCare.2008;12(3):R70.ICU的鎮(zhèn)靜原因何在？ICU的鎮(zhèn)靜新近的RCT結(jié)果

Dailyinterruptionofsedativeinfusionsinanadultmedical-surgicalintensivecareunit:randomizedcontrolledtrial.成人內(nèi)-外科ICU的每日中斷鎮(zhèn)靜輸注AnifantakiS,etal.JAdvNurs.2009May;65(5):1054-60.希臘ICU97例機械通氣患者主要結(jié)局：機械通氣天數(shù)8.7dvs.7.7d(P=0.7)ICU留住天數(shù)14vs.12(P=0.5)住院天數(shù)31vs.21(P=0.1)ICU的鎮(zhèn)靜新近的RCT結(jié)果ICU的鎮(zhèn)靜新近的RCT結(jié)果

Dailyinterruptionofsedativeinfusionsinanadultmedical-surgicalintensivecareunit:randomizedcontrolledtrial.成人內(nèi)-外科ICU的每日中斷鎮(zhèn)靜輸注AnifantakiS,etal.JAdvNurs.2009May;65(5):1054-60.結(jié)論：護士執(zhí)行每日中斷鎮(zhèn)靜輸注方案，與通常做法比較既無益處，也無害處ICU的鎮(zhèn)靜機械通氣重癥患者無鎮(zhèn)靜方案：一項隨機試驗Lancet.2010Feb6;375(9713):475-80.

ICU的鎮(zhèn)靜機械通氣--無鎮(zhèn)靜？丹麥Odense大學醫(yī)院綜合性ICU428例患者進行資格評估，納入140例預期機械通氣>24h的成人重癥患者按1:1隨機(非盲)接受：無鎮(zhèn)靜(n=70)鎮(zhèn)靜(n=70，對照組)(20mg/mLpropofol輸注48h,隨后1mg/mL咪達唑侖)每日中斷鎮(zhèn)靜，直至清醒兩組均予分次劑量的嗎啡治療(2.5or5mg)主要終點：28天里無機械通氣時間ICU的鎮(zhèn)靜機械通氣--無鎮(zhèn)靜？丹麥Odense大學醫(yī)院綜合性ICUICU的鎮(zhèn)靜主要發(fā)現(xiàn)增加無機械通氣天數(shù)無鎮(zhèn)靜(n=55;mean13.8days,SD11.0)每日中斷鎮(zhèn)靜(n=58;mean9.6days,SD10.0)平均差4.2days,95%CI0.3-8.1;p=0.0191).更短ICU留住時間(p=0.0316)30天里的住院期更短(p=0.0039)意外拔管、腦部CT或MRI需求、VAP等無差別譫妄躁動發(fā)生率更高(n=11,20%vsn=4,7%;p=0.0400).ICU的鎮(zhèn)靜無鎮(zhèn)靜--縮短ICU留住時間ICU的鎮(zhèn)靜無鎮(zhèn)靜—縮短住院時間ICU的鎮(zhèn)靜INTERPRETATIONNosedationofcriticallyillpatientsreceivingmechanicalventilationisassociatedwithanincreaseindayswithoutventilation.Amulticentrestudyisneededtoestablishwhetherthiseffectcanbereproducedinotherfacilities.機械通氣危重患者無鎮(zhèn)靜與無機械通氣天數(shù)增加相關(guān)有必要進行多中心研究，以便確定此效果是否可在其他中心重復ICU的鎮(zhèn)靜鐘擺又擺回來了!?結(jié)論未必能夠推而廣之單中心研究充足的護理患者比=1:1患者發(fā)生不安時增加一位人員安撫兩組均予分次劑量的嗎啡治療(2.5or5mg)提示：警惕過度鎮(zhèn)靜！ICU的鎮(zhèn)靜漫談要點鎮(zhèn)靜的必要性關(guān)于每日中斷鎮(zhèn)靜(dailyinterruptionofsedation，DIS)譫妄與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥ICU的鎮(zhèn)靜譫妄&鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥譫妄(delirium)是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)臨床特征是短時間出現(xiàn)意識障礙和認知功能改變診斷的關(guān)鍵是意識清晰度下降或覺醒程度降低ICU發(fā)病率高達80%導致住院期延長、醫(yī)療費用及死亡率均顯著增加病因：焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)或神經(jīng)系統(tǒng)病變不適當?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥應用可能加重ICU的鎮(zhèn)靜譫妄&鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥PandharipandeP,ShintaniA,PetersonJ,etal.Lorazepamisanindependentriskfactorfortransitioningtodeliriuminintensivecareunitpatients.

勞拉西泮是ICU患者轉(zhuǎn)變?yōu)樽d妄的獨立風險因子Anesthesiology2006,104:21-26.隊列因果研究(馬爾可夫回歸模型)198例機械通氣患者目的：先前24小時鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑輸注，勞拉西泮是否獨立地增加每日轉(zhuǎn)換為譫妄的概率ICU的鎮(zhèn)靜譫妄&鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥主要發(fā)現(xiàn)：勞拉西泮是每日轉(zhuǎn)變?yōu)樽d妄的獨立風險因子(OR1.2[95%CI1.1