9.病例分享

病例分享9.病例分享病例簡(jiǎn)介楊女士，72歲，身高165cm，體重65kg；住院時(shí)間：

1、腹脹1天，突發(fā)腹痛3小時(shí)。2、患者1天前感腹脹不適，稍感腹痛，想大便不能解出，3小時(shí)前自行用水管灌腸，突發(fā)劇烈腹痛入院。3、既往有高血壓病史10年，2型糖尿病病史5年，間斷便秘5年。

9.病例分享病例簡(jiǎn)介以“結(jié)腸破裂？”收住普外科。急診行剖腹探查發(fā)現(xiàn)降結(jié)腸破裂，給予行結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)及乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。術(shù)后第2天，患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，左側(cè)肢體活動(dòng)受限，頭顱CT檢查示：腦梗塞。7天后（2011-09-19），患者出現(xiàn)呼吸困難，血壓下降90/55mmHg，高熱39度，血氧飽和度下降90%以下，腹部傷口裂開(kāi)。普外科給予腹部傷口減張逢合后轉(zhuǎn)入ICU。9.病例分享病例簡(jiǎn)介入ICU情況：高熱39.5°C，血壓80/45mmHg，SP02

80%，淺昏迷，全身水腫，雙肺可聞及大量痰鳴音，腹部傷口液化，皮膚邊緣壞死，造樓口周邊行成竇道，腹脹，腸鳴音不能聞及，四肢末端涼?；?yàn)示：低氧血癥，Lac6.0mmol/L，K+5.8mmol/l；ALB18g/L，PA110mg/L(參考值180-400)；WBC12×109/L,PLT15×109/L,NEUT%91.1%,LY0.3×109/L。9.病例分享病例介紹轉(zhuǎn)入ICU診斷：1、結(jié)腸破裂修補(bǔ)術(shù)并乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后2、膿毒癥休克3、肺部感染呼吸衰竭4、腦梗塞

9.病例分享病情特點(diǎn)及搶救措施（一）病情危重：

＊休克、呼吸衰竭、嚴(yán)重腹腔感染、營(yíng)養(yǎng)差、急性腎功能不全、肝功能障礙搶救措施：1、積極糾正休克：早期液體復(fù)蘇、血管活性藥應(yīng)用2、糾正低氧血癥：口插管保證通氣和氧合9.病例分享營(yíng)養(yǎng)篩選復(fù)篩表(N-2)營(yíng)養(yǎng)受損狀況疾病嚴(yán)重程度評(píng)分目前評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（請(qǐng)勾出）評(píng)分患者營(yíng)養(yǎng)需要（請(qǐng)勾出）沒(méi)有（0分）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)沒(méi)有（0分）正常營(yíng)養(yǎng)需要量輕度（1分）

3個(gè)月體重丟失>5%

在之前的一周中攝入量為正常的50%—75%輕度（1分）

臀部骨折

慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)癥

肝硬化

COPD

長(zhǎng)期血透

糖尿病

腫瘤中度（2分）

2個(gè)月體重丟失>5%

BMI18.5-20.5及一般狀況差

在之前的一周中攝入量為正常的25%-50%中度（2分）大的腹部手術(shù)中風(fēng)應(yīng)激狀況

血液系統(tǒng)的惡性腫瘤重度（3分）

1個(gè)月體重丟失>5%（>15%3個(gè)月）

BMI<18.5及一般狀況差

在之前的一周攝入量為正常的0—25%重度（3分）頭部損傷

骨髓移植

ICU病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)分+疾病評(píng)分+年齡評(píng)分=總分年齡：如果≥70歲者，加1分

本例患者入科時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)總分=3+3+1=7分9.病例分享營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分結(jié)果與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系1）總評(píng)分≥3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)該使用營(yíng)養(yǎng)支持。（2）總評(píng)分＜3分：每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。以后復(fù)查的結(jié)果如果≥3分，即進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)支持程序。（3）如患者計(jì)劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在首次評(píng)定時(shí)按照新的分值（2分）評(píng)分，

并最終按新總評(píng)分決定是否需要營(yíng)養(yǎng)支持（≥3分）通過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可以發(fā)現(xiàn)本例患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（總分=7分），需及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療9.病例分享重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。9.病例分享第一階段營(yíng)養(yǎng)治療患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃入院1W后白蛋白由40g/L下降至18g/L，體重下降，全身水腫明顯，提示已達(dá)到重度營(yíng)養(yǎng)不良。錯(cuò)過(guò)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)機(jī)。目前存在嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂、代謝紊亂。入ICU初期以復(fù)蘇為重點(diǎn)，暫不進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療。9.病例分享病情進(jìn)展（二）入ICU24小時(shí)后，經(jīng)第一階段搶救治療，患者生命體征基本平穩(wěn)：血壓130/70mmHg，呼吸20次/分，血氧飽和度95%以上，體溫38.2度，血氧飽和度下降96%以上（口插吸氧3L/min），淺昏迷，雙肺濕羅音減少，鼻胃管減壓少量胃液，為血性液，腹平軟，腸鳴音未聞及，造樓口排除少量糊狀便。9.病例分享思考？營(yíng)養(yǎng)方式?能不能給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)灌注方式?選擇什么樣的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑？營(yíng)養(yǎng)制劑用量如何安排？9.病例分享分析及處理方式（一）無(wú)病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的攝入？標(biāo)準(zhǔn)配方腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營(yíng)養(yǎng))短肽制劑高熱卡配方是否有是否是否危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖病人腦梗塞昏迷，腹部手術(shù)術(shù)后，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，9天未經(jīng)胃腸進(jìn)食，考慮目前存在胃腸功能障礙。但應(yīng)積極恢復(fù)其胃腸功能。9.病例分享分析及處理方式（二）患者24小時(shí)后生命體征平穩(wěn)，給予營(yíng)養(yǎng)支持，先選擇腸外營(yíng)養(yǎng)，并給予鼻飼糖鹽水500ml，觀察病情變化，進(jìn)一步判斷胃腸功能?？紤]患者仍處于應(yīng)激狀態(tài)，“允許性低熱卡”原則：能量25kcal/kg?day。9.病例分享分析及處理方式（三）入科2天后，經(jīng)胃管鼻飼糖鹽水后，無(wú)嘔吐，無(wú)胃潴留，無(wú)腹脹等表現(xiàn)，考慮患者可經(jīng)消化道給予營(yíng)養(yǎng)。選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑--短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（百普力），百普力更符合本病人當(dāng)前生理狀態(tài)。1、目前患者應(yīng)激狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)查，胃腸道合成消化酶對(duì)原始整蛋白及脂肪加工能力差。百普力可不經(jīng)消化即可吸收。2、吸收方面，百普力為短肽和氨基酸符合機(jī)體的吸收比例。3、百普力在消化道基本可以全部吸收，不需要消化道較強(qiáng)的蠕動(dòng)及排便功能。本例乙狀結(jié)腸造瘺，應(yīng)用百普力可減少排便，減少造瘺口感染機(jī)會(huì)。9.病例分享9.病例分享9.病例分享9.病例分享分析及處理方式（四）路經(jīng)選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測(cè)時(shí)間>6周?管飼喂養(yǎng)9.病例分享分析及處理方式（四）第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率ml/h2550757575100量（ml）50010001300150015002000時(shí)間（h）202022202020間隔（h）4424441、入ICU48小時(shí)后，給予百普力經(jīng)鼻胃管持續(xù)營(yíng)養(yǎng)泵泵入，以后逐漸加量，并調(diào)整場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)。

2、給腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后第三天，停腸外營(yíng)養(yǎng)，患者下午出現(xiàn)胃內(nèi)反流兩次，考慮胃排空能力查。

處理a、增加胃腸動(dòng)力藥；

b、床頭抬高

d、暫停營(yíng)養(yǎng)液泵入經(jīng)處理后未再反流

3、每日給予擴(kuò)造瘺口，糊狀變排除順利。

9.病例分享第二階段營(yíng)養(yǎng)治療經(jīng)10天治療及營(yíng)養(yǎng)支持：患者意識(shí)好轉(zhuǎn)，無(wú)反流，腸鳴音恢復(fù)仍較弱，無(wú)腹瀉，大便通暢呈糊狀。傷口及瘺口有肉芽組織生長(zhǎng)。9.病例分享血白蛋白變化曲線百普力糖鹽水9.病例分享血前白蛋白變化曲線9.病例分享第三階段（入ICU第10天后）營(yíng)養(yǎng)治療本患者能量目標(biāo)量的計(jì)算：目標(biāo)量逐漸增加至35kcal/kg.d。胃腸功能漸恢復(fù)，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方：漸減短肽制劑，增加整蛋白制劑（從百普力逐漸過(guò)渡到能全力）?；颊甙椎鞍咨撸喊椎鞍?2→36g/L患者病情逐漸穩(wěn)定，感染控制，但患者意識(shí)障礙，仍不