外科學

常見內臟損傷外科教研室孟謙第二十八章腹部損傷常見腹內臟器損傷的診斷與治療一、脾臟損傷脾臟因結構脆弱、位置固定，是腹部最易受損傷的器官之一，脾損傷（splenicinjury）的發生率約占腹部各種損傷的40%～50%，多因鈍性外力作用于左下胸或左上腹部引起。脾臟有慢性病理性改變時，易發生破裂。根據損傷的范圍，脾破裂（splenicrupture）分為中央型破裂（脾臟實質深部破裂）、被膜下破裂（脾實質周邊部分破裂，但被膜完整）和真性破裂（脾實質和被膜均破裂）3種，前2型為不完全性破裂，后者為完全性破裂。不完全性破裂，因被膜完整，出血受到限制，早期可無明顯內出血征象，不易被發現，可形成血腫而最終被吸收；但當出血達到一定程度時，可突然轉為真性破裂，常發生于傷后1～2周，稱為遲發性脾破裂，應予高度警惕。脾臟臟面尤其是鄰近脾門的破裂，可引起致死性的大出血，常來不及救治即死亡（一）診斷要點1外傷史左下胸或左上腹部外傷史2臨床表現左上腹痛，可放射到左側肩背部；真性脾破裂時因大量失血引起休克；查體：腹部隆起，左上腹壓痛，叩診有移動性濁音。不完全脾破裂表現可不典型，部分患者可于左上腹發現固定而逐漸增大的濁音區3輔助檢查（1）腹腔穿刺或灌洗：于左下腹抽出不凝血有確診意義，腹腔灌洗液中紅細胞計數>0.1×109/L，有診斷意義；（2）X線檢查：可見脾影加寬、左膈肌升高和活動受限，胃泡向右前方移位，結腸脾區下降，胃大彎呈鋸齒狀，有時可見腫大而輪廓模糊的脾臟影；（3）超聲檢查和CT：可見脾臟形態不完整、脾包膜破損、脾影增大或腹腔內積液等；（4）選擇性脾動脈造影：可見脾臟與側腹壁間距增大，脾動脈支受血凝塊擠壓而分開和造影劑自血管外溢（二）治療1不完全脾破裂絕對臥床休息；禁飲食，靜脈輸血、補液；應用止血劑和抗生素；密切觀察病情變化，尤其是腹部癥狀和體征。如有大出血征象，及時手術探查2完全性脾破裂常為多發性，其對患者最大的威脅是內出血。因此，一經確診，應緊急手術治療。傳統的手術方式為脾切除，但脾臟是人體最大的免疫器官，切除后機體免疫功能下降，尤其是小兒，易致以肺炎球菌為主的脾切除后兇險感染（overwhelmingpostsplenectomyinfection，OPSI）。目前提倡在搶救生命的前提下，行脾保留手術。常用的手術方法有：脾動脈結扎、脾修補術、脾部分切除術。對于脾臟嚴重破裂或脾蒂斷裂者，則首選脾切除術，切除后可移植小塊的脾組織于體內二、肝臟損傷肝臟是腹腔內最大的實質器官，質地脆弱，血運豐富，位置也比較固定。任何作用于右下胸或右上腹部的直接暴力，或作用于腹部的間接暴力均可造成肝損傷（liverinjury），其占各種腹部損傷的20%～30%。臨床表現主要危險是失血性休克、膽汁性腹膜炎和繼發感染。肝破裂（liverrupture）后，血液有時可通過膽管進入十二指腸而出現柏油樣便或嘔血，診斷中應予注意。肝臟被膜下破裂也有可能發展為真性破裂，而中央型破裂若感染則易發展為繼發性肝膿腫（一）診斷要點1受傷史多見于右下胸或右上腹部受到鈍性暴力的直接作用，也可由下腹部的暴力向上傳導所致，特別是伴有肋骨骨折時2臨床表現淺表的肝裂傷出血可自行凝結止血，被膜下或中央型破裂形成局部血腫，臨床表現常不重，僅有右上腹痛，可向右肩背部放射，肝臟濁音界擴大；較大的肝裂傷出血較多，可有急性失血表現。合并膽管或膽囊損傷時，血液和膽汁進入腹膜腔，腹部壓痛、反跳痛、肌緊張明顯，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱或消失。若有血液經膽道進入十二指腸，可引起嘔血或柏油樣便，稱為外傷性膽血癥3輔助檢查（1）診斷性穿刺：抽出不凝或混有膽汁的血液，陽性率可達90%，可反復進行（2）X線檢查：可見右側膈肌抬高，活動受限（3）超聲和CT檢查可明確肝破裂尤其是中央型和被膜下肝破裂的診斷（二）治療1非手術治療適應于輕度肝實質裂傷，或生命體征穩定或經補充血容量后保持穩定的傷者。方法為絕對臥床休息，酌情輸血補液，使用抗生素和止血劑，并嚴密觀察病情變化（二）治療2.手術治療（1）適應證1）肝火器傷和累及空腔器官的非火器傷者2）生命體征經補充血容量后仍不穩定或需大量輸血才能維持者（2）基本要求：確切止血、徹底清創、清除膽汁溢漏、處理其他臟器損傷和建立通暢的引流（3）方法1）暫時控制出血，盡快查明傷情：可用紗布壓迫創面暫時止血，同時用手指壓迫或用乳膠管阻斷肝十二指腸韌帶中的肝固有動脈和門靜脈，控制出血，每15分鐘左右放開一次，預防肝組織缺血性壞死2）根據損傷類型作進一步的處理：可分別采取肝單純縫合術、間斷縫合修補、肝動脈結扎術、肝切除術、紗布塊填塞法等3）累及肝靜脈或肝后下腔靜的處理：對阻斷肝十二指腸韌帶仍有出血者，應阻斷全肝血流對其進行修補4）引流：手術結束后，在創面或肝周圍放置多孔硅膠雙套管行負壓吸引引流三、十二指腸損傷十二指腸位于上腹部腹膜后，受傷機會較少，占整個腹部損傷的1.16%十二指腸損傷（duodenalinjury）多發生于第二、三部。若裂口位于腹腔內部分，破裂后可有胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎，術前因癥狀明顯，一般不致耽誤手術時機若損傷發生在腹膜后部分，可引起嚴重的腹膜后感染，明確診斷較困難，但下述情況可為診斷提供線索（1）出現持續而進行性加重的右上腹和腰部疼痛（2）腹部體征相對輕微而全身情況不斷惡化（3）有血性嘔吐物（4）血清淀粉酶含量明顯增高（5）腹部平片可見腰大肌輪廓模糊，胃管內注入水溶性碘劑可見外溢（6）CT顯示右腎前間隙氣泡更加清晰（7）直腸指檢骶前觸及捻發音三、十二指腸損傷十二指腸損傷處理的兩大關鍵是抗休克和及時正確的手術。如疑有損傷，應不失時機手術探查。如術中發現十二指腸附近腹膜后有血腫，組織被膽汁染黃或橫結腸系膜根部有捻發音，應高度懷疑十二指腸腹膜后破裂的可能。此時，應切開十二指腸外側后腹膜或橫結腸系膜根部后腹膜，探查十二指腸降部和橫部，以免漏診十二指腸破裂手術處理方法主要有（1）單純修補術：多數可用此方法治療（2）帶蒂腸片修補術：適用于裂口較大，不能直接修補者（3）損傷腸段切除吻合術（4）十二指腸憩室化手術：適用于十二指腸嚴重損傷或同時伴有胰腺損傷者（5）胰頭十二指腸切除術：適用于十二指腸嚴重碎裂殃及胰頭者以上任何處理方法都應附加減壓術，以利于十二指腸損傷愈合四、小腸損傷小腸占據腹腔中、下腹的大部分空間，又缺乏堅強的保護，損傷機會較多。致傷原因多為鈍性外力的直接或間接打擊、銳器傷和火器傷等。輕者可為單一破裂，重者可發生多處破裂，常合并小腸系膜損傷。小腸損傷后可在早期即產生明顯的腹膜炎，故診斷一般并不困難。部分患者由于小腸裂口不大，大網膜及鄰近腸管粘連，或穿孔后被食物殘渣、纖維蛋白素甚至膨出的黏膜堵塞，腸內容物外流少，可能無彌漫性腹膜炎的表現，易導致誤診。但局部仍有觸痛及腸鳴音減弱等體征，應密切觀察小腸破裂（smallintestinerupture）一旦明確診斷，不論是何種類型損傷，均需立即施行手術治療。手術中要特別注意位于腸系膜緣的小穿孔有時難以發現；小腸穿透傷常有多處穿孔，應防止遺漏。手術方式一般以單純修補為主，采用間斷橫向縫合。下列情況宜作部分小腸切除吻合術（1）傷口大而不規則難以縫合者或腸管大部分斷裂（2）短距離的腸袢內有多處破裂者（3）某段小腸廣泛挫傷、血運障礙者（4）腸系膜損傷影響腸壁血液循環者五、結腸損傷結腸損傷發病率遠比小腸低，且多為單發穿孔。當裂口位于結腸腹腔內部分時，結腸內容物因堿性弱且干結不易流入腹腔，傷后腹痛不及小腸那樣劇烈、廣泛，易延誤診斷，又因進入腹腔的結腸內容物細菌含量多，腹腔污染重，腹膜炎出現較晚且嚴重。當結腸損傷發生在腹膜后的部分時，因其部位隱蔽，傷后不易察覺而漏診。結腸損傷雖多不立即致死，但感染常成為致命威脅。結腸破裂（colonrupture）主要表現為腹膜炎，也常為其他臟器合并傷所掩蓋結腸壁薄、血液供應差、愈合力弱，結腸破裂的處理比小腸破裂復雜，治療效果取決于能否早期手術。在手術處理上，對裂口小而整齊、腹腔污染輕、全身情況好的右半結腸損傷患者，可行一期修補或一期切